1 Läkemedelsrådet Dokumentet fastställt av Läkemedelsrådet 2016-09-15 Riktlinje för användning av annan sensorbaserad glukosmätning vid diabetes (FGM)* i Region Skåne *Flash glukosmätningssystem Rekommendation om plats i terapin Användning av FGM hos personer över 4 år med typ 1 diabetes som behandlas med multipla insulininjektioner eller insulinpump kan övervägas om minst ett av nedanstående kriterier är uppfyllt: Kvarstående HbA1c 70 mmol/mol eller högre, alt icke uppnått individuellt HbA1c-mål trots optimerad insulinbehandling Allvarlig hypoglykemi som krävt hjälp av utomstående och där CGM inte är ett alternativ Behov av systematisk egenmätning med minst 8 medicinskt motiverade plasmaglukosprover per dygn Svårighet att få till blodsockerkontroller på traditionellt sätt trots upprepade kontakter med diabetesteamet Arbete/fritidssysselsättning där fingertopparna behöver vara intakta Bakgrund Diabetes är en av våra stora kroniska sjukdomar. En viktig del i behandlingen är att under dygnets alla timmar hålla en jämn och normal blodsockernivå. För att möta behovet och för att skapa förutsättningar för en jämlik vård krävs gemensamma riktlinjer baserade på bästa tillgängliga kunskap. Det finns ett flertal olika möjligheter att kontrollera och följa blodglukosnivån. De mest använda och välstuderade metoderna är dels egenmätning av blodglukos med kapillärt prov, dels mätning av HbA1c. Enligt Socialstyrelsens rekommendationer 2015 bör hälso- och sjukvården erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till personer med insulin. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden är en nödvändig förutsättning för behandlingen och utgör en säkerhetsåtgärd för att undvika allvarlig hypoglykemi. Insulinbehandlade patienter bör kontrollera blodglukos före varje måltid samt före sänggåendet. Uppnås inte patientens behandlingsmål så utökas kontrollerna till att gälla 1½ timme efter varje måltid. Vid varje blodglukosmätning ska patienten vara beredd att genomföra nödvändiga insulindosjusteringar (Defronzo m fl, 2015).
2 Den tekniska utvecklingen har gått framåt och idag finns annan sensordriven glukosmätare (FGM) som liknar CGM men vävnadsglukos mäts inte kontinuerligt utan patienten scannar själv aktivt av sitt glukosvärde via en sensor på överarmen. Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg har genomfört ett projekt under 2015 där FGM utvärderats dels genom HbA1c och dels genom QoL (ett specifikt diabetesinstrument som kommer att användas i Nationella diabetesregistret snart). Uppföljningen av 79 personer med typ 1 diabetes, med HbA1c > 70 mmol/mol visade en genomsnittlig sänkning med 15 mmol/mol i HbA1c, projektet finns redovisat i Diabetolognytt 2016-01. Under 2015 genomfördes en undersökning av 93 personer med typ 1 diabetes i Dalarna, där mätning av HbA1c och DTSQ användes vid start och efter 3 månader. För personer med HbA1c> 70 mmol/mol blev sänkningen av HbA1c i genomsnitt 11,9 mmol/mol. DTSQ-formuläret visade en förbättrad behandlingstillfredsställelse (Groth, 2016). Koppling till nationella och internationella riktlinjer För närvarande pågår en nationell utvärdering gällande användning och hälsoekonomiska aspekter av FGM av TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket) och SKL (Sveriges kommuner och landsting). I väntan på resultatet av denna utvärdering gäller härmed fastställda riktlinjer för all offentligt finansierad hälso- och sjukvård i Region Skåne. Kostnader En årsförbrukning av FGM beräknas kosta ca 13 000 SEK per patient. Det kan jämföras med en årsförbrukning av traditionell blodsockermätning med hjälp av teststickor/blodglukosmätare (i snitt 8 stick per dag) som beräknas kosta ca 8 000 SEK per patient (baserat på avtalspris teststickor + apotekspåslag + moms). Uppföljning Diabetesteamet ska tillgodose patientens/familjens behov av utbildning och feedback vid införandet av FGM t.ex. genom tät kontakt under de fyra första veckorna och därefter en gång per månad under det kommande kvartalet. Vid start, 3 mån och 12 mån följs behandlingstillfredsställelse med speciellt formulär, DTSQ, för vuxna över 18 år. Formulären samlas in och sammanställs på respektive klinik/enhet tillsammans med HbA1c. DTSQs används både vid start och efter 3 månader och DTSQc används vid uppföljning efter 12 månader. Om FGM inte har bidragit till att lösa det problem som var anledningen till att FGM initierades, liksom vid bristande patientföljsamhet ska FGM avslutas. Utvärdering ska ske minst varje halvår. Kvalitetsregister Nationella diabetesregistret, NDR följs tertialvis via Koncernkontoret genom Diabetesindex, indikatorer HbA1c > 70 mmol/mol samt median-hba1c
3 Uppgift hämtad från Region Skånes kvalitetsportal 2016-07-12.
4 Från och med 2016-07-01 följs kontinuerlig glukosmätning(fgm/cgm) via NDR för vuxna. Sökord är tillagt i Region Skånes mall för Melior. Kontinuerlig glukosmätning Ja* Nej *Typ av utrustning Dexcom G4 Dexcom G5 Eversense Freestyle Libre Flash Freestyle Navigator Guardian 2Link Guardian Connect Guardian Real Time MiniLink SWEDIABKIDS följs årligen, med utvecklingen av medel-hba1c. Uppgiften hämtad från Vården i siffror 2016-07-12.
5 Författare Projektgrupp för utarbetande av riktlinjer för användning av FGM i Skåne har varit expertgrupp diabetes. Riktlinjerna har gått på remiss till barn och vuxenklinikerna i Skåne. Medlemmar i expertgrupp diabetes: http://vardgivare.skane.se/kompetens-utveckling/sakkunniggrupper/expertgrupper/#42916 Referenser och länkar Defronzo, RA., Ferrannini, E., Zimmet, P., Alberti, G.(2015) International Textbook of Diabetes Mellitus(4 rev ed). Wiley-Blackwell Groth, Anette. Effekt och upplevelse av FGM Flash Glucose Monitoring hos patienter med typ 1 diabetes(2016). Magisteruppsats. Institutionen för medicinska vetenskaper, enheten för diabetesvård, Uppsala universitet SoS-Socialstyrelsen. Målnivåer inom diabetesvård. Februari, 2015.