INSTRUKTION 3 (45) INNEHÅLL 1 INLEDNING... 9 2 EXTERN OTIT... 9 2.1 Behandling...9 2.2 Remiss till ÖNH-mottagning...9 2.3 Bakgrund... 10 3 UTSTÅENDE ÖRON... 10 3.1 Behandling... 10 3.2 Bakgrund... 10 4 AKUT MEDIA OTIT... 10 4.1 Behandling... 10 4.2 Uppföljning... 11 4.3 Remiss till ÖNH-mottagning... 11 4.4 Diagnos... 11 4.5 Bakgrund... 12 4.6 Källa/ytterligare läsning:... 12 5 SEKRETORISK OTITIS MEDIA (SOM) = SERÖS MEDIA OTIT = OTOSALPINGIT 12 5.1 Behandling... 12 5.2 Remiss till ÖNH-mottagning... 13 5.3 Diagnostik... 13 5.4 Bakgrund... 13 6 RÖROTIT... 13 6.1 Behandling... 13 6.2 Remiss till ÖNH-läkare... 13 7 HÖRSELNEDSÄTTNING HOS BARN... 14 7.1 Behandling... 14 7.2 Remiss till ÖNH-mottagning... 14 7.3 Remiss till Hörcentralen... 14 7.4 Diagnostik... 14 7.5 Bakgrund... 14 8 HÖRSELNEDSÄTTNING HOS VUXNA... 14 8.1 Behandling... 14 8.2 Remiss till ÖNH-mottagning... 14 8.3 Diagnostik... 15 8.4 Bakgrund... 15 9 PLÖTSLIG SENSORINEURAL HÖRSELNEDSÄTTNING, SUDDEN DEAFNESS/SUDDEN HEARING LOSS... 15 9.1 Behandling... 15
INSTRUKTION 4 (45) 9.2 Remiss till ÖNH-mottagning... 15 9.3 Diagnostik... 15 9.4 Bakgrund... 15 10 HÖRAPPARATSUTPROVNING... 16 11 TRUMHINNEPERFORATION... 16 11.1 Behandling... 16 11.2 Remiss till ÖNH-mottagning... 17 11.3 Diagnostik... 17 11.4 Bakgrund... 17 12 VAXPROPP... 17 12.1 Behandling... 17 Spolning av örat:... 17 Manuellt avlägsnande:... 18 12.2 Remiss till ÖNH-mottagning... 18 12.3 Diagnos... 18 12.4 Bakgrund... 18 13 TINNITUS... 18 13.1 Behandling i primärvård... 18 13.2 Remiss till ÖNH-mottagning... 19 13.3 Diagnostik... 19 13.4 Bakgrund... 19 Vanliga orsaker till tinnitus:... 19 Mindre vanliga orsaker:... 20 Utredning vid ÖNH-mottagning:... 20 14 AKUT PERIFER FACIALISPARES/BELL S PARES... 20 14.1 Behandling... 20 14.2 Prover och uppföljning... 21 14.3 Neuroborrelios... 21 14.4 Bakgrund... 21 15 YRSEL... 22 15.1 Behandling... 22 15.2 Remiss till ÖNH-mottagning... 22 15.3 Diagnostik... 23 15.4 Bakgrund... 23 16 NÄSTÄPPA/ALLERGISK OCH ICKE-ALLERGISK RHINIT... 23 16.1 Symtom:... 23 16.2 Behandling:... 23 16.3 Remiss ÖNH-mottagning:... 23 16.4 Allergidiagnostik:... 24
INSTRUKTION 5 (45) 16.5 Indikation för allergivaccination :... 24 16.6 Bakgrund... 24 17 SINUIT... 24 17.1 Behandling... 24 Vuxen med förkylningssymtom... 24 Antibiotika kan vara aktuellt... 24 17.2 Remiss till ÖHN-klinik... 25 17.3 Uppföljning... 25 17.4 Rhinosinuit hos barn... 25 17.5 Diagnostik... 25 17.6 Bakgrund... 25 17.7 Källa/läs mer:... 26 18 NÄSBLÖDNING... 26 18.1 Behandling... 26 18.2 Remiss till ÖNH-mottagning... 27 18.3 Bakgrund... 27 19 TONSILLIT... 27 19.1 Behandling... 27 19.2 Remiss till ÖNH-mottagning... 28 19.3 Diagnostik... 28 19.4 Bakgrund... 29 20 PERITONSILLIT... 29 20.1 Diagnos och symtom... 29 20.2 Remiss till ÖNH-mottaning... 29 20.3 Bakgrund... 29 21 MUNHÅLEFÖRÄNDRINGAR/-SYMTOM... 29 22 KORT TUNGBAND... 30 22.1 Behandling... 30 22.2 Remiss till ÖNH-mottagning... 30 22.3 Bakgrund... 30 23 DYSFAGI... 31 23.1 Remiss till ÖNH-mottagning... 31 23.2 Diagnostik... 31 23.3 Bakgrund... 31 24 HESHET... 32 24.1 Behandling... 32 24.2 Remiss till ÖNH-mottagning... 32 24.3 Diagnostik... 32 24.4 Bakgrund... 32
INSTRUKTION 6 (45) 25 HÖGT ANDNINGSHINDER... 33 25.1 Behandling... 33 25.2 Remiss till ÖNH... 33 25.3 Diagnostik... 33 25.4 Bakgrund... 33 26 FRÄMMANDE KROPP... 34 26.1 Näsa och öra... 34 26.2 Svalg... 34 26.3 Esofagus... 34 26.4 Larynx/trachea/bronk... 34 27 SPOTTKÖRTELBESVÄR... 34 27.1 Behandling... 34 27.2 Remiss till ÖNH-mottagning... 35 27.3 Bakgrund... 35 28 KNÖL I HUVUD-HALSOMRÅDET (INKLUSIVE THYROIDEA)... 35 28.1 Behandling... 35 28.2 Remiss till ÖNH-mottagning... 35 28.3 Bakgrund... 36 29 HUDFÖRÄNDRINGAR I ANSIKTET OCH PÅ HALSEN... 37 29.1 Remittering... 37 29.2 Övrigt... 37 30 SÅRSKADOR I HUVUD-HALSREGIONEN... 37 30.1 Behandling... 37 30.2 Remiss till ÖNH-mottagning... 38 30.3 Bakgrund... 38 31 NÄSFRAKTUR... 38 31.1 Behandling... 38 31.2 Diagnostik... 38 32 ANSIKTSFRAKTURER... 39 32.1 Remiss till ÖNH-kliniken... 39 32.2 Diagnostik... 39 33 SÖMNAPNÉSYNDROM (OSAS) OCH SNARKNING (VUXNA)... 39 33.1 Behandling och utredning... 39 33.2 Remiss... 39 33.3 Diagnostik... 40 33.4 Bakgrund... 40 34 RHINIT OCH ALLERGIER INOM ÖNH... 41 34.1 Definition... 41 34.2 Klassificering... 42
INSTRUKTION 7 (45) 34.3 Diagnostik... 42 34.4 Underlag för utredning... 42 34.5 Tester... 43 34.6 Syfte med utredning:... 43 34.7 Behandling:... 43 34.8 Remiss:... 43 35 ALLERGISK RHINIT... 43 35.1 Ny internationell indelning:... 43 35.2 Symtomatisk behandling vid allergi:... 44 35.3 Specifik immunoterapi i kurativt syfte Allergivaccination.... 44 35.4 Behandlingstid:... 44 35.5 Utredningar vid allergimottagningen, Västerås:... 44 35.6 Handläggning av reaktioner vid penicillin-behandling hos vuxna... 45
INSTRUKTION 9 (45) 1 INLEDNING Sedan många år finns inom Landstinget Västmanland samverkansdokumentet Primör som syftar till att tydliggöra primärvårdens respektive ÖNH-klinikens ansvar för patienter med ÖNH-relaterade besvär. Primör måste hållas ständigt levande och uppdateras regelbundet med tanke på att nya rekommendationer tillkommer och för att förbättras i allmänhet. Denna senaste uppdaterade version av Primör har omformats för att tydliggöra råd om behandling och när remiss till ÖNH-läkare är indicerat. Bakgrundsfakta om de olika sjukdomstillstånden har tonats ner och lagts sist istället. Den av primärvården utsedde allmänläkarkonsulten för ÖNH har fått tillfälle att ge synpunkter och efter detta har nu denna reviderade version fastställts. Vi är självklart medvetna om att ett dokument av denna typ inte kan ge alla svar kring hur en patient bör handläggas och vill därför påminna om möjligheten att söka ÖNHkonsulten antingen via direktsökning 1950 eller via växeln 021-17 30 00. Sökaren är kontorstid alltid bemannad av en ÖNH-specialist (eller ibland en ST-läkare på sista året av ST-utbildningen). Genom telefonkontakt kan många frågor klaras ut direkt till gagn för såväl patient som vårdgivare. 2 EXTERN OTIT 2.1 Behandling Absolut viktigast är frekvent rengöring under mikroskop! Täta läkarbesök daglig rengöring kan behövas initialt i akuta skedet. Aldrig spola. Örondroppar Terracortril med Polymyxin B. Ciloxandroppar om odling visar Pseudomonas aerguinosa. Vid svampinfektion pensling med Metylrosanilinlösning 0,5 %, alternativt Locacorten-Vioform droppar eller ättiksyredroppar 2 % för surgöring. Vid kraftigt svullen hörselgång eller furunkel rekommenderas insättande av hörselgångstamponad. Otowick/Earwick är lättare att sätta in än en bomullsremsetamponad. Hålls fuktig med Alsolsprit (låt patienten droppa på var 2-3:e timma vaken tid och tamponaden byts efter 1-2 dgr. Terracortriltamponad vid mindre svullnad. Peroral antibiotika (Isoxapenicillin) vid spridning till ytterörat, perichondrit. Torra hörselgångseksem (ofta klåda som huvudsymtom) behandlas med örondroppar Diproderm. 2.2 Remiss till ÖNH-mottagning Svårbehandlade fall där behandlingsförsök misslyckats trots rengöring och lokalbehandling med avsvällande och/eller antibiotikainnehållande örondroppar. Täta recidiv, ffa hörapparatberoende patienter.
INSTRUKTION 10 (45) 2.3 Bakgrund Fuktig miljö i hörselgången, exv vid användande av hörselproppar/hörselkåpor eller efter excessivt badande. Traumatisering av hörselgången pga petning ökar risk avsevärt för extern otit. 3 UTSTÅENDE ÖRON 3.1 Behandling Operation av utstående öron sker på ÖNH-klinik i lokalbedövning. Operation blir aktuell om barnet är moget och själv så motiverat att det kan tänka sig att genomföra ingreppet i lokalbedövning (tidigast från 6-års åldern). Vuxna som vill genomgå ytteröronplastik av kosmetiska skäl hänvisas till privat vård. 3.2 Bakgrund Vid utstående öron saknas oftast antihelixvecket. Detta får öronkanten att stå längre ut från huvudet. Patienten kan också ha en djup cavum concha, öronskål, som gör att örat står ut. Vid operationen tunnar man ut brosket och får det att böja sig bakåt på ett lämpligt ställe och på så vis skapas det tidigare obefintliga antihelixvecket. Är öronskålen djup, kan denna samtidigt göras lägre genom att en skiva brosk tas bort. Såren sluts med antingen resorberbara trådar, eller stygn som plockas bort efteråt. 4 AKUT MEDIA OTIT 4.1 Behandling Smärtstillande behandling med Paracetamol och Ibuprofen vid behov. Högläge och näsdroppar rekommenderas också. Antibiotikabehandling med PcV 25 mg/kg x 3 i fem dagar (vuxna PcV 1,6g x 3) om något av nedanstående föreligger ( i annat fall rekommenderas aktiv expektans och symtomlindrande): Ålder < 1 år eller >12 år Perforerad trumhinna oavsett ålder Dubbelsidig otit hos barn < 2 år Barn med komplicerande faktorer: Infektionskänslighet pga annan sjukdom/syndrom eller behandling. Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra. Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur. Känd sensorineural hörselnedsättning. Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser ej plaströr). Cochleaimplantat
INSTRUKTION 11 (45) Svår värk trots adekvat smärtlindring. Om kvarvarande symtom efter 2-3 dagars expektans hos barn 1-12 år gamla. Vid Pc-allergi ges Erytromycin 10 mg/kg x 4 (alternativt 20 mg/kg x 2) i sju dagar. Vuxna ges 250 mg x 4 (alternativt 500 mg x 2). Vid recidivotit, dvs ny otit inom en månad efter ett symtomfritt intervall, ges PcV i dos enligt ovan men i 10 dagar, alternativt Amoxicillin 20 mg/kg x 3. Vid terapisvikt, dvs fortsatt feber och värk efter tre dagars behandling, ges 10 dagar Amoxicillin 20 mg/kg x 3. Vuxna ges 500 mg x 3. Nph-odling bör tas och/eller odling från sekret i hörselgång. Kontrollera tidigare compliance. Om diagnosen är osäker kan man expektera 2-3 dagar och ge möjlighet till återbesök vid ihållande besvär eller försämring. Man kan också förskriva antibiotika att ta ut vb, med begränsad varaktighet, om praktiska svårigheter föreligger för återbesök. Om oklar diagnos och komplicerande faktorer bör diagnos säkerställas antingen genom att man ber om stöd internt eller kontaktar ÖNH-jour för råd. 4.2 Uppföljning Vid bilat akut media otit eller om SOM föreligger på det andra örat rekommenderas trumhinnekontroll efter 3 månader av alla barn <4 år. Barn >4 år kontrolleras om de ej är symtomfria. Vid enbart ensidig infektion behöver barn <4år bara kontrolleras om fortsatta symtom. Vuxna kontrolleras bara om ihållande besvär. Om nya symtom som värk, flytning eller balansbesvär skall kontroll göras tidigare. 4.3 Remiss till ÖNH-mottagning Akut remittering till ÖNH-specialist rekommenderas om misstanke otitkomplikation; mastoidit, facialispares, meningit eller labyrintit. Ta telefonkontakt med ÖNH-jour. Remiss och telefonkontakt med ÖNH-jour rekommenderas på dagtid om patienten är sedan tidigare döv på det andra örat. Likaså om upprepad terapisvikt. Otitprofylaktiska rör i trumhinnan kan bli aktuellt om patienten haft minst 3 akuta media otiter på 6 månader eller minst 4 akuta media otiter senaste året. I antalet otiter ska fall av terapisvikt och tidiga recidiv (inom 28 dagar) inte räknas in. 4.4 Diagnos Undersökningen med otoskop eller öronmikroskop utförs och test av trumhinnans rörlighet utförs med pneumatisk otoskopi (siegling) eller tympanometri. Ev. tas odling från sekret i hörselgången eller nasofarynx. Röd trumhinna är inte det samma som akut media otit. I status vid akut media otit ses en orörlig trumhinna som är förtjockad, rodnad eller vit om pus föreligger i mellanörat. Om trumhinnan inte är buktande utan normalställd men färg- och strukturförändrad utesluter god rörlighet vid pneumatisk otoskopi akut media otit.
INSTRUKTION 12 (45) Purulent sekret i hörselgången talar för perforerad akut media otit. Ibland ses blåsbildningar över trumhinnan. 4.5 Bakgrund Akut media otit är en bakteriell infektion i mellanörat. Pneumokocker 30-50 %. Haemophilus influenzae 15-25 %. Moraxella catarrhalis ca 10 %. Grupp A streptokocker 2-5 %. Samtidig virusinfektion i örat är vanligt förekommande. I de flesta fall avklingar infektionen spontant inom ett par dagar. Orsak till behandling är framförallt att förebygga komplikationer till infektionen. Vid mastoidit sprider sig infektionen in i cellsystemet bakom örat och ger rodnad och svullnad i huden bakom örat och örat står ut. Vid labyrintit är patienten också mycket yr och infektionen har då spridit sig in i innerörat. Vid meningit då infektionen spridit sig intracerebralt kan patienten vara slö, nackstel och påverkad av huvudvärk. Beroende på hur infektionen sprider sig ut från mellanörat kan facialispares, hjärnabscess, petrosit eller sinus sigmoideus trombos uppstå. Orsak att inte antibiotikabehandla är att komplikationerna hos i övrigt friska är sällsynta och att förebygga resistensutveckling. 4.6 Källa/ytterligare läsning: http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/20101011 rev Rek otit bokm.pdf 5 SEKRETORISK OTITIS MEDIA (SOM) = SERÖS MEDIA OTIT = OTOSALPINGIT 5.1 Behandling Höjd huvudända nattetid samt valsalvaövningar (brukar fungera från 7 års åldern) dagligen alt. Otovent ballongträning. Ballongerna finns att köpa receptfritt på apotek och kan fungera från 4-5 års ålder. Tänj ut ballongen innan barnet får prova. Näsdroppar vid förkylning. Det finns ingen evidens för nyttan med perorala avsvällande eller lokala steroider. Kontroll efter 3-4 månader. För barn med opåverkad hörsel kan man expektera ytterligare 3 månader. Om normalt trumhinnestatus och god hörsel behövs ingen ytterligare kontroll. Vuxna med ensidiga besvär bör kontrolleras efter 3 veckor. Recidiv av SOM är vanligt vid förkylningsperioder och efter akut mediaotit. Behandlingen är densamma som ovan. Vid långdragen SOM sätter ÖNH-läkare ventilationsrör:
INSTRUKTION 13 (45) på förskolebarn vid bilateral hörselnedsättning. på skolbarn vid uni- eller bilateral hörselnedsättning. 5.2 Remiss till ÖNH-mottagning Om SOM efter 3 månader med tonmedelvärde på 25 db eller sämre på bästa örat. Tonmedelvärdet är medelvärdet av 500, 1000, 2000 och 4000 Hz. Om SOM bilateralt efter 6 månader även utan anamnestisk hörselpåverkan (då görs utvidgad hörseltestning på ÖNH-klinik). Om Vuxen med kvarvarande ensidig SOM efter 6 veckor för uteslutande av epifarynxcancer. I remissen skall graden av hörselnedsättning anges, gärna bifogad kopia av audiogram, samt trumhinnestatus. 5.3 Diagnostik Otoskopi med test av trumhinnerörlighet (siegling). Trumhinnan svarar dåligt eller inte alls vid siegling. Den är ofta matt grå-rosa med radiellt löpande kärl. Ibland ses luftbubblor och halmgul vätska i mellanörat. Trumhinnan kan vara normalställd eller lätt indragen. Finns möjlighet till tympanometri kan diagnosen oftast säkerställas. Audiometri om detta finns tillgängligt. 5.4 Bakgrund SOM är vanligt tillstånd hos barn med öli och/eller efter akut mediaotit. Vanligast mellan 2 och 5 års ålder. Hörseln är vanligen nedsatt i varierande grad och avgörande för behandling. Spontanläkning ses i hög frekvens. Långdragen SOM anses öka risken för akut mediaotit och möjligen för framtida kronisk mediaotit. Betydande bilateral hörselnedsättning kan medföra försenad talutveckling och nedsatt språkförståelse. Bidragande uppkomstmekanismer anses vara dysfunktion i örontrumpeten, luftvägsallergi och övre luftvägsinfektion. 6 RÖROTIT 6.1 Behandling Terracortril med Polymyxin B örondroppar, 3 droppar 3 ggr dagligen i en vecka. Peroral antibiotika är inte indicerat om patienten är feberfri och ej allmänpåverkad. Journalkopia till ÖNH för kännedom. 6.2 Remiss till ÖNH-läkare Om fortsatt vätskning från örat efter en veckas droppbehandling.
INSTRUKTION 14 (45) 7 HÖRSELNEDSÄTTNING HOS BARN 7.1 Behandling Vaxpropp tas bort (men mindre mängder vax påverkar inte hörseln). Vid sekretorisk media otit ( otosalpingit ) rekommenderas Otoventballong (finns receptfritt på apotek) och aktiv expektans. (se SOM-avsnitt). 7.2 Remiss till ÖNH-mottagning Vid sekretorisk media otit med hörselnedsättning mer än 3 månader. Obs, ange öronstatus på remissen. 7.3 Remiss till Hörcentralen Vid misstänkt eller konstaterad hörselnedsättning med normalt öronstatus. Obs, ange att öronstatus är ua på remissen. 7.4 Diagnostik Vid sekretorisk media otit ses ofta vätska innanför trumhinnan. Trumhinnans rörlighet är nedsatt vid siegling. Tympanometri är ett värdefullt diagnostiskt hjälpmedel för att påvisa vätska innanför trumhinnan. Audiogram Audiogram kan vara svårt att erhålla från barn yngre än 3-4 år. Vid misstänkt hörselnedsättning remitteras då patient till Hörcentralen i Västerås för hörseltest utfört av specialutbildad audionom. 7.5 Bakgrund Hörselscreening görs rutinmässigt genom barn- och skolhälsovården vid följande tillfällen: Nyföddhetscreening, s k OAE, sker på BB på alla nyfödda. 8 HÖRSELNEDSÄTTNING HOS VUXNA 8.1 Behandling Ta bort vax (se Vaxpropp-avsnitt) Om audiogram visar väsentligen liksidig nedsättning som kan relateras till ålder eller bulleranamnes och patienten önskar hörhjälpmedel så rekommenderas remiss till Hörcentralen för ställningstagande till hörhjälpmedel. Ange att öronstatus är ua, vid patologi ställs remissen till ÖNH-mottagningen. 8.2 Remiss till ÖNH-mottagning Audiogramverifierad tydligt asymmetrisk hörselnedsättning som inte endast är tillfällig i samband med förkylning (OBS! Ange öronstatus).
INSTRUKTION 15 (45) Hörselnedsättning med patologiskt öronstatus. Vid plötslig hörselnedsättning med normalt trumhinnestatus, vg se avsnitt om Plötslig sensorineural hörselnedsättning. (se Plötslig sensorineural hörselnedsättning, sudden deafness/sudden hearing loss ). 8.3 Diagnostik Audiogram 8.4 Bakgrund Vid ledningshinder lateraliseras Weber till det sjuka örat. Vid sensorineural hörselnedsättning lateraliseras Weber till det friska örat. 9 PLÖTSLIG SENSORINEURAL HÖRSELNEDSÄTTNING, SUDDEN DEAFNESS/SUDDEN HEARING LOSS 9.1 Behandling Även om det vetenskapliga underlaget är svagt så kan man överväga per oral kortisonbehandling. Förslagsvis i så fall samma behandlingsregim som vid akut perifer facialispares, dvs tabl Prednisolon, 60 mg per dygn under fem dagar och sedan nedtrappning 10 mg per dag i fem dagar. Total behandlingstid 10 dagar. 9.2 Remiss till ÖNH-mottagning Om patient inte upplever att hörseln blivit återställd efter en månad. Remissen bör innehålla: Anamnes (insjuknande, tidigare sjukdomar, läkemedel mm) Öronstatus Audiometri Neurologiskt status Lab-utredning: SR, CRP 9.3 Diagnostik Sensorineural hörselnedsättning som debuterat plötsligt (inom timmar 3 dygn). Sänkning av tonmedelvärde på 30 db för minst tre intilliggande frekvenser. Normalt trumhinnestatus. Weber (stämgaffeltest) lateraliseras till den friska sidan. Rinne positivt på den sjuka sidan. 9.4 Bakgrund Varierande grad av hörselnedsättning, från lätt nedsättning, till total dövhet. Bilateral hörselnedsättning är ovanligt.
INSTRUKTION 16 (45) Etiologi är oftast okänd. Olika teorier finns; autoimmun sjd, neurologisk orsak, vaskulär störning i innerörat (mikroembolier/blödning), tumör, infektion (Borrelia/Herpes simplex/zoster). Utredning på ÖNH-mottagning syftar till att utesluta andra orsaker till hörselnedsättning, t ex acusticusneurinom. 60 % läker spontant. Total dövhet vid diagnos samt associerade symtom medför sämre prognos jämfört med de som enbart har lätt nedsättning. 10 HÖRAPPARATSUTPROVNING Om väsentligen liksidig nedsättning som kan relateras till ålder eller bulleranamnes och om patienten upplever att hörseln påverkar det vardagliga livet så rekommenderas remiss till Hörcentralen för ställningstagande till hörhjälpmedel. Remissen bör innehålla; Hörselproblematik. Öronstatus. Info om att hörselgångar rengjorts. Obs, att patienter som fått hörapparat anpassad INTE behöver ny remiss till Hörcentralen om behov av justering av befintlig hörapparat eller om hörapparat kan tänkas vara aktuell på andra sidan. Patienten ska då själv ta kontakt direkt med Hörcentralen. Detta gäller dock bara de patienter som har en landstingsfinansierad hörapparat, dvs anpassad av Hörcentralen eller privat vårdgivare som arbetar på uppdrag av landstinget (gäller alltså inte patienter med egenfinansierad hörapparat, eftersom de ibland har en hörapparatsmodell som inte ingår i landstingets utbud). Inför besöket till Hörcentralen uppmanas patienten att söka primärvården för kontroll av öronstatus och eventuell rengöring av vax om det är länge sen han/hon gjorde detta senast. Hörselgångarna måste vara väl rengjorda för att hörapparatsavtryck ska kunna tas. Notera att hörapparatsbärare har större tendens till vaxbildning och samtidigt ett större behov än normalhörande att ha helt vaxfria hörselgångar för optimalt hörande (vax påverkar hörapparatsfunktionen negativt). 11 TRUMHINNEPERFORATION 11.1 Behandling Initial handläggning av trumhinneperforation består av exspektans eftersom spontanläkningsfrekvensen är hög. Patienten informeras att undvika Valsalvas manöver samt att få vatten i örat. Örondroppar Terracortril med Polymyxin B sätts in om man misstänker förorening av örat.
INSTRUKTION 17 (45) Kronisk perforation behandlas i första hand med Terracortril med Polymyxin B vid sekretion från örat. 11.2 Remiss till ÖNH-mottagning Patient remitteras till ÖNH-specialist vid trumhinneperforation som inte läkt spontant inom 2 månader om patient önskar diskutera operation av trumhinneperforationen. Remissen ska innehålla anamnes, symtom samt öronstatus. 11.3 Diagnostik Symtom på nyuppkommen trumhinneperforation är övergående smärta i örat (måttlig till kraftig) och bestående hörselnedsättning (om stor perforation, liten perforation påverkar oftast inte hörseln), ibland åtföljd av tinnitus. En blodig flytning kan ses ur yttre hörselgångens mynning. Vid otoskopi ses en flikig perforation av trumhinnan. Vid kraftig skada på trumhinna kan denna saknas helt t ex vid kraftiga explosioner. Webers test lateraliseras till drabbande örat. Perforerad trumhinna saknar rörlighet. 11.4 Bakgrund Trumhinneperforation kan uppstå på följande sätt: Vid hastig tryckstegring i yttre hörselgång t ex örfil från handflata, dykning eller explosion. Självorsakad vid öronpetande. I samband med öronspolning av vaxpropp. Vid perforerad akut mediaotit (läker vanligen inom några dygn). En liten perforation påverkar vanligen inte hörseln. Om bestående trumhinneperforation kan denna oftast opereras med myringoplastik. Huvudmålet är då att få ett vattentåligt öra och i andra hand (om stor perforation) en hörselförbättring. 12 VAXPROPP 12.1 Behandling I första hand rekommenderas egenvård med exempelvis Cerusol eller Revaxör. Om inte detta hjälper så kan följande göras, gärna efter förbehandling med Cerusol, Revaxör eller droppar med Terracortril med Polymyxin B i någon vecka: Spolning av örat: Viktigt att genom noggrann anamnes utesluta trumhinneperforation. Vid spolningen används en klassisk sårspruta med konisk spets försedd med skyddsvinge som förhindrar spetsen att komma för långt in i hörselgång. Örat dras uppåt-bakåt för att räta ut hörselgång, varefter man spolar i riktning uppåt-bakåt. Som sköljvätska används kroppstempererad vätska.
INSTRUKTION 18 (45) Manuellt avlägsnande: Öronsug, öronmikrotång, öronmikroskop, vaxhake. Hårt vax kan avlägsnas manuelllt genom aspiration eller med öronmikrotång. Eventuellt förbehandling med 50% etanol under 10 minuter. Observera att hörselgången är längre än de flesta tror; på vuxna och äldre barn ca 3 cm lång och mindre barn drygt 2 cm lång, så risken att komma mot trumhinna är inte stor. Trumhinnan är starkare än man tror så kommer man åt trumhinnan med sugen så skadas trumhinnan normalt inte (men det gör ont). 12.2 Remiss till ÖNH-mottagning Endast om ovanstående misslyckas OCH patienten har besvär från örat. På remissen bör anges patients besvär, tidigare öronsjukdomar, fynd vid otoskopi samt information om försök att avlägsna vaxproppen. 12.3 Diagnos Otoskopi eller otomikroskopi. Differentialdiagnoser är hörselgångkolestetom, exostoser, främmande kropp. Stämgaffeltester, tonaudiometri och tympanometri är metoder att använda om hörselnedsättning kvarstår sedan vaxproppen avlägsnats. Plötslig hörselnedsättning kan bero på sudden deafness. Weber lateraliseras då till det friska örat. Vid vaxpropp som orsak till hörselnedsättning lateraliseras Weber till det sjuka örat. 12.4 Bakgrund Vaxet bildas när sekretet från ett stort antal exokrina körtlar som finns på hörselgångens yttre del blandas med avstött skivepitel. Syftet med vaxet är att skydda hörselgångshuden mot infektion och fukt samt att förhindra inträngande av främmande kropp. En vaxpropp kan vara mycket stor utan att ge några symtom. Vid manipulation eller om vatten kommer in i örat kan vaxet plötsligt täppa till hörselgången och orsaka symtom. Överdriven renlighet genom t ex användning av tops minskar detta skydd samt stimulerar till ökad vaxbildning och packar in vaxet mot trumhinnan så att en vaxpropp uppstår. Notera att hörapparatsbärare har större tendens till vaxbildning och samtidigt ett större behov än normalhörande att ha helt vaxfria hörselgångar för optimalt hörande (vax påverkar hörapparatsfunktionen negativt). 13 TINNITUS 13.1 Behandling i primärvård Information. För de flesta minskar besvären med tiden p.g.a. habituering.
INSTRUKTION 19 (45) De flesta patienter tycker det känns bättre när det finns ljud runt om dem, exempelvis ha radion på när man ska gå och lägga sig. Lugnande besked. Stödjande och uppmuntrande samtal. Finna coping-strategier. Patientens förmåga att hantera sin tinnitus avgör hjälpbehovet och det är endast ett fåtal som upplever att livsföringen allvarligt störs. Avslappningsövningar och sjukgymnastik vid spänningstillstånd. Antidepressiv behandling kan vara aktuell framför allt om samtidig psykisk sjukdom. Kontakt med tandläkare för bettskena om tinnitus tycks komma från käkledsproblematik. Tinnitus hos barn bör tonas ner. Viktigt att inte omgivningen frågar för ofta om barnets tinnitus eftersom barnet då kan börja fokusera på ljudet. I så fall riskerar habitueringen att gå långsammare. 13.2 Remiss till ÖNH-mottagning Vid kontinuerlig ensidig tinnitus med duration av minst 3 månader. Vid bilateral tinnitus med duration av minst 3 månader OCH som påtagligt påverkar vardagen. Remiss tidigare om tinnitusen är tydligt invalidiserande för patienten. I remissen bör följande anges: Anamnes (debut, bullerexponering, medicinering, hörselnedsättning, beskrivning av svårighetsgrad och karaktär, förekomst av yrsel, depression, muskuloskelettala besvär). Öronstatus obs mycket viktigt! Tonaudiogram 13.3 Diagnostik Diagnosen sätts genom anamnes. 13.4 Bakgrund 15 % av befolkningen har tinnitus, dvs självupplevt brusande/ringande/pipande ljud i ett eller båda öronen. Ibland lokaliseras ljudet inne i skallen. Hos 1-2 % påverkar tinnitus allvarligt vardagen. Vanliga orsaker till tinnitus: Sensorineural hörselnedsättning t ex presbyacusis (vanligast), Ménières sjukdom och ärftlig hörselnedsättning. Bullerskada (akustiskt trauma). Vid akut bullerexponering t ex efter rockkonsert, är hörselnedsättning och tinnitus vanligen övergående.
INSTRUKTION 20 (45) Temporomandibulära spänningstillstånd (TMD), dvs käkleds- och tuggmuskelbesvär. Okänd orsak, normal hörsel. Mindre vanliga orsaker: Akut/kroniskt mediaotit: tinnitus talar för toxisk påverkan på innerörat av bakterietoxiner. Tensor-tympanisyndrom: Beror på kontraktioner i denna muskel, vilket kan ge ett knäppande ljud. Arteriovenösa kärlförbindelser kan ge pulssynkron tinnitus vilket ibland kan höras med stetoskop vid örat. Latrogen, t ex ototoxiska läkemedel såsom vissa cytostatika och aminoglykosider. Även ASA i höga doser och Kinin kan ge reversibel tinnitus. Vissa örondroppar kan, om de används vid trumhinneperforation, orsaka tinnitus. Glomustumör i mellanörat kan orsaka pulssynkron tinnitus. Otosalpingit Otoskleros Hallucinogen (psykogen) tinnitus Depression Utredning vid ÖNH-mottagning: Vid ÖNH-mottagning görs en noggrann öronundersökning, inklusive palpation av tugg- och nackmuskulatur, auskultation av carotider och framför öronen. Hörselprov görs. Vid ensidig tinnitus bör retrokokleär skada, t ex vestibularisschwannom, uteslutas med MR eller ABR (hjärnstamsaudiometri). Behandling vid uttalad tinnitus: Behandling av bakomliggande orsak om sådan kan påvisas. Hörapparat kan ibland hjälpa mot tinnitus vid hörselnedsättning. Gruppverksamhet finns på ÖNH-kliniken, leds av specialkunnig psykolog. Kognitiv beteendeterapi, KBT. 14 AKUT PERIFER FACIALISPARES/BELL S PARES 14.1 Behandling Tabl Prednisolon, 60 mg per dygn under fem dagar och sedan nedtrappning 10 mg per dag i fem dagar. Total behandlingstid 10 dagar. Peroralt kortison påskyndar utläkningen av Bell s pares, minskar risken för bestående pares samt synkinesier och bör ges till alla patienter som inte har kontraindikationer.
INSTRUKTION 21 (45) Vid en konstaterad herpes zoster oticus (blodblåsor i hörselgången eller periaurikulärt) som debuterat inom senaste tredagarsperioden ska per oral antiherpesbehandling ges. Kontrollera även herpes zoster serologi. Viktigast vid det akuta besöket är att ge patienten ett adekvat skydd för ögat, så att inte hornhinnan torkar och skadas. Ögondroppar Viscotears (eller motsvarande) 1-2 droppar 6-8 ggr/d. Patienten ska även hjälpa till med fingret att sluta ögonlocket så ofta det går. Dagtid kan även tätt sittande glasögon (skid- eller sportglasögon) rekommenderas för att förhindra uttorkning. Till natten ögonsalva Oculentum simplex. Ytterligare nattskydd med korstejpning, dvs att övre ögonlocket dras ned med en tejp och nedre ögonlocket dras upp med en annan tejp. Tejpen får ej dras över själva ögonbulben pga risken för skavning med ögonskada som följd. Vid kraftig pares (främst om patienten har svårt att följa ovanstående) ordineras fuktkammare nattetid och eventuellt även dagtid. Vid behov kontakt med ögonläkare. 14.2 Prover och uppföljning Akutserum för Borrelia tas vid första besöket. Remiss till ÖNH-mottagning som kontrollerar läkning efter 3-4 veckor och följer upp vid behov. Beskriv i remissen övriga sjukdomar, tidpunkt för insjuknande, värk, hörselpåverkan, tinnitus, yrsel eller andra symtom. I status noteras öronstatus, fynd vid parotispalpation, kranialnervstatus. Paresens svårighetsgrad kan enklare graderas genom att: Ange antal tänder som syns vid skratt Diastas (antal mm) av ögat vid maximal knipning. I vilken grad patienten klarar att rynka pannan. 14.3 Neuroborrelios Facialispares på barn omhändertas av barnkliniken pga stor misstanke om neuroborrelios. Misstänkt neuroborrelios hos vuxen remitteras till infektionskliniken. 14.4 Bakgrund Vid perifer facialispares är ansiktet inklusive pannan helt eller delvis förlamat på den drabbade sidan, vid central facialispares är inte motoriken i pannan påverkad. Incidens för akut perifer facialispares är 20-30 per 100 000 invånare. Det viktigaste är att utesluta bakomliggande patologi. I de flesta fall finner man ingen orsak till paresen, så kallad idiopatisk eller Bell s pares. Bell s pares kännetecknas av:
INSTRUKTION 22 (45) Hastigt påkommen förlamning av den mimiska muskulaturen i ansiktet. Insjuknandeförloppet till maximal muskelsvaghet överstiger normalt inte två till tre dagar. Vanliga samtidiga symtom på den paretiska sidan vid insjuknandet inbegriper; övergående värk kring öra-nacke, stelhets- och domningskänsla i ansiktet, smakbortfall, ljudöverkänslighet, ökat eller minskat tårflöde. Med Prednisolonbehandling insatt inom några dygn från symtomdebuten ökas andelen patienter som blir helt återställda inom några veckor från 60% till 80%. 15 YRSEL 15.1 Behandling Öronrelaterad yrsel orsakas av en störning i strukturer omfattande innerörat och balansnerven fram till dess inträde i hjärnstammen. Behandlingar vid perifer yrsel: Vestibularisneurit. I det akuta fallet ofta inläggning, i.v. nutrition och antiemetika i form av stolpiller. Mobilisering och vestibulär rehabilitering så snart som möjligt. Steroider kan övervägas (Prednisolon 50 mg i 5 dagar och därefter nedtrappning i 5 dagar). Godartad lägesyrsel (BPPV). Frekvensen spontanläkning är hög. Som aktiv terapi instrueras patienten att provocera fram yrsel. Repositioneringmanöverbehandling som Epleys och Semonts ger symtomfrihet hos 80-90% av patienterna och kan utföras polikliniskt. Vid BPPV kan man utföra manöverbehandlingar (Epleys och Semonts) i primärvården om man behärskar tekniken. Även en del sjukgymnaster har god kunskap inom detta område. Ménières sjukdom. Som förebyggande behandling ges information om sjukdomen, minskning av stress och saltrestriktion. Vid recidiverande yrselanfall kan man börja behandling med diuretika, förslagsvis Esidrex. 15.2 Remiss till ÖNH-mottagning På remissen bör innehålla information om karaktär av yrseln, duration, frekvens samt utlösande faktorer och associerade symtom. Remissen ska innehålla öronstatus och resultat av översiktligt neurologiskt status. Obs, om patienten sökt medicinakuten för sin yrsel så brukar det i medicinjournalen finnas en anteckning angående eventuell nystagmus. Om patienten inte hade nystagmus när denne upplevde den yrsel patienten sökte akut för så var yrseln inte av otogen/perifer.
INSTRUKTION 23 (45) 15.3 Diagnostik Som regel gäller att akut öronrelaterad yrsel har nystagmus (undersöks bäst med Frenzel-glasögon). Provocera gärna fram yrseln (den är obehaglig men inte farlig i sig). Om ingen nystagmus finns när patienten upplever yrseln så är yrseln inte otogen/perifer. 15.4 Bakgrund Vid vestibularisneurit ses akut insjuknande med kraftig rotatorisk yrsel utan hörselnedsättning. Patienten har en kraftig spontannystagmus. Illamående och kräkningar. Vid BPPV har patienten lägesyrsel som utlöses i specifika huvudpositioner, vanligen av att patienten vänt sig om i sängen. Efter några sekunders latens kommer en kraftig rotatorisk yrsel då nystagmus föreligger. Illamående och kräkningar förekommer. Yrseln och nystagmus klingar inom någon minut. Denna typ av yrsel är tröttbar. Om lägesprovokation upprepas avtar yrseln allt mer och slutligen försvinner helt. Ingen hörselpåverkan. Vid Ménières sjukdom har patienten ensidig lockkänsla, sus och hörselförsämring vid yrselanfallet. Det typiska anfallet varar oftast 20 minuter till 4 timmar, sällan mer än ett dygn. Spontannystagmus föreligger i samband med anfallen. Sjukdomen börjar vanligen unilateralt. 16 NÄSTÄPPA/ALLERGISK OCH ICKE-ALLERGISK RHINIT 16.1 Symtom: Nästäppa, sekretion, klåda, nysningar; intermittent eller persisterande. 16.2 Behandling: Rökstopp, miljöråd (svalt doftfritt frisk luft). Pälsdjur bort vid konstaterad allergi. Uteslut nässpraysmissbruk (rhinitis medicamentosa). Nasalsteroid utvärdera effekt efter 2-3 månader, dostitrera därefter. Koksaltsköljning (500 ml vatten + 1 tsk salt utan jod) 2 ggr dagligen. Antihistamin lokalt el peroralt vid allergi. Ej stor effekt på nästäppa. Atrovent kan ha effekt på svår rinnsnuva (42 microgr) vb. 16.3 Remiss ÖNH-mottagning: Vid svåra långdragna besvär där terapiförsök inklusive nasal steroid i minst 2-3 månader ej givit tillfredsställande symptomlindring. Om nasal steroid inte kunnat fördras pga biverkningar (att spraya utåt kanterna i näsan och att kombinera med näsolja, exv Nozoil, minskar blödningsbiverkningar). Vid misstanke om allvarlig bakomliggande sjukdom. Nytillkommen ensidig nästäppa hos äldre är malignitetsmisstänkt, ffa vid samtidig näsblödning.
INSTRUKTION 24 (45) Av remissen bör framgå varaktighet, periodicitet, grad av livskvalitetspåverkan, kliniska fynd, terapiförsök och relevant övrig sjukhistoria och medicinering. 16.4 Allergidiagnostik: Phadiatopscreening, Immunocap Rapid, riktat specifikt IgE. Remiss för pricktest; vuxna >18 år till ÖNH-mott, barn <18 år Barnmott. 16.5 Indikation för allergivaccination : Lång svår pollensäsong. Otillräcklig effekt av optimerad allergimedicinering. Nytillkommen astma. Yrkesmässiga svårigheter att undvika pälsdjur. 16.6 Bakgrund Näshålan är en högfungerande klimatanläggning nödvändig för optimal funktion i de nedre luftvägarna. Slemhinnan är rikligt försedd med slemproducerande körtlar, neuroreceptorer och venösa sinusoider där regleringen sker både via lokala och cirkulerande humorala och nervösa stimuli. Då näshålans lumen begränsas av brosk och ben påverkar lokala förändringar i slemhinnan funktionen i hög grad. Näshålans minsta area är vid alarbroskens bakre infästning och förträngningar i detta område ger ofta besvär. Många andra faktorer påverkar t ex luftturbulens och uttorkning och krustabildning, sekretviskositet, graden av inflammatorisk svullnad och blodöverfyllnad. 17 SINUIT 17.1 Behandling Ofta räcker symtomatisk behandling. Vuxen med förkylningssymtom < 10 dagar och högst måttlig smärta i sinusområdet: Lokala vasokonstriktorer (T ex Otrivin, Nezeril). Nässköljningar med koksalt (Nasaline). Analgetika Nasala steroider är en viktig del av behandlingen oberoende av etiologin. Antibiotika är vanligen INTE rekommenderat. Antibiotika kan vara aktuellt (Penicillin V x 3 i 7-10 dagar. Tetracyklin vid allergi) vid: Symtom > 10 dagar och svår smärta i kind/tänder. Vid vargata i mellersta näsgången eller epifarynx. Vid purulent sekret i näshålan, uttalad smärta i tänder eller ansikte, ensidighet och dubbelinsjuknande (minst 3 av 4 fynd).
INSTRUKTION 25 (45) Vid uttalad smärta i tänder eller ansikte och samtidigt CRP (>10) eller SR (>10 män, 20 kvinnor). Nasala steroider kan användas som ett komplement till antibiotika vid bakteriell rinosinuit och samtidig allergisk eller idiopatisk rinit med hyperreaktivitet. Utvärdering av behandlingseffekt först efter 5 dagar pga långsamt läkningsförlopp. Vid terapisvikt: diagnosen omprövas och överväg Amoxicillin 500 mg x 3 doser i 7-10 dagar. 17.2 Remiss till ÖHN-klinik Misstanke på akut etmoidit med svullnad, rodnad och smärta kring ögat eller akut frontalsinuit med svår smärta över pannhålan. Vid fortsatta besvär trots behandling. Remissen skall innehålla noggrann anamnes och behandlingsförlopp, ÖNH status, svar från eventuella undersökningar. Vid akuta komplikationer skall ÖNH jouren kontaktas. 17.3 Uppföljning Patient med röntgenverifierat rinosinuit samt övriga allvarligt sjuka patienter. Vid utebliven effekt av antibiotikabehandling. Vid ensidiga besvär i mer än tre veckor. Patienter med upprepade bakteriella sinuiter (>3-4/år) eller persisterande symtom, bör utredas vidare med avseende på bakomliggande etiologi eller associerad sjukdom t ex allergi, näspolypos eller hyperreaktivitet. 17.4 Rhinosinuit hos barn Analgetika, avsvällande. Remiss vid misstanke på etmoidit, ensidiga symtom (främmande kropp?) samt vid symtom mer än 3 månader (adenoid?). 17.5 Diagnostik Var god se algoritm nedan tagen från Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation. Fynd av vätska i maxillarsinus och eventuellt i frontalsinus vid datortomografi eller ultraljud talar för rhinosinuit men säger inget om etiologin, då vätska förekommer även vid virala rhinosinuiter. 17.6 Bakgrund Sinuit, eller mer korrekt rhinosinuit, är ett inflammatoriskt tillstånd i näsa och bihålesystem, oavsett genes. Det kan orsakas av viral eller bakteriell infektion, näspolypos, nasal hyperreaktivitet, allergi, immunologiska defekter, systemsjukdom, trånga anatomiska förhållanden mm.
INSTRUKTION 26 (45) 17.7 Källa/läs mer: http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/rinosinuit.pdf 18 NÄSBLÖDNING 18.1 Behandling Egenvård: Snyta rent från blodkoagel och kläm ihop näsvingarna under 10 minuter. Om blödningen fortsätter stoppa in en bomullstuss indränkt med vanliga näsdroppar t. ex. Otrivin eller Nezeril (drar ihop kärl) eller matolja (förhindrar tussen att fastna) och knipa på nytt om näsvingarna. Luta lätt framåt för att undvika svälja blod. Läkare primärvården: Synligt kärl på locus Kiesselbachi etsas med silvernitratpinnar (köps färdiggjorda) och neutraliseras därefter med koksalt.
INSTRUKTION 27 (45) Diffus blödning framtill behandlas med en bit bomullstuss eller tamponad indränkt med olja eller ännu hellre adstringerande näsdroppar (exv. Nezeril) eller fibrinolyshämmare (cyklokapron). Om det finns Rhinorapid på VC kan man använda en rhinorapid om blödningen fortsätter. Mjukgörande för nässlemhinnan, förslagsvis Nozoil, minskar risken avsevärt för nya näsblödningar. Nozoil är sesamolja och följaktligen inte ett läkemedel. Kan rekommenderas även till barn. Gärna flera sprayningar varje dag i flera veckor efter näsblödning. Kan gärna användas profylaktiskt, ffa vintertid så den torra luften torkar ut nässlemhinnan som då lättare spricker. 18.2 Remiss till ÖNH-mottagning Patienter som ofta blöder näsblod trots frekvent användande av Nozoil eller annan mjukgörande, är aktuell för bedömning av ÖNH-läkare. Remissen bör innehålla uppgifter om patientens andra sjukdomar, mediciner (ev. Waran, ASA), hur länge och hur mycket patient har blött (ev. Hb). Patienter med pågående blödning trots behandlingsförsök på vårdcentralen, remitteras till ÖNH-kliniken. Obs! telefonkontakta ÖNH-jour innan. 18.3 Bakgrund Vanligt symtom, mer än hälften av befolkningen, har någon gång haft näsblödning. Blödningen sker antingen framåt eller bakåt, huvudsakligen beroende på hur huvudet hålls lutat. Orsaker: Absolut vanligaste orsaken är torra nässlemhinnor, p.g.a. torr luft (ffa vintertid) och förkylningar. Trauma (slag/näspetande/nysning är vanligt. Defekta blodkärl oftast från locus Kiesselbachi (dvs långt fram på septum), telangiektasier, Rendu-Osler-Weber disease, Wegeners granulomatos. Koagulationsdefekter: ASA, Waranbehandling, trombocytdysfunktion, vonwillebrands sjukdom. Malignitet, leukemier. Juvenilt angiofibrom. 19 TONSILLIT 19.1 Behandling PcV i 10 dagar. Vid penicillinallergi rekommenderas Klindamycin. Terapisvikt:
INSTRUKTION 28 (45) Diagnos och compliance bör ifrågasättas eftersom GAS är alltid känsliga för betalaktamantibiotika (penicilliner och cefalosporiner). Såldes förekommer ej terapisvikt beroende på resistens vid användande av dessa antibiotika. Odling och resistensbestämning bör ske och byte av antibiotikabehandling efter resistensmönster. Recidiv: Cefadroxil eller klindamycin i 10 dagar. Bör dock odlingsverifieras. Obs! att StrepAtest kan vara fortsatt positivt flera veckor efter den primära infektionen. Ett återinsjuknande efter mer än 1 månad behandlas som primär infektion. 19.2 Remiss till ÖNH-mottagning Vid upprepade tonsilliter, 3-4 per år, oavsett etiologi, kan tonsillektomi övervägas. Symtomen skall vara så uttalade att det påverkar patientens förmåga till dagliga aktiviteter. Innan remiss för ställningstagande till tonsillektomi pga upprepade tonsilliter ska alltid Klindamycin- eller Cefadroxilbehandling först ha provats vid minst ett infektionstillfälle. 19.3 Diagnostik Diagnostiken siktar på att identifiera tonsillit orsakad av grupp A-streptokocker (GAS). StrepA-test har hög sensitivitet och specificitet. Provtagningstekniken är viktig. Om snabbtestet är negativ och misstanke om streptokockgenes kvarstår bör odling tas. Vid recidiv inom en månad tas odling. Vid okomplicerat tonsillit skall CRP och LPK inte tas. Vid misstanke om mononukleos kan LPK, B-celler och leverprover vara till hjälp.
INSTRUKTION 29 (45) 19.4 Bakgrund Virusinfektioner är den vanligaste orsaken till tonsillit. Grupp-A-streptokocker (GAS) är den dominerande bakteriella orsaken. Utmaningen består i att skilja mellan en GAS och icke-gas orsakad tonsillit för att kunna behandla adekvat. Oberoende av om antibiotikabehandling sätts in blir flertalet av patienterna med tonsillit och växt av GAS symtomfria inom en vecka. Studier har visat att antibiotikabehandling kan förkorta symtomdurationen med 1-2,5 dygn. Tidigare var det risken för komplikationer som motiverade behandlingen med antibiotika, men idag är frekvensen av reumatisk feber och glomerulonefrit mycket låg i Sverige. 20 PERITONSILLIT 20.1 Diagnos och symtom Tilltagande halssmärtor (ofta ensidiga), sväljningssvårigheter, grötigt tal, feber, trismus och smärtstrålning upp mot ena örat. Vid svalginspektion ses assymmetri med peritonsiller svullnad, rodnad och uvulaförskjutning. 20.2 Remiss till ÖNH-mottaning Vid tydlig eller misstänkt peritonsillit remitteras patienten dagtid till ÖNH. 20.3 Bakgrund Peritonsillit är den vanligaste purulenta komplikationen till tonsillit oavsett om den är bakteriell eller ej. Vanligast hos ungdomar och yngre vuxna och föregås ofta men inte alltid av en tonsillit med efterföljande fritt intervall på några dagar. Begreppet peritonsillit innebär både cellulit och abscess. Cellulit går ofta tillbaka medan abscess kräver någon form av dränering. Risken för att utveckla peritonsillit reduceras hos patienter som behandlas med antibiotika mot bakteriell tonsillit. En mycket allvarlig komplikation till peritonsillit är utveckling av retro/parafaryngeal abscess. Detta är en ovanlig men mycket allvarlig komplikation som framför allt drabbar vuxna. 21 MUNHÅLEFÖRÄNDRINGAR/-SYMTOM Munhålan omfattas inte av allmänna sjukvårdsförsäkringen. Istället omfattas munhålan av tandvårdslagen (1985:125). Således ska Öron-, näs-, och halskliniken inte utreda eller behandla icke-maligna symtom och/eller statusfynd från munhålan utan dessa bedöms primärt av allmäntandläkare.
INSTRUKTION 30 (45) Anatomiskt område Från insidan av läppar bak till gombågar. Malignitetsmisstanke Orala tumörer samt sår i munnen utan traumatisk genes som inte läker på tre veckor ska remitteras till Öron-, näs-, och halskliniken under frågeställning malignitet. Dessa ges hög prioritet på ÖNH-mottagningen. Övrigt Nedan listas några exempel på symtom/statusfynd som inte omfattas av den allmänna sjukvårdsförsäkringen, hänvisning bör ske till ordinarie tandläkare, där patienten betalar enligt tandläkarens prislista: Benigna slemhinneförändringar Munsveda Tungsveda Burning mouth syndrom Blåsor i munnen (obs angående sår i munnen, se ovan) Muntorrhet (förutom om muntorrheten beror på tidigare strålbehandling i huvud-halsregionen). 22 KORT TUNGBAND 22.1 Behandling Kort tungband utan tilläggsproblematik utgör ingen behandlingsindikation. 22.2 Remiss till ÖNH-mottagning Kort tungband, i kombination med ät/tuggproblematik (alla åldrar). Kort tungband, i kombination med en avvikande talmotorisk utveckling, om logoped bedömer att tungbandet kan utgöra ett mekaniskt hinder för en normal artikulation. 22.3 Bakgrund Det finns inte något påvisbart samband mellan kort tungband och dålig talutveckling. De allra flesta med kort tungband utvecklas i tal- och språkmässigt helt adekvat varför rutinmässig plastik/klippning på barn bör undvikas. I förskoleålder utförs ingreppet dessutom i många fall under narkos vilket är ytterligare en anledning till viss restriktion.
INSTRUKTION 31 (45) 23 DYSFAGI 23.1 Remiss till ÖNH-mottagning Remiss till ÖNH är aktuell vid heshet, smärta i svalget, smärta vid sväljning, om hosta föreligger vid matintag, vid viktnedgång som bedöms bero på sväljningssvårigheter eller vid patologiskt röntgensvar (bortsett från så kallade tertiära kontraktioner. Med det menas störd motorik i esofagus och är mycket vanligt på äldre tyvärr finns ingen kausal behandling). Vid om främmande kropp enligt röntgen hypofarynx/esofagus. Remissen skall innehålla noggrann anamnes samt status. Svar röntgen hypofarynx/esofagus ska finnas innan remiss till ÖNH. 23.2 Diagnostik Dysfagi är en subjektiv upplevelse, varför anamnesen är ett viktigt redskap. Viktiga anamnestiska uppgifter: Hur länge har besvären funnits? Varierande? Konstanta? Progredierande? Ofrivillig viktnedgång? Var sitter besvären? Fastnar maten? Totalstopp? Var? Sjukdomar, ffa neurologiska? Medicinering? Refluxsymtom? Regurgitation? Nytillkommen talrubbning? Misstanke om nydebuterad recurrenspares? Hosta vid födointag? Aspirationstendens? Undersökning med fokus på munhåla och svalg. Tungrörlighet. Palpation av halsens mjukdelar. Neurologisk undersökning med kranialnervsstatus. Röntgen hypofarynx/esophagus (ska ha gjorts innan patient är aktuell för remiss till ÖNH) 23.3 Bakgrund Dysfagi är den medicinska termen för att beskriva sväljningsbesvär. Dysfagi innebär svårigheter med att transportera saliv, mat, dryck och mediciner från mun till magsäck. Vanligt förekommande och ökar med stigande ålder. Dysfagi kan indelas i 3 grupper. 1. Oral dysfagi innebär svårigheter att tugga maten, att transportera födan bakåt i svalget eller oförmåga att utlösa sväljningsreflexen. Orsaker kan vara nedsatt tungmotorik i samband med neurologiska sjukdomar, torra slemhinnor pga medicinering, tidigare strålbehandling, Sjögrens syndrom, diabetes, tand- eller bettproblem. 2. Faryngeal dysfagi karakteriseras av oförmåga att kontrahera farynxmuskulaturen, vilket ger en retention i sinus piriformis med risk för aspiration och läckage upp
INSTRUKTION 32 (45) till näsan, hosta eller kvävningsattacker (aspiration) efter sväljningen. Förekommer t ex efter stroke, vid neurologiska sjukdomar, hjärntumörer, whiplashskador och strålskador som drabbat halsryggmärgen. 3. Esofageal dysfagi kan indelas i konstanta och intermittenta besvär. Konstanta besvär kan orsakas av striktur, cancer, alltså förträngning av matstrupen, men intermittenta besvär kan t ex orsakas av hiatushernia, akalasi, sklerodermi, av motoriska eller neurologiska störningar eller slemhinneskador. 24 HESHET 24.1 Behandling Vid heshet i samband med övre luftvägsinfektion eller efter överansträngning av rösten bör patienten informeras att söka på nytt om hesheten kvarstår efter 2-3 veckor. Akuta laryngiter är i regel virusorsakade och antibiotikabehandling är inte indicerad. Ge råd om rikligt vätskeintag, hostdämpande, att undvika harkling samt rösthygien. Detta innebär att tala så lite som möjligt samt att inte höja rösten. Uppmuntran och stöd till rökstopp. Om periodvis heshet eller rösttrötthet kan patienten ha nytta av röstterapi hos logoped. 24.2 Remiss till ÖNH-mottagning Om ihållande heshet i 3 veckor Barn med kronisk heshet Socialt eller yrkesmässigt störande återkommande heshet I remissen skall framgå duration av besvär, social eller professionell påverkan, rök/ alkoholvanor, delsymtom som smärta eller dysfagi samt status inklusive svalgstatus och halspalpation. 24.3 Diagnostik Mun- och svalgstatus och om möjligt spegling av hypofarynx och stämband. Om patienten har andningsbesvär skall detta symtom prioriteras. Vid akut laryngit är inte smärta ett typiskt symtom. I regel har patienten tappat rösten. Om hesheten avklingat efter tre veckor behöver ingen utredning göras. 24.4 Bakgrund Vid påverkan på stämbanden uppstår heshet. Orsaken kan vara förändringar i stämbandens slemhinna eller underlag som knutor, papillom, cancer mm. Heshet kan också påverkas av neuromuskulära störningar som stämbandspares. Vanlig orsak är också ett felaktigt sätt att använd sin röst. Dessutom påverkas stämbanden av åldersförändringar där minskad elasticitet successivt förändrar rösten.