EXAMENSARBETE Konsten att ha tumme med leder Artrostummar och ADL-konsekvenser En litteraturstudie Gunilla Colbing 2014 Filosofie magisterexamen Arbetsterapi Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Hälsa och Rehabilitering Konsten att ha tumme med leder! Artrostummar och ADL-konsekvenser En litteraturstudie The art of thumb with joints! Osteoarthritisthumbs and ADL-consequences A literature study Författare: Gunilla Colbing Examensarbete magister i arbetsterapi, 15 h Vårterminen 2014 Handledare: Margareta Lilja Professor i Arbetsterapi 1
FÖRORD Ett stort tack till min familj, och särskilt min man Sören, utan ditt stöd hade denna uppsats inte gått att genomföra. Ett varmt tack riktas till min handledare Margareta Lilja som visat stort tålamod, inspirerat och delat med sig av sina kunskaper och varit till stor hjälp trots de hinder som uppstod under vägen fram till det färdiga uppsatsarbetet. 2
SAMMANFATTNING Bakgrund: Forskning har visat att personer med nedsatt handfunktion och framförallt artros i tummarna, får en begränsad aktivitets förmåga i dagliga aktiviteter. Vid en funktionsnedsättning kan personens identitet, välmående och förmåga att delta i samhället förändras. Syfte: Syftet är att genom en litteraturöversikt beskriva arbetsterapeutiska konservativa interventioner för personer med artros i CMC 1 leden och dess konsekvenser för utförande av aktiviteter i dagliga livet. Tillvägagångssätt och analys: Som metod i denna litteraturstudie har en systematisk genomgång av vetenskaplig litteratur använts. Databassökning och manuell sökning har skett under perioden mars 2014 till maj 2014. Analysen utfördes genom granskning och kvalitetsbedömning av valda 15 artiklar för att svara upp mot denna studies syfte. Resultat: Personer med handartros använder strategier i egen vård för att underlätta vid utförande av vardagliga aktiviteter. Arbetsterapi kan bidra till minskad smärta genom konservativa behandlingsmetoder. Följande interventioner identifierades i artiklarna: ortos, hjälpmedel, handträning, ledskydd och strategier i egenvård. Aktiviteter som krävde extra styrka i vridningsmoment gav de vanligaste handproblemen. Slutsats: Idag finns det stöd för flera av de interventioner som används i klinisk praxis för personer med handartros. Det är dock svårt att dra slutgiltiga slutsatser att de interventioner som idag används har tillräcklig effekt på lång sikt. Nyckelord: Orthotic Devices, Splint, Carpometacarpal Joint, Thumb, Activities Of Daily Living, Occupational Therapy 3
ABSTRACT Background: Research has shown that people with limited hand function, and above all osteoarthritis of the thumbs, a limited task ability in daily activities. At a disabilities can be the person's identity, well-being and ability to participate in society is changing. Purpose: The purpose is, through a literature review describing occupational therapy Conservative interventions for people with osteoarthritis of the CMC 1 joint and its consequences for the performance of activities of daily living. Procedure and Analysis: The method in this study, a systematic review of scientific literature used. Database search and manual search occurred during the period from March 2014 to May 2014. This analysis was performed by examination and the quality of the selected 15 articles for responding to this study's purpose. Results: Persons with hand osteoarthritis using strategies in self- care to facilitate the performance of daily activities. Occupational therapy can help to reduce pain through conservative treatment methods. The following interventions were identified in articles : orthotic, assistive devices, hand exercise, joint protection and strategies of self-care. Activities requiring additional strength in twisting moment gave the most common hand problems. Conclusion: Today, there is support for many of the interventions used in clinical practice for people with hand osteoarthritis. However, it is difficult to draw definitive conclusions that the interventions that are currently used have sufficient effect on the long term. Keywords: Orthotic Devices, Splint, carpometacarpal joint, Thumb, Activities Of Daily Living, Occupational Therapy 4
INNEHÅLSFÖRTECKNING FÖRORD 2 SAMMANFATTNING 3 ABSTRACT 4 INLEDNING 7 BAKGRUND 8 Aktivitet och dess betydelse 8 Arbetsterapeutens roll 9 Arbetsterapeutiska interventioner 10 Artrossjukdomar i händerna 11 Behandling vid artros 12 SYFTE 13 METOD 13 Datainsamling 13 Litteratursökning 13 Urvalsprocess 14 Dataanalys 15 Etiska överväganden 15 RESULTAT 16 Ortoser 17 Handträning 17 Ledskyddsinformation 18 Hjälpmedelsutprovning 18 Strategier för egenvård 18 Konsekvenser i ADL 19 DISKUSSION 22 Metoddiskussion 20 Resultatdiskussion 21 KONKLUSSION 26 5
REFERENSER 27 BILAGOR Bilaga 1 31 Bilaga 2 37 I Homonculusfiguren på Natural History Museum I London, är kroppens olika delar presenterade i proportion till hur stort utrymme de tar i hjärnan (Läkartidningen, 2011). The hand is a symbol of identity, a mirror of the mind and a tool of the soul in the way our personality and psyche is expressed in gestures and movements in the body language Göran Lundborg, The hand and the brain (2003) 6
Inledning Arbetsterapi syftar till att stödja människor att utföra sina vardagliga aktiviteter, vilket är viktigt för personers hälsa. En nedsatt aktivitetsförmåga kan få betydelse i utförande av dagliga aktiviteter i förhållande till omgivning och med vilken mening och engagemang en person upplever. Händernas funktion har stor betydelse för vårt dagliga liv. De används till att greppa med, fungera som sinnes- organ och kroppsspråk. Människor med handartros kan uppleva en nedsatt aktivitetsförmåga då de inte längre kan utföra sysslor i vardagen som de önskar. Personer med en svag, smärtsam eller instabil tumme kan få problem att klara aktiviteter i dagliga livet, arbete och fritids sysslor. Tummen kan opponeras det vill säga föras över handflatan och röra vid vart och ett av övriga fingrar. Den rörelsen är grunden för allt precisionsarbete. Personer med handartros kan få svårigheter med att öppna en burk, knäppa knappar samt vrida ur en disktrasa. Inom Primärvården är handartros ett vanligt förekommande tillstånd och då framförallt tumbasartros. Personer med denna diagnos träffar vanligen en arbetsterapeut i olika skeden av sin sjukdom och konservativ arbetsterapeutisk behandling kan inkludera ortos, hjälpmedel och handträning. Artrosskola enligt BOA (Bättre omhändertagande vid artros sjukdomar) bedrivs i Sverige och syftar till att öka kunskapen om artros sjukdom. I dagsläget krävs det att man har artros antingen i en höft eller ett knä och/eller i kombination av hand. Det saknas tillräckligt mycket forskning kring arbetsterapi och handartros och dess betydelse vid utförande av dagliga aktiviteter och författaren till denna studie vill därför ta reda på mer kring ämnet. 7
BAKGRUND Artros (osteoarthritis) är den vanligaste förekommande ledsjukdomen i världen och som leder till aktivitetsnedsättning (Thorstensson, 2004). Artrossjukdom är mest förekommande i händerna och det är främst kvinnor som drabbas av handartros vilket kan innebära en extrem nedsättning som allvarligt påverkar hela handen (Thorstensson, 2004). Carpometacarpal leden (CMC 1), tummens led samt distala interfalangeal leden (DIP), ytterleden på fingret, är den mest förekommande lokalisationen av artros i handen (Pellegrini, 2001). De initiala symtomen vid handartros är smärta och svullnad, i ett senare skede kan sjukdomen orsaka smärta efter aktivitet; rörelsesmärta samt vilosmärta och även minskad rörlighet och styrka samt svårigheter att utföra vardagsaktiviteter (Vingård, 1997). Diagnosen handartros påverkar vanligen personen på samtliga plan, kroppsfunktion, aktivitet och delaktighet i relation till omgivningsfaktorer och personlighets faktorer, som beskrivs i International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF, 2014) WHO:s klassificering för hälsa. Samtliga aktiviteter som kräver ett belastat grepp kan ge begränsningar i aktivitet och kan även påverka delaktigheten för att kunna utföra personliga aktiviteter, hushållsaktiviteter, arbets- och fritidsaktiviteter (Vingård, 1997). Enligt Thorstensson (2004) är kvinnor de som enligt tradition har haft det störta ansvaret för hushållets skötsel med en större belastning på fingerlederna. De har vanligen också en större rörlighet i sina fingrar vilket kan medföra att kvinnor är mer känsliga för belastning. Aktivitet och dess betydelse i vardagen Aktiviteter som utförs under dagarna kan vara förutsättningen för ett meningsfullt liv och ge oss en högre känsla av välbefinnande och delaktighet (Kielhofner, 2004). Den egna förmågan samt vilka förutsättningar en person är beskaffad med, har enligt Fisher et al (2006) betydelse för vilka aktiviteter som upplevs som meningsfulla. Aktivitet kan enligt Persson (2001) benämnas som sysselsättning eller verksamhet. När man avser en neutral och objektiv generell beskrivning av aktivitet föreslås inom arbetsterapi att man använder begreppet aktivitet(activity). Vid en subjektiv beskrivning används enligt Persson et al ( 2001), begreppet verksamhet (occupation) som förklarar en persons utförande av aktivitet i en särskild miljö. 8
Dagliga aktiviteter kräver enligt Persson (2001) en tydlig struktur och för att kunna förklara och beskriva krävs en hierarkisk struktur av hur aktiviteter formas och efter hur de upptar personers tid samt hur komplexa de förefaller vara. Det har betydelse vilket syfte personen har med utförandet av aktiviteten. Enligt Christiansen (1994); Persson ( 2001) styrs vanligen syftet efter vilken roll, som förälder, partner eller vän som personen har i det specifika aktivitetstillfället. Dagliga aktiviteter indelas vanligast inom arbetsterapi i tre aktivitetsområden: självbevarande aktiviteter, fritidsaktiviteter och arbetsaktiviteter (Christiansen, 1994; Persson, 2001). Handen är ett viktigt redskap för människan och när det på grund av artros uppstår en funktionsnedsättning leder det vanligtvis till problem för individen inom flertalet aktivitetsområden (Runnquist, 1992). Enligt Lundborg (2003) kan man se den mänskliga handen som ett sinnesorgan och som hjärnans förlängning mot den yttre världen. Handen upptar ett stort område i hjärnbarken och det sker ett samarbete mellan hand och hjärna som ständigt förändras beroende på känselintryck och handens aktivitet (Lundborg, 2003). Tummens förmåga att gripa och precisera vid kraftgrepp är en viktig förutsättning i vardagens aktiviteter. Flertalet aktiviteter i vardagen, såsom att städa, tvätta, laga mat, öppna ett mjölkpaket, knäppa en knapp eller låsa upp en dörr kräver enligt Lundborg ( 2011) att händerna har en god handprecision och handstyrka. Aktivitetsbegränsningar i händerna kan leda till en känsla av att man inte duger eller räcker till samt inte känner mening i livet. Vilket i sin tur kan ge minskad livskvalitet enligt (Townsend och Polatajko, 2007). Livskvalitet innebär att en person kan känna sig behövd, känna sig uppskattad i vardagen, göra egna val och ha kontroll över sitt eget liv. Arbetsterapeutens roll Inom arbetsterapi är aktivitet ett centralt begrepp. Arbetsterapi fokuserar på mänsklig aktivitet och förklarar värdet att delta i meningsfulla aktiviteter (Kielhofner, 2008). Målsättningen med arbetsterapi är enligt Fisher et al (2006) att underlätta för individen så att möjlighet ges att leva ett rikt och värdefullt liv utifrån personens egna önskemål, målsättningar och behov. Det kan enligt Christensen och Townsend (2010) utföras genom arbetsterapeutiska interventioner såsom aktivitetsträning, anpassning av olika miljöer, kompenserande åtgärder så att personen kan uppleva en tillfredställelse i sin vardag. En tydlig skillnad mellan arbetsterapi och andra yrkesgrupper inom sjukvården är arbetsterapins fokus på människan och dennes upplevelser av meningsfulla aktiviteter (Fisher, Nilsson; Widman Lundmark, 2006). 9
Utifrån den etiska koden (2012) ska arbetsterapeuten arbeta för att främja möjligheter till aktivitet och delaktighet för att en person ska kunna leva ett så gott liv som möjligt. Detta ska ske med utgångspunkt från personens syn på sin situation och sina behov. Arbetet ska baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet och ta hänsyn till möjligheter och hinder i omgivningen (Etisk kod, 2012). Den arbetsterapeutiska grundsynen utgörs av ett holistiskt synsätt som genomsyrar professionen på så vis att en person med funktionsnedsättning ska mötas utifrån ett helhetsperspektiv(kielhofner, 2012) Arbetsterapeuten kan i sitt arbete beroende på i vilken situation och teorigrund utifrån individens behov, välja en övergripande modell som präglar hela patientarbetet. Arbetsterapeuten kan välja att arbeta utifrån ett top-down perspektiv i enlighet med Fisher (2009) OTIPM där personen observeras i en aktivitet som personen har svårigheter i. På det viset ges arbetsterapeuten möjlighet till att bedöma vem personen är samt ta reda på vilka behov och önskemål personen har. Genom att arbeta med ett top-down perspektiv främjas ett klientcentrerat arbetssätt där fokus läggs på kvalitet i utförande av aktiviteten till skillnad mot diagnos fokus (Fisher, 2009). I motsats till den biomedicinska synen som enligt Larsson, Wood & Clark (2003) mer inriktas till att enbart träna specifika kroppsdelar. Som alternativ kan ett självskattningsinstrument, Canadian Occupational Performance Measure (COPM) användas som fokuserar på tillfredställelsen utav utförandet av en aktivitet, där personer med handartros kan skatta och prioritera de aktiviteter som har mest betydelse. Instrumentet innebär ett klientcentrerat arbetssätt genom att patienten blir aktiv i beslutet. Arbetsterapeuter behöver kunna identifiera aktivitetsförmågan hos personer med artros och COPM fokuserar på aktivitet (Townsend, 2007). Arbetsterapeutiska interventioner Arbetsterapeutisk behandling innebär enligt Fisher (2007) bland annat träning i aktivitet, träning av funktion (handfunktion), kompenserande insatser och information. Arbetsterapeuter använder handträning som intervention till patienter med begränsad handfunktion på grund av artros. Som stöd i behandlingen kan en biomekanisk modell användas för att förstå den funktionella rörligheten hos personer (Larsson, Wood; Clark, 2003). Arbetsterapeuten inriktar sig på aktiviteter som möjliggör att behålla, träna eller kompensera för frånvaro av styrka, rörlighet och uthållighet (McMillan, 2006). En annan arbetsterapeutisk intervention är utprovning av ortos som tillverkas och individanpassas samt provas ut utifrån patientens behov. 10
Ledskydds information utförs i syfte att patienten skall få kunskap om hur lederna belastas i funktionellt gott läge (Nordenskiöld, 2005). Arbetsterapeuter kan ge tips om hur personer med handartros kan underlätta utförandet i vardagen genom att ändra sättet personer utför aktiviteter på samt genom ergonomiska råd och instruktion om tekniska hjälpmedel vilket kan medföra en förbättrad handfunktion (Nordenskiöld, 2005). Interventionen sker på basis av att patienten är delaktig och för att underlätta vid aktiviteter i vardagen. Målet med den arbetsterapeutiska behandlingen är att minska avståndet mellan en persons förutsättningar och de funktionella krav som en aktivitet kräver samt att uppnå självständighet i aktivitetsutförandet (Nordenskiöld, 2005). Artrossjukdom i händerna Enligt Thorstensson (2004) är handartros den vanligaste förekommande ledsjukdomen och cirka 5 % av Sveriges befolkning mellan 35-54 år har röntgenverifierad artros. Inom kommande årtionden förväntas en ökande ålders demografi bidra till en ökning av människor med handartros ( Zhang, 2002). Rent samhällsekonomiskt står sjukdomen artros för en betydande del av sjukskrivningskostnaderna i Sverige, det beror enligt Thorstensson (2004) på att sjukskrivningsperioderna blir längre och på antalet som årligen drabbas av artros. År 2001 uppgick den totala kostnaden till drygt 12 miljarder kronor för samtliga typer av artros sjukdomar i Sverige. Av dessa gick ca 10 miljarder kronor till produktionsbortfall, förtidspension och sjukbidrag, ca 2 miljarder kronor till vårdkostnader och läkemedel. Lägger man ihop kostnader för diabetes, bröstcancer och hjärtkärl sjukdomar är kostnaden ändå större för artros sjukdomar enligt (Thorstensson, 2004). Sjukdomen är mer vanligt hos kvinnor i medelåldern än hos män detta kan enligt Thorstensson 2004 bland annat bero på att de anatomiska förutsättningarna skiljer sig åt mellan män och kvinnor. Hos kvinnor finns enligt Ateshian (1992) en minskad kontaktyta mellan lederna vilket innebär en överrörlighet och inkongruens. Artros sjukdomen drabbar brosk, ledhinna, ledband, ledvätska och ben. Basala leden av tummen eller carpometacarpal leden (CMC 1) är den mest betydande leden i handen och påverkas ofta vid artros. Ett vanligt initialt symtom vid artros är smärta. Smärta innebär enligt Grefberg; Johansson ( 2007) upplevelser av obehag i form av sensoriskt och emotionellt påslag knutet till en vävnadsskada. Smärtupplevelsen är subjektiv och påverkas av olika sociala och emotionella sammanhang, livshistoria, hälsotillstånd och psykologiskt hälsotillstånd (SBU, 2010). Smärtan kan orsaka trötthet, förlust av identitet, 11
integritet och ångest (Haegerstam, 2008). Människor som upplever smärta blir oftast inaktiva vilket leder till rädsla för att utveckla mer smärta och skada vilket bidrar till ännu mer inaktivitet (Birkholtz, 2004). Långvarig smärta anses uppstå efter tre till sex månader och kan upplevas som både osynlig och svår att behandla. Tillstånd av smärta påverkar ofta hela livssituationen och påverkar förmågan att utföra dagliga aktiviteter (SBU, 2010). Behandling vid artros Behandlingsmöjligheter som står till buds vid artros är antingen konservativ eller kirurgisk behandling och inriktas främst på att lindra symtomen. Det finns ingen behandling som kan bota artros men man kan fördröja processen. Arbetsterapeuter är enligt Nordenskiöld (2005) ofta involverade i den konservativa behandlingen genom specifika program gällande behandling av handartros med fokus på handfunktion och aktivitetsutförande. Konservativ behandling baseras enligt Pellegrini (2001) på kunskap om specifik anatomi och unik funktionell konstruktion av människans hand och tumme. Thorstenson (2004) menar att om den konservativa behandlingen inte är tillräcklig och om personer med CMC1 artros får sin nattsömn störd under en längre tid kan man avhjälpa besvären med kirurgi. Operationstekniker som används är enligt Thorstenson ( 2004) bland annat artrodes, trapetzektomi eller proteskirurgi. Personer med handartros är en vanlig patientgrupp inom primärvården och i synnerhet tummar utgör en central roll vid utförandet av aktiviteter i det dagliga livet. Det finns forskning att tillgå när det gäller att belysa de arbetsterapeutiska interventionerna för personer med handproblematik till följd av artros. Det saknas ännu tillräckligt vetenskapligt stöd för att personer med enbart handartros ska få delta i artosskola enligt BOA (Thorstenson, 2004). Författaren önskar bredda kunskapsområdet gällande om arbetsterapeutiska konservativa interventioner kan underlätta vid dagliga aktiviteter för personer med tumartros samt få kunskap över vilka arbetsterapeutiska interventioner som används. En vetenskaplig litteraturstudie anses bidra med ytterligare kunskap inom ämnet. 12
SYFTE Syftet med studien är att beskriva arbetsterapeutiska konservativa interventioner för personer med artros i CMC1-leden samt konsekvenser vid utförande av ADL. METOD Datainsamling Litteratursökning Författaren till denna studie har valt litteraturstudie som metod och en systematisk sökning av vetenskapliga publikationer och urval av dessa har utförts under perioden mars 2014 till maj 2014. Originalartiklar publicerade i internationella tidskrifter utgjorde grund. Metoden anses vara relevant till syftet, då studiens syfte är att sammanställa aktuell forskning inom problemområdet. I enlighet med Friberg (2012) har systematisk sökning i databaser skett, baserat på randomiserade kontrollerade studier RCT, experimentella studier, icke-randomiserade kontrollerade studier samt empiriska studier. Författaren har kritiskt granskat och värderat det vetenskapliga innehållet och sammanställt aktuell forskning inom problemområdet. Följande databaser ingick i studien, PubMed, AMED, Cinahl, PsycInfo, OTseeker. Databaserna fanns tillgängliga via Luleå tekniska universitetsbibliotek och författaren kunde därigenom hämta artiklarna i fulltext. Författaren utformade lämpliga sökord att använda vid artikelsökningen, därefter översatte författaren sökorden till engelska MeSH-termer i Karolinska Institutets Svenska MeSH databas, därefter specificerades sökorden och deras kombination för att bättre få en överblick av valt område. Valda sökord: Orthotic Devices (MeSH) Splint (MeSH) Carpometacarpal Joint,(MeSH), Thumb (MeSH), Activities Of Daily Living (MeSH), Occupational Therapy (MeSH). Booleska operatorer, se bilaga 1, som är en kombination av sökord användes, OR, som breddar sökningen och AND, som ger ett mer begränsat område av sökningen (Friberg, 2012). Manuell sökning utfördes utifrån relevanta artiklars referenslista som rör författarens ämnesområde och som var av intresse. Utifrån de artiklar författaren funnit vid artikelsökningen gjordes ett urval baserat på ett antal inklusions- och exklusionskriterier. 13
Relevanta titlar valdes och artiklarnas sammanfattningar (abstracts) lästes noggrant igenom och artiklarnas vetenskaplighet granskades utifrån protokoll ur Friberg (2012). Ett första urval gjordes av artiklarna som blev föremål för fortsatt kvalitets bedömning (Friberg, 2012). Valda artiklar som motsvarade studiens syfte lästes därefter i helformat och skrevs ut från valda tidskrifter. Artiklar rekvirerades även från Luleå Tekniska Universitet (LTU) bibliotek. Även en bibliotekarie tillfrågades vid sökprocedurens tillvägagångssätt för att bredda sökningen. Urvalsprocess Inklusionskriterier används enligt Friberg (2012) för att avgränsa litteratur sökningen och därmed hitta relevanta artiklar. Inklusionskriterierna begränsades till studier med deltagare som har handartros, artros i CMC1- leden diagnostiserat kliniskt och /eller röntgenologiskt. Artiklarna skall vara skrivna på engelska och svenska, då det är detta språk som författaren behärskar. Artiklarna skall vara publicerade 2014 och bakåt för att få den aktuella forskningen så långt tillbaka i tiden. De artiklar där det inte framgår i abstract att de motsvarade denna studies syfte valdes bort. De artiklar som därefter ansågs lämpliga för att svara mot studiens syfte artikelgranskades enligt Friberg (2012). I sökningen granskades 21stycken abstracts vilket sedan resulterade i 15 utvalda artiklar som samtliga motsvarade studiens syfte och de valda inklusions- och exklusionskriterierna. Flera av de artiklar som hittades vid sökningen fanns att finna i fler än en databas, vilket påverkade att antalet träffar blev högre än det slutliga antalet, 15 artiklar, se bilaga 2. 14
Dataanalys Författaren läste de 15 valda artiklarnas titlar och abstract och därefter lästes hela artiklarna flera gånger för att få en så bra uppfattning som möjligt av deras innehåll. Efter att författaren granskat varje artikel gjordes en bedömning av vilka artiklar som hade högsta kvalitet och bäst svarade mot syftet i uppsatsen. En sammanfattning redovisas i tabell 1 (se bilaga 1) där varje studies syfte, design, datainsamlingsmetod, resultat och slutsats bedömts. Samtliga artiklar i tabellen har analyserats var och en för sig. Författaren har använt följande frågor som låg till grund för kvalitetsgranskning och analys: Är syftet klart formulerat? Är studiens design den bästa för att svara på mot syftet? Är urvalet av personer taget på ett för studiens syfte korrekt sätt? Är urvalet representativt och relevant för den population man vill generalisera resultaten till? Och slutligen. Är datainsamlingsmetoden rimlig i förhållande till syfte och design? Därefter analyserades artiklarnas resultat och slutsatser i förhållande till studiens syfte. Slutligen har likheter och skillnader analyserats genom att författaren studerade tabellen kolumnvis istället för radvis. Efter utförande av artikelgranskning samt analys av valda artiklar framkom ett antal konservativa arbetsterapeutiska interventioner där arbetsterapeuten är den som fattar beslut vid val av intervention. I interventionen strategier för ADL utförande förhåller sig individen aktiv i både val och utförande av aktivitet men även arbetsterapeuten genom rådgivande samtal (Steuljens, 2008)). Det framkom även konsekvenser i ADL för personer med handartros. Etiska överväganden Arbetsterapeuten ska följa lagen om forskningsetisk prövning samt de etiska regler och riktlinjer som gäller för forskning när hen deltar i forskningsprojekt (FSA, 2012). När en systematisk litteraturstudie skall göras är det väsentligt att överväga etiska ställningstaganden. Det är även etiskt rätt att alla artiklar som ingår i litteraturstudien redovisas och att samtliga resultat presenteras både de som inte stödjer samt de som stödjer forskarens frågeställning. Vidare skall författaren undvika att medvetet utesluta eller förvränga fakta som framkommit under analysen (Friberg, 2012). Inga slutsatser ska dras förrän artiklarna har granskats och analyserats. Nyttan med denna studie är att få fram en bild av vilka svårigheter personer med tumartros kan tänkas ha i vardagen samt jämföra 15
interventioner för denna grupp. Riskerna som föreligger med denna litteraturstudie är små då en genomarbetad analys av insamlad data vid sökning kommer att ske. RESULTAT Efter analys av materialet framgår i resultatet arbetsterapeutiska interventioner samt konsekvenser för utförande av ADL för personer med handartros. Resultatet av litteraturstudien presenteras efter att följande interventioner identifierats i artiklarna, ortoser, handträningr, ledskydd, hjälpmedel, strategier för egenvård. Samt konsekvenser i ADL. Tabell 2 påvisar att ortos är den mest förekommande interventionen i de granskade studierna. Den interventionen som presenteras i minst utsträckning är strategier. Tabell 2. Artiklar som inkluderar olika interventioner Artikel Ortoser Handträning Hjälpmedel Ledskydd Strategier Konsekvenser i ADL Stukstett 2011 X Berggren 2001 X X X Sillem 2011 X Stamm 2002 X X Wajon 2005 X X Boustedt 2009 X X X Rannou 2009 X 16
Rogers 2009 Moratz 1986 X X Weiss 2004 Weiss 2000 Buurke 1999 X X X Kjeken 2013 X X Kjeken 2005 X Kjeken 2011 X X Ortoser Resultatet visade att ortos i huvudsak användes som intervention för personer med nedsatt handfunktion. Sillem (2011), Rannou (2009), Weiss (2004); Buurke (1999) lyfter i sina artiklar arbetsterapeutens roll vid ortostillverkning utifrån patientens unika behov. Syftet samt i vilka situationer som ortos kan användas är något som tas upp i båda artiklarna av (Weiss, 2000, 2004). De beskriver hur behandlingen kan ge patienten minskad smärta och möjlighet till förbättrad handfunktion och på så sätt kan patienten delta mera aktivt i meningsfulla aktiviteter. Det beskrivs i resultatet syftet med att använda ortos för att motverka felställningar samt att ge avlastning och stödja leden och på så sätt främja patientens aktivitetsutförande. I Berggren, (2001) artikel beskrivs att användning av ortoser, i syfte att bespara leder, kan innebära att patienten, i 70 % av fallen, kan skjuta upp eller avstå från en operation. Det framgår även att betydelse spelar in när det gäller val av ortos där utseende samt vilket material och längd, tycks ha betydelse för användning i vardagen. Handträning Resultatet visar att arbetsterapeuter använder handträning som en del i interventionen för personer med en nedsatt handfunktion. En förbättring av handfunktion ses i Studien av Stamm (2002) och visar att hemträning och ledskydd är ett effektivt sätt att förbättra greppstyrka och 17
hand funktion hos personer med handartros men här föreligger ingen förbättring gällande smärta.i artikeln av Boustedt (2009) lyfts utförande av ADL kopplat till handfunktion efter interventionen handträning genom att deltagarna upplever en skillnad i minskad handsmärta, stelhet och får en ökad greppförmåga. I samtliga studier beskrivs att genomgång av handträning görs tillsammans med patienterna. Ledskyddsinformation Ledskydd ingick som en del av interventionerna i artikeln av Stukstette (2011) men det gick inte att förutsäga någon skillnad gällande handfunktion. Stamm (2002) påvisar i sin artikel att ledskydd kopplat till handövningar ger en förbättrad handfunktion. En förbättring av handfunktionen vid utförande av dagliga aktiviteter kunde ses i en artikel av Boustedt (2009) efter handträning i kombination med ortoser. Däremot påvisades ingen förbättrad handfunktion vid ledskyddsinformation i samma artikel. Hjälpmedelsutprovning Arbetsterapeuten föreslog följande åtgärder för deltagarna i en artikel av Kjeken (2011), ortos och ledskyddsinformation men även småhjälpmedel för personlig vård, hushållsarbete och fritid till exempel knivar och saxar med ergonomiska grepp, öppnare för förpackningar, ergonomiska pennor och prefabricerade ortoser. Studien påvisar en förbättring av utförande av aktiviteter efter information och utprovning av hjälpmedel. Strategier för egenvård I artikeln av Kjeken (2005) framgår att arbetsterapeutens roll är att coacha och stärka människors utförande i dagliga aktiviteter genom att skapa nya rutiner och skapa balans i vardagen, så kallade strategier för egenvård genom att individen får kunskap om sina egna förmågor och begränsningar samt får rätta verktygen till beteendeförändring (Kjeken et al. 2005, 2013). I artikeln påtalas vikten av att använda ett självskattningsinstrumentet COPM, Canadian Occupational Performance Mesaure som hjälp. Deltagarna prioriterar sina viktigaste aktiviteter som de har svårigheter med att utföra. Arbetsterapeuten informerar därefter om olika strategier och patienten kan på så vis överföra egna strategier för att kunna leva med smärta i vardagen. I artikeln framgår även att en nedsatt handfunktion på grund av artros leder till nedsatt funktionell status i form av minskad smärta, rörlighet och greppförmåga samt begränsningar i aktivitet och delaktighet. Det framgår även att det är av stor vikt att personer 18
som fått diagnosen handartros omgående bör träffa en arbetsterapeut och få råd och tips på behandling. I en annan studie av Kjeken et al (2011) lyfts de mest frekventa strategierna, under rubrikerna allmänna beteende strategier såsom exempelvis hälsopromotion och vara fysiskt aktiva och träna, specifika strategier vid handartros, exempel, använda hjälpmedel och aktivitets anpassning och slutligen kategorin kognitiva strategier såsom fokusera på sådant som är möjligt och positivt tänkande. Konsekvenser i ADL I artikeln av Boustedt (2009) introducerades deltagarna att utföra svårigheter i dagliga aktiviteter på ett alternativt sätt genom grepp hjälpmedel samt att bära elastiska ortoser vid utförande av ADL. De vanligaste aktivitetsbegränsningar som beskrivs i studien av Kjeken (2011) var relaterade till personlig vård, hushållshantering och fritid. Problemen representerade flera olika aktiviteter, oftast i samband med påklädning, matlagning, öppnande av förpackningar, städning, greppa och hålla och att skriva för hand. Många patienter beskriver problem i många områden av aktivitet och delaktighet i Kjeken et al (2005) artikel. De mest frekvent beskrivna hand relaterade problemen sågs i aktiviteter som kräver betydande grepp styrka kombinerat med vridning av händerna. Handrelaterade aktivitetsproblem var förknippade med en försämrad handfunktion medan aktivitet och delaktighet förknippades med personliga faktorer mer än handfunktion. Personer med handartros får enligt Kjeken (2005) väsentliga konsekvenser i form av smärta, minskad handfunktion och grepp styrka, aktivitets begränsningar och restriktioner i delaktighet. Studien av Berggren et al (2001) påvisar att personer med artros i CMC1 leden erhåller smärta i rörelse och vila vilket leder till störningar i ADL samt i arbete. Artikeln av Kjeken et al (2013) är en kvalitativ studie där det framkommer att hjälpmedel och aktivitetsanpassning tillhör de mest frekventa behandlingsformerna som utgör stöd i vardagen. I Kjeken et al (2011) studie framgår bland annat följande kompenserade råd för att underlätta i ADL: att använda sax och tänger med fjädrande handtag är skonsamt för händerna. Vridmoment i samband med burköppning kan förenklas med hjälp av burköppnare. Urvridning av en disktrasa kan göras med hjälp av vattenkranen. Efter författarens analys av konservativa interventioner så framgår i artiklarna att arbetsterapeuten kan identifiera aktivitetsförmågan hos personer med handartros genom att använda en modell, COPM, vilket innebär ett klientcentrerat arbetssätt genom att personen 19
blir aktiv i beslutet och modellen fokuserar på aktivitet. Det framgår även i artiklarna att arbetsterapeuten kan ta stöd utifrån den biomekaniska modellen vid interventionen handträning, för att förstå den funktionella rörligheten hos personer. Det beskrivs tydligt i artiklarna av Rannou (2009); Kjeken (2013) där det framgår att arbetsterapeuten använder träningsprogram med styrketräning som behandling för att på så sätt stärka leder och muskler vilket i sin tur medför att personen kan återuppta en kroppsfunktion. Vid utförande av handträningen finns det inget samband mellan personens dagliga liv eftersom träningen inte är en självskattad daglig och meningsfull aktivitet för personen. Det finns dock en motivation och önskan hos personerna att självträna enligt Kjeken (2013, för att på sikt förbättra utförandet av meningsfulla aktiviteter. Här förhåller sig individen passiv då det är arbetsterapeuten som innehar kunskap om hur och varför handträning ska utföras. En annan arbetsterapeutisk intervention som förkommer frekvent i artiklarna av Sillem (2011); Weiss(2004) ; Buurke (1999) är ortos som tillverkas och individanpassas samt provas ut utifrån personens behov. Individerna förhåller sig här passiva och arbetsterapeuten är den aktiva i utförandet. Det finns heller inget samband mellan intervention och personens dagliga liv. Tittar man däremot till personens underlättande vid aktivitetsutförande är syftet med ortosutprovning att anpassa till en aktivitet. I artikeln av Berggren (2001) framgår att regelbundet användande av ortos kan bespara leder och på så vis kan operation undgås. Utifrån detta kompenserande aktivitetsområde så är personen betydligt mer aktiv i behandlingen och kan relateras till personens dagliga liv. I artiklarna av Stamm(2002), Wajon (2005) ; Berggren (2001) beskrivs att ledskyddsinformation utförs i syfte att personen ska få ökad kunskap om hur lederna belastas rätt. Det kan gälla fördelning av tyngd, grepp och att fördela belastningen på alla fingerleder och undvika alltför stor belastning av tummarna. Ledskyddsinformation kan här kopplas till personens vardag och till ett förändrat aktivitetsutförande. Interventionen sker på basis av att personen är delaktig och för att underlätta vid aktivitet i vardagen. Interventionen strategier för egen vård syftar till att personer ska finna ett sätt att hitta balans i vardagen genom nya rutiner (Rannou, 2009). Fokus baseras här utifrån att personen får lärdom om sina egna förmågor vilket innebär att individen är den aktiva och kan relatera till egna målsättningar. I Kjeken (2013) beskrivs att personer med handartros rekommenderas att fortsätta använda sina händer i vardagliga aktiviteter. Anledningen är att ADL utförande är väsentligt för att kunna fortsätta med aktiviteter som personen prioriterar och för att förbättra handförmågan. Konsekvenserna kan innebära en förlust av känsla av mening och att jag inte duger vilket kan förändra personens roller och 20
vanor. Kan personen däremot känna sig delaktig och aktiv i sin rehabilitering kan det bidra det till att personer med handartros i större grad kan utföra aktiviteter som skattats som viktiga. 21
DISKUSSION Metoddiskussion Valet av metod inom forskning är väldigt viktigt för att få ett så trovärdigt resultat som möjligt. Artikelns trovärdighet inkluderar vilken tillförlitlighet, giltighet och överförbarhet som kan påvisas(friberg, 2012). Författaren till detta arbete anser att denna studies trovärdighet till viss del har giltighet genom att studiens författare har haft regelbundna handledarträffar där studien diskuterats tillsammans samt att en arbetsplan har upprättats och kontinuerligt följts, vilket till viss del har underlättat framskridandet av denna studie(friberg, 2012). Författaren har självständigt och fortskridande tagit del av artikelutbudet som gavs vid artikelsökningar och läst igenom och gallrat ur tills det återstod 15 artiklar som svarar mot studiens syfte. Författaren har även analyserat de resultat som framkommit från de valda studierna. För att underlätta för läsaren att bedöma överförbarheten av metoden har författaren utfört en noggrann beskrivning gällande tillvägagångssättet i datainsamling och analys (Friberg, 2012). En viktig del i metoddelen i en litteraturstudie är val av sökord. Författaren av denna studie anser att valda sökord har täckts in för att svara mot studiens syfte. Vid databassökningarna har författaren använt sig av den metod som Friberg (2012) rekommenderar och på det sättet fått många träffar. Flera av artiklarna har dock inte svarat upp mot studiens syfte och valdes därför bort. Innan sökningarna började översattes sökorden med stöd av SweMesh, därtill lades flera sökord till men det begränsade bara sökningen. Därigenom kan konstateras att tillräckligt många sökord framkom. Genom att söka i valda artiklars referens listor, så kallad sekundär sökning, utökades sökområdet vilket enligt Friberg (2012) stärker tillförlitligheten. Författaren valde att inkludera både RCT, randomiserade kontrollerade studier men även icke experimentella studier då det framgick vid sökningar att det inte fanns tillräckligt antal RCT studier som svarade mot syftet. Författaren anser att val av kvalitativa studier med intervju som metod, breddar innehållet samt är relevant till studiens syfte och då specifikt mot betydelsen vid utförandet av ADL. Utifrån valt område anser författaren att de artiklar som hittats vid sökningen har lågt bevisvärde men att de ändå motsvarar studiens syfte som var att beskriva arbetsterapeutiska interventioner för personer med handartros. Inressant är dock att i 22
de funna artiklarna av Kjeken så framgår ADL betydelse för personer med handartros och sammantaget anser författaren att artiklarna är relevanta. En orsak till att flertalet artiklar hade lågt bevisvärde anser författaren bero på att flera interventioner kombinerades med varandra. En sammanställning av aktuell forskning inom problemområdet har skett och metoden anses vara relevant till syftet (Friberg, 2012 Författaren har i denna studie valt att fokusera på personer med handartros men även en beskrivning utifrån syftet som relaterar till tummar. Stort arbete har i denna studie lagts på rätt referensteknik vilket sägs öka källhänvisning till det inkluderade materialet. Resultatdiskussion Syftet med denna studie är att beskriva konservativa arbetsterapeutiska interventioner för personer med CMC1-leds artros och dess betydelse för utförande av ADL. Femton studier daterade mellan 1986 och 2013 ingick i en systematisk litteraturstudie. Vid sökning i litteraturen framgår ett begränsat antal publicerade RCT studier som utvärderar de konservativa insatserna vid handartros. En styrka man kan se i flera artiklar är att de har en bakgrundsinformation som är informativ, de har även inklusions - och exklusions kriterier, samt statistisk signifikans för framtagna data presenterade och rekommenderade i klinisk praxis i förhållande till studiernas syfte. Dock framgår inte urvalsstorlek och det anses som en svaghet. I artiklarna av Kjeken ingår ett högt deltagarantal vilket stärker trovärdigheten. Resultatet påvisar en variation och kombination av interventioner såsom ortosanvändning, ledskyddsundervisning, hjälpmedelsutprovning/användning och handträning och det är därför svårt att dra några generella slutsatser av en enskild intervention. Resultatet visade att ortos minskar smärta och ger ett förbättrat handgrepp för personer med CMC artros, vilket stärks i artikeln av Rannau (2009). Tio av de totalt femton inkluderade artiklarna i denna litteratur översikt utgjordes av effektstudier och resultatet visade att ortos var mest förekommande. Kan det förhålla sig så att ortoser är en av de vanligaste interventionerna för denna patientgrupp och förknippas särskilt med arbetsterapi? Är det enklare att studera och mäta effekten av ortos där man till exempel jämför en hård och mjuk ortos än handträningsprogram? Enligt Koorn- Bygren (2007) så beskrivs själva upplevelsen av en ortos på handen i bemärkelsen positivt och negativt känsloläge eftersom ortos både möjliggör och begränsar aktivitet. 23
Enligt resultatet förutsätter aktivitetsutförande en god handfunktion och ett flertal interventionerna bör kombineras. Detta är något som sammanfaller med vad Berggren (2001) beskriver i sin studie där 70% tackade nej till operation efter att erfarna arbetsterapeuter behandlat patienterna framgångsrikt med konservativ behandling. Visserligen ingick endast 33 personer i Berggrens studie men det bevisar ändå att en longitudinell studie stärker de konservativa behandlings metoderna och stärker det klientcentrerade arbetet med ökad delaktighet och förbättrat utförande i dagliga aktiviteter för personer med artros i CMC 1 leden. Resultatet ger stöd för att flera av de insatser som används också stödjer utförandet av ADL bland annat genom användning av hjälpmedel och anpassade aktiviteter. Strategier för egen vård innebär enligt Barlow (2002) att personer ska ha möjlighet att hantera sina symtom, fysiska och psykiska konsekvenser och livsstils förändringar som förknippas med att leva med ett kronsikt tillstånd. Författaren av denna studie anser att träning av dagliga aktiviteter i vardagssituationer skulle kunna förstärka effekten av rehabilitering av patienter med artros i händer. Träning i aktivitet används inte lika frekvent som övriga former av interventioner. Det skulle också kunna förstärka arbetsterapi som profession då aktivitetsbegreppet är starkt förknippat med yrket. Fokus på aktivitetsperspektivet finns även i Boustedt,s (2009) artikel såtillvida att man bedömde ADL förmågan före och efter implementering av konservativa interventioner. Samtliga tre artiklar av Kjeken et al ( 2005, 2011, 2013), har fokus på aktivitet i det sammanhanget att patienten är delaktig i utförande av aktivitet och delaktig i att prioritera aktiviteter som ger mening i vardagen. I resultatet framgår att minskad handfunktion oftast förknippas med smärtlindring och att det har ett samband med förbättring av fysiska funktioner såsom stelhet och övergripande sjukdomsupplevelse. Det framgår vidare att CMC-1 leden bör prioriteras i behandlingsinsatser eftersom den bidrar mer till smärta och funktionsnedsättning än övriga fingrar. Författaren anser därmed att resultatet ger stöd för arbetsterapeutiska konservativa interventioner på kroppsnivå. 24
Av samtliga artiklar i denna studie är det endast tre artiklar som fokuserar på aktivitet i hänseende till att personen är den som är aktiv och delaktig samt utgår från meningsfulla aktiviteter. En orsak till att individen till stor del är passiv i de övriga interventionerna kan enligt författaren bero på att ADL fokus och vilka konsekvenserna blir vid nedsatt handfunktion inte prioriteras av arbetsterapeuter vid behandlingen av artros i händerna. Hur kommer det sig då att valet av interventioner i förekommande fall inte är aktivitetsinriktade utan mer utgår från bakomliggande funktioner utifrån en biomekanisk ansats och inte prioriterar personers förmågor i aktivitet? Vilket enligt författaren på ett sätt tar bort helhetsperspektivet och samtidigt finns en risk att arbetsterapeuten tappar aktivitetsfokus. Å andra sidan finns ett vedertaget språk i ICF:s klassificering genom att arbetsterapeuterna arbetar utifrån de domäner och termer som tas upp i ICF med inriktning på kroppsfunktion som kan stärka inriktning mot aktivitet och tillgodose patientens förmåga till aktivitet och stärka arbetsterapi som profession. Det kan också leda till ett mer multidimensionellt och tvärvetenskapligt synsätt vilket sammanfaller med vad Kjeken (2005) beskriver i sin studie. Arbetsterapeuter kan dra nytta av de resultat som framgår av studierna för att bemöta patienternas specifika mål. Är målet att minska smärta bör man använda ortoser, handträning, ledskydds information och hjälpmedel som interventioner. För att förbättra för personer med handartros och deras möjlighet att utöva aktiviteter i vardagen bör arbetsterapeuter mer rikta in sig på träning i aktivitet och dess effekt på de aktivitetsutföranden som patienter skattar som viktiga. Om arbetsterapeuter arbetade mera med aktivitetsträning så skulle arbetsterapi med dess unika aktivitetsperspektiv som ligger till grund inom yrket stärkas i högre utsträckning som profession. 25
Slutsats och förslag till vidare forskning Denna systematiska litteraturöversikt påvisar att arbetsterapi har effekt genom konservativa arbetsterapeutiska interventioner för personer med handartros. Det är dock svårt att dra övertygande slutsatser att de interventioner som idag används har tillräcklig effekt på lång sikt. För att försäkra en högre kvalitet bör framtida studier använda en randomiserad kontrollerad design där kontrollgrupper ingår och där varje intervention studeras var för sig. Förhoppningen är att denna studie ska kunna underlätta och ge stöd för val av effektiva behandlingar och dess konsekvenser i ADL. Framtida forskning behöver kunna se samband mellan ökad handfunktion och ökad förmåga att klara av aktiviteter i dagliga livet med fokus på aktivitets träning. Inressant vore att lyfta arbetsterapi och förebyggande hälsopromotion i avseende hur personer med handartros kan lära sig att leva med smärta. 26
Referenser Ateshian, G. A., Rosenwasser, M., P. & Mow, V., C. (1992). Curvature Characteristics and Concruence of the Thumb carpometacarpal Joint. Difference between Female and Male Joints. J. Biomechanics, Vol 25, no 6, pp 591-607. Barlow, J., Wright, C., Sheasby, J., Turner, A. & Hainsworth, j. (2002). Self-management approaches for people with chronic conditions: A review. Patient Education and Counseling, 48(2), 177-187. *Berggren, M., Davidsson-Joost, A., Lindstrand, J., Nylander, G. & Povlsen, B. (2001). Reduction in the need for operation after conservative treatment of osteoarthritis of the first carpometacarpal joint: A seven year prospective study. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 35: 415-417. England. Birkholtz, M., Aylwin, L. & Harman, R. (2004). Activity pacing in chronic pain management: One aim, but witch Method? Par one: Introduction and Literature Review. The British Journal of Occupational Therapy. 10: 67, ss. 447-452. *Boustedt, C., & Norenskiöld, U. (2009). Effects of a hand-joint protection programme with an addition of splinting and exercise. Clin Rheumatol 28: 793-799. Sverige. *Buurke, JH., Grady, JH., de Vries, J.& Baten, CT. (1999). Usability of thenar eminence orthosis: report of a comparative study. Clin rehabil. Aug; 13(4):288-294. Nederländerna. Christiansen, C. (1994). Classification and Study in Occupation a Review and Discussion of Taxonomies. Journal of Occupational Science: Australia, 1, (3), 3-19. Christiansen, C,H, & Townsend, E,A. (2010). An introduction to Occupation. The art and science of living: new multidisciplinary perspectives for understanding human occupation as a central feature of individual experience and social organization. 2 nd. Upper Saddle River. NJ: Pearson. P. 2-30. Fisher A, G. Nilsson, I, Wildman - Lundmark M. (2006). Därför är arbetsterapi unikt. Arbetsterapeuten, 6, ss. 4-6. Fisher, A., G. (2009). Occupational therapy intervention process model: A model for planning and implementing top-down, client-centered and occupation-based interventions. Fort Collins: Three Star Press Inc. Friberg, F., (red.). (2012). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. 2nd ed. Lund: Studentlitteratur. FSA, Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. (2012). Etisk kod för arbetsterapeuter. ISBN: 978-91-86210-65-6. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter [FSA]. (2006). Canadian Occupational Performance Measure. Svensk version, 4rd ed. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. (FSA). 27
Grefberg, N., Johansson, L-G. (2007). Medicin boken Vård av patienter med invärtes sjukdomar. 4th ed. Stockholm: Författaren och Liber AB. Haegestam, G. (2008). Smärta ett mångfacetterat problem. Lund: Författaren och studentlitteratur. Kielhofner, G. (2004). Conceptual foundations of Occupational Therapy. 3 rd ed. Philadelphia: FA Davis Company. Kielhofner, G. (2008). A model of Human Occupation Theory and Application. 4rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins. Kielhofner, G. (2012). Model of Human Occupation: Teori och tillämpning. Lund. Studentlitteratur. *Kjeken, I., Dagfinrud, H., Slatkowsky-Cristensen, B., Mowinckel, P., Kvien, T K. & Finset, A. (2005). Activity limitations and participation restrictions in women with hand osteoarthritis: patients descriptions and associations between dimensions of functioning. Ann Rheum Dis 64: 1633-1638. Norge. *Kjeken, I., Darre, S., Smedslund, G., Hagen, K., Nossum, R. (2011). Effect of assistive technology in hand osteoarthritis: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 70: 1447-1452. Norge. *Kjeken, I., Darre, S., Slatkowsky-Cristensen, Hermann, M., Nilsen, T., Eriksen, C., & Nossum, R.(2013). Self-management strategies to support performance of daily activities in hand osteoarthritis. Scandinavian Journal of Occupational Therapy. 20: 29-36.Norge. Klareskog, L. & Saxe, T. (2011). Reuamtologi. Studentlitteratur. Larsson, E., Wood, W., & Clark, F. (2003). Occupational theory and occupational science: Past, present and future. In E.B. Crepeau, E, S. Cohn, & B, A. Schell (Eds). Willard and Spackman`s occupational therapy. (10 th ed., pp 3-13). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins. Lundborg, G. (2003). The hand and the brain. Department of hand Surgery, Malmö University Hospital. Sweden. [2014.05.18]. Läkartidningen, 2011. Nr 38. Volym 108. http://www.lakartidningen.se/functions/oldarticleview.aspx?articleid=16980 [2014-05-20] Foto: Gabor Hont. McMillan, I., R. (2006). Assumptions underpinning a biomechanical frame of reference in occupational therapy. In: Duncan E As editor. Foundations for practice in Occupational Therapy. 4 th ed. London: Elsevier. P. 255-275. *Moratz, V., Muncie, HL. & Walsh, M. (1986). Occupational Therapy in the multidisciplinary assessment and management of osteoarthritis. Clin Ther. ;9 Suppl B: 24-29. USA. 28