Menstruationscykel Ovulationscykel Sigurlaug Benediktsdóttir Lund 2013 1
Adrenarke: 6 års ålder. Könsmognad som startar med ökning av androgenbildning i binjurebarken. Resulterar med bl.a. axillarbehåring Pubarke: 8-9 års ålder. Ökning av GnRH och FSH, LH stiger och stimulerar folliklar till östrogenproduktion. Det leder till tillväxt av mammae, uterus, vagina och yttre genitalia. Menarke: 12-13 års åldern. Mensen börjar. De första är anovulatoriska med långa intervaller. Utredning om menarke under 10 års åldern eller efter 16. 2
Menstruatiosncykel/Ovulationscykel Hypothalamus producerar GnRH som via hypofysära portakretsloppet stimulerar adenohypofysen till syntes och frisättninga av follikelstimulerande hormon(fsh) och luteneiniserande hormon (LH). Det går inte att mäta GnRH men LH koncentration återspeglar funktionen. Progesteron och estrogen och dopamin påvärkar utsöndringen av GnRH. 3
På Granulosaceller i folliklarna finns receptorer för FSH och LH men antal LH receptorer ökar snabbt när ovulationen närmar sig. LH receptorer finns i höga koncentrationer på cellerna i corpus luteum. FSH stimulerar granulosacellerna till ostrogenproduktion och LH stimulerar tekacellerna till androgenbildning som omvandlas sedan till estrogen. Det krävs två olika cellslag i follikeln och två olika gonadotropiner (FSH och LH) för estrogenbildning i ovariet. Inhibin är ett proteinkomplex som bildas bl.a. I granulosacellerna och undertrycker syntes och frisättning av FSH från hypofysen. 4
Ovarium Follikelfas d1-d14 Ovulation d14 Endometrium Proliferationsfas börjar efter mens d5-14 Ovulation d14 Lutealfas d14-d28 Sekretionsfas d14-d28 5
Enkelt rad kubiskt epitel på ytan Cortex i ovariet Tunica albuginea Kortex är den viktigaste delen utav ovariet. Tunica albuginea är bindvävskapsel. Under den, i medullan, sitter stromat som omger folliklarna och interstitiella celler som producera steroider. De pågår kontinuerlig utveckling av folliklar. Det tar ca 3 mån för en follikel att utvecklas från en primordialfollikel till ovulation. Den växer hastigt under lutealfasen av före den aktuella menstruationcykeln och påvärkas av stigande FSH. Granulosacellerna ökar hastigt i mängd (primordial follikel > primärfolliklar) och producerar östrogen som i sin tur ökar antalet FSH receptorer hos granulosaceller. Tekaceller producera androgener som omvandlas till estrogen. Mellan granulosacellerna bildast ett mellanrum, antrum, som är fylld med follikelvätska. (Sekundärfollikel). Mellan dag 5 7 blir det selektion av en follikel som kommer att bli dominerande och ovulera. Det är känslighet för FSH som bestämmer vilken follikel det blir. Det blir extraproduction av estrogen och fler FSH receptorer hos denna och stegringen av inhibin från granulosacellerna till slut hämmar FSH sektretionen från hypofysen. Det gör att de andra folliklarna avstannar i tillväxt och går i atresi. Den dominanta follikeln går att se med ulj, blir ca 1,5 2,0cm 6
Follikelutveckling Stegring av LH orsakar ovulation innom 36 timmar med stägring av prostaglandiner, tillväxtfaktorer och cytokiner och proteolytiska enzymer. När follikeln brister utstöts äggcellen omgiven av granulosaceller. Ägget fångas upp av tuban på samma sida men även tuban på andra sidan kan fånga upp ägget med hjälp av peritonealvätska i Fossa Douglasi. Efter ovulationen kollaberar follikeln och omvandlas till en corpus luteum, gulkropp. Detta kallas luteinisering. Cellerna som tidiare kallades granulosaceller och theca interna celler kallas nu granulosaluteinceller och tekaluteinceller och producera nu östrogen och progesteron. Corpus luteum har konstant livslängd på 11 13 dagar och efter det blir det snabb degeneration, luteolys som sannorlikast beror på fallande LH nivåer. Luteolys förhindras av stigande hcg vid graviditet. 7
Follikelfas/Proliferationsfas Vid menstruation avstöts endometriet ned till det basala lagret varifrån en ny slemhinna kommer att generera. Proliferationfasen: tillväxt av endometriet där slemhinnan blir tjockare med många raka körtlar och ett stort antal mitoser. 8
Lutealfas/Sekretionsfas Sekretionsfasen: då blir körtlarna vida, slingriga. Cervixsekret blir segt och ogenomträngligt 9
Menstruationscykel Menstruationcykel börjar första dag mens och slutar sista dag innan nästa mens 4/28 blödning på 4 dagar var 28:nde dag 4-10/21-42 Amenorre Primär: ingen menstruationer vid 16 års ålder Sekundär: mens borta >3mån (utredes om >/= 6 månader) Oligomenorre- cykel> 42 dagar Det som varierar är längden av follikelfasen men lutealfasen är i allmänhet konstant 14 dagar. För korta cykler <20 dagar kan leda till en ofullständig follikelutveckling. 11
Menstruationscykel Menorrhagi: För mycket: Blödning över 80 ml vid mens väga bindor? anemi? Metrorrhagi: Fel tidpunkt. Ovulationsblödning: Blödning mellan menstruationer- vid ägglossning? Kontaktblödning: Blödning efter samlag/ansträngning - indikerar cervixsjd? Småblöder före mens Menorrhagi talar för polyper, myom, koagulationsrubbning, biverkan av mediciner som NSAID Metrorrhagi talar för hormonell rubbning som anovulatoriska blödningar, corpus luteum insufficiens, 12
Menorrhagi Myom / Polyp Endometrios (Adenomyos) Koagulationsrubbning IUD Cu NSAID Idiopatiska Socialt handikapp 13
Metrorragi - orsak Gestagena preventivmetoder Ovulationsstörningar (PCOS, ovulationsblödning) Sviktande corpus luteum (spotting innan mens) Anovulatoriska blödningar (ung kvinna/premenopausal) Säger inget om blödningsmängd 14
Amenorrea Uterus Missbildning (hymen/mullerian agenesis) Asherman s syndrome Ovarier Gonadal dysgenesis Prematur ovarian failure (Turner s syndr) PCOS Hypofys Hyperprolaktinemia (tänk på mediciner) Adenoma i Hypofysen Craniopharyngioma Pituitary necrosis (Sheehan s syndrom) Hypothalamus Stress/anorexia 15
Postmenopausal blödning Ett år efter att menstruationer slutat Indikerar polyp, cancer,ovarialcysta/ cancer Utreds med Ulj, gynus, endometriebiopsi, VS 16
Anovulatoriska cykler I puberteten och i klimakteriet förekommer glesa ägglossningar och därför brist på gestagener som leder till att slemhinnan blir aldrig sekretorisk och växer till.. Risk för cellförändringar i livmodern (cystic glandular hyperplasia) endometriecancer 17
18