Eva Samuelsson Urininkontinens hos vuxna ett försummat problem? Ett studiebrev med fallbeskrivningar byggt på SBU-rapporten
Urinkontinens hos vuxna ett försummat problem Innehållsförteckning Sida Behandling av urininkontinens 4 Målsättning 5 Att använda audit 6 Fallbeskrivningar 8 Olle Persson, 84 år 8 Anna-Britta Svensson, 59 år 8 Lena Urgesson, 43 år 9 Olga Pruselius, 86 år 9 Kommentarer till fallbeskrivningar 10 om Olle Persson 10 om Anna-Britta Svensson 11 om Lena Urgesson 13 om Olga Pruselius 13 Faktadel 15 SBU-rapporter 15 Litteratur 20
Behandling av urinkontinens Inkontinens är ett folkhälsoproblem, men vi uppmärksammar och behandlar förhållandevis få patienter i primärvården, åtminstone om vi letar i diagnosregister. Varför är det så? Tar patienterna inte upp problemet? Är allmänläkaren osäker på vad som kan göras? Beror det på tidsbrist? Får dessa personer hjälp på annat håll? Hur är det med besökskodning och diagnosregistrering? Detta studiebrev ska ses som en hjälp för allmänläkaren att lära sig mer om inkontinens. Det finns rekommendationer om utredning och behandling vid inkontinens men de utgår oftast från personer med svår inkontinens som söker specialistvård på sjukhusens specialmottagningar där behandlingen kan verka komplicerad. Verkligheten i primärvården ser annorlunda ut och det kan vara svårt för allmänläkare att hitta relevant litteratur och kurser inom området. SBU-rapporten Behandling av urininkontinens ger dock evidens för god effekt av många enkla insatser. Att uppmärksamma patienter med urininkontinens kräver förtrogenhet med problemet. Att fatta beslut, alltifrån expektans till fortsatt utredning och behandling kräver kunskaper, men också reflektion. FQ-gruppen är en bra pedagogisk form för att utveckla allmänmedicinsk förtrogenhet med inkontinensproblematiken. 4 Urininkontinens
Målsättning När studiebrevet är avslutat skall medlemmarna i gruppen bättre kunna identifiera patienter med inkontinensbesvär på mottagning och inom äldreboende, genom reflektion och nya kunskaper känna sig mer förtrogna med utredning och behandling av kvinnlig inkontinens, veta var evidensbaserad kunskap om urininkontinens finns, eventuellt ha stiftat bekantskap med så kallat audit enligt den så kallade APO-modellen (mer här nedan om både audit och nämnda modell). Anvisning Studiebrevet innehåller fallbeskrivningar, kommentarer till dessa samt en faktadel med litteraturhänvisningar. Dessutom finns förslag till några auditformulär som kan användas av FQ-gruppdeltagarna för registrering av enskilda patienter. Arbetet med studiebrevet bör helst omfatta två möten à två-tre timmar. Brevet kan dock avslutas på ett enda gruppmöte. Brevet kan även användas för självstudier. Alternativ 1 (ett gruppmöte) Man inleder lämpligen med att presentera och diskutera några av deltagarnas egna fall. Därefter diskuteras fallbeskrivningarna som finns i studiebrevet, men det är inte nödvändigt att gå igenom alla fallen. Faktadelen används vid behov för att skaffa kunskaper och den vetenskapliga evidens som behövs för att lösa uppgifterna som gruppen ställs inför. När patientfallen känns färdigdiskuterade går man vidare och läser kommentarerna. Dessa gör dock inte anspråk på att vara facit utan är endast exempel på hur författaren möjligen skulle ha handlagt fallet. Alternativ 2 (två gruppmöten med audit) Första mötet läggs upp som alternativ 1, men den sista halvtimmen ägnas åt genomgång av auditmetodik och gruppen bestämmer vilket eller vilka auditformulär som ska användas. Deltagarna registrerar med hjälp av auditformulären patienter med inkontinens på den egna mottagningen eller på ett äldrebo- Urininkontinens 5
ende under tiden mellan första och andra mötet (audit). Deltagarna får därmed en uppfattning om hur problemet ser ut i den egna praktiken. Vid det andra mötet börjar man med att analysera och diskutera resultatet av den genomförda auditundersökningen. Det är då möjligt att, med auditresultatet som grund, formulera en enkel och gemensam policy och en uppfattning om hur gruppen vill gå tillväga för att förbättra diagnostik och behandling av urininkontinens samt dokumentera detta. Kanske några av deltagarna sedan vill presentera några illustrativa fall för de andra gruppdeltagarna. Resten av det andra mötet kan också ägnas åt diskussion av de studiebrevsfall som inte hanns med under det första mötet. Till sist ställer gruppledaren en rundfråga till deltagarna om de anser att målsättningen blivit uppfylld. Att använda audit Audit är en kvalitetsutvecklingsmetod och betyder i detta sammanhang revision av egen praxis. Sedan 1989 har Universitetet i Odense utvecklat en enkel metodik som kallats Audit Project Odense (APO). I Sverige har flera större auditprojekt genomförts, bland annat om handläggning av luftvägsinfektioner och i Luleå finns ett svenskt auditcentrum, Audit Project Luleå (APL), som med jämna mellanrum genomför audit för allmänläkare. En audit är enkel att genomföra för den enskilde läkaren och innebär att man har ett formulär på skrivbordet och fyller i kryss i lämpliga kolumner under löpande mottagningsarbete. Audit är särskilt lämpligt då det gäller att belysa ofta förekommande frågeställningar och åtgärder, till exempel handläggning av övre luftvägsinfektioner, remisser och läkemedelsförskrivning. När ett visst antal patienter registrerats eller en viss tid har gått summeras antalet kryss och resultatet analyseras, jämförs och diskuteras med de kollegor som 6 Urininkontinens
genomfört samma audit. På detta sätt kan brister i omhändertagandet av patienter uppdagas och rimliga mål definieras efter konsensusdiskussion. De sista stegen i en auditprocess är fortbildningsinsatser samt en uppföljande audit för att kontrollera att man verkligen kommit närmare målen. Med audit kan medlemmar i en FQ-grupp på ett ganska enkelt sätt granska delar av den egna praktiken. En audit för en FQ-grupp kan innehålla följande moment1: 1. Val av ämne, data som ska registreras, registreringsformulärets utformning, registreringsperiod etc. 2. Deltagarna registrerar under en viss tid patienter med den aktuella frågeställningen på sina formulär. 3. Formulären bearbetas och presenteras i gruppen. Varje deltagare ser sitt eget resultat och kan jämföra med en samlad profil för gruppen. 4. Sedan följer en diskussion om hur resultaten förhåller sig till evidens och rekommendationer av olika slag. Deltagarna kanske behöver delta i seminarier, kurser eller läsa in litteratur för att kunna ta ställning. 5. Frågan som varje deltagare bör ställa sig är: bör jag ändra min praxis? 6. Gruppens deltagare gör ett försök att ändra praxis i de avseenden som de kommit överens om. 7. Om man vill kontrollera att försöket att förbättra praxis har haft effekt gör man en ny, likadan audit efter ett halvt till ett år. Urininkontinens 7
Fallbeskrivningar Olle Persson Du blir uppringd på fredag eftermiddag av en distriktssköterska som är på hembesök hos Olle Persson, 84 år. Han är före detta jordbrukare och bor på egen gård tillsammans med sin hustru som är relativt pigg. Olle har en hypertoni samt B12-brist och står på Behepan 1mg x 1och Salures 2,5 mg xl. Hustrun har tagit kontakt med distriktssköterskan för att få hjälp med inkontinenshjälpmedel. Sista månaderna har Olle gått på toaletten väldigt ofta, varje till varannan timma. Emellanåt läcker han igenom kalsonger och byxor. Han väcker hustrun på nätterna för att han blött ner i sängen. Han har också blivit litet förvirrad. Hustrun är förtvivlad, hon får inte sova och Olle skäms, vill inte tala om det. Distriktssköterskan har tagit ett urinprov i hemmet som visar blod 1+, leucocyter 2+ och pos nitrit. Hon undrar om doktorn kan skriva ut antibiotika. Anna-Britta Svensson Anna-Britta Svensson, 59 år arbetar som lärare, är frånskild och har två vuxna barn. Hon ingår i ett lärarlag som en av fyra lärare i en sammanslagen etta med 43 elever. Hon känner sig otillräcklig och stressad och har svårt att sova. Hon söker då hon sedan ett halvt år besvärats av trängningar till vattenkastning och får gå och kissa varannan timme, nattetid två gånger. Det blir läckage om hon inte hinner till toaletten, men hon klarar sig i allmänhet med trosskydd. Hon har ingen sveda vid vattenkastning. Hon är aldrig opererad i underlivet. Hon tycker att dessa ständiga toalettbesök gör henne osäker och påverkar hela hennes liv. 8 Urininkontinens
Lena Urgesson Lena är 43 år och undersköterska. Hon lever i ett samboförhållande och har fyra barn födda mellan -81 och -93. Hon är steriliserad men har inte genomgått någon gynekologisk operation. Hon har en tämligen svårbehandlad astma och är allergisk mot pälsdjur och damm samt röker numera tio cigaretter dagligen. Hon höll upp med tobaksrökningen ett halvår men har nu börjat igen. Sedan mitten av 80-talet har Lena varit besvärad av läckage vid ansträngning och använder nu dagligt skydd. Hon lider inte av täta trängningar och har aldrig haft någon urinvägsinfektion. Menstruationerna är regelbundna. Det största problemet för Lena är rädslan för att hon ska läcka igenom när hon är ute och dansar eller när hon tränar gymnastik. Mediciner: Pulmicort 400 mikrog 2 x 2, Oxis 9 x 2, Inspiryl vb Olga Pruselius Du besöker sjukhemmet och sköterskan vill diskutera med dig angående Olga som är före detta lärare och 86 år gammal. Hon har nyligen kommit från infektionskliniken till sjukhemmet där hon vårdats två veckor på grund av erysipelas utgånget från venösa bensår. Olga bor i servicelägenhet men har nu fått en rehabiliteringsplats på sjukhemmet under några veckor för att sedan kunna återvända till sin servicelägenhet. Tre barn är bosatta söderut. Hon klarar personlig hygien och påklädning själv. Hon har tidigare gått med rollator men kan nu bara gå med levande stöd. Olga har tablettbehandlad diabetes sedan 70 års ålder och hade stroke för tre år sedan med kvarstående svaghet i höger arm samt lätt afasi. Under de senaste åren har Olga fått tilltagande demenstecken och kraftigt försämrat närminne. För ett år sedan hade hon 18 poäng på MMT (MiniMental Test) och har troligen en multiinfarktdemens. Hon har haft flera urinvägsinfektioner utan feber tidigare. Urininkontinens 9
Enligt sköterskan läcker hon ständigt urin. Hon verkar ledsen och det är svårt att motivera henne för gångträning. Mediciner: Apodos Daonil 3,5 mg 2+0+1+0 Lasix retard 30 mg x1 Heracillin 750 mg x 2 ytterligare 5 dagar. Trombyl 75 mg x 1 Ovesterin 1 mg x 1 Lab Hb 128 g/l, SR 45 mm B-glukos 7,3-15,4, HbA1c 7,5 Urinsticka: glukos 2+, blod 1+, leucoc 2+, nitrit neg krea och elektrolyter på infektionsklin normala. BT 160-180/80-90 Kommentarer... om Olle Persson Vid inkontinens hos äldre män är det viktigt att överväga diagnosen överrinningsinkontinens. Det är inte säkert att Olle har upplevt blåstömningsproblem och sådana kan debutera ganska symptomlöst. En resturinmätning med kateter av distriktssköterskan visar om så är fallet. I det här fallet stod det 1 200 ml urin i blåsan och katetern lämnades kvar (öppen för att avlasta njurar). När det gäller antibiotika skulle säkert en del behandla (bakteriuri, katetrisering), en del inte (opåverkad patient, ingen feber). Olle fick antibiotika, vid uppföljning på mottagningen rejält förstorad prostata, lätt förhöjda PSAvärden, kreatinin i övre normalnivå. Han blev efter någon månad opererad för sin prostatahyperplasi, efter detta fungerade vattenkastningen bra men han hade kvarstående lindrigt läckage som inte bekymrade honom nämnvärt. 10 Urininkontinens
... om Anna-Britta Svensson Här skulle jag tänka på möjligheten av en urinvägsinfektion och/eller slemhinnebesvär eller en irriterad eller överaktiv blåsa. Hennes allmänna situation påverkar naturligtvis även blåsan. Hur kan hon påverka arbetssituationen? I sällsynta fall kan sådana här symtom också bero på att något trycker på urinblåsan inifrån eller utifrån, till exempel en tumör. Därför urinprov (hematuri? urinvägsinfektion?) och en gynekologisk undersökning (slemhinnor, utesluta ovarialtumör). Om hon upplevt blåstömningssvårigheter skulle jag passa på att mäta resturin i samband med gynundersökningen. Miktionslista är en hjälp för diagnos. Nedan presenteras två möjliga miktionslistor utifrån Anna-Brittas berättelse. Miktionslista för Anna-Britta. Alternativ 1 Tidpunkt Mängd Läckage Trängningar 04.10 5,0 dl 0 5.30 1,0 dl 0 7.45 1,5 dl 0 8.30 0,5 dl 0 + 10.15 2,5 dl + 12.30 4,0 dl ++ ++ 15.30 4,0 dl + ++ 17.50 3,0 dl 0 + 19.50 4,0 dl ++ + 22.15 2,0 dl 0 + 23.30 1,5 dl 0 Totalvolym 29,0 dl Medelmiktionsvolym: 2,6 dl Frekvens 11 gånger Kommentar Stor urinmängd man brukar normalt kissa en, två liter per dygn. Morgonportionen är fem deciliter vilket visar att blåsan kan rymma normala mängder. Hon kissar på förmiddagen ganska små mängder i taget, kanske för säkerhets skull, kanske av vana, kanske av oro, men sedan kissar hon oftast mer än två deciliter varje gång, vilket är normalt. Tidigare välmenta råd om riklig dryck har hon följt och därför fått så stora urinmängder. Här skulle jag rekommendera att hon Urininkontinens 11
minskar på drycken (även kaffet). Diskussion om vaginal östrogenbehandling och även bäckenbottenträning. Miktionslistan är utmärkt som pedagogiskt instrument även vid uppföljning och ger en bra möjlighet att diskutera hur blåsans funktion hänger ihop med kroppen i övrigt, med hur man mår och lever. Klar fördel att samarbeta med barnmorska eller distriktssköterska. Miktionslista för Anna-Britta. Alternativ 2 Tidpunkt Mängd Läckage Trängningar 04.10 2,0 dl 0 5.30 0,5 dl 0 7.45 1,0 dl 0 8.30 0,5 dl 0 + 10.15 1,5 dl + 12.30 1,5 dl ++ ++ 15.30 0,5 dl + ++ 17.50 1,5 dl 0 + 19.50 1,5 dl ++ + 22.15 1,0 dl 0 + 23.30 0,5 dl 0 Totalvolym 12,0 dl Medelmiktionsvolym 1,1 dl Frekvens 11 gånger Med samma berättelse skulle miktionslistan också kunna se ut som ovan. Täta toalettbesök med små urinmängder varje gång, ofta trängningar. Även här skulle lokalt östrogen kunna hjälpa vid slemhinneproblem. Råd om blåsträning, till exempel När du känner att du blir kissnödig försök hålla dig 15 minuter innan du går på toaletten. Successivt förlängda intervall och målsättning urinmängder över två till två och en halv deciliter. Det är svårt att få blåsträning att fungera om man inte har någon form av teamarbete/kontinensmottagning där barnmorska eller distriktssköterska kan gå in och instruera och peppa. Om detta inte haft någon effekt inom ett par månader kanske diskussion om blåslugnande läkemedel. Begreppet överaktiv blåsa introducerades för några år sedan. Det är intressant att diskutera epidemiologiska data (Läkemedelsverkets hemsida.produktresumeér), i förhållande till individuella data och fundera över vilka data som används i den produktbundna information om blåslugnande läkemedel. 12 Urininkontinens
... om Lena Urgesson Ansträngningsinkontinens i samband med astma är vanligt. Inkontinens är också vanligare hos rökare. Chans till förändring? Vaginal palpation för att bedöma knipförmåga, slemhinnor. Urinprov och miktionslista normala, egentligen inte nödvändiga för diagnos här. Läckagetest kan vara bra för att följa behandlingsresultat. Bäckenbottenträning har god effekt vid ansträngningsinkontinens. Barnmorska eller distriktssköterska kan undersöka samt instruera och följa upp bäckenbottenträningen. Det är en fördel om kvinnor med ansträngningsinkontinens söker direkt där. Om det största problemet är läckage under idrott, dans med mera kan tampong försökas. Alternativt kan så kallad kontinensbågar skrivas ut, mjuka plastbågar som används i slidan, lyfter upp övergången mellan urinrör och blåsa. Det är mycket goda chanser att Lena blir nöjd efter bäckenbottenträning. Om hon mot förmodan inte skulle vara det efter ett halvt års träning kan operation övervägas. Enkel, validerad metod att mäta knipförmågan vid vaginal palpation med två fingrar: 1= ingen förnimmelse vid försök till knip 2= kniper, men ej runt om fingrarna 3=kniper runt om, men ej lyft av bäckenbotten 4= kniper runt om och lyft av bäckenbotten... om Olga Pruselius Olga har blivit ledsen, mer förvirrad i samband med miljöbyte och akut sjukdom. Hos äldre är det då vanligt med tillfällig inkontinens. Hur var det innan Olga kom på sjukhus? Hennes diabetes, ålder och resttillstånd efter stroke gör att det kan vara svårt att känna blåsfyllnad. Vid demens och resttillstånd efter stroke blir det väldigt kort tid från trängningar till blåstömning, alltså svårt att hinna till toaletten. Går Olga på toaletten eller har hon gett upp efter att ha fått inkonti- Urininkontinens 13
nenshjälpmedel och inte hunnit till toaletten ett par gånger? Hittar hon till toaletten? Får hon hjälp? Någon form av lista över hur blåsan tömmer sej vore bra, det är mycket sällan, det rör sig om ständigt läckage ( i så fall får man tänka på sällsynta orsaker som fistel). Regelbundna toalettbesök efter denna. Alternativt toalettbesök var tredje timma el dylikt. Resturin bra för att utesluta blåsneuropati (diabetes) med stora restmängder. Jag skulle inte göra någon gynundersökning eftersom det inte skulle förändra behandlingen. Kanske kan hon klara sig utan sina vätskedrivande? Förbättra diabetesläget? Peroralt östriol eller lokalt östrogen om hon har besvär av sveda och irritation och vill pröva. Om Olga inte varit inkontinent tidigare ska hon inte bli det av att hamna på sjukhus eller sjukhem. 14 Urininkontinens
Faktadel SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) är en oberoende statlig institution. Bakom en SBU-rapport ligger flera års arbete av en utredningsgrupp som systematiskt och kritiskt granskat resultaten av studier publicerade i internationella vetenskapliga tidskrifter. Hela projektgruppen har varit enig om sammanfattningar och slutsatser. SBU-rapporter Urininkontinens är ett av våra stora folkhälsoproblem, ungefär en halv miljon svenskar är berörda. Inkontinens är tre gånger vanligare hos kvinnor än hos män. Hos kvinnor förekommer läckage minst en gång per vecka hos 3-5 procent i 20-årsåldern, hos 10 procent i 40-årsåldern och med fortsatt linjär ökning till 25 procent i 80-årsåldern. Hos män är förekomsten betydligt lägre upp till 75-årsåldern, varefter en brant ökning sker. Bland äldre personer inom särskilda boenden förekommer inkontinens hos fler än hälften och det finns en stark koppling till demens och allmän sjuklighet. Bakteriuri förekommer hos 15-40 procent av symptomfria kvinnor över 75 år och hos 5-10 procent av symptomfria män och ger sällan upphov till inkontinens. Urininkontinens kan påverka livskvaliteten mycket negativt. Graden av läckage (Hur ofta? Hur mycket?) och upplevda besvär och restriktioner på grund av läckaget verkar vara avgörande för om man söker hjälp eller inte, åtminstone gäller detta för kvinnor i Norge och Sverige. Man finner å ena sida att en relativt stor andel av dem som har ofrivilligt urinläckage ser det som något normalt eller ett mindre problem som inte motiverar behandling. Å andra sidan finner man också en rädsla för att prata om problemet, en uppfattning att effek- Urininkontinens 15
tiv behandling inte finns och en rädsla för operativa ingrepp. Troligen finns också en oro för utredningar och ingrepp som kan upplevas som kränkande. Det är angeläget att erbjuda behandling till dem som önskar utan att försjukliga dem som ser ofrivilligt urinläckage som ett mindre problem. Information både till allmänheten och vidareutbildning inom sjukvården viktigt. Kostnader relaterade till urininkontinens beräknas till tre, fyra miljarder per år i Sverige. Av detta utgör kostnader för hjälpmedel cirka en miljard. Kostnader för diagnostik och mer aktiva behandlingsinsatser svarar för en relativt låg andel av totalkostnaden. Registrerar Du diagnosen urininkontinens? Urininkontinens är till stor del ett dolt problem inom svensk sjukvård. I prevalensstudier baserade på personer som söker hos allmänläkare har upp till 40 procent av de kvinnliga patienterna och 10 procent av de manliga besvär av ofrivilligt urinläckage. Det finns en koppling till ålder och ohälsa. Uppgifter från diagnosregistreringsstudier inom svensk primärvård ger däremot ett mycket litet antal personer som söker läkare för urininkontinens, i storleksordningen en till tre personer per 1 000 invånare och år. En av SBU:s slutsatser är att urininkontinens bör registreras som enskild diagnos i hälso- och sjukvårdsstatistiken så att problemets verkliga omfattning klargörs och utvecklingen kan följas. Ska man som doktor engagera sig i patientens inkontinens också så drunknar man väl Studier har visat att cirka 9 procent av samtliga kvinnor över 35 år önskar behandling för inkontinens, motsvarande siffra hos män är 3 procent. Från norska och svenska studier vet man att ungefär 0.5-1,5 procent av alla vuxna kvinnor söker årligen för nybesök på kontinensmottagning i primärvård när behandling erbjuds. Hur många skulle det betyda per år i ditt distrikt eller på din lista? Hur många behöver träffa en doktor? 16 Urininkontinens
Är inkontinens ett farligt symtom? Inkontinens är sällan symptom på bakomliggande allvarlig sjukdom. Däremot är inkontinens överrepresenterat vid många kroniska sjukdomar. Vid ren ansträngningsinkontinens hos kvinnor finns överhuvudtaget ingen koppling till sjukdom. Vid inkontinens med starka trängningar, speciellt om dessa debuterat under sista halvåret är risken för tumör i äggstockar, livmoder och urinblåsa förhöjd. Vid inkontinens med hematuri är risken för tumör i urinvägarna förhöjd. Vid blåstömningssvårigheter finns risk för kronisk retention med njurskada. Enkel basal behandling En enkel basal behandling innebär information, rådgivning, bäckenbottenträning, i vissa fall blåsträning eller läkemedel. Vid utvärdering av vårdprogram vid inkontinens hos kvinnor inom primärvård har randomiserade studier visat att 61-74 procent av kvinnorna blivit bra eller förbättrade efter tre till sex månaders behandling, jämfört med 3-9 procent i kontrollgrupperna. Läckage och hjälpmedelsbehov har minskat efter behandling. Vid långtidsbehandling efter fem år är flertalet kvinnor fortfarande nöjda, trots att hjälpmedelsbehovet ökat något, jämfört med vid en ettårsuppföljning. Enligt SBU-rapporten är det väsentligt att evidensbaserade vårdprogram får ökad spridning och tillämpning. När det gäller män med inkontinens finns ännu inte evidensbaserade vårdprogram. Kan det verkligen hjälpa att knipa? Bäckenbottenträning kan ge subjektiv förbättring hos 60-70 procent av kvinnor med måttlig ansträngningsinkontinens. Långtidsstudier talar för att den effekten kan bibehållas med regelbunden träning. Några studier visar goda resultat också vid bland- och trängningsinkontinens. Behandling i from av information, bäckenbottenträning och i vissa fall blåsträning är enkel och ofarlig och kan tillämpas vid både an- Urininkontinens 17
strängnings- bland och trängningsinkontinens. Man kan acceptera en viss osäkerhet när det gäller typdiagnos innan man ger primär behandling. Bäckenbottenträning kan ge förbättring även hos män som drabbas av ansträngningsinkontinens efter till exempel prostatakirurgi. Hjälper östrogen vid inkontinens hos kvinnor? Behandling med östrogen förefaller ha ingen eller mycket måttlig effekt vid ansträngningsinkontinens enligt de randomiserade studier som nu föreligger. Vid trängningsinkontinens peri- och postmenopausalt har östrogenbehandling en positiv effekt på symptom, vid sensorisk trängningsinkontinens även minskat urinläckage. Hjälper blåslugnande läkemedel? Klinisk effekt av antikolinerga (antimuskarina) läkemedel vid trängningsinkontinens är bäst visad för oxybutynin och tolterodin. Man har i större randomiserade studier jämfört tolterodin 2mg x 2 med placebo och i vissa fall även med oxybutynin 5 mg x 3. Trots relativt god procentuell minskning av antalet inkontinensepisoder (47 procent med tolterodin jämfört med 32 procent i placebogrupp efter tre månaders behandling) var minskningen i absoluta tal måttlig ( 1,6 inkontinensepisoder per dygn i läkemedelsbehandlad grupp jämfört med 1,1 i placebogrupp) och placeboeffekten hög. Under ett dygn minskade antalet miktioner per dygn med 2,3 i läkemedelsgruppen jämfört med 1,4 i placebogruppen. Bieffekter, främst muntorrhet, är vanliga. Effekt av emepronium är visad främst i arbeten där individuellt utprovad hög dos använts. Effekten av läkemedel vid trängnings- och blandinkontinens i gruppen med de allra äldsta, speciellt vid kognitivt handikapp, är otillräckligt studerad. 18 Urininkontinens
Operation? Kirurgisk behandling vid ansträngningsinkontinens hos kvinnor är en väl etablerad och rimligt effektiv metod. Efter slingoperationer och kolposuspensioner är 80 procent av patienterna läckagefria efter tre år. När man sammanställt resultaten från många opererande centra och när man använt oberoende utvärderare är dock resultaten sämre. Komplikationer efter kirurgi kan vara blåstömningsproblem, framfall av ändtarmen och bäckensmärtor. Nya förenklade metoder, såsom TVT (tension free vaginal tape) där ett prolenband läggs runt urinröret som stöd och tas upp på buken bakom blygdbenet har fått snabb spridning. Ingreppet görs i lokalbedövning och som dagkirurgi och har gett uppmuntrande resultat, långtidsresultat i samma nivå som för äldre metoder. Fler långtidsuppföljningar och prospektiva randomiserade jämförelser med äldre metoder behövs. Vad kan man göra för äldre äldre med inkontinens? Samtliga behandlingsmetoder har prövats för äldre, det vill säga olika former av toaträning, blås- och bäckenbottenträning, elstimulering, farmakologisk behandling, kirurgisk behandling, hjälpmedel och så vidare och har visats ge effekt. Inom särskilda boenden används inkontinenshjälpmedel hos fler än hälften. Åtminstone på kort sikt kan användningen minskas genom regelbundna toalettbesök, toalettträning eller prompted voiding. Utprovningen av hjälpmedel med rätt storlek har visat sig kunna reducera kostnaden med 30 procent på sjukhem. Forskning saknas dock när det gäller betydelsen av miljöfaktorer, personaltäthet, utbildningsinsatser, beteendeträning och mer specifik behandling vid inkontinens sett i ett längre perspektiv. Urininkontinens 19
Litteraturlista Behandling av urininkontinens, SBU-rapport. Expertgrupp: Hellström A-L, Kinn A-C, Lindehall B, Milsom I, Månsson L, Rentzhog L, Samuelsson E, Ulmsten U. Januari 2000. (Beställs via www.sbu.se eller SBU, Box 5650, 114 86 Stockholm): SBUs sammanfattning och slutsatser s 9-16 Utredning och diagnos sammanfattning s 61-62 Beteendeterapi och fysikalisk behandling, sammanfattning s 92-93 Behandling med läkemedel s 108-115, 116-120 sammanfattning s 123-125. Kirurgisk behandling sammanfattning s 153-154. Livskvalitet sammanfattning s 169-177. Urininkontinens i primärvården s 185-208 sammanfattning s 199-200, 191-97. Urininkontinens hos äldre s 209-218. Hjälpmedel, sammanfattning s 236-237. Hälsoekonomi, sammanfattning s 261 Olika typer av urininkontinens och deras orsaker, bilaga s 279-287. Allmenmedisin -Klinisk arbeid under red av Steinar Hunskaar s 491-493, 510-13, 574. Läkemedelsverkets hemsida. www.mpa.se produktresuméer (Cetiprin, Detrusitol, Ditropan, Oxybutynin) Läkemedelsboken 2001/2002. Urininkontinens s 361-372. Nytt om överaktiv blåsa. Svetanka Simeneova. Primärvårdens nyheter 7/8 1999 Öppenvårdsgynekologi under red av C Gottlieb och B v Schoultz. s 165-186. 20 Urininkontinens
Urininkontinens 21
INKONTINENS Inkontinens sägs vara ett folkhälsoproblem, men vi uppmärksammar och behandlar förvånansvärt få av dessa patienter i primärvården. Tar patienterna inte upp problemet? Är allmänläkare osäkra på vad som kan göras? Är kontinens inte en diagnos som registreras? Terapirekommendationer finns och SBU-rapporten Behandling av urininkontinens beskriver evidens för god effekt av enkla insatser. I detta studiebrev finns ett lättläst faktaunderlag samt fallbeskrivningar med kommentarer som deltagarna i FQ-grupperna kan använda i vardagsarbetet. Dessutom finns en beskrivning av hur en enkel audit om inkontinens går till. FÖRFATTARE Eva Samuelsson arbetar som distriktsläkare vid Hälsocentralen i Krokom. Hon har intresserat sig för urininkontinens i primärvården och har doktorerat i detta ämne. Hon har även ingått i expertgruppen bakom SBU-rapporten. COPYRIGHT: SVENSK FÖRENING FÖR ALLMÄNMEDICIN, STOCKHOLM 2001 SFAM:S STUDIEBREV är ett arbetsmaterial för FQ-grupper men vissa brev kan även användas för självstudier. Ett studiebrev utgår från den egna vardagen öppnar vägen till kritisk reflektion inspirerar gruppdeltagarna att aktivt väga brevets innehåll mot egna erfarenheter är okomplicerat och roligt att arbeta med innehåller eller hänvisar till faktaunderlag och erbjuder ett eller flera sätt att närma sig faktaunderlaget Studiebrev kan beställas från: SFAM:s kansli Box 738 101 35 Stockholm E-post: helene.sward@sfam.a.se hemsida http//: www.sfam.nu