Organisationen har betydelse för offentligt finansierad psykoterapi

Organisationen har betydelse för offentligt finansierad psykoterapi Andrzej Werbart andrzej.werbart@psychology.su.se Aktuell psykoterapiforskning, 22 november2014

Historien om QAPS Quality Assurance of Psychotherapy in Sweden Huvudsakligen landstingsfinansierat (2007 2010) Internetbaserad uppföljning av psykoterapi Återkoppling till enheter och till terapeuter 2

3

Vilka patienter får vilken psykoterapi? Vilken psykoterapi passar vem? 4

Men QAPS stoppades Forskningsmedel beviljades Omfattande bortfall i databasen (terapier som inte påbörjats, avbrutna terapier, avbruten datainsamling) Naturlig experiment: datainsamling under en period av politiskt styrd omorganisation och privatisering av psykiatrisk vård i Stockholms län 5

Datainsamling Januari 2007 februari 2010 13 öppenvårdsenheter 3 psykoterapienheter (n = 101; 56,1%) 1 vårdcentral (n = 54; 30,0%) 1 unga vuxna mottagning (n = 17; 9,4%) 4 psykiatriska öppenvårdsmottagningar (n = 8; 4,4%) Patienter som påbörjat terapi n=1,294 (86.4%) Kvar i terapi n=499 (33.3%) Alla patienter med data vid t1 N=1,498 Patienter som inte påbörjat terapi n=204 (13.6%) Avbrutna terapier n=260 (17.4%) Avbruten datainsamling n=535 (35.7%) Medelålder vid terapistart 36 år (15 70; SD = 10,9) 74% kvinnor 189 terapeuter (1 49 pat.) 71% leg. psykkoterapeuter Avslutade terapier n=188 (12.6%) Kärngruppen n=180 (12.0%) Pågående terapier n=311 (20.76%) Ospecificerad terapityp n=8 (0.5%) Kompletta data vid t1 och t2 SCL-90: n=175 QOLI: n=176 6 SRH: n=177

Frågeställningar 1. Vilken patient får vilken typ av psykoterapi? (Karakteristika före behandling) 2. Hur effektiva är psykoterapier i offentlig vård? (Jämförelse mellan olika typer av psykoterapi) 3. Vilka faktorer predicerar terapier som inte påbörjas eller avbryts i förtid (av patienten och av terapeuten)? 4. Och hur är det med bortfall från datainsamlingen? 7

Mätinstrument: Självskattningar Symptom Check List-90-R (SCL-90): GSI Quality of Life Inventory (QOLI): Hur viktiga är olika områden av ditt liv (t.ex. arbete och hälsa) och hur nöjd är du med dem? Self-Rated Health (SRH): Hur är din hälsa totalt sett, dvs. både fysiskt och psykiskt, just nu? 8

Mätinstrument: Terapeutskattningar 16 problemområden Förluster och sorg Trauma och övergrepp Farlighet för sig själv och för andra GAF DSM-IV eller ICD-10 diagnos 9

Del 1: Utfall Terapityper PDT: n = 118; 65.6% KBT: n = 31; 17.2% INT: n = 31; 17.2% Olika patienter har fått olika behandling: INT patienter var yngre och hade lägre utbildning än PDT patienter INT patienter hade högre symtombelastning än PDT patienter Ångest vanligare i KBT Depression vanligare i PDT Medicinering vanligare i KBT 10

Utfall: Effektstorlekar Före Efter Effektstorlek n Medel S.D. n Medel S.D. Cohen s d GSI, SCL-90 KBT 29 1.30 0.60 29 0.77 0.58 0.89 PDT 115 1.19 0.57 115 0.77 0.59 0.72 INT 31 1.46 0.73 31 0.72 0.53 1.17 Totalt 175 1.25 0.61 175 0.76 0.58 0.83 QOLI KBT 29 0.64 1.63 29 1.38 1.53 0.47 PDT 116 0.41 1.45 116 1.56 1.52 0.77 INT 31 0.58 1.11 31 1.91 1.29 1.10 Totalt 176 0.48 1.42 176 1.59 1.49 0.77 SRH KBT 30 3.73 1.46 30 5.03 1.16 0.99 PDT 116 3.51 1.25 116 4.96 1.21 1.18 INT 31 3.45 1.23 31 5.29 1.16 1.54 Totalt 177 3.54 1.28 177 5.03 1.19 1.20 >0,2 liten, >0,5 medel, >0,8 stor effekt Medelstor effekt Liten effekt Stora effekter 11

Utfall: Reliabel förändring & klinisk signifikans Outcomes by Outcome Measure PDT CBT INT Total n % n % n % n % GSI n 115 29 31 175 RC 56 49% 14 48% 20 65% 90 51% Functional distribution 76 66% 19 66% 22 71% 117 67% CS 36 31% 10 34% 15 48% 61 35% Deterioration 5 4% 0 0% 0 0% 5 3% QOLI n 115 29 31 175 RC 53 46% 10 34% 19 61% 82 47% Functional distribution 53 46% 11 38% 16 52% 80 46% CS 31 27% 4 14% 12 39% 47 27% Deterioration 2 2% 0 0% 1 3% 3 2% SRH n 116 30 31 177 RC 47 41% 13 43% 19 61% 79 45% Functional distribution 82 71% 22 73% 26 84% 130 73% CS 43 37% 12 40% 17 55% 72 41% Deterioration 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 12

Utfall: Skillnader mellan terapityper ES och klinisk signifikans tyder på vissa skillnader mellan terapityper (och utfallsmått) Dock: Samma terapeut kunde ha flera patienter Vissa skillnader i initiala värden och i antal terapisessioner för de 3 terapityperna (PDT 31 sessioner, KBT 18 sessioner, INT 23 sessioner) Därför MLM/HLM: Multilevel Regression Modeling 13

Utfall: Multilevel regression modeling Nivå 1: patienter Nivå 2: terapeuter INT som referenskategori Standardiserad β som mått på effektstorlekar 14

Utfall: Skillnader mellan terapityper GSI QOLI SRH Fixed effects Coefficient (SE) Coefficient (SE) Coefficient (SE) Intercept 0.73 (0.05)*** 1.58 (0.13)*** 5.01 (0.11)*** CBT a 0.00 (0.07) 0.00-0.24 (0.18) -0.09-0.01 (0.16) -0.00 PDT a 0.07 (0.05) 0.09 0.04 (0.13) 0.02-0.09 (0.12) -0.06 Timelog 0.12 (0.10) 0.08 0.16 (0.27) 0.04-0.05 (0.23) -0.02 Agelog 0.47 (0.27) 0.12-1.01 (0.68) -0.10-1.62 (0.62)** -0.19 Pretest score 0.56 (0.06)*** 0.59 0.61 (0.07)*** 0.59 0.41 (0.06)*** 0.45 Random effects Variance Wald Z Variance Wald Z Variance Wald Z Therapist variance 0.005 0.39 0.02 0.22 0.06 0.84 Patient variance 0.21 8.45*** 1.41 8.36*** 0.99 8.18*** Note. CBT = Cognitive behavioral therapy; INT = Integrative/eclectic therapy; PDT = Psychodynamic therapy; Timelog = the logarithm of number of sessions; Agelog = the logarithm of patients age. a INT is used as the reference category, but since effect coding of the therapy types was used, CBT and PDT represents main effects in relation to the grand mean. ** p <.01, *** p <.001 15

Utfall: Skillnader mellan terapityper MLM visar att effekten av terapityp inte var signifikant för något av utfallsmåtten Inte heller var effekten av tid (antal sessioner) signifikant (trots signifikanta skillnader mellan terapityperna) Det fanns inga signifikanta terapeuteffekter 16

Utfall: Slutsatser De tre terapimetoderna skilde sig inte signifikant i effektivitet Vissa skillnader mellan terapigrupperna (ålder, utbildning, symptombelastning, problemområde) Systematik i fördelning av patienter till olika terapiformer? 17

Utfall: Slutsatser Offentligt finansierad terapi är effektiv för patienter som slutför den Det fanns inga signifikanta skillnader mellan olika enheter Olika patienter verkar ha fått den terapityp och den terapilängd de behövde 18

Del 2: Vem påbörjar inte terapi och varför? Syfte: Att jämföra patienter som inte påbörjar terapi, patienter som får rekommendation om ingen eller annan behandling, och patienter som påbörjar sina terapier Att identifiera tidiga prediktorer av patientinitierad och terapeutinitierad ej påbörjad terapi Att utforska anledningar till icke-påbörjade terapier 19

Terapier som inte påbörjas Nya variabler: Helping Alliance Questionnaire (HAQ-II) Terapeuternas utbildning och ålder Organisationens struktur och stabilitet (skattad av två oberoende bedömare) 20

Organisatorisk struktur och stabilitet Klarhet och överskådlighet av organisationen Anpassning av organisationen till psykoterapeutisk behandling Explicita och klara regler och ansvarsfördelning för beslutsfattande Klara och tydligt formulerade riktlinjer och behandlingsprogram (vilka patienter erbjuds psykoterapi, vem bedriver terapi, samarbete med medicinsk behandling, osv.) Organisatorisk och ekonomisk stabilitet, tydliga framtidsplaner 21

Välstrukturerad och stabil enhet En väletablerad psykoterapienhet. Tydliga och uttalade regler och rutiner för mottagning av nya patienter, samarbete med psykiatri, hantering av remisser, fördelning av medicinskt och terapeutiskt ansvar. Nedskrivna kriterier för initial bedömning och val av terapiform. Endast legitimerade terapeuter. Falldiskussioner i team med terapeuter med olika grundutbildning och teoretiska orientering. 22

Mindre strukturerad och mer instabil enhet Psykiatrisk mottagning på en mindre ort mitt i övergången till privat ägande. Underbemanning tvingar terapeuter att använda tid för andra arbetsuppgifter och undergräver samarbete kring medicinering. Begränsad tid för arbete med terapier. Riktlinjer och rutiner kunde inte följas. Icke-terapeutiska arbetsuppgifter prioriterades av ledningen. 23

Terapier som inte påbörjas All patients N = 1,498 Nonstarters n = 204 I nästan dubbelt så många fall initieras icke-påbörjad terapi av terapeuten jämfört med patienten Patient-initiated nonstarters n = 69 Therapist-initiated nonstarters n = 135 Therapy starters n = 1,294 Dropouts from treatment n = 260 Remaining in treatment n = 499 Incomplete data at termination n = 535 24

Analysmetoder Statistiska analyser Steg 1, jämförelser mellan 3 grupper: ANOVA, MANOVA, χ² parvisa post hoc jämförelser och Cohen s d Steg 2, variabler med signifikanta mellangruppsskillnader på steg 1 inkluderades i multinomial diskriminant analys (stepwise) 25

Steg 1: mellangruppjämförelser Variabel Patientens initiativ Terapeutens initiativ Kön män * Ålder äldre * Arbete arbete/studier arbetslös/sjukskr * QOLI högre livskvalité lägre livskvalité * Haq-II lägre TA * GAF högre lägre * Fara för sig själv mindre mer * Fara för andra mindre mer * Psykisk ohälsa mindre mer * Psykotiska drag mer * T s ålder yngre yngre * T s utbildning lägre * Organisation mer instabil mer instabil * Påbörjade terapier 26

Steg 1 Patienter som inte påbörjade sina terapier fanns på mindre stabila enheter, var yngre, friskare och bättre fungerande Patienter som verkade vara mest i behov av behandling rekommenderades oftare ingen behandling, annan typ av behandling eller behandling vid en annan enhet. Terapeuterna som inte påbörjade terapier med sina patienter var oftare yngre, mindre utbildade och arbetade vid mindre stabila enheter. 27

Steg 2: diskriminantanalyser Diskriminantfunktion I förklarar 87,5% av mellangrupsvariansen Variabel Terapeutens initiativ Påbörjade terapier Fara för andra mer * Haq-II lägre TA * Arbete arbetslös/sjukskriven * T s utbildning lägre * Organisation mindre stabil * Diskriminantfunktion II förklarar 21,5% av mellangrupsvariansen Variabel Patientens initiativ Terapeutens initiativ Psykisk ohälsa friskare * * Påbörjade terapier 28

Steg 2 Fall av terapeut-initierad icke-påbörjad terapi var vanligare bland patienter som var farliga för andra, hade lägre nivåer av terapeutisk allians och mindre stabil arbetssituation, och bland terapeuter med lägre utbildningsnivå och vid mindre stabila enheter. Patienter som inte påbörjade sina terapier hade bättre psykisk hälsa än både de som påbörjade terapier och de vars terapeuter inte påbörjade terapier. 29

Anledningar till patientens initiativ Kategori n % P1. Önskar sig en annan behandling eller annan terapeut 21 30.4 Variant P2. Inte motiverad, inte redo för terapi 12 17.4 Variant P3. Har redan förbättrats; inget behov av behandling 12 17.4 Variant P4. Avbröt initial bedömning 10 14.5 Variant P5. Praktiska hinder och livsomständigheter P6. Avböjde terapi utan att specificera anledning 9 13.0 Variant 3 4.3 Sällsynt P7. Söker hjälp för en annan person 2 2.9 Sällsynt P8. Utan närmare specifikation 1 Totalt 69 34.2 30

Anledningar till terapeutens initiativ Kategori n % T1. Rekommenderad eller hänvisad till annan behandling eller enhet 47 35.3 Variant T2. Uppfyller inte allmänna kriterier för lämplighet för psykoterapi 31 23.3 Variant T3. Remitterad till fortsatt bedömning 25 18.8 Variant T4. Uppfyller inte kriterier för specifik terapityp 8 6.0 Variant T5. Annan pågående behandling 6 4.5 Variant T6. Organisatoriska faktorer 2 1.5 Sällsynt T7. Utan närmare specifikation 19 14.3 Variant Totalt 133 65.8 31

Anledningar Den vanligaste anledningen bland patienter: patienten önskade sig en annan behandling eller en annan terapeut Den vanligaste anledningen bland terapeuter: patienten rekommenderades eller remitterades till annan behandling 32

Icke-påbörjade terapier: slutsatser Patienter som inte påbörjade terapi var friskare och önskade sig annan behandling eller ansåg sig inte behöva terapi vid tillfället. Terapeuter startade inte terapier med patienter som kunde ha stora behov av behandling men ansågs inte vara lämpliga för tillgänglig behandling. Icke-påbörjade terapier var vanligare på mindre stabila enheter och hos terapeuter med lägre utbildningsnivå 33

Del 3: Vem avbryter terapi i förtid? Tidigare forskning: Andel avhoppare varierar starkt mellan olika studier (20-75%), i genomsnitt 50% De flesta studier fokuserar på patientvariabler Med några få undantag skiljer man inte mellan terapier som avbryts på patientens initiativ och de som avbryts på terapeutens initiativ 34

Avbrutna terapier Syfte: Att utforska samband mellan organisatorisk stabilitet/instabilitet och frekvens av avbrutna terapier Tre grupper: patienter som avbryter sina terapier, patienter vars terapier avbryts av terapeuter och patienter som fortsätter i terapi Kontroll av betydelsefulla patient- och terapeutfaktorer 35

Avbrutna terapier All patients N = 1,498 Nonstarters n = 204 Remaining cases n = 759 Dropouts from data collection n = 535 Terapeuterna avbryter terapier i nästan lika många fall som patienterna Research sample n = 750 Clinics with <15 remaining cases n = 9 Patient-initiated discontinuation n = 148 Therapist-initiated discontinuation n = 107 Remaining in treatment n = 495 36

Avbrutna terapier 8 inkluderade enheter: 3 psykiatriska öppenvårdsmottagningar 3 psykoterapienheter en unga-vuxna mottagning en primärvårdsmottagning Organisationens struktur och stabilitet: 3 välstrukturerade och stabila enheter (n=388; 51,7%) 5 mindre strukturerade och instabila enheter (n=362; 48,3%) 37

Avbrutna terapier 750 patienter och 140 terapeuter (1 32 patienter, Mdn=3) 77,2% av patienter hade terapeuter med psykoterapeutlegitimation Terapityper: PDT: n = 149; 59.1% KBT: n = 43; 17.1% INT: n = 48; 19.0% 255 avbrutna terapier (34.0%): 148 (19.7%) på patientens initiativ 107 (14.3%) på terapeutens initiativ 38

Anledningar till avbrutna terapier Angavs bara i 14% av fall: Patientens livsomständigheter Patientens missnöje Terapeutens livs- och arbetsomständigheter Terapeutens slutsats att patienten behöver annan behandling 39

Statistiska analyser Multilevel Multinominal Regression Nivå 1: patientvariabler Nivå 2: terapeutvariabler och organisatorisk stabilitet 40

Prediktorer av avbrutna terapier Fixed effects for multinomial regression with attrition type as dependent variable predicted by patient and therapist variables (Model 3) Predictors 95% CI exp (B) Coefficient SE t p Exp (B) Lower Upper Category 1: Patient initiated termination Intercept -0.31 0.42-0.74.458 0.73 0.32 1.67 Patient gender (1=female) -0.52 0.20-2.57.010 0.59 0.40 0.88 Patient age -0.03 0.01-2.13.034 0.97 0.95 1.00 Mental illness -0.08 0.14-0.60.549 0.92 0.71 1.20 Acting-out 0.14 0.10 1.44.150 1.15 0.95 1.40 Therapist gender (1=female) 0.22 0.43 0.50.616 1.24 0.53 2.92 Therapist age 0.05 0.01 5.19.000 1.05 1.03 1.06 Organizational stability (1=High) -1.32 0.57-2.30.022 0.27 0.09 0.83 Organizational stability *Therapist gender 0.04 0.61 0.07.947 1.04 0.32 3.41 Organizational stability *Therapist age -0.06 0.03-2.27.024 0.94 0.89 0.99 Category 2: Therapist-initiated termination Intercept -0.80 0.57-1.40.163 0.45 0.15 1.38 Patient gender (1=female) -0.46 0.24-1.80.072 0.63 0.38 1.04 Patient age -0.00 0.02-0.13.898 1.00 0.97 1.03 Mental illness -0.21 0.18-1.16.245 0.81 0.57 1.15 Acting-out 0.22 0.13 1.72.086 1.25 0.97 1.60 Therapist gender (1=female) 0.07 0.59 0.11.909 1.07 0.34 3.39 Therapist age 0.03 0.02 1.38.167 1.03 0.99 1.07 Organizational stability (1=Low) -1.22 0.93-1.31.190 0.30 0.05 1.83 Organizational stability *Therapist gender -0.06 0.99-0.06.955 0.95 0.14 6.61 Organizational stability *Therapist age -0.02 0.05-0.40.689 0.98 0.88 1.09 41

Prediktorer av avbrutna terapier på patientens initiativ Mindre stabila enheter (sannolikheten nästan 4 gånger större än på mer stabila enheter) Yngre patienter Manliga patienter Äldre terapeuter på mindre stabila enheter 42

Prediktorer av avbrutna terapier på terapeutens initiativ Inga signifikanta resultat Men: mindre stabila enheter (sannolikheten nästan 3 gånger större än på stabila enheter) Dessutom: väldigt stor varians mellan terapeuterna 43

Avbrutna terapier: slutsatser Naturlig experiment: omorganisation och privatisering Särskild påfrestning för äldre terapeuter på mindre stabila enheter Konsekvenser för patienter: avbrutna terapier, byte av terapeut eller enhet, förändrade ramar Organisationen framstår som viktigare än patientvariabler (varken diagnos, problemområde, symptombelastning eller tidig terapeutisk allians predicerade avbrott) 44

Del 4: Bortfall från datainsamlingen Stor variation: Upp till 65% (Barrett, et al., 2008) I genomsnitt 20% (Lambert, 2013; Swift & Greenberg, 2012) QAPS: 35,7% Syfte: Att identifiera tidiga prediktorer för att patienter och/eller terapeuter inte fullföljer datainsamlingen i en naturalistisk kliniknära behandlingsstudie 45

Bortfall från datainsamlingen 46

Analysmetoder Statistiska analyser Steg 1, jämförelser mellan 3 grupper: ANOVA, MANOVA, χ² parvisa post hoc jämförelser och Cohen s d Steg 2, variabler med signifikanta mellangruppsskillnader på steg 1 inkluderades i två separata logistiska stegvisa regressioner 47

Steg 1: mellangruppjämförelser Variabel Patientorskat databortfall Terapeutorsakat databortfall Kön män män * Arbete arbete/studier * Tidigare terapi färre * Tidigare psykiatri färre färre * Terapiform oftare KBT * Psykiatrisk diagnos färre färre * SCL-90 Mindre symptom Mindre symptom * SRH Bättre hälsa Bättre hälsa * QOLI Högre livskvalité Högre livskvalité * GAF Bättre fungerande Bättre fungerande * Kvarvarande Organisation Oftare instabil Oftare instabil 2 gg oftare stabil 48

Steg 2: logistiska regressioner Variabel Patientorskat databortfall Organisation Oftare instabil *** SCL-90 Mindre symptom ** Fysisk problematik Mindre ** Kön män * Modellen predicerar korrekt 70,0% av fall Variabel Terapeutorskat databortfall Organisation Oftare instabil *** Generell mental ohälsa Mindre *** SRH Bättre hälsa * Modellen predicerar korrekt 72,6% av fall Kvarvarande Kvarvarande 49

Bortfall från datainsamlingen Den starkaste prediktorn av både patient- och terapeutorsakat bortfall från datainsamlingen är organisatorisk instabilitet Patienter som mår bättre är överrepresenterade både i gruppen patientorsakat och terapeutorsakat databortfall 50

Sammantaget Organisatorisk struktur och stabilitet verkar inte ha påverkat utfallet för patienter som påbörjat och fullföljt sina terapier Däremot verkar organisationen ha avgörande betydelse för terapier som inte påbörjas terapier som avbryts i förtid och för fall av avbruten datainsamling 51

Referenser Jansson, A., & Rådberg Lundvall, K. (2013). Organisatoriska faktorer predicerar databortfall i en naturalistisk psykoterapistudie. Psykologexamensarbete, Psykologiska institutionen, Stockholms universitet, 30 hp, HT 2013. Wang, M., & Werbart, A. (2014). Not starting psychotherapy is more often initiated by the therapist than the patient. Counselling Psychology Quarterly, 27, 75 95. doi: 10.1080/09515070.2013.870533 Werbart, A., Andersson, H., & Sandell, R. (2014). Dropout revisited: Patient- and therapist-initiated discontinuation of psychotherapy as a function of organizational instability. Psychotherapy Research, 24, 724 737. doi:10.1080/10503307.2014.883087 Werbart, A., Levin, L., Andersson, H., & Sandell, R. (2013). Everyday evidence: Outcomes of psychotherapies in Swedish public health services. Psychotherapy, 50, 119 130. doi:10.1037/a0031386 Werbart, A., & Wang, M. (2012). Predictors of not starting and dropping out from psychotherapy in Swedish public service settings. Nordic Psychology, 64, 128 146. doi:10.1080/19012276.2012.726817 52

Tack för uppmärksamheten! Andrzej Werbart andrzej.werbart@sll.se Håkan Andersson ha.andersson74@gmail.com Lars Levin lars.levin@sll.se Mo Wang mo.wang@ki.se Rolf Sandell rolf.sandell@liu.se 53

andrzej.werbart@psychology.su.se 54