Qulturum Rapport Testa klokare spara pengar Aktivt deltagande i forskning och programarbete om egenmätning av plasmaglukos hos typ 2 diabetiker i primärvård medförde förändrat förskrivningsmönster Anders Tengblad Gunnar Albinsson Karin Lindahl Kjell Lindström 2006:4
Författare: Anders Tengblad, distriktsläkare Distriktsläkarmottagningen Gränna vårdcentral Hävdevägen 31 561 31 Gränna Tfn 036-324926 anders.tengblad@lj.se Gunnar Albinsson, vårdcentralschef Bankeryds Vårdcentral Sjöåkravägen 18 Box 83 564 22 Bankeryd Tfn 036-323825 gunnar.albinsson@lj.se Karin Lindahl, diabetessköterska Huskvarna vårdcentrum 551 85 Jönköping Tfn 036-323518 karin.lindahl@lj.se Kjell Lindström, Med Dr, distriktsläkare 551 85 JÖNKÖPING Tfn 036-325202 kjell.lindstrom@lj.se
Sammanfattning Diabeteshjälpmedel står för en relativt stor kostnad i behandlingen av diabetes. Förskrivningen till patienter med typ 2 diabetes sker huvudsakligen av diabetessjuksköterskor i primärvården. Förhoppning har funnits att användande av egenmätning av plasmaglukos skulle leda till bättre kontroll av blodsockret och därmed mindre komplikationer av sjukdomen. Under 2003-2005 har diabetessjuksköterskor vid 18 vårdcentraler i Jönköpings och Östergötlands län deltagit i en studie om kostnader och nytta med egenmätning av plasmaglukos hos typ 2 diabetiker i primärvård (Bilaga 1). Abstract på resultatet från studien har presenterats vid två internationella diabeteskonferenser och en artikel är inskickad för publicering [1]. Artikeln visar att användandet av egenmätning inte är korrelerat till bättre kontroll av blodsockret hos typ 2 diabetiker i primärvård. Projektet har också lett till att man utarbetat riktlinjer för egenmätning av plasmaglukos hos typ 2 diabetiker i primärvård i landstinget i Jönköpings län (Bilaga 2). Det har varit svårt att få fram säkra data om kostnader för diabeteshjälpmedel p.g.a. att distribution och redovisningssystem ändrats under 2003 och 2004. Under studiens gång tycks det som att förskrivningsmönster och därmed kostnaden för diabeteshjälpmedel förändrats. Analys på kommunnivå i Jönköpings län 2002 jämfört med 2005 visar att diabetessköterskorna på de 10 vårdcentraler som deltagit i studien har minskat förskrivningen av stickor för mätning av plasmaglukos betydligt mer än övriga diabetessköterskor. Minskningen motsvarar en kostnadsreducering med mer än 2 miljoner kronor per år, men som påpekats ovan är beräkningarna inte helt säkra.
Innehållsförteckning SAMMANFATTNING BAKGRUND... 1 METOD... 3 Träffar med diabetessköterskorna under studiens genomförande... 3 Arbetssätt kring framtagandet av riktlinjer... 3 Analys av förskrivningsdata... 3 RESULTAT... 4 DISKUSSION... 6 REFERENSER... 8 Bilaga 1 Projektplan Stickor i Primärvården i E och F län (SPEF) Bilaga 2 Riktlinjer för egenmätning av plasmaglukos hos typ2-diabetiker i primärvård Bilaga 3 Abstract till EASD Athen 2005
Bakgrund Diabetes mellitus är en vanlig kronisk sjukdom. Antalet diabetiker uppskattas i västvärlden till ca 4 % av befolkningen. De flesta patienter med diabetes har typ 2 diabetes och kontrolleras i primärvården. Varje vårdcentral har 1-2 diabetessköterskor som tillsammans med vårdcentralens läkare ansvarar för kontroller och behandling av patienter med diabetes. En grundprincip i behandlingen av diabetes är att få patienten att själv ta ansvar för sjukdomen och framförallt med hjälp av livsstilsbehandling optimera den metabola kontrollen. Egenmätning av blodsockret kan vara ett redskap för patienten att själv ta kontroll över sin sjukdom. För patienter med typ 1 diabetes är detta ett nödvändigt hjälpmedel för att rätt dosera sitt insulin, snabbt korrigera låga blodsockervärden och på så sätt styra sin behandling. Flera internationella studier har på patienter med typ 2 diabetes visat att egenmätning inte ger bättre kontroll av blodockret [2-4]. Några studier har visat förbättring av HbA1c om egenmätningen kombineras med andra insatser, som t.ex. undervisningsprogram [5]. Studier på patienter med typ 2 diabetes och egenmätning har inte tidigare gjorts i Skandinavien. Användningen av egenmätning av plasmaglukos hos patienter med typ 2 diabetes har ökat och därmed också kostnaderna. I figur 1. framgår att kostnaderna nästan fördubblats under 5 år i Jönköpings län. Teststickorna är numera dyrare än något enskilt läkemedel för diabetes. 300 Aneby Kr (AUP)/1000 invånare och dag 250 200 150 100 50 Ek s jö Gislaved Gnosjö Habo Jönköping Mullsjö Nässjö Sävsjö Tranås Vaggeryd Vetlanda 0 2000-KV1 2000-KV2 2000-KV3 2000-KV4 2001-KV1 2001-KV2 2001-KV3 2001-KV4 2002-KV1 2002-KV2 2002-KV3 2002-KV4 2003-KV1 2003-KV2 2003-KV3 2003-KV4 2004-KV1 2004-KV2 Värnamo Figur 1. Kostnad per kvartal för blodglukosstickor/1000 invånare och dag i de olika kommunerna i Jönköpings län 2000-2004. För att undersöka kostnad och nytta av egenmätning av plasmaglukos hos patienter med typ 2 diabetes i primärvård gjordes en omfattande genomgång av samtliga patienter med diabetes på 10 vårdcentraler i Jönköpings län och 8 vårdcentraler i 1
Östergötland (bilaga 1). Studien hade tre delar. Den första delen innebar en inventering av samtliga patienter med diabetes på 18 vårdcentraler i Jönköping och Östergötland. Diabetessköterskorna kunde med utgångspunkt från laboratoriedata fånga samtliga patienter som hade fått ett HbA1c-prov taget. Efter journalgranskning kunde man identifiera 7200 patienter med diabetes som kontrollerades i primärvården. Efter exklusion av patienter med typ1 diabetes och patienter på äldreboende återstod 6495 patienter för vilka diabetessköterskorna tog fram en rad grundläggande uppgifter ur datajournalen (kön, ålder, debutår för diabetes, antal besök till läkare och diabetessköterska, senaste HbA1c och om stickor för egenmätning var utskrivna eller inte). I den andra delen studerades ett stratifierat urval av 896 patienter, där ytterligare datainsamling gjordes från journaler (förekomst av rökning, hjärtsjukdom, labdata och uppgifter om medicinering) med hjälp av läkare knutna till studiegruppen. Den sista delen var en intervju av 533 patienter om deras användning av egenmätning. Intervjuerna gjordes av sjuksköterskor vid FoU-enheterna i Jönköping respektive Östergötland. Resultatet från studien har presenterats under 2005 på vetenskapliga kongresser (bilaga 3) och i tidsskrifter [1]. Sammanfattningsvis visade resultatet att användare av egenmätning inte hade bättre blodsockerkontroll, mätt som värde på HbA1c, än icke-användare. Resultatet kvarstod även efter kontroll av ålder, kön, annan sjuklighet etc. De som använde många stickor för egenmätning hade inte heller bättre HbA1c värde än de som använde få stickor. Diabetessköterskornas arbete med denna studie pågick från upptaktsmötet i november 2003 till resultatredovisningen i mars 2005. Under studiens gång har diabetessjuksköterskor från alla deltagande vårdcentraler deltagit i flera gemensamma träffar där resultatet från studien diskuterats. Vid den avslutande träffen, ett internat 9-10 mars 2005, arbetade man tillsammans fram riktlinjer för vilka patienter som bör använda egenmätning av plasmaglukos (bilaga 2). Syftet med denna rapport är att redovisa hur diabetessköterskors deltagande i ett vetenskapligt projekt och i framtagande av riktlinjer för egenmätning av plasmaglukos lett till förändrad förskrivning av diabeteshjälpmedel. 2
Metod Träffar med diabetessköterskorna under studiens genomförande Studien startade med upptaktsmöte hösten 2003 då bakgrund till studien gicks igenom. Man berörde bl.a. att det saknas evidens för att egenmätning hos typ 2 diabetiker leder till bättre metabol kontroll. Dessutom informerades om syftet med studien och hur den praktiskt skulle genomföras. Våren 2004 hölls en träff för alla deltagande diabetessjuksköterskor där preliminära data från studien presenterades. Vid träffen ingick grupparbete där sköterskorna fick reflektera över praxis kring användandet av egenmätning. Arbetssätt kring framtagandet av riktlinjer I mars 2005 avslutades studien och resultatet presenterades för alla diabetessköterskor. Riktlinjer för egenmätning diskuterades och deltagarna enades kring några allmänna principer för när och hur egenmätning ska användas. Analys av förskrivningsdata Under studietidens gång har distribution av diabeteshjälpmedel och redovisningssystem förändrats. Landstingets inköpsavdelning har tagit över upphandling och distribution som tidigare skötts via apotek. Även redovisningssystem för kostnader inom landstinget har förändrat. Detta gör att det inte säkert går att följa kostnaderna för glukosstickor för egenmätning under studieperioden. Med hjälp av apoteksdata över förskrivning och data från landstingets inköpsavdelning för en period 2002 och 2005 har kostnaderna för diabeteshjälpmedel kunnat beräknas för varje kommun. Beräkningarna har gjorts genom manuell bearbetning av omfattande dataunderlag vilket medför viss osäkerhet i beräkningarna. Kostnadsutvecklingen har analyserats för de tio vårdcentralerna i Jönköpings län som deltog i studien och jämförts med de vårdcentraler/kommuner som ej deltog. 3
Resultat Diabetessköterskorna har deltagit i studien med stort engagemang. Alla deltagande vårdcentralers diabetessköterskor har kunnat ta fram de önskade datauppgifterna. Uppslutningen till studiemötena har varit god. Efter bearbetning av riktlinjerna för egenmätning av plasmaglukos under våren 2005, där diabetessköterskorna tog aktiv del, har dessa fastställts i landstinget i Jönköpings län (bilaga 2) och riktlinjerna har implementerats i hela landstinget bl.a. genom utbildningar hösten 2005. Utbildningar har också genomförts med kommunsköterskor som arbetar på äldreboenden. Förskrivningsdata för de deltagande vårdcentralerna visar en stor variation, från 32 % till 72 % i andelen patienter med diabetes som fått teststickor utskrivna senaste året före studien startade (figur 2). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Figur 2. Andel av alla patienter med typ 2 diabetes på de 18 studie-vårdcentralerna som fått hjälpmedel för egenmätning förskrivna året före studien startade. Vårdcentralen med lägst förskrivning av teststickor hade en årskostnad för dessa per patient med diabetes på drygt 300 kr. Den vårdcentral som hade högst kostnad hade en årskostnad på ca 1300 kr per diabetespatient. Kostnadsutvecklingen för teststickor för de tio deltagande vårdcentralerna jämförs i figur 3. med kostnaderna på de vårdcentraler som inte deltog i studien. I Jönköpings sjukvårdsområde ingår 9 av de deltagande vårdcentralerna samt 3 vårdcentraler som inte deltog. I figur 3. ingår alla kostnader för teststickor alltså även de som förskrivs till diabetiker från barn- och medicinklinik. Primärvården förskriver teststickor motsvarande 70-75% av kostnaderna. 4
Kronor per invånare 70 2002 tom okt 2005 tom okt 60 50 40 30 20 10 0 Eksjö Värnamo Sävsjö Vaggeryd Vetlanda Aneby Gislaved Nässjö Tranås Gnosjö Jönköping Summa Figur 3. Jämförelse av kostnader per invånare för teststickor förskrivna 2002 och 2005 i kommunerna i Jönköpings län. Kostnaderna har minskat motsvarande 2 miljoner kronor per år i Jönköpings sjukvårdsområde (Jönköping, Habo och Mullsjö kommuner). Även i Gnosjö, som var den 10:e studievårdcentralen i Jönköpings län har kostnaderna minskat något från en redan låg nivå. 5
Diskussion Den vetenskapliga grunden för nyttan av egenmätning av plasmaglukos vid typ 2 diabetes är svag. Allmänna riktlinjer för diabetes, t.ex. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation från 2000 rekommenderar mätning för alla men nöjer sig med att konstatera att frekvensen får bedömas individuellt [6]. Rekommendationer från expertgrupper i olika landsting har i grunden en likartad hållning till avsaknaden av nytta med egenmätning. Exempelvis skriver Stockholms landstings expertkommitté att absolut behov av egenkontroll föreligger ej vid kost eller tablettbehandlad diabetes. Därefter ger man ändå konkreta råd om relativt frekvent mätning 4-5 mätningar per dygn, någon gång per vecka mätningarna kan sedan glesas ut när målet uppnåtts [7]. Jämfört med dessa riktlinjer är Jönköpings riktlinjer mer restriktiva till egenmätning. Vi föreslår till exempel att egenmätning för en del kost och tablettbehandlade patienter helt kan utgå och ersättas av fler mätningar av långtidsvärdet, HbA1c. De senaste årens studier och diskussioner om egenmätning har lett till att riktlinjer har omarbetats och testning av blodglukos rekommenderas inte lika frikostigt som tidigare. De praktiska rekommendationerna i Skånelistan har ändrats till 2006 och från att ha rekommenderat dagliga mätningar för tablettbehandlade patienter förespråkar man nu förenklad dygnsprofil varannan till var fjärde vecka [8]. Aktuella kommentarer från ledande diabetesläkare tyder också på att riktlinjerna i Jönköping ligger i tiden, och att tidigare rekommendationer om frikostig mätning är alltmer ifrågasatt [9]. Vi drar därför slutsatsen att de riktlinjer som framtagits i Jönköping har stimulerats av den vetenskapliga studien som genomförts lokalt men riktlinjerna överensstämmer också med nya omarbetade riktlinjer från expertgrupper som på basen av det totala vetenskapliga underlaget omvärderat och nyanserat nyttan med egenmätning av glukos. Kostnaderna för hjälpmedel vid egenmätning av plasmaglukos i Jönköpings kommun har under studieperioden minskat med ca 2 miljoner kronor per år. Förskrivning av teststickor visade en stor variation året före studien och det fanns då inga riktlinjer för förskrivning av teststickor. Det är därför rimligt att anta att studien och de nya riktlinjerna lett till ett annat arbetssätt för diabetessköterskorna och därmed en minskad förskrivning av teststickor. Kostnaderna för hjälpmedlen har sjunkit i några andra kommuner också, framför allt i Tranås och Nässjö, dock har kostnaderna sjunkit mindre och från en högre nivå. Andra kommuner har ökat sina kostnader och kostnaden per invånare i Jönköpings kommun var för 2005 absolut lägst i länet, endast matchat av Gnosjö, som också var med i studien. Kostnadsjämförelser har endast kunnat göras på kommunnivå p.g.a. att upphandlingen och distributionen av stickor överfördes från Apoteket till landstingets inköpsavdelning under 2004. Redovisningssystemet av kostnaderna har också förändrats under studietiden vilket gör beräkningarna osäkra. Det har inte gått att följa kostnaderna per vårdcentral och vi vet därför inte om det är de vårdcentraler som haft högst förskrivning som minskat mest, men detta förefaller troligt. I Jönköpings sjukvårdsområde ingår även 3 vårdcentraler som inte var med i studien, dock fick de tidigare än andra vårdcentraler information om studieresultatet. Om de tre vårdcentralerna inte följt de nya riktlinjerna skulle snarast effekten av studien 6
vara underskattad eftersom analysen görs på alla 12 vårdcentralerna i Jönköpings sjukvårdsområde. Vi bedömer därför att det förändrade beteende som studien lett till kan avläsas i hela Jönköpings sjukvårdsområde. Att inköpsavdelningen övertagit upphandling av diabeteshjälpmedel och distributionen i länet tror vi inte påverkar jämförelsen mellan kommuner med vårdcentraler som deltagit och de som inte deltagit i studien eftersom förändringen gjorts på samma tidpunkt och på samma sätt i alla kommuner. Denna studie visar att aktivt deltagande i ett forskningsprojekt och i utformandet av riktlinjer som baseras på studiens resultat leder till förändrat beteende hos den personal som deltar. 7
Referenser 1. Tengblad A, Grodzinsky E, Lindström K, Mölstad S, Östgren CJ. Self monitoring of blood glucose and Glycaemic control in type 2 diabetes in primary care. In press. 2. Harris MI. Frequency of Blood Glucose Monitoring in Relation to Glycaemic Control in Patients with Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2001; 24: 979-982. 3. Franciosi M, Pellegrini G, De Berardis G, Belfiglio M, Di Nardo B, Greenfield S, et al. Self-monitoring of blood glucose in non-insulin-treated diabetic patients: a longitudinal evaluation of its impact on metabolic control. Diabetic Medicine 2005; 22: 900-906. 4. Evans JMM, Newton RW, Ruta DA, MacDonald TM, Stevensson RJ, Morris AD. Frequency of blood glucose monitoring in relation to glycaemic control: observational study with diabetes database. BMJ 1999; 319: 83-86. 5. Schwedes U, Mertes G, Siebolds M. Meal-related structured self-monitoring of blood glucose. Diabetes Care 2002; 11: 1928-1932. 6. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för typ 2 diabetes 7. Rekommendationer för egenmätning av glukos vid diabetes mellitus, Läksak Stockholms landsting 2005-02-07 8. Rekommendationer för sjuksköterskor, Skånelistan 2006. 9. Ledare i Diabetolognytt, nr1, 2006 8
BILAGA 1 Kostnad och nytta av egenkontroller vid diabetes mellitus - en studie av hur blodglukosstickor används i primärvården i E och F län (SPEF) Bakgrund Diabetes mellitus är en av världens vanligaste kroniska sjukdomar (1), och har i Sverige en prevalens på drygt 4 %. Den vanligaste formen är diabetes mellitus typ 2 (2). Det råder numera inga tvivel om att god kontroll av blodsockret skyddar patienten från allvarliga komplikationer (3) och man har i en svensk studie funnit att en sänkning av blodsockret, mätt med HbA1c med 1 %, minskar dödligheten med 13 % (4). Därför har det under varit önskvärt att förmå patienten att ta eget ansvar för sin sjukdom i syfte att nå längre avseende beteendeförändring och metabol kontroll. Egen mätning av blodsockret (glukos) har här spelat en viktig roll och det har blivit närmast självklart att lära ut glukosmätning till de flesta patienter med diabetes.många år I ett amerikanskt material använde 44 % av alla diabetespatienter någon form av egen blodsockermätning dagligen (5). Kostnaderna för denna egenkontroll har i Sverige ökat dramatiskt och i Östergötland förskrevs glukosstickor för 23 miljoner kronor under år 2002. Vilket stöd finns det då för att denna kostnad är till nytta för patienten? I utländska studier har det visats att det finns ett samband mellan användandet av glukosstickor och bra blodsockernivåer hos patienter med typ 1 diabetes (6). Sambandet mellan nyttjandet av glukosstickor och metabol kontroll hos patienter med typ 2 diabetes är däremot tveksamt eller obefintligt (6,7). Det saknas nationella riktlinjer för hur diabetespatienters egenkontroll av blodglukos ur ett hälsoekonomiskt perspektiv bör användas. Det är därför angeläget att kartlägga hur man i svensk primärvård rekommenderar användning av glukosstickor och vilka grupper av diabetespatienter som förbrukar dessa. Denna studie är tänkt att genomföras i Landstinget i Östergötland och Jönköpings läns landsting och syftar till att kartlägga konsumtionen och nyttan av blodglukosstickor i svensk primärvård. Målet med studien är att få ett faktabaserat underlag till stöd för att främja en ändamålsenlig och hälsoekonomiskt klok förskrivning av glukosstickor. I en pilotstudie våren 2003 på en vårdcentral i Jönköpings län och en vårdcentral i Östergötland bekräftades delvis tidigare studier om ett positivt samband mellan den metabola kontrollen (HbA1c) och antalet använda glukosstickor. Materialet var litet (90 patienter) och heterogent med avseende på bland annat debutår, ålder och andra patientkaraktäristika. Vidare förekom ett stort antal olika teststickor. Med tanke på den växande och stora användningen av glukosstickor vid egenkontroller av diabetes vill vi nu genomföra en mera omfattande studie inom primärvården i de två nämnda länen. Resultaten av studien bör kunna ge underlag för utformandet av riktlinjer som även förväntas ha ett nationellt intresse.
Syfte Att kartlägga och analysera kostnad och nytta av blodglukosstickor som används för egenkontroll av diabetespatienter i svensk primärvård. Särskilda frågeställningar: Hur används glukosstickorna, i vilken omfattning, vilka patientgrupper och i vilka behandlingssituationer? Vilken variation finns i praxis? Vad styr diabetespatienternas användning och diabetessköterskornas val av glukosstickor? Hur är nyttan av stickorna relaterad till kostnad för olika grupper av diabetespatienter? Metod Studien utförs prospektivt och genomförs i två steg, vilka är relaterade till de särskilda frågeställningarna. 1. I steg ett kartläggs 4000-6000 diabetespatienter fördelat på 5-10 vårdcentraler i vardera Jönköpings och Östergötlands län. Varje vårdcentral har cirka 300 diabetespatienter. Alla diabetespatienter som finns registrerade på vårdcentralerna kartläggs med avseende på kön, ålder, debutår av diabetes, behandling, antal besök hos diabetessköterska respektive läkare per år, senaste HbA1C värde samt om blodglukosstickor förskrivits till patienten (Bilaga kartläggning). Insamling av uppgifter utförs av diabetessköterska med hjälp av koordinator för studien. Samtidigt genomförs en liknande kartläggning på de särskilda boenden som är knutna till de i studien aktuella vårdcentralerna. 2. I det andra steget intervjuas alla eller ett urval av de patienterna som använder blodglukosstickor för egenkontroll med avseende på antal förbrukade stickor, fabrikat, rutiner för användande och patientupplevd kvalitet (Bilaga intervjuguide - patient). Även de i studien medverkande diabetessköterskorna intervjuas med fokus på faktorer som kan antas ha betydelse för användningen av stickor såsom patientrelaterade faktorer (patients ängslan, nyfikenhet, sjukdomens stabilitet), läkares och diabetessköterskors praxis samt lokala riktlinjer (Bilaga intervjuguide - vårdgivare). I analysen av resultaten kommer tyngdpunkten primärt att ligga på patientnyttan uttryckt i patientens tillfredsställelse och metabol kontroll relaterat till kostnad för stickorna och andra kostnader i samband med egenkontrollen. I analysen kommer även en kvalitetskontroll att göras av den dokumentation som finns för de mest använda stickorna. Tidplan Steg 1 genomförs hösten 2003. Steg 2 genomförs våren 2004. Våren och hösten 2004 sammanställs resultaten för bearbetning, analys, rapportskrivande samt utarbetande av förslag till riktlinjer för användandet av blodglukosstickor vid egenkontroll. Våren 2005 återrapportering till huvudmän och anslagsgivare samt publikation i vetenskaplig tidskrift.
Etik De delar av studien som omfattar patientintervjuer kommer att prövas av etisk kommitté. Betydelse Studien förväntas öka kunskapen om vilken betydelse egenkontroll av blodsocker hos diabetespatienter i svensk primärvård har för den medicinska och patientupplevda vårdkvaliteten och hur nyttan för olika behandlingsgrupper är i relation till samhällets kostnader för glukosstickorna. Studien bör därigenom kunna utgöra ett faktabaserat underlag för lokala och nationella riktlinjer för egenkontroll av blodsocker hos diabetespatienter. Resultaten kommer även att publiceras i vetenskapliga internationella tidskrifter. Referenser 1. Nathan DM. Treating type 2 diabetes with respect. Ann Intern Med 1999; 130: 440-441 2. World Health Organisation/International Diabetes Federation. The economics of diabetes and diabetes care - A report of the Health Economics Study Group. Geneva: WHO, 1999 3. Turner RC, Millns H, Neil HAW, et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependant diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS: 23). BMJ 1998; 316: 823-28 4. Östgren CJ, Lindblad U, Melander A, Råstam L. Survival in patients with type 2 diabetes in a Swedish community. Diabetes Care 2002;25:1297-1302. 5. Centers for disease control and prevention: levels of diabetes-related prevention-care practices: United States 1997-1999. Morb Mort Weekly Report 2000;49:954-958. 6. Evans J, Newton R, Ruta D et al. Frequency of blood glucose monitoring in relation to glycaemic control: observational study with diabetes database. BMJ 1999;319:83-86. 7. Harris M. Frequency of blood glucose monitoring in relation to glycamic control in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2001;24:979-982. Projektgruppen för SPEF Carl Johan Östgren Distriktsläkare, Med dr, E-län Lars Borgquist Distriktsläkare, Professor, E-län Ewa Grodzinsky Biomedicinsk analytiker, Med dr, E-län Lena Lind Diabetessköterska, E-län Ulla-Britt Löfgren Diabetessköterska, E-län Anna-Karin Schöld Diabetessköterska, E-län Kjell Lindström Distriktsläkare, Med dr, F-län Karin Lindahl Diabetessköterska, F-län
BILAGA 2 Riktlinjer för egenmätning av plasmaglukos hos typ2-diabetiker i primärvård 1 augusti 2005 Dessa riktlinjer har tagits fram av en arbetsgrupp i samband med en studie av nytta och kostnader vid användning av blodsockerstickor i primärvård. Arbetsgruppen har bestått av diabetessköterskorna S Strömberg, Gnosjö, M Ahlgren, K Ask, K Augustsson, K Forestier, K Johansson, C Jonsson, K Lindahl, I Mattsson, G Nilsson, H Nilsson, I Ohlsson, K Olofsson, A Pantzar och C Svensson samt distriktsläkarna A Tengblad och K Lindström alla Jönköpings sjukvårdsområde. Aktuell kunskap visar att egenmätning av plasmaglukos hos typ2-diabetiker sannolikt inte leder till bättre metabol kontroll av sjukdomen. Kostnaden för glukosstickor är hög. Förskrivningen av stickor bör därför ske med eftertanke och bara till utvalda patienter. Behovet av egenmätningar och frekvensen av mätningar får bedömas utifrån varje individ där hänsyn tas till individens behandling, individuell målsättning, risk för hypo- respektive hyperglykemi samt behov av mätningar i pedagogiskt syfte. Patientens ålder och motivation har stor betydelse. Allmänna rekommendationer Egenmätning av blodsocker syftar till aktivare egenvård och större patientansvar. Egenmätning bör därför erbjudas till lämpliga patienter som vill genomföra och klarar egenmätning och som är motiverade att ta aktivt ansvar i behandlingen. Varje glukosmätning skall ha ett klart syfte. Mätningen skall genomföras med god teknik. Resultaten skall tolkas och leda till lärande och helst också en åtgärd. Utrymme för att diskutera egna mätningar bör ges i samband med återbesök hos läkare och diabetessköterska. I pedagogiskt syfte kan egenmätning ge värdefull information i samband med fysisk aktivitet samt om matens betydelse genom mätning före och 1½ timma efter måltid. Vid akuta tillstånd såsom infektioner, behandling med kortison och akut stress kan utvidgad egenmätning behövas för att styra insulinbehandling. Mätare för utlåning bör finnas eftersom vissa patienter kan ha nytta av egenmätning endast under en period i sjukdomen t.ex. vid debut eller terapiändring. Olika behandlingsgrupper Enbart kostbehandling eller metformin- och glitazonbehandling Risk för hypoglykemi finns ej. Som regel behövs ej egenmätning men i enstaka fall kan individuella faktorer motivera egenmätning under en period. Insulinfrisättande tabletter Vid terapiändring och för att upptäcka och åtgärda försämrat diabetesläge kan egenmätning vara av värde. Extra HbA1c-kontroller kan vara alternativ till egenmätning. Insulinbehandling Vid inställning av behandlingen är egenmätning (dygnskurvor) ofta värdefull. I stabilt läge rekommenderas egenmätning 1-2 gång/månad för att upptäcka och åtgärda försämrat diabetesläge. Patienter som själva ändrar sin insulinbehandling har större nytta av egenmätning. Genomförande av egenmätning Enstaka mätningar Vid höga HbA1c-nivåer räcker det att mäta fastevärdet som ett mått på blodsockerläget. Man kan t.ex. vid inställning av medellångverkande insulin till natten dosera insulinet utifrån fastevärdet. Vid HbA1c-värden < 7 ger det postprandiella värdet mer information om glukoskontrollen. Om behandlingen ska ändras med t.ex. tillägg av insulinfrisättande tablett eller övergång till flerdos insulin har man nytta av att kontrollera både fastevärde och 1-2 postprandiella värden under dagen. Det kan vara pedagogiskt bra att mäta glukosvärdet före och 1,5 timma efter måltid samt före och efter motion för att lära sig vad som påverkar blodsockret. Dygnskurvor Vilka glukosvärden under dagen som ger mest information kan variera beroende på behandling och HbA1c-läge. För att undvika alltför många komplicerade provtagningsrekommendationer, rekommenderas generellt en förenklad dygnskurva som kan användas 1-2g/månad, gärna innan besök hos diabetessköterska/läkare. Den förenklade dygnskurvan (5 prov/dag) innebär fastevärde, före och 1,5 timma efter lunch, före middag/kvällsmål och innan sänggående.
BILAGA 3 Frequency of self monitoring of blood glucose in type 2 diabetes and glycaemic control in a Swedish primary care setting Tengblad Anders, MD 1,3 Grodzinsky Ewa, MLT, PhD 2 Lindström Kjell, MD, PhD 1 Mölstad Sigvard, MD, PhD 1 Östgren Carl Johan, MD, PhD 3 1) Unit of Research and Development in Primary Care, Jönköping, Sweden 2) Unit of Research and Development in Local Health Care, County of Östergötland, Sweden 3) Department of Health and Society, Linköping University, Linköping, Sweden ABSTRACT Background and Aims: The cost of test strips used for self monitoring of blood glucose (SMBG) has increased dramatically in recent years and is in Sweden now exceeding 60 million a year. The benefit of the testing has been questioned and the aim of this study was to explore the use of SMBG and its association with glycaemic control in patients with type 2 diabetes in primary care. Methods: A cross-sectional observational study was conducted in 2003 at 18 primary health care centers in Sweden, where all known patients with diabetes mellitus were surveyed. Depending on whether test strips for SMBG had been prescribed within the last year, patients were categorised as users or non-users of SMBG. Glycaemic control was estimated by HBA1c. After exclusion of patients with type 1 diabetes and elderly patients living in nursing homes, 3299 men and 3196 women with type 2 diabetes remained for further analyses. Of this number, a random sample stratified for age, gender and therapy group, of 896 patients were selected for further exploration of data from medical records and the 533 users of SMBG were also subjected to a telephone interview about their habits of SMBG. Results: When adjusted for age and gender there were no differences in HbA1c between users (6.9%) and non-users (6.8%) of SMBG in patients treated with insulin (n=2014) or in patients treated with oral agents (n=2401), (6.3% in both groups). In patients treated with diet only (n=2080), users of SMBG had higher HbA1c compared to non-users (5.5% vs. 5.4%, p=0.002). Baseline characteristics of the 896 patients from the sample are presented in table 1. There were no differences in HbA1c, blood pressure, dyslipidemia, mikroalbuminuria, antihypertensive or lipidlowering medication and no difference in prevalence of ischemic heart disease or smoking status between users and non users of SMBG. Among the 533 users of SMBG the consumption of test-strips varied from 0 to 42 teststrips last week and no correlation was found between the frequency of tests and HbA1c. In a linear regression adjusted for age and gender there were no association between frequency of SMBG-tests and HbA1c in the different therapy groups, respectively (r=0.02).
Conclusion: The frequency of SMBG testing was not associated with improved glycaemic control in any therapy category of patients with type 2 diabetes in primary care. We conclude that the lack of association between the usage of SMBG and improved glycaemic control could not be explained by differences in age, gender, smoking status, diabetes related complications or concomitant medication between users and non-users of SMBG. Keywords: Type 2 diabetes, glycaemic control, self monitoring Total characters: 2716
2006 Förteckning över Qulturum-rapporter 2006: 1 Alkoholprevention på vårdcentral Är det möjligt? Resultat och erfarenheter från ett projekt på Hälsans vårdcentraler i Jönköping Författare: Lars-Göran Persson, Lars-Olof Johansson 2006: 2 Rökning och KOL i Reftele Författare: Elisabeth Ahlenhed, Anders Åhre, Kjell Lindström 2006: 3 Läkemedel i hemsjukvården Kartläggning av läkemedelsanvändning och identifiering av läkemedelsrelaterade problem Författare: Christina Nielsen, Jörn Frank Nielsen, Kjell Lindström 2006: 4 Testa klokare spara pengar Aktivt deltagande i forskning och programarbete om egenmätning av plasmaglukos hos typ 2 diabetiker i primärvård medförde förändrat förskrivningsmönster Författare: Anders Tengblad, Gunnar Albinsson, Karin Lindahl, Kjell Lindström 2005 2005: 1 Aneby vårdcentral Utvärdering av verksamheten 2004 Författare: Kjell Lindström, Brita Aldrin, Christina Lannering, Lisbeth Nyman 2005: 2 Hur mäter man njurfunktionen hos äldre? Vilken betydelse har nedsatt njurfunktion för läkemedelsbehandlingen? Författare: Linda Kindgren, Kjell Lindström, Tamara Zafirova, Carsten Frisenette-Fich 2005: 3 Utvärdering av Vårdplaneringsteam på Ryhov Ett samverkansprojekt mellan Jönköpings kommun och Jönköpings sjukvårdsområde Författare: Anna-Britta Nilsson, Marie Kemi, Göran Runesson, Gerd Skogar, Kjell Lindström 2005: 4 Vanliga luftvägsinfektioner och antibiotikaförskrivning i primärvården En kartläggning med stöd av datorjournal i Jönköping år 2002-2004 Författare: Christina Lannering 2004 2004: 1 Sjukgymnast som primär instans Författare: Ulrika Eskilsson, Ingrid Fridh, Per Skarrie 2004: 2 Jourcentral på sjukhus eller på vårdcentral? Utvärdering av flyttningen av Jönköpings jourcentral från sjukhusets akutmottagning till vårdcentralen Hälsan i oktober 2002 Författare: Renée Ferm, Jan Mångs, Kjell Lindström, Gunnar Persson 2004: 3 AKO (Allmänläkarkonsult) Utvärdering av fem års AKO-verksamhet i Jönköpings sjukvårdsområde Författare: Lars-Göran Persson, Staffan Ekedahl 06-05-31
2004: 4 Tidig diagnostik av KOL Kan spirometri användas i akutskedet vid infektionssymtom från nedre luftvägarna vardagssjukvården? Författare: Susanne Ekedahl 2004: 5 Diabetes och integrerad mental träning En kvalitativ studie om hur människor med diabetes typ 1 uppfattar sin livssituatio efter genomgången kurs i Integrerad Mental Träning, jämfört med före kursen. Författare: Christina Göth Qulturum 2003 2003: 1 Kvalitetsbarometern En intervjuundersökning om engagemang och systematik i förbättringsarbetet Författare: Kjell Lindström, Brita Aldrin, Wera Hjalmarson, Qulturum 2003: 2 Kvalitetsbarometern Validering och reliabilitetstestning Författare: Jan Mårtensson, Kjell Lindström 2003: 3 Läkemedelsförskrivning - ett patriarkalt eller demokratiskt beslut? Författare: Bengt Järhult, Kjell Lindström 2003: 4 Det är inte farligt att pröva! Om utsättning av långtidsbehandling av SSRI-preparat hos äldre i Habo och Huskvarna Författare: Sten Olsson, Kjell Lindström m fl 2003: 5 Fler öron i vården Hur telefontillgängligheten till vårdcentralerna i Jönköpings sjukvårdsområde förbättrades Författare: Kjell Lindström, Gunnar Albinsson, Brita Aldrin, Linda Frank, Maria Lindgren 2002 2002: 1 Barn och ungdomars hälsa i Jönköpings län Författare: Håkan Elmén, Ragnar Jonsell Barnhälsovårdsenheten 2002: 2 Distriktssköterskans åtgärder vid hembesök och vid öppen mottagning Författare: Birgitta Karlsved, Mona Mattson 2002: 3 Vad tycker man om sin vårdcentral? En befolkningsenkät 2001 Författare: Kjell Lindström, Sofia Eriksson 2002: 4 Överviktsbehandling vid Eksjö vårdcentral Vilken effekt har det och vad tycker patienterna Författare: Susanne Djurstedt 2002: 5 Barnhälsovårdens 3-årsundersökning Vad anser föräldrar om valet av mötesplats och hälsoinformationen? Författare: Gunvor Runesson Barnhälsovårdsenheten 06-05-31
2002: 6 Sjuksköterskebaserad InfektionsMottagning vid Norrahammars vårdcentral Författare: Mats D Karlsson 2002: 7 Balanserat styrkort En metod för målstyrning och uppföljning av läkemedelskommittéarbete Författare: Carin Svensson Apoteket AB 2001 2001: 1 Bensårsbehandling - Resultat av praktiskt kvalitetsarbete Författare: Gerd Skogar 2001: 2 Utvecklingsguide Jönköpings sjukvårdsområde Författare: Karl-Henrik Lundell, Kjell Lindström GUID-gruppen 2001: 3 Fånga stunden Utvärdering av demensteamens arbete inom distrikt söder och väster, Jönköpings kommun Författare: Gunnel Folke, Linda Frank 06-05-31
Apoteket AB Kontaktperson: Carin Svensson Apoteket Qulturum Box 702 551 20 JÖNKÖPING Tfn: 036-32 51 82 carin.svensson@apoteket.se Barnhälsovårdsenheten Kontaktperson: Annette Yxne Qulturum 551 85 JÖNKÖPING Tfn: 036-32 51 95 annette.yxne@lj.se GUID-gruppen Kontaktperson: Britt-Louise Suneson Qulturum 551 85 JÖNKÖPING Tfn: 036-32 10 22 britt-louise.suneson@lj.se Kontaktperson: Lisbeth Nyman Qulturum 551 85 JÖNKÖPING Tfn: 036-32 52 00 lisbeth.nyman@lj.se Qulturum Kontaktperson: Rolf Bardon Box 702 551 20 JÖNKÖPING Tfn: 036-32 12 86 rolf.bardon@lj.se Vetenskapliga rådet Qulturum Box 702 551 20 JÖNKÖPING Tfn: 036-32 10 28 www.qulturum.se www.lj.se/fouenheten