Anlitande av språktolk Landstinget Gävleborg Karin Magnusson Emil Ring
Innehållsförteckning Sammanfattning 1 1 Inledning 2 1.1 Bakgrund 2 1.2 Revisionsfråga och kontrollmål 2 1.3 Avgränsning 2 1.4 Revisionsmetod 2 1.5 Definition 3 1.6 Allmän information 3 2 Granskningsresultat 3 2.1 Finns avtal som tillgodoser behovet av språktolk? 3 2.2 Finns dokumenterade riktlinjer och rutiner för anlitande av språktolk? 5 2.3 Sker uppföljning av att riktlinjer och rutiner efterlevs samt av användandet av språktolk 5 2.4 Finns rutiner och riktlinjer för hanteringen av rekvisitioner och hur kostnader skall fördelas mellan verksamheter? 6 2.5 Finns tillgänglig information på flertal språk på landstingets hemsida? 7 2.6 Finns tydliga krav avseende användning av språktolk i upprättande avtal inom ramen för hälsoval? 7 2.7 Ekonomi 8 3 Revisionell bedömning 9
Sammanfattning På uppdrag av revisorerna i Landstinget Gävleborg har kommunal sektor inom PwC granskat om landstingstyrelsens rutiner för anlitande av språktolk är ändamålsenlig. God och säker vård förutsätter god kommunikation mellan patient, närstående och vårdpersonal. Internationell forskning visar att nästan dubbelt så många anmälda vårdskador beror på brister i kommunikation än på brister i den medicinska kompetensen. Granskningen har utgått från de kontrollmål som satts upp och intervjuer visar att användandet av språktolk inom landstinget på många sätt fungerar ändamålsenligt, men att det också finns några utvecklingsmöjligheter. Några slutsatser i rapporten är: Avtal finns upprättade som tillgodoser behovet av språktolk. Vår bedömning är dock att gällande avtal och regler för avrop måste göras kända i verksamheten och att avtalstroheten måste förbättras. Det finns inte några övergripande riktlinjer eller rutiner som exempelvis klargör Landstinget Gävleborgs ambitioner och syften med användande av språktolk eller som klargör vilka krav som ska ställas på kompetensnivå vid olika patientsärenden och situationer. Granskningen visar att avvikelserapportering inte sker i den omfattning som vore önskvärt. Verksamheten saknar också rutiner för att kontrollera att den språktolk som anlitats uppfyller kravspecifikationen. Utifrån det som framkommit vid genomförd granskning är vår bedömning att Landstinget Gävleborg bör se över möjligheterna att i större omfattning ha patientinformation på fler språk. I föregående granskning lämnades synpunkter på hanteringen av rekvisitioner. Den interna kontrollen i denna del har utvecklats. 1 av 9
1 Inledning 1.1 Bakgrund God och säker vård förutsätter god kommunikation mellan patient, närstående och vårdpersonal. Internationell forskning visar att nästan dubbelt så många anmälda vårdskador beror på brister i kommunikation än på brister i den medicinska kompetensen. Behovet av att förstå och bli förstådd är en självklar demokratisk rättighet för alla patienter vid kontakt med Hälso- och sjukvård. Detta stöds enligt HSL 2 där målet för hälso- och sjukvården är god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. De som inte behärskar det svenska språket har därmed rätt till tolk vilket omfattas av förvaltningslagens 8. Det är berörd person som bäst kan bedöma om han/hon behöver tolk, men det är myndigheten som ansvarar för att tolk anlitas. 1.2 Revisionsfråga och kontrollmål Granskningen ska besvara följande revisionsfråga. Är landstingsstyrelsens rutiner för anlitande av språktolk ändamålsenlig? Kontrollmål/granskningsmål Finns avtal som tillgodoser behovet av språktolk? Finns dokumenterade riktlinjer och rutiner för anlitande av språktolk? Sker uppföljning av att riktlinjer och rutiner efterlevs samt av användandet av språktolk? Finns rutiner och riktlinjer för hanteringen av rekvisitioner och hur kostnader skall fördelas mellan verksamheter? Finns tillgänglig information på flertal språk på landstingets hemsida? Finns tydliga krav avseende användning av språktolk i upprättande avtal inom ramen för hälsoval? 1.3 Avgränsning Granskningen avgränsas till landstingets hälso- och sjukvård. 1.4 Revisionsmetod Granskningen genomförs genom intervjuer med ansvarig för upphandling av tolkstöd och med representant vid en hälsocentral i Gästrikland och Hälsingland. Intervjuer genomförs dessutom vid infektionskliniken, akutmottagningen och ambulansen i Gävle, medicin i Hudiksvall samt med representant från hälsovalskontoret. 2 av 9
1.5 Definition I granskningen kommer primärvård och slutenvård att benämnas som enhet eller verksamhetsområde om det inte skrivs ut specifikt. 1.6 Allmän information Enligt 1177.se (landstingens och regionernas gemensamma webbplats för råd om vård)är personal inom hälso- och sjukvård skyldig att lämna information som är individuellt anpassad, därmed skall de ta hänsyn till bland annat vilken kulturell och språklig bakgrund en patient besitter. Om invandrare med tolkbehov har anhöriga och vänner som kan hjälpa till att tolka rekommenderas ändå en officiell tolk genom landstingets eller kommunens försorg. Det finns tre olika nivåer på tolkar att tillgå, den lägsta nivån är Godkänd tolk vilket innebär att tolken genomgått ett språktest samt ett enklare tolktest avseende sjukvård. Andra nivån är Auktoriserad tolk där tolken genomgått ett mer avancerat prov/test både muntligt och skriftligt inom språk, juridik, sjukvård och försäkring. Den högsta nivån, Auktoriserad tolk med specialkompetens har genomfört samma test som en auktoriserad tolk men innehar också specialkompetens inom ett visst sjukvårdsområde. Enligt en undersökning som Sveriges Radio publicerade den 19/6-12 får de flesta invandrare som behöver tolkhjälp nöja sig med tolkar som saknar formell kompetens. Undersökningen visade att i 9 av 12 landsting utfördes inte ens var femte tolkning av en auktoriserad tolk och endast ett fåtal procent utfördes av specialiserade sjukvårdstolkar. Statistiken för Gävleborg visade att under åren 2010 och 2011 genomfördes 10 132 tolkuppdrag varav 26 % tolkades via telefon och 74 % via möte. Av dessa uppdrag utfördes 93 % av fallen av ej auktoriserade tolkar och vid endast 1 % av auktoriserade sjukvårdstolkar. Bristen av tolkar som fastställts leder till felbehandlingar och bryter mot patientsäkerhetslagen. 2 Granskningsresultat 2.1 Finns avtal som tillgodoser behovet av språktolk? Landstinget Gävleborg har ramavtal skrivna med tre stycken förmedlingar rörande kontakttolkning (Semantix Tolkjouren AB, Gävle Tolkjour AB och Gävleborgs Tolkservice AB) och med två stycken förmedlingar för telefontolkning (Semantix Tolkjouren AB och Transvoice Stockholms Tolkförmedling AB). En samordnad upphandling genomfördes av Inköp Gävleborg för kontakttolkning och telefontolkning, men på grund av att avtalen för telefontolkningen blev omprövade sträcker sig dessa avtal fram till 2014-01-31 medan avtalen för kontakttolkning går ut 2012-11-15. 3 av 9
I avtalen är leverantörerna rangordnade. Den högst rangordnade leverantören ska alltid kontaktas i första hand. Om hjälp inte kan ges av den anropande leverantören besitter beställaren rätten att vända sig till närmast följande leverantör. Krav som kan ställas vid beställningen är exempelvis kompetens och kön. Kraven som finns på både kontakt- och telefontolkar är att de skall tillhandahålla och förmedla tolkar dygnet runt årets alla dagar samt att ta emot avrop via telefon, e-post eller telefax hos bemannad beställningscentral, vardagar mellan 06.00-19.00 samt via jourtelefon övrig tid. Förmedling av kontakttolkar ska sedan när inte specifika kvalitetskrav efterfrågas levereras enligt närhetsprincip för att minimera resvägen. Inställelsekravet för kontakttolkar är fyra timmar och de ansvarar för att tolkningen slutförs oavsett om angiven tid för utropet löpt ut. Samma gäller för telefontolkar, om det inte är möjligt ska uppdraget avbrytas och ny tid bokas. I övrigt har leverantören ansvar för att det vid telefontolkning finns kommunikationsmedel med hög ljudkvalitet och att tolken befinner sig i en miljö där inget stör samtalet. Samarbetet mellan avtalsenheten och leverantörerna uppfattas i huvudsak fungera bra. I något fall behöver samverkan utvecklas då kontakt med varandra sker för sällan. Möten med leverantörer handlar bland annat om uppföljning av rapporterade avvikelser. Antalet avvikelser är vanligtvis få, ca fyra stycken/månad för hela landstinget. Avvikelserna handlar främst om tillgänglighet där tolken har avbokat sitt uppdrag i sista minuten. I enlighet med den lagstiftning som gäller sedan senaste upphandlingen så har rangordningen av tolkförmedlingarna skett. Denna rangordning tillämpas däremot inte fullt ut då enheter enligt intervjuer vid särskilda fall vänder sig till tvåan på rangordningen först beroende på att de redan vet att ettan inte kan bistå med den hjälp de behöver. Två av fem intervjuade enheter uppger också att de inte har kännedom om den rangordning som finns vilket lett till att de hela tiden vänder sig till den tolkförmedling som de känner till sedan tidigare. Nåbarheten hos förmedlingarna anses vara bra och de svarar alla tider på dygnet. Tillgången på tolkar varierar däremot beroende på vilka språk som efterfrågas och beroende på tolkförmedling. Vetskapen om att vissa förmedlingar inte kan tillhandahålla språktolkar med vissa språk är anledningen till att beslutad rangordning ibland frångås och kontakt direkt tas med den leverantör som de vet kan tillhandahålla det som efterfrågas. Särskilt gäller det Karen (Burma) och Uiguriska (västra Kina). Ett problem med tolkningen som en enhet uppger är att tolken ofta har för tajt schema och bokar nytt möte per timme. Detta leder till att tolken många gånger vill bryta tolkningen med en patient tio minuter före utsatt tid för att ha möjlighet till nästa möte. Antalet tolkar är idag för få enligt avtalsenheten, särskilt gällande tillgången av auktoriserade och specialiserade auktoriserade tolkar. 4 av 9
2.2 Finns dokumenterade riktlinjer och rutiner för anlitande av språktolk? Enligt genomförd granskning finns det inte några dokumenterade riktlinjer som gäller för anlitande av språktolk inom Landstinget Gävleborg. På 1177.se finns dock riktlinjer avseende när språktolk ska användas och vilka hänsyn som ska vägas in vid anlitande av språktolk (Se kap 2 Inledning). För division primärvård har det upprättats dokumenterade rutiner för anlitande av språktolk och rutinerna stämmer väl överens med vad som uttrycks på 1177.se. Av rutinerna framgår bland annat att patienten inte ska ha en personlig relation till tolken. Genomförda intervjuer vittnar om att samtliga enheter är väl införstådda med vilka riktlinjer som gäller för språktolk, men enligt de intervjuade kan de frångås vid komplicerade medicinska frågeställningar. Vid intervjuerna framkommer också att vissa enheter försöker undvika att samma tolk återkommer till en patient flera gånger. Anledningen är att tolken inte ska ha för stor insyn i den enskildes situation eller att det ska skapas personliga relationer. Detta är dock svårt då antalet tolkar är få. Bortsett från primärvårdens verksamheter så är det inte någon av de andra enheterna som har dokumenterade rutiner för anlitande av språktolk. Samtliga intervjuade uppger dock att de har väl fungerande arbetssätt och på vissa enheter finns det olika former av stöddokument för att anlitande av språktolk ska gå rätt till. Introduktion om hur personal ska gå tillväga vid anlitandet av språktolk ges vid introduktionen för nyanställda. Enligt genomförd intervju så sker ingen beställning av tolk av ambulanspersonal, däremot kan de för att påskynda processen meddela akuten att en inkommande patient behöver tolkhjälp. Inga specifika riktlinjer finns framtagna för hur ambulanspersonal ska gå tillväga i situationer med en patient som inte kan svenska. Ett dokument finns däremot med enkla fraser på olika språk. Hjälp tas annars oftast av anhörig som får tolka. Vid behov kan anhöriga kontaktas via telefon för tolkning. Teckenspråk och kroppsspråk är annars det som löser situationen. 2.3 Sker uppföljning av att riktlinjer och rutiner efterlevs samt av användandet av språktolk Inför tidigare genomförd upphandling skedde en utvärdering av leverantörerna utifrån de avtal som fanns upprättade. För att utvärdera huruvida leverantörerna skötte sig togs kontakt med några enheter för att få en övergripande bild av läget. 5 av 9
Utvärderingen gav information om vad i avtalen som behövde ändras och vilka krav som skulle finnas uppställda. Enligt genomförd granskning sker inte någon generell uppföljning av verksamhetens efterlevnad av rutiner och/eller riktlinjer vad gäller språktolk. Vissa enheter använder avvikelsesystemet för att följa upp hur tolkstödet fungerat. Det är inte en rutin som gäller vid samtliga granskade enheter. Anledningen till att avvikelser inte används för uppföljning uppges vara att antalet avvikelser är för få. Som tidigare nämnts är det ca fyra stycken avvikelser i månaden för hela Landstinget Gävleborg. Främst avser avvikelserna tillgänglighet där tolken har avbokat sitt uppdrag i sista minuten. Ingen kontroll sker av den tolk som kommer till mottagningen utan det förutsätts att förmedlingarna har skickat den tolk som överrenskommits. Vilken utbildning språktolken som kommer har kan de endast avgöra då tolken har med sig handlingar om sin utbildning (en enhet som uppgett att tolken tar med sig det). Vilken utbildning eller vem det är som tolkar via telefon går det inte med säkerhet att veta, detta är inte heller något som kontrolleras. Enheterna förutsätter att tolken är den han uppger sig vara. 2.4 Finns rutiner och riktlinjer för hanteringen av rekvisitioner och hur kostnader skall fördelas mellan verksamheter? När tolken kommer till en enhet har han/hon med sig en rekvisition, en enhet uppger att tolken dessutom har med sig underlag med handlingar som styrker tolkens utbildningsnivå. Enligt de rekvisitionsblanketter som vi granskat ska tolken fylla i uppgifter avseende: Plats för tolkningen, kontaktperson, klient/patient, patientens personnummer, tolk, språk, datum, tid samt restid. Enligt de rekvisitionsblanketter som vi granskat ska kunden fylla i uppgifter avseende: Tid för tolkningen, underskrift, befattning samt om någon anteckning behöver göras. Vem som skriver under rekvisitionerna varierar. En del enheter har en speciellt ansvarig som skriver under rekvisitionen. Medan det vid andra enheter är den sköterska/läkare som har haft hand om patienten som skriver under. Samtliga enheter uppger att alla sköterskor kan denna rutin och den är enkel att följa. 6 av 9
Enligt genomförda intervjuer upplevs tolkens närvarotid inte vara någon väsentlig fråga. Vid en enhet framkommer att det inte finns rutiner som säkerställer att det vid skiftbyte finns dokumentation om när språktolken anlänt. För att minska risken för att den som skriver under rekvisitionen saknar information om vilken tidpunkt språktolken har påbörjat sitt uppdrag så ska en ny rekvisition upprättas om tolken lämnar en mottagning för att fortsätta tolkning vid en annan mottagning. Det gör det också möjligt att fördela kostnaderna till rätt mottagning. Enligt en rekvisition som granskats har språktolken varit på två mottagningar men endast en rekvisition har upprättats för uppdraget som helhet. Det kan dock bero på att patienten är asylsökande och att samtliga kostnader ska debiteras migrationsverket och ej fördelas mellan mottagningarna. Vi kan dock konstatera att den som skrivit under rekvisitionen inte arbetar på den mottagning som språktolken påbörjade sitt uppdrag och har därmed troligtvis inte vet tidpunkten för detta. I rekvisitionen behöver tolken inte delge vilken utbildning han/hon har. 2.5 Finns tillgänglig information på flertal språk på landstingets hemsida? De intervjuade uttrycker olika uppfattning avseende möjligheten för icke svensktalande att ta del av Landstingets information. Avseende landstingets hemsida anser vissa att informationen är tillräcklig då alla har möjlighet att använda google translate och därigenom kunna läsa på sitt eget språk. Det finns dessutom information på svenska och finska avseende möjligheten att använda språktolk. På exempelvis www.1177.se kan besökare även ta del av bilder som ökar förståelsen. Andra intervjuade anser däremot att vissa områden bör förbättras, önskemål finns bland annat om att ge information om smittskyddslagen på fler språk. Vid granskade enheter behöver information på enheten utges på flera språk, detta ses dock hos vissa enheter som svårt och på exempelvis akuten finns för lite plats för att ha möjlighet till mycket information på flera språk. Vid granskningen framkommer även brister vid ingångar till olika enheter samt sjukhus där det på vissa ställen endast står information på svenska, alternativt på svenska och engelska. En enhet delger även att de precis fått nya foldrar där information endast finns på svenska och engelska. 2.6 Finns tydliga krav avseende användning av språktolk i upprättande avtal inom ramen för hälsoval? Anlitande av språktolk ingår i basuppdraget enligt hälsovalshandboken. Hälsocentralerna får sedermera ersättning för språktolkar månadsvis från 7 av 9
Hälsovalskontoret. Ersättningen som ges är lika med den fakturerade kostnaden för språktolkning som hälsocentralen har. Endast de tolkföretag som landstinget har avtal med accepteras och ingen ersättning ges om hälsocentralens egen personal tolkar. Utöver kravet på att avrop sker utifrån tecknade avtal så ställer Hälsovalskontoret krav på är att det finns ett system för avvikelsehantering för att mottagningen ska vara berättigad ersättning för språktolk. De intervjuade inom primärvården ger dock uttryck för att avvikelserapportering inte utförs i stor utsträckning. Enligt intervju med hälsovalskontoret samt granskning av den upprättande rutin för primärvård ska i första hand telefontolkning användas. Detta är enligt intervju dock situationsanpassats och det är således viktigt att kunna läsa av patienten och bevilja hans/hennes önskan om telefon- eller kontakttolk ska användas. Enligt de intervjuade enheterna används telefontolkning oftast och kommunikationsmedlen upplevs i huvudsak som bra. 2.7 Ekonomi Kostnaderna för språktolkar inom slutenvården är budgeterade per enhet. Primärvården får som tidigare nämnts ersättning månadsvis för användandet av tolkar för svenska medborgare. För asylsökande debiteras Migrationsverket oavsett om tolkningen skett inom primärvården eller slutenvården. De intervjuade enheternas användande av språktolkar varierar. Exempelvis använder Medicin i Hudiksvall språktolk endast någon gång i månaden medan hälsocentralen i Söderhamn använder språktolk flera gånger per dag. Kostnaderna för språktolkar år 2011 utläses av tabell nedan. Enhet Kostnad 2011 Söderhamns hälsocentral 377 345 Andersbergs hälsocentral 304 788 Akuten Gävle 138 000 Infektion Gävle 221 627 Medicin Hudiksvall 2 292 De totala kostnaderna för anlitande av språktolk för Landstinget Gävleborg uppgick år 2011 till ca 10 mnkr. Utifrån redovisningen går det dock inte att särskilja kostnaderna för telefon- respektive kontakttolk. Däremot kan vi enligt de uppgifter vi fått in konstatera att stora kostnader läggs på Gävle Tolkjour rörande telefontolk. Gävle Tolkjour är en förmedling som det inte finns avtal med angående just telefontolk. Enligt uppgifter från landstingets ekonomitjänst har inga kostnader lagts på Stockholm Transvoice som är rangordnade som nummer två enligt avtal för telefontolk vilket också är en indikation på att anlitande av telefontolk inte följs av avtal. 8 av 9
3 Revisionell bedömning Den genomförda granskningen visar på att användandet av språktolk inom landstinget på många sätt fungerar ändamålsenligt, men att det finns ett antal utvecklingsmöjligheter. Vi bedömer det därför som viktigt att förbättra och åtgärda de brister som kommit fram i granskningen enligt punkterna nedan: Avtal finns upprättade som tillgodoser behovet av språktolk. Vid granskningen har det framkommit att två av fem granskade enheter inte har tagit del av de avtal och regler för avrop som gäller. Vår bedömning är att gällande avtal och regler för avrop måste göras kända i verksamheten och att avtalstroheten måste förbättras. Det finns inte några övergripande riktlinjer eller rutiner som exempelvis klargör Landstinget Gävleborgs ambitioner och syften med användande av språktolk eller som klargör vilka krav som ska ställas på kompetensnivå vid olika patientsärenden och situationer. Vår bedömning är att representanterna vid de granskade enheterna trots detta har en gemensam bild av när språktolkar ska användas, dock inte vilka krav som bör ställas vid olika situationer. Inom primärvården finns dokumenterade rutiner på divisionsnivå som klargör tillvägagångssätt vid anlitande av språktolk. Vi anser att gemensamma riktlinjer eller rutiner bör finnas och vara gällande för all hälso - och sjukvård inom Landstinget Gävleborg. Det bör också övervägas i vilken omfattning ambulanspersonal har möjlighet att använda telefontolk istället för att ringa anhörig. Granskningen visar att avvikelserapportering inte sker i den omfattning som vore önskvärt. Verksamheten saknar också rutiner för att kontrollera att den språktolk som anlitats uppfyller kravspecifikationen. Vår bedömning är att avvikelserapporteringen behöver utvecklas. Det behöver också framarbetas rutiner för att säkerställa kontroller av de språktolkar som används. Utifrån det som framkommit vid genomförd granskning är vår bedömning att Landstinget Gävleborg bör se över möjligheterna att i större omfattning ha patientinformation på fler språk. I föregående granskning lämnades synpunkter på hanteringen av rekvisitioner. Den interna kontrollen i denna del har utvecklats. 9 av 9