Det här är utbildningsmaterialet i den form som vi föreslår er att använda vid arbetsplatsträffar. Den finns även tillgänglig på webben för dem som själva vill göra utbildningen. Den fördjupade utbildningen med kunskapstest finns på TUFF-satsningens hemsida http://www.vardsamordning.sll.se/sv/tuff-satsning. På hemsidan finns också möjligheter att redovisa och följa era egna resultat. 1
Vad är TUFF? En satsning som ska stödja vårdpersonal och patienter att tänka förebyggande. TUFF står för trycksår-, undernäring-, och fallförebyggande insatser. Satsningen utgår från de regionala vårdprogrammen. Innehållet i TUFF bygger på de regionala vårdprogrammen i Stockholms läns landsting Vad betyder det egentligen? Att tänka förebyggande är att göra rätt från början. Alla kan vi bidra till att minska risker och arbeta förebyggande. Det handlar inte bara om hur vi agerar på jobbet när patienten är hos oss. Vi lägger varje dag för grunden för patientens beteende i framtiden. För att se effekten av vårt arbete bör vi mäta resultatet. I satsningen kan vi använda den väggtavla som finns för att samla dagens händelser och vi kan även rapportera våra resultat och se hur vårt arbete utvecklas på webben. 2
Risk En förutsättning för att man ska kunna förebygga risker i vården är att man kan identifiera dem och se möjligheter att påverka. Grundläggande för att vi ska arbeta förebyggande är att vi tidigt identifierar risk; Vi behöver identifiera patientens risk, den risk som finns i vårdmiljön eller i hemmet eller om våra vårdhandlingar eller agerande som vårdpersonal kan utgöra en risk för patienten. Vårt agerande visar också att vi tillmäter risker, bedömning av risker och åtgärder ett stort värde. 3
TRYCKSÅR 4
5
Definitionen av ett trycksår Ett trycksår är en lokaliserad skada av huden och underliggande vävnad orsakad av tryck eller skjuv, eller en kombination av dessa. Viktigt med tidig identifiering av risk. Vi har direkt ansvar för att trycksår inte ska uppstå. Människokroppen är byggd för att röra sig. När detta livsviktiga behov åsidosätts bryts kroppen sakta ned. Cirka 10 procent av patienter inom vården i Sverige drabbas av trycksår. Trycksår under vårdtiden kan mycket väl klassas som vårdskada. Yrkesgrupper har ett ansvar och möjlighet att minska risken. Hur arbetar vi förebyggande för att våra patienter inte får trycksår eller för att uppkomna trycksår inte ska förvärras? 6
Hur uppstår ett trycksår? Försämrad möjlighet att ändra läge i kombination med olika sjukdomstillstånd ger försämrad cirkulation i hud och vävnad. Vilka kroppsdelar som är mest utsatta, kan ni se här där de utsatta trycksårspunkter för patienter liggande på rygg är markerade. Tänk på att avlastning av ett område ökar trycket på ett annat. Vid avlastning ska rätt typ av avlastande material användas och det ska placeras på korrekt sätt. 7
Så här upptäcker vi trycksår Tidig identifiering av patienter som är i risk. Kontrollera huden och leta efter rodnader. Är huden varmare, kallare, hårdare, svampigare? Vad säger patienten? Håll rodnader under uppsikt. Ta hjälp av bedömningsinstrument: Identifiera patienter med hjälp av de två enkla bedömningsfrågorna direkt vid ankomst och/eller med det fördjupade modifierad Nortoninstrumentet snarast möjligt. Att kontrollera huden och leta efter rodnader är ett bra sätt att upptäcka början till trycksår. Bäst är att alltid avlasta områden som misstänks varit utsatta för tryck eller är rodnande och hålla dessa under uppsikt! Om hudområdet som inspekteras känns varmare eller kallare än omkringliggande hud, eller känns hårdare eller svampigare finns det risk för ett begynnande trycksår. Området ska avlastas. Uppger patienten att det sticker, svider eller bränner ska området avlastas. Det så kallade tumtestet, för att se om huden bleks när man trycker, är däremot inte helt att lita på. Det är viktigt att inte trycka för hårt eller för länge eftersom det kan finnas risk att skada huden, vävnaden ytterligare och att trycksår därmed uppstår av själva tumtestet. 8
Vi har stora möjligheter att förebygga! Avlastning Använd tryckavlastande madrasser/dynor. Flytta kudde för att förändra belastningen. Lägesförändring Små lägesförändringar ofta. Hjälp de patienter som behöver ändra ställning. Mobilisering Involvera patienten. Kan du få patienten att sitta upp är det bra. Ta med de patienter som orkar på en promenad. Så här förebygger vi trycksår Avlastning Var särskilt uppmärksam på tryckpunkter, t.ex. hälar och ryggslut. Bäst att avlasta områden som misstänks för att vara utsatt för tryck. Använd rätt tryckavlastande eller behandlande madrass T.ex. flytta en kudde för att förändra belastningen. Lägesförändring Små lägesförändring ofta är viktigare än en stor mer sällan. Hjälp de patienter som behöver ändra ställning. Lika viktigt är att välja rätt typ av stöd och att det placeras rätt och att vi tänker på att använda rätt hjälpmedel vid förflyttning. Mobilisering Involvera patienten. Vad kan patienten klara av själv. T ex kan du få patienten att sitta upp en stund eller, om patienten orkar, gå en liten promenad i korridoren eller där de lämpar sig, är det bra. För att möjliggöra lägesförändring och mobilisering är det viktigt att patienten är smärtlindrad och har ett gott näringsstatus. 9
UNDERNÄRING 10
11
Undernäring Minst var fjärde patient som skrivs in på sjukhus visar tecken på undernäring. Uppstår ofta pga sjukdom som orsakar dålig aptit och ätsvårigheter. Även sociala faktorer som ensamhet och svårigheter att handla och laga mat kan ha stor betydelse. Näringsbristen skapar ökad känslighet för infektioner och nedsatt läkningsförmåga. Undernäring innebär också minskad muskelkraft och funktionsförmåga, vilket i sin tur ökar risken för fall och trycksår. Undernäring leder till ökad risk för komplikationer, nedsatt välbefinnande, förlängda vårdtider, större vårdbehov och därmed högre kostnader. Den sjukdomsrelaterade undernäringen leder till ökad energiomsättning och nedbrytning av vävnader. Ett bristfälligt näringstillstånd kan bero på funktionsnedsättning, depression och demens, aptitlöshet, sväljningsproblem, bristfällig munhåle- och tandstatus, läkemedel, måltidsmiljö och mattider, socioekonomiska faktorer ensamhet, utgör risk för att bli undernärd. 12
Nutritionsbedömning Enkel nutritionsbedömning baseras på frågor om: Viktförändring/ofrivillig viktförlust -största riskfaktorn. Ätsvårigheter Till exempel aptitlöshet, tugg- och sväljsvårigheter eller munhåleproblem. Undervikt BMI under 20 och 22 för patienter äldre än 71 år är en riskfaktor, men behöver inte alla gånger innebära undernäring. MNA, kan användas för patienter som är 65 år och äldre Risk för undernäring föreligger om patienten har en eller flera av följande riskfaktorer: Fråga patienten om viktförändring all ofrivillig viktförlust är ett tecken på en negativ energibalans. För stora kläder och skor kan vara ett varningstecken! Ätsvårigheter kan bero på till exempel aptitlöshet, sväljnings- och tuggsvårigheter, problem att föra maten till munnen, munhåle- och/eller tandproblem samt illamående/kräkning. Undervikt mäts med Body Mass Index [BMI: vikt i kg/(längd i m)2] BMI<20 (patienter 70 år eller yngre)bmi<22 (patienter 71 år eller äldre) Även frånvaro av viktförändring och ätsvårigheter ska dokumenteras i journalen. Vid fynd som talar för risk för undernäring, dvs. fynd av en eller flera av riskfaktorerna, viktförlust, ätsvårigheter och undervikt, ska en medicinsk och omvårdnadsmässig orsaksutredning göras för att identifiera t.ex., bakomliggande tidigare okänd sjukdom, utredning av munhåleproblem, patientens ätförmåga eller sväljningsvårigheter. MNA (Mini Nutritional Assessment) kan användas för patienter som är 65 år eller äldre. Läs noggrant igenom handledning innan instrumentet används. 13
Nutritionsbedömning Samtliga patienter som skrivs in på vårdavdelning och i hemsjukvård ska nutritionsbedömas av vårdpersonal inom 48 timmar, helst snabbare. Notera att patienten alltid ska vägas och mätas, det vill säga inte bara tillfrågas om vikt och längd. Läs mer om olika verktyg på ww.vardsamordning.se Alla patienter som skrivs in på sjukhus eller i hemsjukvård ska snarast nutritionsbedömas. OBS Patienten ska vägas inte bara tillfrågas om vikt. 14
Vi har stora möjligheter att förebygga! En vårdplan med åtgärder och mål ska utarbetas Välj kost utifrån patientens behov: energi- proteinrik kost, allmän kost, konsistentanpassad eller specialkost. Energi- och näringsrika mellanmål minst tre gånger/dag, näringsdrycker, eneral och/eller parenteral nutrition Individanpassa måltidsmiljö, antal måltider och mattider Måltidsassistans Äthjälpmedel Kontakt med dietist och/eller arbetsterapeut Tips till dig som presenterar välj ut några punkter ovan som anses särskilt viktiga för den egna verksamheten. Undernäring är lättare att förebygga än att bota. Det är viktigt att snabbt identifiera den som är eller riskerar undernäring. En vårdplan med individanpassade åtgärder och mål ska göras. Anpassa maten till individen, vid sjukdom har patienten oftast ett ökat behov av energi och protein. Energi- och näringsrika mellanmål minst 3 gånger per dag är nödvändiga för att patienten ska uppnå sitt energibehov- lunch och middag täcker bara 50% av patientens total behov. Sprid ut måltiderna över en så stor del av dagen som möjligt. Maten i sig räcker inte vi måste hjälpa till att se till att patienten får i sig maten. Hur vet vilka åtgärder som vi ska använda? Vilka använder vi för sällan? Varför? 15
Vi har stora möjligheter att förebygga! Förbättra sittställning Fysisk aktivitet Hjälp med påminnelse om att äta och dricka Smärtbehandling i samband med måltid Munvård flera gånger per dag Informera patienten om maten och näringens betydelse Läkemedelsavstämning med fokus på undernäringsrisk Kontakt med biståndsbedömmare hjälp med handling och matlagning Munhålans status är vikig för bearbetning av maten men också för att uppleva matens smak och konsistens. En god munhygien är dessutom viktig då en bakterierik saliv kan framkalla utveckling av lunginflammation. Vi kan lära patienten hur de ska förhålla sig till mat och informera om konsekvenser av undernäring: nedsatt funktionsförmåga, långsam rehabilitering, försämrade läkningsprocesser, ökad infektionsrisk. 16
FALL 17
18
Definition på fall och fallskada Fall är en händelse då en person oavsiktligt hamnar på golvet eller marken, oavsett om skada inträffar eller ej. Detta innebär att det inte bara är när någon snubblar eller halkar som anses som fall, utan även när någon rullar ur sängen eller glider ner på golvet från en stol. Fallskada är en fysisk konsekvens som uppstår vid ett fall. Man skiljer allt mer på fall och fallskada. Man bör också uppmärksamma att definitionen på fall inte bara innebär fall från stående utan fall är en händelse då en person oavsiktligt hamnar på golvet eller marken, oavsett om skada inträffar eller ej. 19
Vanliga riskfaktorer för fall Muskelsvaghet Tidigare fall Gång- och balanssvårigheter Användande av hjälpmedel Nedsatt syn Artros Nedsatt ADL Depression Nedsatt kognitiv förmåga Läkemedel Omgivningsfaktorer Undernäring Hjärt- och kärlsjukdom Rädsla att falla Ta hjälp av Bedömningsinstrumentet: Speakertext Tips till dig som presenterar välj ut några punkter ovan som anses viktiga för den egna verksamheten. Muskelsvaghet - Leder ofta till balans och gångsvårigheter som i sig leder till fallrisk. Även läkemedel (till exempel bensodiazepiner) kan ge muskelsvaghet. Tidigare fall - En av de starkaste faktorerna i alla studier och grupper. Gång- och balanssvårigheter - Yrsel och balansproblem är vanliga. Orsaker till yrsel och ostadighet kan vara kärlförändringar, eller infektiösa, neurologiska, eller genetiska faktorer samt naturligt åldrande. Balansförmågan avtar med stigande ålder. Långsam gånghastighet är en riskfaktor. Att inte kunna samtala under gång är en riskfaktor för fall. Användande av hjälpmedel är en fallrisk. Nedsatt syn - av olika orsaker samt att man med stigande ålder får sämre förmåga till omställning mellan ljus och mörker kan ge ökad fallrisk. Artros - kan ge smärta som i sig påverkar funktionsförmågan. Nedsatt ADL - Behöver man hjälp vid till exempel förflyttningar eller hjälp vid bad/dusch är detta en riskfaktor. Depression - Inaktivitet på grund av depression kan medföra att fallrisken ökar. Även medicineringen kan öka fallrisken. Nedsatt kognitiv förmåga t.ex. vid demens innebär att man inte alltid uppfattar omgivningen på rätt sätt. Ett akut förvirringstillstånd är också en stor riskfaktor för fall. Läkemedel - Att använda flera läkemedel samtidigt ökar risken att falla. Vissa läkemedelsgrupper, till exempel psykofarmaka, utgör särskild risk för fall. Omgivningsfaktorer - Blöta golv, sladdar, dålig belysning, trappor med mera är riskfaktorer. Även olämplig fotbeklädnad, placering av ringklockor samt medpatienter som råkar stöta till individen kan påverka. Nutrition - Otillräckligt näringsintag och vätskeintag kan öka fallrisken. 20
När, var och hur inträffar fall? Fallen sker oftast i den inledande delen av vårdtiden. Två tredjedelar av alla fall inträffar under den tid som patienterna är som aktivast (mellan kl 07-18) och många fall sker utan personalens kännedom. De flesta fallskador i åldergruppen 80 år och äldre sker främst nattetid. 18.00-24.00 De flesta fall sker på patientrummet 16% eller på väg till och från toaletten. 19% 66% 07.00-18.00 24.00-07.00 När, var och hur inträffar fall? Fallen sker oftast i den inledande delen av vårdtiden på institution. Förklaringen kan vara ovana att vistas i den nya miljön och att patienter kan vara förvirrade under den inledande vårdtiden men också ett dåligt allmäntillstånd kan vara orsaken. Fallfrekvensen är som störst under den tid på dygnet som patienterna är som aktivast dvs. under förmiddag och eftermiddag. Det är med andra ord under den tid som det är störst personaltäthet men det är också den tid på dagen som många möten och rapporter sker. Endast 10-20 % av inträffade fallen bevittnas av personalen. Två tredjedelar av alla fall inträffar under dagtid (07.00-18.00) och en tredjedel under kvällar och nätter. Under natten (00.00-06.00) inträffar 16 % och under kvällen (18.00-24.00) 19 % av fallen. Mörker och intag av sömn- och lugnande läkemedel kan vara en orsak till fall kvällar och nätter Dålig syresättning kan vara en riskfaktor hos äldre för att falla nattetid. Sju av 10 fall bland 65-79 åringar sker dagtid medan de flesta fallskadorna i åldergruppen 80 år och äldre sker främst nattetid. De flesta fall på institution sker inne på patientens rum. En förklaring kan vara att de flesta patienter tillbringar mesta tiden där. Det är också vanligt med fall på väg till och från toaletten. Patienterna går iväg själva då de inte kunnat påkalla hjälp eller inte kunnat vänta p.g.a. trängningar. Dålig belysning eller bländande ljus nattetid ökar också risken för fall till och från toaletten nattetid. 21
Vi har stora möjligheter att förebygga! Placera patienter med hög fallrisk närmast toaletten Erbjud er att följa patienten till och från toaletten Kontrollera att ring- och larmsignaler fungerar Prioritera signaler från patienter med hög fallrisk Lås sängen och sängbordet, se till att stolar har rätt höjd och armstöd Erbjud dagliga promenader om patientens hälsa tillåter Gå regelbundna snubbelronder Torka upp spill från golv Ta bort sladdar och utstickande stolsben och stativ Gör läkemedelsavstämningar med fokus på fallrisk Vi har stora möjligheter att förebygga! Här kan ni se några exempel på fallförebyggande åtgärder. I det regionala vårdprogrammet Fallprevention finns specifika riktlinjer för olika verksamheter. Varje riktlinje tar upp frågor om fallriskbedömning, läkemedel, nutritionsfrågor, vårdmiljö, rörlighet, mobilisering och gånghjälpmedel, personlig hygien, sängläge, dokumentation och rapportering samt patientinformation. Det vill säga alltid fokus på det fallförebyggande arbetet. 22
23
Förebyggande Vad är förbättringsbehoven på just vår avdelning? Vilka riskfaktorer är vanligast på vår enhet? 1. Hur mycket riskbedömning har vi gjort? 2. Vilka händelser har skett hur många drabbas/är i riskzonen? 3. Vilka förbättringar har vi planerat? Vad kan vi mäta (t ex leder riskbedömningar till fler åtgärder och färre inträffade fall)? Vad behöver vi för att införa tuffare och bättre förebyggande rutiner? Hur kan vi bättre förbereda patienter när de lämnar oss? Du kan göra stor skillnad redan idag! 24
25