Svensk barnsmär.örenings vårmöte 14-15/4 2011 Tema: smärta hos barn på sjukhus Akademiska sjukhuset, Grönwallsalen 14 april 2011, kl 9.10-10.10 Barns psykologiska utveckling kopplat 3ll smärtupplevelser tonårshjärnans sårbarhet i e; utvecklingsperspek3v. Smärtpunkter, Neglekt, misshandel Störd anknytningsprocess, Neurokorrelat Stress, HPA- funkoon Tonårsperioden, Omogen hjärna, Riskbeteenden Ökad risk för psykisk och fysisk skada/smärta Åke Pålshammar, universitetslektor fil dr, InsOtuOonen för psykologi Uppsala universitet I en sal på lasarewet där de vita sängar står låg en liten bröstsjuk flicka blek och tärd med lockigt hår. Allas hjärtan vann den lilla där hon låg så mild och god. Bar sin smärta utan klagan med ew barnsligt tålamod. Så en dag hon frågar läkarn, som vid hennes sida stod: Får jag komma hem Oll påsken Oll min egen lilla mor? Läkarn svarar då den lilla: Nej miw barn, det får du ej, men Oll pingsten kan det hända du får komma hem Oll mor. - - - - En norsk visa skriven av överläkaren Nicolay Bath om den tuberkulos-sjuke flickan på Namdal Sykehus, som han sakta men säkert fick se tyna bort. Flickan som var från Namsos, en stad vid kusten i Nord- Trøndelag, dog 1896! Smärta brukar beskrivas som en obehaglig känsla och en känslomässig upplevelse förknippad med en skada, eller risk för skada, av kroppens vävnader eller beskriven i sådana termer (IASP) Smärta är inomt förknippad med vårt känsloliv. Redan Sigmund Freud beskrev hur smärta kan förstärkas och förskjutas av psykologiska skäl. Psykogen smärta? I slutet av 1950- talet introducerades begreppet psykogen smärta liksom begreppet pain- prone Egentligen kan man hävda aw föreställningen om aw själens lidande kan kan ta sig kroppsliga uwryck funnits alltsedan AnOken även om den inte kläws i medicinska termer. Engel G L. Psychogenic pain and the pain- prone paoent. Am J Med 1959; 26:899-918 Währborg P. Smärta livets fruktade följeslagare. Algologins kulturhistoria och de vikogaste landvinningarna. Läkar-dningen 2001; 14:1642-1646. Psykogen smärta ses vid flera psykiska sjukdomar. Ca två tredjedelar av paoenter med svåra depressioner lider också av kroppslig smärta. Smärta som beskrivs som psykogen eller psykologiskt beongad, förekommer ogare hos personer med kroniskt stressyndrom och poswraumaoskt stressyndrom. Dit hör oga flykongar och tortyroffer, men också människor med långvariga psykosociala påfrestningar. Man räknar med aw 50 75 procent av skolbarn någon gång besväras av icke- organisk smärta. Långvarig, nega3v stress spelar stor roll för uppkomst och utveckling av långvarig smärta Psykiatrisk komorbiditet är vanlig, dessutom förekommer oga komplicerande sociala bakgrundsfaktorer, t ex mobbning. Även inlärningsproblem som dyslexi och ADHD förekommer. Alfvén G, Olsson G L. Långvarig smärta hos barn och ungdomar bör och kan behandlas. Läkar-dningen nr 10, 2008 volym 105, sid 720-722. Alfvén G. One hundred cases of recurrent abdominal pain in children: diagnosoc procedures and criteria for a psychosomaoc diagnosis. Acta Paediatr. 2003;92(1):43-9. Alfvén G. Barn och psykosoma-k i teori och klinik. Stockholm: Norstedts Akademiska Förlag; 2006. 1
En neurobiologisk och psykosocial helhetssyn är vikog vid handläggning av smärtsyndrom. Ulrika Kahl, Inst f medicinsk epidemiologi och biostaosok, Karolinska insotutet, 2004, LäkarOdningen nr 7. Långvarig stress förklarar ungefär hälcen av fallen med långvarig smärta. PsykosomaOsk förståelse och en pyskosomaosk behandlingsstrategi är då av stor betydelse. Grundstenen för behandling av smärtsyndrom är fysisk träning, akovering och förbäwring av den psykosociala miljön. Försök gjorda på 1980- talet visar aw substanser som reglerar fysisk smärta, t ex vissa opiater och endorfiner, också kan mildra separa-onsångest hos djur. Omvänt har andra studier visat aw vissa typer av an-depressiva läkemedel är effek-va mot exempelvis ryggsmärtor. Samma substanser som används för aw behandla fysisk smärta borde därför kunna vara användbara vid lindring av emooonell smärta. Anterior cingulate cortex AkOveras när vi, eller de vi älskar, upplever fysisk smärta eller social stress. (Petrovic et al, 2002) MD Ulla Maria Anderberg Stressrelaterade sjukdomar som konisk tröwhet, utbrändhet, långvariga smärtsyndrom, fibromyalgi och depression tangerar varandra och har oga likartade orsaksmekanismer. Samband finns oga med hög psykosocial påfrestning och en personlig sårbarhet/känslighet. Y;re faktorer som hem- och arbetsmiljö, störningar i relaooner, olösta konflikter i vardagen och större livshändelser samt Odsbrist har betydelse. Inre faktorer som höga krav, lojalitet, självkänsla, aw vara del i ew större och meningsfullt sammanhang samt personlighetsfaktorer har också betydelse för hur vi kan hantera stress. Även gene3ska och kulturella faktorer har betydelse. I Ekman & Arnetz (red), Stress, kap 18: Stress och smärta samt könshormonella aspekter på stress. Teratogena faktorer T ex alkohol. FAS: Fetal Alcohol Syndrome FAE: Fetal Alcohol Effects FASD: Fetal Alcohol Spectrum Disorder Neurotoxiska effekter Speciellt känsliga delar i hjärnan är hjärnbarken, hippocampus och cerebellum Guerrini, Irene m fl (London Medical School) The importance of alcohol misuse, malnutrition and genetic susceptibility on brain growth and plasticity. Neurroscience and Behavioral Review, 2006 2
En teratogen, t ex alkohol, som skadar fostrets hjärna kan ses som en sårbarhetsfaktor, som sä;er ner barnets förmåga a; stå emot påfrestningar under livet. E; sådant barn far mer illa av en trauma3sk upplevelse än e; inte skadat ( sårat ) barn. Bra omvårdnad motverkar smärta: Oxcytocin höjer smär;röskeln Longitudinella studier visar aw såväl den psykiska som den fysiska hälsan kan påverkas menligt på längre sikt av otrygga uppväx.örhållanden. Misshandel, vanvård och negligering under Odiga år kan påverka HPA- axelns normala funkoon på så säw aw dygnsrytmen förändras, basala korosolnivåer förhöjs och hjärnans volym minskar. Effekterna kan bli långvariga, leda Oll överdrivet HPA- svar vid utmaningar, hippokampusatrofi och kogniova nedsäwningar i vuxen ålder. (Romeo & McEwen, 2005, s 100). Dessutom finns belägg för aw konsekvenserna av barnmisshandel och dysfunkoonella familjeförhållanden innebär ökade risker för missbruk, depression och självmord, liksom sexuellt promiskuöst beteende och ökad frekvens av hjärt- kärlsjukdom, cancer, kronisk lungsjukdom, extrem övervikt, skelesraktur och leversjukdom. (Romeo & McEwen, ibid). Trygg anknytning PosiOv och balanserad självbild PosiOva föräldra- och kamratrelaooner (social kompetens, popularitet, social kognioon) EffekOv emooonsreglering och förståelse för emoooner God anpassning Oll skolan, men IQ orelaterat Undvikande (A) och ambivalent (C) anknytning Högre grad av internaliserande problem (ångest, depression, social Ollbakadragenhet, psykosoma-sering). Högre grad av externaliserande beteendeproblem (hosolitet och aggressivitet mot andra, olydnad, hög akovitetsnivå, bristande impulskontroll). 3
Desorganiserad anknytning Högre grad av internaliserande och externaliserande problem. Predicerar dissociaoon och psykopatologi upp i sena tonår (Carlson, 1998). D- anknytning är en allvarlig riskfaktor för maladapov socioemooonell utveckling och psykopatologi (van IJzendoorn m.fl., 1999). Ex på beteenden vid s k D-anknytning: Barnet uppträder förvirrat, skrämt, vilsen Barnet stoppar händerna i munnen och visar förvirring när föräldern kommer in i rummet Barnet hänger kvar och relaterar till den dörr genom vilken föräldern gått ut från rummet som om dörren var föräldern (t ex barnet ler mot dörren). När anknytningssystemet är aktiverat, börjar barnet söka efter förälderns skydd, men beteendet följer inte sin förprogrammerade bana mot närhet utan avbryts plötsligt och ersätts av motsatsen - avstånd. Det förvirrade ansiktsuttrycket som ofta följer på sådan motsägelsefull beteendesekvens förstärker ytterligare intrycket av desorientering. D-anknytning Salivprov visar att barn med otrygg eller desorganiserad anknytning har hög stress. Det finns ett samband mellan hög nivå av stresshormonet kortisol och desorganiserat beteende. Det kan ses som en kollaps i beteendeorganisationen som sker när barnet utsätts för stress. De höga nivåerna av stresshormon påverkar hjärnans organisation och det limbiska systemets förmåga att hantera och reglera känslor - allt på ett negativ sätt. Barn som vid upprepade tillfällen utsätts för traumatisk stress som de inte får hjälp med eller som lever med kronisk stress löper risk att få biokemiska förändringar i den s k HPA-axeln, som bl a reglerar kortisolutsöndringen. Denna för med sig att utvecklingen av hjärnans återhämtande funktion hindras och att barnet tenderar att utveckla beteendemönster som präglas av hög beredskap för kamp- och flyktreaktioner i kombination med lättväckt aggressivitet. Individer som växer upp under stark belastning utvecklar en anpassning som tjänar dem på kort sikt, men som kan vara långsik(gt förödande: ex individen utvecklar social isolering, fientlighet, depression, missbruk, extrem övervikt och hjärt- kärlsjukdom. 4
Riskfaktormodell (Greenberg, et al., 2001) Erik H Eriksons teori Tillit - Misstro Autonomi - Skam/Tvivel Familjestress och trauma, familje3llgångar, bristande stöd. Svårigheter/ motgångar för familjen Otrygg anknytning IneffekOva föräldra- beteenden Hård och ineffek3v disciplin, brist på värme Atypiska egenskaper hos barnet Temperament, biologisk sårbarhet, neurokogni3va funk3oner. IniOaOv - Skuld Verksamhet - Underlägsenhet IdenOtet - IdenOtetsförvirring InOmitet - Isolering GeneraOvitet - StagnaOon Integritet - Förtvivlan/Avsmak Anknytning - en av flera riskfaktorer. Otrygg anknytning är ej detsamma som psykopatologi! Effekterna på barns hjärna av vanvård och försummelser i Odig ålder liknar andra former av stress; sådana erfarenheter gör stressresponsen känsligare och genererar höga halter av CRF (corocotropin releasing factor) och korosol. Tidiga traumaoska upplevelser kan också påverka de känslomässiga förloppen i hjärnan och rensa bort de snabbt Ollväxande banorna mellan orbitofrontala hjärnbarken, främre cingulum och amygdala via hypotalamus. Alltså själva det system som har förmågan aw dämpa impulsiviteten hos amygdala (Schore, 2003). Det kan också rubba balansen mellan serotonin och dopamin i den orbitofrontala hjärnbarken och främre cingulum (Poeggel et al., 2003). Det förefaller i själva verket som om det påverkar storleken på hjärnan i största allmänhet, och särskilt storleken på den prefrontala hjärnbarken. Ju Odigare ew barn får uppleva övergrepp eller vanvård, desto mindre blir hjärnvolymen, i synnerhet den prefrontala hjärnbarken som är så vikog för aw kontrollera och lugna de starkare ångestreakoonerna i amygdala (De Bellis et al., 2002) Hjärnans utveckling vid Barnmisshandel/Neglekt Onormal hjärnbarksutveckling Perry, B.D., & Pollard, D. (1997). Altered brain development following global neglect in childhood. Paper presented at the annual meeong of the Society for Neuroscience, New Orleans, LA Ökad mängd EEG abnormiteter Ito, Y., Teicher, M. H., Glod, C. A., Harper, D., Magnus, E., & Gelbard, H. A. (1993). Increased prevalence of electrophysiological abnormalioes in children with psychological, physical, and sexual abuse. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience, 5, 401-408. 5
Minskad Corpus callosum De Bellis, M. D., Keshavan, M. S., Clark, D. B., Casey, B. J., Giedd, J. N., Boring, A. M., et al. (1999). Developmental traumatology: Part II. Brain development. Biological Psychiatry, 45, 1271-1284. Teicher, M. H., Dumont, N. L., Ito, Y., Vaituzis, C., Giedd, J. N. & Andersen, S. L. 2004). Childhood neglect is associated with reduced corpus callosum area. Biological Psychiatry, 56, 80-85. Minskad hippocampusvolym (vänster) och utveckling Bremner, J. D., Randall, P., VermeWen, E., Staib, L., Bronen, R. A. Mazure, C. et al. (1997). MagneOc resonance imaging- based measurement of hippocampal volume in poswraumaoc stress disorder related to childhood physical and sexual abuse: A preliminary report. Biological Psychiatry, 41, 23-32. Minskad höger- vänster kor3kal integra3on Teicher, M.H. (2002). Scars that won t heal: the neurobiology of child abuse. Scien-fic American, 286, 68-75. Minskad vänster hemisfärutveckling Ito, Y., Teicher, M. H., Glod, C. A., & Ackerman, E. (1998). Preliminary evidence for aberrant corocal development in abused children: A quanotaove EEG study. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience, 10, 298-307. Om man ser på det sammantagna effekterna av Odig stress, förefaller upplevelsen innebära stor risk aw bli handikappande för individens förmåga aw hantera stress i framoden. Vi vet även aw kroniskt höga halter av korosol underminerar immunförsvaret. Forskning visar, aw Odiga separaooner kan få omfawande konsekvenser för immunförsvar, och sänka produkoonen av lymfocyter och öka snabbheten med vilken en människa faller offer för sjukdomar (Capitanio et al.,1998). På den posiova sidan kan vårt immunförsvar påverkas av den mängd beröring vi får - ju mer beröring, desto fler anokroppar utvecklas. Amning hjälper också Oll, genom aw överföra moderns anokroppar Oll barnet (Schore, 1994). Barn med långvarig sjukdom är mer utsatta för kroppslig bestraffning än andra barn. Särskilt utsatta tycks barn vara som vet att de har någon av diagnoserna ADHD, psykiska problem-, eller åkommor som rörelsehinder eller övervikt. Det synes alltmer nödvändigt att intressera sig för både riskoch skyddsmekanismer för att förstå den utvecklingsfunktion som leder till motståndskraft/ återhämtningsförmåga (resilience) i motigheter och svårigheter. 6
Stressorer och stressreaktioner Risk- och skyddsfaktorer vid stress Stressorer Organism Stressreaktioner Tidsbrist Resursbrist Överstimulering Somatiska Psykiska: kognitiva emotionella Beteende Riskfaktorer sårbarhet dålig självkänsla dåliga copingresurser dåliga kognitiva, sociala och ekonomiska resurser Skyddsfaktorer robusthet bra självkänsla bra copingresurser bra kognitiva, sociala och ekonomiska resurser Stressorer för skolelever Känslomässigt betydelsefulla separationer, t ex vid skilsmässor och lärarbyten Vantrivsel i skolan, t ex pga upplevd otillräcklighet Relationsstörningar, t ex mobbning eller då skolklassen är för stor Traumatiska upplevelser, t ex efter övergrepp eller olyckor Tids- och beslutskonflikter, t ex att hinna med läxläsning och fritidsaktivitet Brister i trygghet och social stabilitet, t ex familjeproblem och sjukdom Hippocampus kan repareras och nybildningen av stamceller kan återupptas mer eller mindre väl, liksom återställande av andra smärre skador i den stressade hjärnan även om det kan ta Od. Vad som erfordras är: Lugn och ro S3mulans för själen (Natur och Kultur) Fysisk ak3vitet (MoOon) Peter Eriksson Exekutiva funktioner Initiera kreera planera programmera övervaka korrigera utvärdera empati omdöme Kognitiva funktioner ta emot information koda, analysera lagra plocka fram känna igen Fundamentala funktioner uppmärksamhet aktivering/hämning av högre processer drivkrafter, affekt/emotion Tonårshjärnan och riskbeteende 7
Förändringar och utmaningar i ungdomsåren * Puberteten, fysisk-hormonella förändringar: - t ex motoriken i obalans p g a snabb utveckling: slängig, slarvig, klumpig - yrvaket och kraftfullt driftliv med åtföljande känslosvall * Nytt tänkande mot mer abstrakt förmåga: Enligt kognitiv utvecklingsteori (Piaget) börjar barnet i 11-12-årsålder på allvar kunna tänka abstrakt och fritt * Bilda kärleksförhållanden * Ökat ansvar (ex. utbildning, hushåll), men också ökade rättigheter! * Ökat oberoende från föräldrar * Identitetsutveckling Nyfikenhet, Osårbarhet, Osäkerhet, Testa gränser Tonårstidens kaos: Högstadiet är hårt. Ett jävla kaos, skiftande sociala kontexter, personliga kriser, osäkra identiteter, förhoppningar och förväntningar - externa såväl som interna - ett överhängande hot om våld, utestängning, misslyckande. Och till råka på allt, sexuellt uppvaknande: alla låter erfarna, snackar om det. Kärlek, impulser, oro. Martin Jern: Så värt Neurosci Lett. 2010 Feb 1. Developmental and genetic influences on prefrontal function in adolescents: a longitudinal twin study of WCST performance. Anokhin AP, Golosheykin S, Grant J, Heath AC. Washington University School of Medicine, St.Louis MO, U.S.A. Ungdomsåren utmärks av en relativ omogenhet i prefrontala hjärnbarken och dithörande kontrollfunktioner, något som vi tror vara en viktigt bidrag till tonåringens benägenhet att ta stora risker. Nätverk i hjärnan spelar en nyckelroll vid vid känsloreglering och kognitivt fungerande. De genomgår tydliga mognadsförändringar under tonårsperioden. Det är klart belagt att tonåringar tänker och beter sig annorlunda än vuxna. Men vi vet relativt lite om exakt vilka mekanismer som ligger bakom dessa förändringar i hjärna och beteende. Stor förhoppning knyts f n till forskningen om prefrontala och kortikolimbiska nätverk och bansystem. Jay Giedd Ref. LäkarOdningen, nr 6, 2010 8
Ann N Y Acad Sci. 2004 Jun;1021:27-32. Risk taking and novelty seeking in adolescence Kelley AE, Schochet T, Landry CF. Department of Psychiatry, University of Wisconsin-Madison Medical School, 6001 Research Park Boulevard, Madison, WI 53719, USA. aekelley@wisc.edu Tonåringen beter sig ofta på ett riskabelt sätt utan att fundera över vad det kan medföra framöver. Beteendena kan vara ett steg mot oberoende och att kunna klara sig utan föräldrarnas skydd, men de kan även medföra negativa konsekvenser. Ra3onellt tänkande tycks nå vuxenmognad vid ca 16 års ålder medan psykosocial mognad såsom impulskontroll, framodsorientering, förmågan aw vara oberoende, typ stå emot kamraters inflytande då inte nåw samma nivå. Kanske uppnås den nivån inte förrän vid 25 års ålder. Risken för allvarlig skada eller död är högre under både barndom och vuxen ålder, och mängden depression, ångest, droganvändning, oskyddade samlag, ätstörningar m m ökar. Om pannloben ännu inte är fullt utmognad förklarar det en hel del av varför ungdomar gör dumma saker *) *) Ref: Hjärnan, kap 10: Fostrets och barnets hjärna. Hugo Lagercrantz och Lars Olson. (28 kap) Hjärnfondens styrelse i samarbete med Karolinska Institutet University Press Så.Under tonårsperioden ökar sjukliga tillstånds- och dödlighetstal med 200% - inte pga cancer, hjärtsjukdom eller underliga infektioner. Nej, det har att göra med svårigheter att kontrollera beteende och känslor. Risktagning, sensationssökeri och vårdslöshet, obetänksamhet, lättsinnighet En hjärnas födelse och död kan ses på: www.hjarnfonden.se under: Se fler filmer Kontaktuppgiger: Åke Pålshammar, InsOtuOonen för psykologi, Box 15002, 750 15 Uppsala Tel 070-246 72 68 Mail: ake.palshammar@psyk.uu.se 9