Sjukgymnastiska evidensbaserade behandlingsriktlinjer gällande träning för vuxna patienter med ankyloserande spondylit (AS)

Falu lasarett, Reumatologkliniken Sjukgymnastik Specialistvård, Landstinget Gävleborg Upprättad 2009-03-05 av Cattis Forsberg, Malin Westling och Lena Johansson Reviderad: 2013-04-22 av Malin Westling, Lena Johansson, Caroline Fougman, Maria Pliakas, Jessica Bryggare, Maja Myrén, Cattis Forsberg och Anna Hofverberg. Kontaktperson: Malin Westling, malin.westling@lg.se Sjukgymnastiska evidensbaserade behandlingsriktlinjer gällande träning för vuxna patienter med ankyloserande spondylit (AS) Dessa behandlingsriktlinjer är sammanställda av sjukgymnasterna vid Reumatologkliniken Falu lasarett och Sjukgymnastik Specialistvård Sjukhuset i Gävle. Kliniska omständigheter Öppet för varje enskild klinik att beskriva sina specifika omständigheter. Bakgrund AS är en inflammatorisk ledsjukdom. Ungefär 70 % av AS-patienterna debuterar med ryggsymtom, 20 % med symtom från perifera leder och ca 10 % med extraartikulära manifestationer. Huvuddelen, 70 %, debuterar mellan 15- och 30-års ålder. Den inflammatoriska processen i olika vävnader i rygg och bäcken ger upphov till smärta samt stelhet. Sakroiliten manifesterar sig ofta som en djupt lokaliserad gluteal smärta, som kan växla sida och ibland stråla ut till proximala låret. Smärtan i ryggen börjar oftast lumbalt och progress sker i kranial riktning. Morgonstelheten i ryggen kan vara uttalad. Ryggstelheten försämras av långvarigt stillasittande, medan rörelse kan ge lindring. Spinal osteoporos ses ofta vid AS med lång duration. Den perifera artriten vid AS är oftast en- eller fåledsartrit lokaliserad till stora eller medelstora leder i de nedre extremiteterna. Artrit i höftleden är vanligt förekommande. Den inflammatoriska reaktionen drabbar också senor och senfästen, så kallad entesit. Övriga organ som kan engageras vid AS är ögon, hjärta och lungor. Sjukdomens förlopp är varierande men prognosen är i de flesta fall god för såväl arbetsförmåga som överlevnad (1). Litteratursökning I en Cochrane review, Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis (2), från 2004 uppfyllde sex studier kriterierna för att inkluderas (randomiserade och kontrollerade). Ytterligare två uppföljande studier som inte uppfyllde inklusionskriterierna för Cochrane finns med som bakgrund till denna riktlinje. För åren 2004-2007 gjordes en sökning i Medline med sökorden spondylitis ankylosing, physical therapy modalities och exercise therapy vilket resulterade i ytterligare fem artiklar. Vid revidering 2012 gjordes en ny litteratursökning i Pubmed för perioden 2008 till 2012-06- 14 med samma sökord som tidigare. Det resulterade i 21 artiklar varav 3 uppfyllde inklusionskriterierna (randomiserade och kontrollerade, endast engelsk- eller svenskspråkiga) och ingår i denna riktlinje. Ytterligare två artiklar uppfyllde inklusionskriterierna och lades till utifrån en sökning i Pubmed med sökorden ankylosing spondylitis och exercise. En Cochrane review från 2009 tillförde inga nya studier utöver dem från 2004 (30). Nationella riktlinjer 2012 utkom Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar, som omfattar bland annat AS. Där beskrivs att det vid AS är viktigt med träning för att motverka stelhet 1

och minskad funktionsförmåga. Vanliga träningsformer är rörelseträning och konditionsträning. Sjukgymnasten eller motsvarande lägger då upp ett träningsprogram, ger instruktioner och följer upp resultatet. Målet är ofta att motivera patienten till att träna regelbundet på egen hand. Socialstyrelsens motivering till rekommendation är att: Handledd träning kan öka den fysiska kapaciteten och bidra till att minska aktivitetsbegränsningar samt förbättra hälsan för personer med ankyloserande spondylit. Evidensen för dessa effekter är låg till måttlig. Således blir rekommendationen om fysisk träning att hälso- och sjukvården bör erbjuda handledd rörelseträning och konditionsträning till personer med ankyloserande spondylit (prioritet 5) (31). Resultat Resultatet bygger på 18 vetenskapliga artiklar som framkom vid litteratursökning enligt ovan. Resultat för studierna redovisas indelat i förbättrad självskattad fysisk funktion, ledrörlighet, kondition, smärta och självskattad hälsa. Första gången studien är nämnd beskrivs träningsperioden. Referensnummer 5, 14 och 15 redovisar träningsprogram beskrivet med text och/eller bilder. I denna behandlingsriktlinje används följande begrepp för att beskriva träning: Intensiv träning = Daglig träning under tre veckor ledd av sjukgymnast. Gruppträning = Träningsperiod med träning 1-3 gånger per vecka ledd av sjukgymnast. Hemträning = Hemträningsprogram instruerat av sjukgymnast, om inget annat anges. Kontrollgrupp = Ingen träning. Självskattad fysisk funktion I en studie där deltagarna randomiserades till tre olika grupper behandlades grupp I i en österrikisk kurort tre veckor. Träningsperioden var intensiv. Varje förmiddag en timmes fysisk träning i grupp, 30 minuters promenad och 14-30 minuters ryggliggande på brits. Två eftermiddagar per vecka innehöll 30 minuters intensiv bassängträning, 30 minuters bad och en timmes sport och tre eftermiddagar per vecka en timmes besök i tempererad grotta. Grupp II hade samma träningsschema men bastu och termalbad istället för tempererad grotta. Vad termalbad innebär finns inte beskrivet i texten. De båda grupperna förbättrades signifikant beträffande självskattad fysisk funktion jämfört med grupp III, som hade gruppträning en gång per vecka bestående av en timmes fysisk träning, en timmes sport och en timmes hydroterapi. Som utvärderingsinstrument användes Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) (3). I en annan studie deltog grupp I i gruppträning ledd av sjukgymnast tre ggr per vecka under sex veckor, med ett träningsprogram som var 50 minuter och innehöll stretch-, mobiliseringsoch styrkeövningar för nedre och övre extremiteterna samt ryggen, konditionsträning på motionscykel, samt postural och respiratorisk träning. Grupp II fick instruktioner av sjukgymnast till ett liknande träningsprogram som grupp I hade men tränade hemma och kontaktades per telefon av sjukgymnast en gång per vecka. Resultatet visade signifikant förbättring för självskattad fysisk funktion i grupp I jämfört med grupp II. Utvärderingsinstrument var BASFI (4). Personer med AS tränade enligt Global Posture Reeducation (GPR)-metoden en gång per vecka under fyra månader. Träningsprogrammet innehöll stretch- och mobiliseringsövningar. 2

GPR-metoden gav signifikant förbättrad självskattad funktion mätt med BASFI jämfört med traditionellt träningsprogram innehållande sittande rörlighetsövningar för nacken, stående stretchövningar för bål- och benmuskulatur, stående styrkeövning för quadricepsmuskulaturen, knästående stretchövning för psoasmuskulaturen, ryggliggande styrkeövningar för magmuskulaturen, sidliggande höft- och skulderrörelser samt fyrfota knästående rörelseövningar för bäcken och rygg en gång per vecka under fyra månader (5, 6). Utvärdering av hemträningsprogram, instruerat av sjukgymnast och utfört 30 minuter per dag i åtta veckor, visade signifikant förbättring av självskattad fysisk funktion jämfört med kontrollgrupp. Träningsprogrammet innehöll 16 övningar för att förbättra muskelstyrka, öka rörlighet, förbättra kroppshållning och förbättra andningsfunktion. Som utvärderingsinstrument användes BASFI (7). AS-patienter som fick en hemträningsvideo tillsammans med informationsbroschyr hemskickat per post visade förbättring, dock ej signifikant, av självskattad fysisk funktion mätt med BASFI jämfört med en kontrollgrupp. Träningsperioden var sex månader (8). En enkätstudie visade att regelbunden träning minst en timme per vecka jämfört med kontrollgrupp gav signifikant förbättrad självskattad fysisk funktion mätt med BASFI (9). Hemträning tillsammans med individuell information, att få prova kyla och värme samt hållningsinstruktioner visade signifikant förbättrad självskattad funktion jämfört med kontrollgrupp. Hemträningen bestod av övningar för att öka rörligheten i rygg, bröstkorg och perifera leder samt att förbättra muskelstyrka och uthållighet. Utvärderingsinstrument var Toronto Activities of Daily Living Questionnaire (ADLQ) (10, 11). I en studie på AS-patienter med låginflammatorisk och stabil sjukdom med biologisk behandling (TNF-hämmare) jämfördes tre grupper; I, II och III. Grupp I fick under en period på två månader rehabilitering i form av handledd gruppträning två gånger/vecka samt undervisning om träning. Grupp II fick bara undervisning om träning och grupp III var kontrollgrupp. Den självskattade fysiska funktionen mättes med BASFI. Grupp I hade en signifikant förbättring jämfört med grupp III vid både två och sex månaders uppföljning. Grupp I hade förbättrats mer än grupp II men skillnaden var inte signifikant. Skillnaden mellan grupp II och III var inte signifikant vid två månader men däremot efter sex månader, till fördel för grupp II (32). I en studie randomiserades AS-patienter med stabil sjukdom till två grupper; I och II. Grupp I fick pilates en timme tre gånger/vecka i 12 veckor. Grupp II instruerades att fortsätta med sin vanliga träning. Uppföljning skedde direkt efter träningsperiod och efter 12 veckor. Självskattad fysisk funktion mättes med BASFI och grupp I var signifikant bättre i jämförelse med grupp II direkt efter träningsperiod samt efter ytterligare 12 veckor (34). Den självskattade funktionen förbättrades inte vid en studie på 32 manliga AS-patienter där man undersökte effekten av hemträning i kombination med aktiva rörelseövningar, manuellt passivt rörelseuttag och mjukdelsbehandling i form av massage. Patienterna randomiserades till två grupper, där interventionsgruppen under åtta veckor fick en timmes sjukgymnastik bestående av ovan beskriven behandling samt hemträningsprogram, och kontrollgruppen enbart uppmanades utföra sin vanliga träning under de åtta veckorna (36). 3

Ledrörlighet Gruppträning en gång per vecka med en timmes fysisk träning med rörlighets- och styrkeövningar, en timmes sportaktiviteter t ex volleyboll eller badminton och en timmes bassängträning tillsammans med hemträning 30 minuter per dag gav signifikant förbättrad thorakolumbal rörlighet jämfört med endast hemträning 30 minuter per dag. Studien pågick under nio månader. Utvärderingsinstrument var thorakolumbal flexion, thoraxexpansion och cervikal rotation (12, 13). Gruppträning 50 minuter tre gånger per vecka under 12 veckor gav signifikant förbättrad rörlighet jämfört med en kontrollgrupp. Träningsprogrammet bestod av tio minuter stepövningar, fem minuter stretchövningar, 20 minuter stepövningar, tio minuter andningsövningar och avslutades med fem minuter stretchövningar. Utvärderingsinstrument var haka/bröstavstånd, occiput/väggavstånd, finger/golvavstånd, thoraxexpansion, höftflexion samt lumbalflexion och thorakalflexion mätt med inclinometer (14). En annan studie på gruppträning 50 min tre gånger per vecka under sex veckor visade signifikant förbättrad rörlighet jämfört med hemträning under samma period. Utvärderingsinstrument var thoraxexpansion, tragus/väggavstånd, modifierad Schobers test, finger/golvavstånd och avstånd mellan malleolerna (4). Tre veckors intensiv träning inneliggande på sjukhus med daglig gruppträning (en timmes stretchövningar och konditionsträning) och bassängträning minst tre gånger per vecka (grupp I) jämfördes med grupp II, som fick bassängträning två gånger per vecka under sex veckor och samtidigt hemträning liknande träningsprogrammet för grupp I, och grupp III, som endast hade hemövningar. Båda grupperna förbättrade cervikal rotation signifikant efter träningsperioden jämfört med grupp III, som endast hade hemövningar, men den signifikanta förbättringen kvarstod inte efter sex månader. Utvärderingsinstrument var cervikal rotation, thoraxexpansion och lumbal flexion (15). Träning enligt GPR-metoden jämfört med traditionell träning gav signifikant förbättrad rörlighet och effekten kvarstod efter ett år. Utvärderingsinstrument var Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI) (5, 6). Daglig hemträning med övningar utarbetade av Spondylitis Association of America, 30 minuter per dag, och daglig telefonkontakt med undersökarna gav signifikant förbättrad rörlighet jämfört med kontrollgrupp. Utvärderingsinstrument var nackflexion, nackextension, axelflexion, horisontell axelabduktion, höftabduktion, knäflexion och finger/golv-avstånd (7). Hemträning dagligen under fyra månader med hållningsövningar i olika positioner, rörlighetsövningar, styrkeövningar och uthållighetsövningar gav signifikant förbättrat finger/golvavstånd jämfört med kontrollgrupp. Utvärderingsinstrument var finger/golvavstånd, occiput/väggavstånd samt Schobers test (10). Ytterligare en studie som har använt hemträning, men i kombination med aktiva rörelseövningar, manuellt passivt rörelseuttag och mjukdelsbehandling i form av massage visade positiva resultat på rörlighet. Efter 8 veckors träning uppvisade studiedeltagarna (endast män) signifikanta förbättringar avseende hållning, thorakal- och lumbalflexion, förbättrat sagitalt rörelseomfång samt förbättrat BASMI jämfört med kontrollgruppen (36). 4

Vid handledd gruppträning två gånger/vecka och undervisning för AS-patienter med låginflammatorisk och stabil sjukdom med biologisk behandling förbättrades rörlighet i nacke, rygg och bröstkorg signifikant jämfört med enbart undervisning om träning. Detsamma gällde vid jämförelse med kontrollgrupp. Förbättring uppmättes vid utvärdering två och sex månader efter studiestart. Utvärderingsinstrument var BASMI och goniometer (32). Pilatesträning en timme tre gånger/vecka gav signifikant förbättrad ledrörlighet mätt med BASMI från baslinjen till mätning efter 12 och 24 veckor jämfört med kontrollgrupp. De som fick pilatesträning hade signifikant bättre thoraxexpansion vid mätning efter 12 veckor, men ingen kvarstående effekt efter 24 veckor (34). I en studie randomiserades AS-patienter med stabil sjukdom och som inte ändrat sina läkemedel de senaste sex månaderna till tre grupper; I, II, III. Patienter som tränat regelbundet de senaste sex månaderna samt de som stod på biologiskt läkemedel (TNF-hämmare) exkluderades från studien. Grupp I tränade crawl 30 minuter tre gånger/vecka, tränade på 60-70 % av Vo2Max, samt gjorde daglig rörelseträning och stretching i sex veckor. Grupp II tränade gång 30 minuter tre gånger/vecka, tränade på 60-70% av Vo2Max, skattning på Borg Rpe 13-15, samt gjorde daglig rörelseträning och stretching i sex veckor. Grupp III, kontrollgrupp, genomförde daglig rörelseträning och stretching i sex veckor. Thoraxexpansionen blev signifikant bättre från baslinje till efter sex veckor för grupp I. Det var ingen skillnad i ledrörlighet mellan grupperna mätt med BASMI (35). Kondition Flera träningsstudier har visat positiva effekter av konditionsträning för patienter med AS. Gruppträning tillsammans med hemträning gav signifikant förbättrad kondition jämfört med enbart hemträning (12, 13). Även enbart gruppträning gav signifikant förbättrad kondition jämfört med kontrollgrupp (14). I en studie som jämförde gruppträning och hemträning gav gruppträningen signifikant förbättrad kondition jämfört med endast hemträning (4). Träningsintensiteten, som endast var angiven i en av studierna (14), var ca 70 % av ålderspredikerad maxpuls. Mätmetod i alla dessa studier var maximal syreupptagningsförmåga mätt på ergometercykel. Smärta Smärta har studerats i ett flertal studier på AS. Två studier har visat att daglig hemträning gav kliniskt respektive signifikant minskad smärta jämfört med kontrollgrupp (7, 10). Likaså gav gruppträning jämfört med kontrollgrupp (32), gruppträning jämfört med hemträning (4, 15), intensiv träning jämfört med kontrollgrupp (3) och intensiv träning jämfört med hemträning (15) signifikant minskad smärta. I alla dessa studier användes visuell analog skala (VAS) för att utvärdera smärta. Självskattad hälsa Gruppträning visade sig vara signifikant bättre när det gäller självskattad hälsa jämfört med hemträning mätt med Sickness Impact Profile (SIP) (12, 13). På samma sätt gav daglig hemträning med program utarbetat av Spondylitis Association of America tillsammans med telefonkontakt signifikant bättre självskattad hälsa jämfört med kontrollgrupp. Mätmetod var Beck Depression Inventory (BDI) (7). Även hemträningsvideo tillsammans med en informationsbroschyr gav signifikant förbättrad självskattad hälsa mätt med globalt välbefinnande (Bath Ankylosing Spondylitis Patient Global Score, BAS-G) jämfört med kontrollgrupp (8). 5

En studie gjord på Karolinska universitetssjukhuset visade inte någon signifikant skillnad på självskattad hälsa mätt med BAS G efter åtta veckors hemträning i kombination med sjukgymnastik, jämfört med kontrollgrupp (36). Rekommendationer Bedömning och utvärdering För sjukgymnastisk bedömning och utvärdering av AS finns följande sjukdomsspecifika instrument som är valida och reliabla; BASMI som mäter ledrörlighet (16), BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) som mäter självskattad sjukdomsaktivitet (17), BASFI som mäter självskattad fysisk funktion (18) och BAS-G som mäter självskattat välbefinnande (19). Utifrån patientens problem kan det finnas anledning att utföra andra icke sjukdomsspecifika mätningar, t ex ergometri konditionstest (20), smärtskattning med VAS (21) eller Borgs symtomskala (22), ledrörlighetsmätning med goniometer (23) och Timed Stands Test (24). Andra mätmetoder för inflammatoriska ledsjukdomar finns dokumenterade i REFORM-pärmen (25). Behandlingsmål Patienten ska genom sjukdomskontroll och kunskap om sjukdomen kunna optimera den fysiska prestationsförmågan, minska besvären av smärta och stelhet och därigenom lättare klara vardagliga aktiviteter och uppleva god livskvalité. Behandling Varje patient bör behandlas individuellt utifrån aktuella problem. Patientens motivation och mål styr tillsammans med undersökningsfynden val av sjukgymnastiska insatser. Eftersom sjukdomens förlopp är varierande finns olika behov hos patienten beroende på sjukdomsaktivitet, sjukdomsduration, grad av destruktion och patientens kunskaper om sjukdomen. Behoven styrs också av hur patienten klarar att hantera sin sjukdom. I denna rekommendation indelas sjukdomen i olika faser; tidig AS, låginflammatorisk AS och höginflammatorisk AS utifrån riktlinjer från Svensk Reumatologisk Förening (26). Den vetenskapliga litteraturgenomgången visar att regelbunden fysisk aktivitet och träning är av stor vikt för patienter med AS. De flesta av medlemmarna i den internationella gruppen Assessment of Ankylosing Spondylitis (ASAS), som anses vara experter på AS, menar att sjukgymnastik och träning ska tillhandahållas i sjukdomens alla skeden, både individuellt och till grupper av patienter med AS (27). Detta bekräftas i en uppdatering om rekommendationer för behandling av AS från ASAS/EULAR 2010 (33). För att upprätthålla goda effekter av träning är kontinuitet och regelbundenhet av största vikt. Det är därför viktigt att vi som sjukgymnaster motiverar patienterna till fortsatt fysisk aktivitet och träning för att upprätthålla de goda träningsresultaten. Metoder för att påverka patientens motivation finns bl a beskrivna i boken FYSS 2008 (28). De flesta studier rörande AS har kombinerade träningsupplägg, d v s träningsprogrammen består av rörlighetsträning, konditionsträning samt träning av muskelfunktion. Många studier har även information till patienten med som ett delmoment. Det är således omöjligt att säkerställa vilka delmoment av träning och information som har bidragit till resultaten. Utifrån litteraturgenomgången rekommenderas därför detta kombinerade träningsupplägg med tillägg av information till patienten utifrån den individuella bedömningen som varje patient genomgår. Rent vetenskapligt går det inte att säga vilken intensitet eller vilken typ av träning som är den optimala vid AS. I en studie som hade som syfte att säkerställa den 6

optimala nivån för träning vid AS konkluderar författarna att regelbunden träning oavsett typ har fördelar för funktion och sjukdomsaktivitet (9). Generellt sett för inflammatoriska ledsjukdomar gäller försiktig start vid träning och hänsynstagande till eventuellt ökad smärta (28). Det är också känt att de allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet som finns även gäller för personer med AS (28, 29), men individuell anpassning kan behövas för att patienten ska klara att uppnå rekommendationerna. Rörlighetsträning Utifrån patientens problem rekommenderas rörlighetsträning för framför allt nacke, rygg, höft- och axelleder. För att bibehålla en optimal hållning kan stretching av framför allt de stora muskelgrupperna på lårets baksida, höftböjarmuskeln och bröstmuskeln rekommenderas. Patienten instrueras i hur han eller hon kan kontrollera sin ledrörlighet för att tidigt upptäcka signaler på inskränkningar. Den allmänna rekommendationen för rörlighetsträning är att utföra träningen 2-3 ggr per vecka och 4 gånger per muskelgrupp (28). Konditionsträning Konditionsträning rekommenderas för patienter med AS, självklart för att upprätthålla eller förbättra kondition men också för att bibehålla andningsfunktion och bidra till smärtlindring via endorfinfrisättning. Träningen bör ske med en intensitet av 55-90 % av max hjärtfrekvens och 20-60 minuter 3-5 gånger per vecka (28). Träning av muskelfunktion Utifrån den individuella bedömningen rekommenderas patienten styrketräningsövningar att genomföra 2-3 gånger per vecka. Eftersom vetenskapen inte har kunnat säkerställa någon optimal belastning för AS ges samma rekommendation som vid reumatoid artrit, d v s 50-80 % av 1 RM för att öka styrkan och 30-40 % av 1 RM för att öka uthålligheten (28). Den lägre belastningen kan ofta tolereras bättre av patienter med mer uttalad smärta (28). Tidig AS Stor vikt läggs vid information för att öka patientens kunskap om sjukdomen. Sjukgymnastens ansvarsområde är att informera om vikten av fysisk aktivitet och träning samt smärta och smärthantering. De flesta studier kombinerar information om vikten av att träna regelbundet och instruktioner i träning för att stärka patientens motivation. Utgå från patientens erfarenheter av tidigare aktivitet och träning. Introducera specifik träning utifrån undersökningsfynden. Motivera patienten att träna regelbundet. Smärtlindring i olika former är ofta en förutsättning för att klara träningen. Vissa former av smärtlindring kan patienten klara på egen hand, t ex mediciner, värme, kyla, vilopositioner och TENS och andra former av smärtlindring kräver sjukgymnastens närvaro, t ex akupunktur. Låginflammatorisk AS I denna fas rekommenderas träning av rörlighet, kondition och muskelfunktion enligt ovan för att bibehålla eller vid behov öka den fysiska prestationsförmågan. Många av patienterna i den här fasen har svårt att upprätthålla regelbunden träning och därför är det av stor vikt att motivera patienten till träning. En studie har visat att patienter som tränar i grupp ledd av sjukgymnast utför större mängd egenträning i hemmet än de som inte deltar i gruppträning. Således verkar det som att gruppträning stimulerar patienterna till att träna mer på egen hand. Samma studie har också visat att deltagandenivåerna i gruppverksamheten minskar efter nio månaders träning (13). Det kan därför rekommenderas att patienter med låg följsamhet till fysisk aktivitet och träning i perioder får delta i gruppträning i sjukvårdens regi. 7

Även patienter med låginflammatorisk och stabil AS, behandlade med TNF-hämmare, kan förbättras av perioder med handledd träning (32). Höginflammatorisk AS I den höginflammatoriska sjukdomsfasen är den medicinska behandlingen viktig. Om sjukgymnasten misstänker att patienten är i ett skov av sjukdomen bör kontakt med patientansvarig läkare tas. Enligt Svensk Reumatologisk Förening är ett av de kliniska kriterierna för höginflammatorisk sjukdom BASDAI 4 (26). Det finns i dagsläget ingen forskning som tydligt kan ge rekommendationer för träning vid höginflammatorisk AS. Det finns dock inga studier som visar på negativa effekter av fysisk aktivitet och träning i detta skede. Erfarenhetsmässigt är målsättningen med träningen i denna fas att försöka bibehålla funktionsnivå och förhindra nedsatt rörlighet i nacke, rygg, höft- och axelleder. Patienten behöver kanske hjälp att anpassa den träning han eller hon brukar utföra vid låginflammatorisk sjukdom för att klara att bibehålla en så hög nivå av fysisk aktivitet och träning som möjligt. Smärtlindring, utöver den rent medicinska, kan vara en förutsättning för att klara detta. Den ökade risken för hjärtmuskelinflammation måste tas i beaktande vid konditionsträning i denna fas (1). Efter ett skov i sjukdomen där funktionsförmågan försämrats och ökad smärta är vanligt förekommande, kan mer intensiv träning med sjukgymnastisk handledning och behandling rekommenderas utifrån att detta har visat sig ha bättre effekt än mindre intensiv träning (2). Detta kan ske polikliniskt eller i form av dagvårdsrehabilitering. Revidering Revidering planeras om fem år eller tidigare vid behov. Referenser 1. Klareskog L, Saxne T, Enman Y. Reumatologi. Lund: Studentlitteratur; 2005. 2. Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis (Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. online. cited 3 januari 2008. Available from the internet. http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/cd002822/frame.html 3. van Tubergen A, Landewé R, van der Heijde D, Hidding A, Wolter N, Asscher M et al. Combined spa-exercise therapy is effetive in patients with Ankylosing Spondylitis: A randomised controlled trial. Arthritis Care and Research 2001;45:430-8. 4. Analay Y, Ozcan E, Karan A, Diracoglu D, Aydin R. The effectiveness of intensive group exercise on patients with Ankylosing Spondylitis. Clin Rehab 2003;17:631-6. 5. Fernandez-de-las-Penas C, Alonso-Blanco C, Morales-Cabezas M, Miangolarra-Page JC. Two exercise interventions for the management of patients with Ankylosing Spondylitis. Am J Phys Med Rehab 2005;84:407-19. 6. Fernandez-de-las-Penas C, Alonso-Blanco C, Morales-Cabezas M, Miangolarra-Page JC. One-year follow up of two exercise interventions for the management of patients with Ankylosing Spondylitis. Am J Phys Med Rehab 2006;85:559-67. 7. Lim HJ, Moon YI, Lee MS. Effects of home-based daily exercise therapy on joint mobility, daily activity, pain and depression in patients with Ankylosing Spondylitis. Rheumatol Int 2005;25:225-9. 8. Sweeney S, Taylor G, Calin A. The effect of a homebased exercise intervention package on outcome in Ankylosing Spondylitis: A randomised controlled trial. J Rheumatology 2002;29:4:763-6. 8

9. Santos H, Brophy S, Calin A. Exercise in Ankylosing Spondylitis: How much is optimum? J Rheumatol 1998;25:2156-60. 10. Kraag G, Stokes B, Groh J, Helewa A, Goldsmith C. The Effects of Comprehensive Home Physiotherapy and Supervision on Patients with Ankylosing Spondylitis-A randomized controlled trial. J Rheumatol 1990;17:228-33. 11. Kraag G, Stokes B, Groh J, Helewa A, Goldsmith C. The Effects of Comprehensive Home Physiotherapy and Supervision on Patients with Ankylosing Spondylitis-An 8-month Followup. J Rheumatol 1994;21:261-3. 12. Hidding A, van der Linden S, Boers M, Gielen X, de Witte L, Kester A et al. Is group Physical Therapy Superior to Individualized Therapy in Ankylosing Spondylitis? Arthritis Care and Research 1993;6:3:117-25. 13. Hidding A, van der Linden S, Gielen X, de Witte L, Dijkmans B, Moolenburgh D. Continuation of Group Physical Therpay is Necessary in Ankylosing Spondylitis. Arthritis Care and Research 1994;7:2:90-6. 14. Ince G, Sarpel T, Durgun B, Erdogan S. Effects of a Multimodal Exercise Program for People with Ankylosing Spondylitis. Phys Ther 2006;86:924-35. 15. Helliwell PS, Abbot CA, Chamberlain MA. A Randomised Trial of Three Different Physiotherapy Regimes in Ankylosing Spondylitis. Physiotherapy 1996;82:85-90. 16. Jenkinson T, Mallorie P, Whitelock H, Kennedy LG, Garrett S et al. Defining spinal mobility in ankylosing spondylitis. The Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index. J Rheumatol 1994;21:1694-8. 17. Waldner A, Cronstedt H, Stenström CH. The Swedish version of the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. Reliability and validity. Scand J Rheumatol 1999;28(suppl.111):10-6. 18. Cronstedt H, Waldner A, Stenström CH. The Swedish version of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index. Reliability and validity. Scand J Rheumatol 1999;28(suppl.111):1-9. 19. Jones S, Steiner A, Garrett L, Calin A. The Bath Ankylosing Spondylitis Patient Global Score (BAS-G). Br J Rheumatol 1996;35:66-71. 20. Åstrand PO, Rodahl K. Textbook of work physiology. 2nd ed. New York: Mc Graw Hill; 1977. 21. Carlsson AM. Assessment of chronic pain. Aspects of the reliability and validity of the Visual Analogue Scale. Pain 1983;16:87-101. 22. Borg GAV. Psychophysical bases of percieved exertion. Med Sci Sports Exercise 1982;14:377-81. 23. Clarkson HM. Musculoskeletal assessment joint range of motion and manual muscle strength. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 24. Newcomer KL, Krug HE, Mahowald ML. Validity and reliability of the timed-stands test for patients with rheumatiod arthritis and other chronic diseases. J Rheumatol 1993;20:21-7. 25. Bertholds G, Ekdahl C, Eurenius E, Mannerkorpi K, Olin L, Stenström CH et al. Reumatologisk fysioterapi och riktlinjer för mätmetoder (REFORM). Sektionen för reumatologi, Legitimerade sjukgymnasters riksförbund, 1999. 26. Svensk reumatologisk förening. Behandlingsriktlinjer för ankyloserande spondylit och psoriasisartrit med biologiska läkemedel (revision april 2005). [online]. [cited 24 juni 2005]. Available from the internet: http://www3.svls.se/sektioner/srf/dokument/rikt/srfriktspa/srfriktspa05.pdf 27. Mihai C, van der Linden S, de Bie R, Stucki G. Experts beliefs on physiotherapy for patients with ankylosing spondylitis and assessment of their knowledge on published evidence in the field. Results of a questionnaire among international ASAS members. Eur Medicophys 2005;41:149-53. 9

28. Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet. FYSS. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Statens Folkhälsoinstitut; 2008. 29. Eurenius E, Stenström CH, The Para Study Group. Physical activity, physical fitness, and general health perception among individuals with rheumatoid arthritis. Arth Rheum 2005;53:48-55. 30. Dagfinrud H, Hagen KB, Kvien TK. Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis (Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. online. cited June 14 2012. Available from the internet. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.cd002822.pub3/pdf 31. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. www.socialstyrelsen.se 32. Masiero S, Bonaldo L, Pigatto M, Lo Nigro A, Ramonda R, Punzi L. Rehabilitation Treatment in Patients with Ankylosing Spondylitis Stabilized with Tumor Necrosis Factor Inhibitor Therapy. A Randomized Controlled Trial. Journal of rheumatolology 2011;38(7):1335-42. 33. Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, Boehm H, Burgos-Vargas R, Collantes-Estevez E et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Annals of the Rheumatic Diseases 2011;70:896-904. 34. Altan L, Korkmaz N, Dizdar M, Yurtkuran M. Effect of Pilates training on people with ankylosing spondylitis. Rheumatology international 2012;32:2093-9. 35. Karapolat H, Eyigor S, Zoghi M, Akkoc Y, Kirazli Y, Keser G. Are swimming or aerobic exercise better than conventional exercise in ankylosing spondylitis patients? A randomized controlled study. European journal of physcial rehabilitation medicine 2009;45:449-57. 36. Widberg K, Karimi H, Hafstrom I. Self- and manual mobilization improves spine mobility in men with ankylosing spondylitis: a randomized study. Clinical rehabilitation 2009;23(7):599-608. 10