Motiverande samtal hösten 2013 FYRING&ISLING Cecilia Fyring Leg psykolog, leg psykoterapeut Medlem i Motivational Interviewing Network och Trainers (MINT) Sara Isling Leg psykolog, leg psykoterapeut Klinisk handledare Innehåll Dag 1 heldag Andan i motiverande samtal Vad är motiverande samtal Grundläggande samtalsmetod Dag 2 heldag Grunderna i motiverande samtal BÖRS Principerna i motiverande samtal Dag 3 halvdag Att framkalla och förstärka förändringsprat Dag 4 halvdag Att hantera motstånd Dag 5 halvdag Från teori till praktik i din vardag Presentation 1
Övning vem har varit viktig för din utveckling? Tänk dig att Vad är inte MI? Ge order Varna och hota Komma med lösningar Övertala, argumentera, föreläsa Moralisera Kritisera, klandra Berömma Skambelägga, håna, etikettera Tolka, analysera Uppmuntra, tröstas 2
Övning övertyga klienten Arbeta i par Klienten: Tänk på ett område där du gärna skulle vilja genomföra en förändring, men inte gjort det. Lyssnaren: försök påverka klienten i rätt riktning 5 minuter därefter byt roller A taste of motiverande samtal Motivation Motivation ses som produkten av ett samspel mellan människor, en interpersonell process. Individer är alltid motiverade till någonting. Fråga inte varför är inte denna person motiverad? utan fråga för vad är denna person motiverad? Vill klienten till något eller bort från något? 3
Rollnick & Miller En klientcentrerad, styrande metod för att höja den inre motivationen för förändring genom att utforska och lösa ambivalens Miller & Rollnick, 1991 Om motiverande samtal Fokus på personens intressen och bekymmer i nuet. Diskrepans utifrån personens egna erfarenheter och värden. Avsikt att lösa ambivalens, framkalla och förstärka förändringsprat, minska motstånd Ett sätt att vara med andra, snarare än att göra mot andra Framkalla inre motivation, inte påtvinga förändring utifrån yttre medel Stark empiri, ateoretisk Förbereder för och ger handlingsplan vid bakslag När används motiverande samtal? Missbruk (primärvård, behandlingshem) Kriminalvård (sluten och öppen) Primärvård (livsstilsförändring, rökning, vikt m.m) Inför KBT t ex OCD behandling, panikångestbehandling Arbetslivsinriktad rehabilitering (tillbaka till arbetslivet) Motivations arbete i söka-jobbprocessen Öka följsamhet i behandling (t ex diabetes) Vid ätstörning, spelmissbruk 4
Rogers tre villkor för samtal Ha ett empatiskt förhållningssätt - lyssna inkännande till andra människors känslor och behov Anstränga oss för att vara äkta där vi är ärliga och öppna med våra egna känslor Ha en attityd av positiv värme - att acceptera den andra människan som hon är och ha en tilltro till att hon själv kan lösa sina problem på ett konstruktivt sätt. Carl Rogers, Humanistisk psykologi 60-talet Ett professionellt samtal Att ha ett syfte med samtalet. Varför är vi här och i vilken ordning skall vi prata om saker Att bara prata om en sak/tema/ämne åt gången Att ha en förmåga att låta frågor och lyssnande cirkulera kring temat Att avsluta varje tema med en summering Att avsluta samtalet med en överenskommelse där det är tydligt vem som gör vad Sätta agenda Presentation av dig? Hur lång tid vi har på oss? Syftet med samtalet? Något du vill ta upp? Hur vi går vidare efter detta? 5
Samtalsbeteenden Agera på ett målinriktat i samtalet, dvs vad vill vi uppnå Mål med samtalet? - Få den andre att känna sig trygg - bekräfta, normalisera, reflektera - Få den andre att berätta - öppna frågor, reflektera - Att stödja en beteendeförändring - uppmuntra och stödja den andres egna förmåga att lösa sina problem -förmedla information tydlig information, öppna frågor, reflektera, sammanfatta Allians i samtalssituationer Samarbete Aktiv klient/mottagare Jämlik relation Empatiskt förhållningssätt Flexibilitet Humor ur Kåver (2006) KBT i utveckling Humor Nina Hemmingsson 6
Grundläggande samtalsfärdigheter Kroppsspråk Enkel och direkt uppmuntran Tystnad Reflektioner Sammanfattning Frågor Kroppsspråk Tonen, intensitet, kroppsställning, ansiktsuttryck Övning - kroppsspråk Rollspel två och två Person 1: Berätta om något trevligt du gjort i helgen, vad du lagade till middag igår, en film du sett nyligen eller en bok du läst Person 2: Lyssna med aktivt, intresserat kroppsspråk Person 2: Gör om rollspelet men lyssna nu med mer passivt, tillbakalutat kroppsspråk Byt roller 7
Enkel och direkt uppmuntran Enkel: mmm, aha, visst, nä men, verkligen, ja, nej vet du Direkt: berätta mer.., Jag skulle vilja veta mer om det här intresserar mig verkligen Tystnad Nina Hemmingsson Reflektioner Ta del av vad den andre uttrycker och formulera med egna ord Om jag förstått dig rätt så. Jag får ett intryck av.. Du verkar Reflektera känslor (hellre för djup än grund) och innehåll Reflektera kärnan i budskapet Syfte: bekräftande, för att veta att jag förstått rätt, visa att jag lyssnar, uppmuntra till fortsatt berättande 8
Sammanfattning Känslo- och innehållsbudskapet skall vara med När? - Vid en början av ett samtal av en serie samtal - Under samtalets gång om samtalspartnern hoppar från ämne till ämne - När samtalet verkar ha avstannat - När din samtalspartner tömt ut sitt ämne Sammanfattning forts Du har berättat en hel del nu. Låt mig se om jag förstått hur det hela hänger ihop.. Det här verkar ha tagit dig hårt. Få se om jag förstått det viktigaste du sagt.. Vi har pratat om många olika saker idag Övning reflektera och sammanfatta Rollspel två och två Person 1: Berätta om varför du valt att gå den här kursen Person 2: Reflekterar och sammanfattar Byt roller 9
Sammanfattning av dagen Vad har vi lärt oss idag? genomför A taste of motivational interviewing på en vän eller släkting. Innehåll Dag 1 heldag Andan i motiverande samtal Vad är motiverande samtal Grundläggande samtalsmetod Dag 2 heldag Grunderna i motiverande samtal BÖRS Principerna i motiverande samtal Dag 3 halvdag Att framkalla och förstärka förändringsprat Dag 4 halvdag Att hantera motstånd Dag 5 halvdag Från teori till praktik i din vardag Hur gick hemuppgiften? 10
BÖRS Bekräfta Öppna frågor Reflektivt lyssnande Summera Bekräfta Enkel och direkt uppmuntran Att bekräfta betyder att upplevelser och känslor accepteras och ses som riktiga och giltiga Att bekräfta är basen för all konstruktiv kommunikation Grundläggande i alla relationer Frågor Besvara inte dina egna frågor Fråga inte om sådant som du vet svaret på Fråga om sådant som du tror du vet svaret på Frågor om varför kan vara svåra att svara på När gjorde du Hur kändes det innan du.. Vad ville du uppnå med att.. 11
Öppna frågor Kan börja med när, var, vad, vem, hur, vilken Inbjuder till längre svar och förklaringar - Vad har du gjort för att söka arbete? - Vad hände igår? Slutna frågor Kan exempelvis besvaras med ja eller nej Inbjuder till specifik information Ger enbart information om det man frågar om Tar du din medicin? Har du kontaktat socialtjänsthandläggaren? Öppen eller sluten fråga? Övning 12
Övning slutna/öppna frågor Ta reda på så mycket som möjligt om oss med hjälp av slutna frågor Två och två Ta reda på så mycket som möjligt om den andre genom att ställa öppna frågor Byt roller Reflektioner Syfte Visa uppmärksamhet Förmedla förståelse Hur? Fokusera på vad den andre uttrycker Ge omedelbar feedback på vad som sagts genom att återge kort i egna ord Att spegla känslor Lyssna efter upplevelsen i berättelsen om vad som hände Spegla kärnan i budskapet (innehåll/känsla) Reflektioner enkla, komplexa, dubbelsidiga 1. Enkel = att upprepa det klienten sagt med lite andra ord, vinner tid 2.Komplex = uttrycker mer förståelse för vad klienten menar eller känner, kan tillföra nytt material 3.Dubbelsidig = betonar båda sidorna av ambivalensen. Använd och istället för men 39 13
Reflektioner Jag trivs inte på min praktik, min chef överöser mig med uppgifter och jag har svårt att säga nej. Jag funderar på att sluta men vet inte vad jag skulle göra istället. Möjliga reflektioner: A) Du trivs inte på jobbet. B) Du har svårt att säga nej och sätta gränser! C) Din chef förstår inte hur du har det. D) Du skulle vilja ha en annan praktikplats E) Du vet inte om du kan få en ny praktikplats 7 september 2010 Övning Skriv ner ex på reflektioner. Reflektioner Jag sover dåligt och känner mig trött och hängig, jag har ingen lust eller ork att göra något. Jag tror inte att jag klarar av att jobba just nu Vad jag gör på min fritid har ingen med att göra, jag är trött på att alla bara lägger sig i! Jag vill verkligen ha ett jobb, men jag har sökt så många jobb som jag inte fått att jag snart ger upp. 7 september 2010 14
Film Somra - Stefan Virginia reel Sammanfattning Vad har klienten sagt? Sammanfatta både känslooch innehållsbudskapet När? I början av ett samtal för att överbrygga från förra samtalet Under samtalets gång om personen hoppar från ämne till ämne När samtalet verkar ha avstannat När personen tömt ut sitt ämne När man avslutar samtalet 15
Rollspel - vinjetter Vera, 70, är en stor djurvän och har alltid älskat katter. Nu har hon upp emot 20 katter i sin lägenhet och grannarna har börjat klaga på att det luktar illa i trappen. Hon riskerar nu att bli av med sin lägenhet om hon inte gör sig av med sina katter. Hon måste ju å ena sidan ha någonstans att bo, men vill å andra sidan absolut inte göra sig av med sina älskade katter. Hon har inget emot att komma till dig för att prata om detta, men förstår inte hur du skulle kunna hjälpa. Sara, 17, har för ett par år sedan fått diagnosen diabetes. Hennes föräldrar är oroliga för att hon inte sköter sin hälsa som hon ska och tjatar ständigt på henne att hon skall ta bättre hand om sig. De hamnar i ständiga och fruktlösa gräl om detta. Du och Sara har haft en lång och gles kontakt med sedan hon fick sin diagnos. Syftet har varit att hantera de livsstilsomställningar som hennes diabetes ger upphov till inför detta samtal har henne föräldrar bett dig ta upp detta med henne. Själv är hon trött på att inte få leva ett vanligt liv som sina vänner. Allmänna principer i motiverande samtal Diskrepans Rulla med motstånd argumentera inte Kompetens: stöd tilltron till egen kompetens Empati Utveckla diskrepans 16
Rulla med motstånd argumentera inte Motstånd till förändring är en naturlig del i varje förändringsprocess: Undvika direkt argumentation vilket tenderar att väcka motstånd Undviker att bevisa eller övertyga för en given ståndpunkt Terapeutens förmåga att hantera motstånd är avgörande för en positiv förändringsprocess Motstånd är en signal till terapeuten att byta strategi Kompetens stöd tilltro till egen förmåga Vilja, kunna, redo påverkar motivationen Vilja graden av diskrepans mellan nuvarande beteende och mål/värderingar Kunna tilltron till förändring Redo att kunna prioritera à ambivalens en naturlig fas i förändringsprocessen 17
Fyra viktiga principer Somra - Anna Film Beslutsbalansen Status quo Positiva konsekvenser Förändring Positiva konsekvenser Negativa konsekvenser Negativa konsekvenser 18
Beslutsbalansen Status quo Positiva konsekvenser Förändring Positiva konsekvenser Negativa konsekvenser Negativa konsekvenser Sammanfattning av dagen Vad har vi lärt oss idag? Genomför beslutsbalansen på någon på din arbetsplats Innehåll Dag 1 heldag Andan i motiverande samtal Vad är motiverande samtal Grundläggande samtalsmetod Dag 2 heldag Grunderna i motiverande samtal BÖRS Principerna i motiverande samtal Dag 3 halvdag Att framkalla och förstärka förändringsprat Dag 4 halvdag Att hantera motstånd Dag 5 halvdag Från teori till praktik i din vardag 19
Hur gick hemuppgiften? Att söka efter i samtalet; förändringsuttalanden Önskan - jag vill, jag föredrar, jag önskar Förmåga - jag kan, jag skulle, det är möjligt Anledningar - om jag gjorde så skulle bli bättre Behov - det är viktigt, jag måste, jag behöver Åtagande - jag har bestämt mig Agerande - nu ska jag Ta steg - jag har redan Eng DARN-CAT (desire, ability, reasons, need, comittment, activation, taking steps) Övning olika styrka i förändringsprat 5 frivilliga DARN C Inför Gud och i denna församlings närvaro frågar jag dig, NN: Vill du ta NN till din hustru/man och älska hen i nöd och lust"? 20
Övning Läs igenom fallbeskrivning Stryk under förändringsprat Vad är det samtalaren gör? 1. Tio strategier för att framkalla förändringsprat Ställ öppna frågor som leder till förändringsprat. Vilken förändring är viktigast för dig just nu? Vad skulle du behöva göra för att förbättra din hälsa? Vilken är den viktigaste anledningen för dig att se över din alkoholkonsumtion? Tio strategier för att framkalla förändringsprat 2. Utforska beslutsbalansen. Fråga först om vad som är bra med nuvarande situation. Fråga sedan om det som är mindre bra. 21
Tio strategier för att framkalla förändringsprat 3. Be personen utveckla när förändringsprat uppkommer, fråga efter detaljer Det låter som du har tänkt på det här. Vilka konkreta funderingar har du? På vilket sätt tänker du gå vidare? Tio strategier för att framkalla förändringsprat 4. Be om exempel. När förändringsprat uppkommer, fråga efter specifika exempel. När var det sist som det hände? Ge mig ett exempel. Vad mer? 5. Tio strategier för att framkalla förändringsprat Titta tillbaka. Be personen titta tillbaka på hur det var innan problemen uppkom. Hur var saker annorlunda? Bättre? 22
Tio strategier för att framkalla förändringsprat 6. Titta framåt. Fråga vad som händer om saker fortsätter som de gjort hittills. Mirakelfrågan Om du vaknar upp och har genomfört förändringarna vad är annorlunda? Hur skulle du vilja att ditt liv såg ut om fem år? Tio strategier för att framkalla förändringsprat 7. Värsta? Bästa? Tio strategier för att framkalla förändringsprat 8. Skalfrågorna. Viktigt 0-10? Tilltro 0-10? Varför inte lägre? Vad skulle behöva hända för att du skulle skatta högre? 23
Tio strategier för att framkalla förändringsprat 9. Utforska mål och värderingar Tio strategier för att framkalla förändringsprat 10. Gå upp jämsides med den negativa sidan. Kanske är det så viktigt för dig att du inte vill ge upp det! Övning Förändringsprats-jeopardy Grupper om 4 Alla tänker ut ett förändringsuttalande En säger uttalandet och får av resten förslag på frågor som kan leda fram till uttalandet. Nästa fortsätter 24
Övning Film Erika Lyssna och stryk under förändringsprat Vad är det samtalaren gör Sammanfattning av dagen Vad har vi lärt oss idag? Genomför ett samtal på din arbetsplats alt med en vän där du använder så många som möjligt av de 10 strategierna för att framkalla förändringsprat. Vad kan väcka motstånd hos klienten? Du. Argumenterar för förändring Ikläder dig expertrollen Kritiserar, skambelägger, skyller på Etiketterar (t ex beskriver i diagostermer) Har bråttom Hävdar företräde 25
Tecken på motstånd hos klienten Säger emot Avbryter Förnekar ovilja att se problem, samarbeta, ta ansvar Ignorerar Motståndsprat är en signal till dig att du behöver förändra ditt beteende i samtalssituationen! Hur svara på motstånd? 1. Använd reflektivt lyssnande; enkel, komplex, dubbelsidig reflektion 2. Använd någon av följande fem responser: - Byta fokus: ta udden av k:s bekymmer, flytta fokus till något k är mer redo för Just nu är jag mer intresserad av att veta - Omramning: beskriv det k säger med en annan innebörd t ex upprepade försök ses som misslyckande omramning till envishet, styrka - Instämma med skruv: reflektion följt av omramning; Så du njuter verkligen av den här pausen (rökning), och om du tillfogar dig själv viss skada är det kanske värt det. - Förstärk personligt val: Vad du väljer att göra är helt och hållet upp till dig - Kom upp jämsides med k: instäm, gå med i argument mot förändring Det kanske inte är rätt för dig just nu att Ex på reflektivt lyssnande K: Jag förstår inte hur jag ska kunna sluta med heroin, hela mitt liv är ju uppbyggt kring det! T: Du känner dig osäker på hur du ska kunna sluta med heroin när hela din vardag påminner om det. (enkel reflektion) eller: För att kunna sluta med heroin tänker du att du också måste göra vissa andra förändringar av din vardag (komplex reflektion) K: Jag vet att jag måste sluta för jag märker hur jag håller på att gå under, men samtidigt så ger drogerna mig så mycket som jag inte vet hur jag ska kunna leva utan. T: Å ena sidan så vill du sluta, du ser inget alternativ, och samtidigt känns det svårt att tänka på att vara utan allt det drogerna ger dig. (dubbelsidig reflektion) T: Du skulle vilja sluta, och känner dig samtidigt osäker på om du kan leva utan drogerna. Är det så? (dubbelsidig) 26
Övning Rulla med motstånd Arbeta i grupp, en är Talare, resten är Lyssnare Talaren säger ett motståndsuttalande på ett par meningar. Lyssnarna ska en efter en svara och på olika sätt att rulla med motstånd Byt roller. Tid ca 30 min Övning 3 deltagare 1 behandlare, 1 klient, 1 observatör Utgå från en tänkt klient. Klienten skall presentera sitt problem, behandlarens skall försöka använda alla färdigheter: BÖRS. Observatören skall observera 15 minuter rollspel + 5 min feedback därefter byt roller Litteratur och länk Motiverande samtal - Hur man hjälper människor att bli villiga, kunniga och redo att genomföra förändringar som förbättrar kvaliteten i deras liv (2002). Svensk översättning av Miller & Rollnick www.somra.se www.fhi.se/mi www.motivationalinterview.org 27