EXAMENSARBETE. Utevistelse och naturupplevelser för äldre personer i särskilt boende. En litteraturstudie. Andrea Tornberg 2013

EXAMENSARBETE Utevistelse och naturupplevelser för äldre personer i särskilt boende En litteraturstudie Andrea Tornberg 2013 Sjuksköterskeexamen Sjuksköterska Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Utevistelse och naturupplevelser för äldre personer i särskilt boende en litteraturstudie Being outdoors and experiencing nature for elderly in long-term care a literature review Andrea Tornberg Kurs: Examensarbete 15 hp Vårterminen 2013 Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Malin Olsson

2 Utevistelse och naturupplevelser för äldre personer i särskilt boende En litteraturstudie Being outdoors and experiencing nature for elderly in long-term care A literature review Andrea Tornberg Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Abstrakt Det är vanligt förekommande att äldre som bor i särskilt boende anser att de inte får vistas utomhus i den utsträckning de önskar. Forskning visar att utevistelse och naturupplevelser kan ha positiv inverkan på människans hälsa och välbefinnande. Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa den samlade kunskapen om utevistelse och naturupplevelser för äldre människor i särskilt boende. Litteraturstudien har designen av en kunskapsöversikt. Resultatet visar att de äldre vistas utomhus i olika utsträckning, men att många önskar vara ute mer än vad de har möjlighet till. Passiv användning av utemiljön är vanligare än aktiv användning. En viktig komponent av utevistelse är kontakt med naturen. Utevistelse tycks kunna ha positiv inverkan på den äldres hälsa och välbefinnande utifrån flera olika aspekter. Många särskilda boenden har tillgång till utemiljö, men dess utformning varierar. Bristande tillgänglighet i utemiljön är vanligt förekommande. Förslag för framtida forskning är att studier bör genomföras utifrån ett omvårdnadsvetenskapligt perspektiv då omvårdnadsforskning inom området saknas. Nyckelord: natur, hortikultur, utevistelse, äldre, särskilt boende, omvårdnad

3 Naturen kan ses som en källa till hälsa för både det fysiska, psykiska och sociala välbefinnandet (Abraham, Sommerhalder & Abel, 2010). Stigsdotter (2012) beskriver att allt fler forskningsdiscipliner finner evidens för att naturen kan bidra positivt till människors hälsa. Bland äldre som bor i särskilt boende har det dock visat sig att många är missnöjda med möjligheterna att få komma ut (Socialstyrelsen, 2010). Denna litteraturstudie sammanställer den samlade kunskapen om utevistelse och naturupplevelser för äldre människor i särskilt boende. I denna studie beskrivs utevistelse och naturupplevelser. Utevistelse definieras som de tillfällen då individen vistas utanför boendet, till exempel i en trädgård. Även vistelse på balkong definieras som utevistelse. Naturupplevelser är ett mervärde vid utevistelse och innebär sinneliga intryck. Ju fler naturliga element som finns i utemiljön desto större möjligheter till naturupplevelser finns. En annan form av naturupplevelse kan vara att uppleva naturliga element i innemiljön såsom blommor, växter och utsikt mot natur (jfr. Gavard, 2012). Denna form av naturupplevelse kan dock inte ersätta utevistelse och naturupplevelser utomhus. Hortikultur är ett ord som förekommer i studien och syftar till olika aspekter av trädgårdsskötsel och odling. Idag är 1,7 miljoner av Sveriges invånare 65 år eller äldre och andelen äldre personer beräknas öka (Statens folkhälsoinstitut, 2011). Bland personer som är 80 år eller äldre är det cirka 14 procent som bor i särskilt boende. Ett beviljat biståndsbeslut enligt socialtjänstlagen krävs för att erbjudas bostad i särskilt boende (Socialstyrelsen, 2012). Det är den enskildes behov av särskilt boende som prövas vid ett sådant beslut och behov av särskilt boende anses finnas då individens vårdoch omsorgsbehov är stort samt kräver närhet till personal dygnet runt. Merparten av de äldre som bor i särskilt boende är nöjda med boendemiljön och den vård som ges (Socialstyrelsen, 2010). De är däremot mindre nöjda med möjligheten till social samvaro och aktiviteter. Minst nöjda är de när det gäller möjligheten att få en pratstund med personalen samt möjligheten att få komma ut när de vill. De som upplever sig ha god hälsa är generellt sett mer nöjda med sitt boende än de med sämre hälsa.

4 Risken för ohälsa ökar med stigande ålder. Människans åldrande kan beskrivas som en syntes av biologiska, psykologiska och sociala faktorer (Schneider, 1992). Sjukdom, skador och därav följande funktionsnedsättningar kan göra den äldre beroende av vård och omsorg. Att åldras och bli beroende av hjälp från andra kan innebära en känsla av ett avbrott i livet, att nedräkningen har börjat beskriver Janlöv, Hallberg och Petersson (2005). Den äldre kan jämföra sin nuvarande situation med hur livet har sett ut tidigare och uppleva en förlust av sig själv och sin roll i tillvaron samt en oro för framtiden. Att bli tvungen att flytta till ett annat boende upplevs inte bara som en förlust av hemmet, utan även en förlust av sammanhang och minnen som är förknippade med hemmet och dess omgivningar. Åldrandet och de förluster det innebär kan också medföra en känsla av minskat egenvärde. Att åldras kan dock även innebära en process mot ökad livsvisdom och ett skifte från ett mer materialistiskt synsätt till ett mer andligt sätt att se på världen och tillvaron enligt teorin om gerotranscendens (Tornstam, 1997, 1999). I bästa fall kan en utveckling mot gerotranscendens också leda till en ökad tillfredställelse med livet. En studie av Nilsson, Leppert, Simonsson och Starrin (2010) visar att känslan av sammanhang liksom det psykologiska välbefinnandet är högre bland äldre människor än bland yngre. Även Lövheim, Graneheim, Jonsén, Strandberg och Lundman (2013) visar att känslan av sammanhang generellt sett ökar med stigande ålder, men att negativa livshändelser såsom förlorad självständighet och minskad kognitiv förmåga inverkar negativt på individens känsla av sammanhang och därmed även försämrar individens livskvalitet. Livskvalitet är ett mångfacetterat och komplext begrepp (Hjaltadóttir & Gústafsdóttir, 2007). Äldre människors upplevelse av livskvalitet kan påverkas av en mängd olika faktorer menar Gabriel och Bowling (2004). Sociala relationer, bibehållande av sociala aktiviteter, att ha en plats och vara delaktig i samhället, att ha tillgång till hjälp och stöd, att trivas med sitt boende, känna sig trygg, ha tillgång till lokalt serviceutbud, engagera sig i hobbyer och fritidsaktiviteter, ha en positiv och accepterande livssyn, god hälsa och rörlighet, tillfredsställande ekonomi samt att bibehålla sitt oberoende och ha kontroll över sin tillvaro är alla aspekter som kan påverka upplevelsen av en god livskvalitet. Brownie och Horstmanshof (2011) framhåller också socialt engagemang och meningsfulla relationer som betydelsefulla faktorer för livskvaliteten hos äldre människor. Ensamhet är dock

5 vanligt förkommande hos äldre människor i särskilt boende och är en riskfaktor för fysisk och psykisk ohälsa. Slettebø (2008) visar i en studie att äldre människor i särskilt boende känner sig trygga men ensamma. Det framkom att de saknade någon att prata med och att dagarna upplevdes som tråkiga och innehållslösa. Hjaltadóttir och Gústafsdóttir (2007) visar i sin studie att två viktiga aspekter av livskvalitet för äldre människor i särskilt boende är att känna sig trygg i sitt boende samt att ha sitt eget utrymme för att få möjlighet att vara ensamma med sina tankar. Det är också viktigt att bli erkänd som en individ med sin specifika historia samt att få ägna sig åt meningsfulla saker. Enligt Hagberg (2000, s. 229) är subjektivt välbefinnande ett begrepp som ofta används för att beskriva ett positivt åldrande. Välbefinnande är också fundamentalt i Erikssons (1989) definition av hälsa då hon beskriver hälsa som ett integrerat tillstånd av sundhet, friskhet och välbefinnande, men inte nödvändigtvis frånvaro av sjukdom. Enligt George (2010) används ordet välbefinnande ibland synonymt med livskvalitet. Välbefinnande kan beskrivas utifrån objektivt och subjektivt välbefinnande där subjektivt välbefinnande ofta beskrivs likställt med lycka, psykologiskt välbefinnande och positiva affekter. George (2010) menar att subjektivt välbefinnande handlar om huruvida individen uppfattar att livet som helhet är bra. Carter och Van Puymbroeck (2010) menar att autonomi är en viktig komponent för livskvalitet och välbefinnandet hos äldre människor i särskilt boende. Autonomi är avgörande för självbestämmande och inre motivation menar författarna (Carter & Van Puymbroeck, 2010) och kan i sin tur bidra till ökad delaktighet, minskad grad av depression samt högre livskvalitet. Trots en allmänt vedertagen uppfattning om vikten av autonomi för äldre personer i särskilt boende är ansträngningarna för att omsätta detta i praktiken ibland bristande menar författarna (Carter & Van Puymbroeck, 2010). Äldre människor kan behöva särskilt stöd för att få sina intressen och rättigheter tillgodosedda (Betänkande av värdighetsutredningen, SOU 2008:51). En grupp som kan ha särskilt svårt att få sina behov tillgodosedda inom äldreomsorgen är de äldre som saknar anhöriga och ett socialt nätverk. Personcentrerad omvårdnad är ett begrepp som alltmer blivit liktydigt med god omvårdnad (Edvardsson, 2010, s. 11). Edvardsson beskriver personcentrerad omvårdnad på följande sätt;

6 Personcentrerad omvårdnad handlar om att se personen bakom sjukdom, åldrande, symtom eller beteende. Synliggörandet och bekräftandet av personen är i centrum, liksom att försöka sätta sig in i den andres situation och se världen utifrån dennes synvinkel. [ ] En personcentrerad omvårdnad kräver alltså god kännedom om personen och dennes intressen och behov, men också en vilja att göra det lilla extra som förgyller tillvaron för andra (Edvardsson, 2010, s. 11). I den personcentrerade omvårdnaden ser personalen till individen genom att försöka lära känna människan och vårda relationen mellan vårdare och vårdtagare samt skapa en stödjande vårdmiljö menar Crandall, White, Schuldheis och Talerico (2007). Delaktighet är en viktig komponent i den personcentrerade omvårdnaden, liksom aktiviteter som främjar välbefinnande och ett gott liv (Edvardsson, Winblad och Sandman, 2008). Edvardsson et al. (2008) konstaterar att det finns få studier som mäter effekterna av personcentrerad omvårdnad, men att de resultat som finns tyder på att en personcentrerad omvårdnad är till gagn både för individen som vårdas och för personalen som vårdar. Den medicinske sociologen Aaron Antonovsy (1987, s. 38-43) menar att den främsta källan till hälsa hos människan är känslan av sammanhang (KASAM). I detta ingår de tre beståndsdelarna begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Utifrån Antonovskys salutogena synsätt bör vi fråga oss vad som skapar och upprätthåller hälsa och får människan att röra sig i en riktning mot ökad hälsa istället för mot ohälsa. I Svensk sjuksköterskeförenings skrift Strategi för sjuksköterskans hälsofrämjande arbete (Svensk sjuksköterskeförening, 2008) framgår att ett salutogent perspektiv bör vara utgångspunkten i den hälsofrämjande omvårdnaden. Detta innebär att se till patientens hela livsvärld i förhållande till ohälsa och lidande för att kunna identifiera de faktorer som bidrar till hälsa. Sjuksköterskan kan främja patientens hälsa genom att se det friska hos patienten, lyfta fram och stödja dennes resurser samt visa tilltro till patientens egen förmåga. En aspekt i den hälsofrämjande omvårdnaden kan utgöras av vårdmiljön. Hur den fysiska vårdmiljön är beskaffad inverkar på patientens hälsa och läkande menar Ulrich, Berry, Quan och Parish (2010). Fokus när det gäller design av sjukvårdsinrättningar har på senare år gått från tyngdpunkt på praktisk funktion till större betoning på helande och stödjande miljöer enligt Dijstra, Pieterse och Pruyn

7 (2006). Den fysiska och psykosociala vårdmiljön inverkar både på patientens och på de anhörigas upplevelse av vården (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Vårdmiljön bör förmedla välkomnande och delaktighet samt stödja patientens integritet, individuella resurser och läkeprocesser. Vårdmiljön kan också ses som en terapeutisk resurs och användas som en omvårdnadsintervention (Edvardsson, 2008; Day, Carreon & Stump, 2000). Wijk (2004, s. 14) menar att det finns en ökande mängd forskning som betonar sambandet mellan en genomtänkt design för äldre och deras livskvalitet. Edvardsson (2008) har studerat vårdmiljöns betydelse för äldre människor och menar att den fysiska vårdmiljön kan ha ett symboliskt värde där lokalernas utformning, skötsel och dekorering visar på huruvida det finns en omsorg om patienten eller inte. Äldre patienter beskriver att olika objekt i den fysiska miljön såsom tavlor på väggarna, akvarium eller fönster med utsikt, kan hjälpa dem att stundvis skifta fokus från sjukdomen. Ronsten (2009, s. 51-55) beskriver också hur patienter uttrycker att den estetiska utformningen av patientrummen och en fin utsikt har betydelse och kan ge en påminnelse om det vackra i livet. Edvardsson (2008) beskriver vidare att ljud och lukter också inverkar på upplevelsen av vårdmiljön. En annan aspekt av vårdmiljön är vikten av att känna sig väl mottagen och välkommen till vårdinrättningen, att vårdpersonalen visar lite extra omsorg om både patienten och de anhöriga samt att vårdpersonalen förmedlar ett lugnt tempo i sitt arbete, vilket signalerar att de har tid och är tillgängliga (Edvardsson, 2008). I Socialstyrelsens (2005) kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska står att läsa att sjuksköterskan ska ha förmåga att reflektera över, motivera och medverka till att utveckla en god vårdmiljö. Sjuksköterskan ska också ha förmåga att värna om estetiska aspekter i vårdmiljön. Enligt kompetensbeskrivning för specialistsjuksköterskor inom vård av äldre (Riksföreningen för sjuksköterskan inom äldrevård och Svensk sjuksköterskeförening, 2012) har sjuksköterskan ett ansvar för vårdmiljön genom att använda sina goda kunskaper om miljömässiga faktorer som främjar de äldres hälsa, välbefinnande, självständighet och delaktighet. Sjuksköterskan ska också medverka aktivt till att utformning av såväl fysisk som psykosocial miljö där den äldre vistas bygger på evidens om hälsofrämjande vårdmiljö.

8 Den fysiska vårdmiljön kan betraktas och användas som en omvårdnadsintervention menar Edvardsson (2008) och vårdmiljö utgör således en aspekt i sjuksköterskans yrkesutövning. För den som lever i särskilt boende är detta dennes hem och vårdmiljön utgör den personens boendemiljö. Med stigande ålder blir boendemiljön allt viktigare då individen spenderar mer tid i och omkring hemmet (Sveriges kommuner och landsting och Socialstyrelsens, 2013). Utemiljön utgör en del av boendemiljön och att kunna gå ut och njuta av frisk luft, solsken och grönska är en självklarhet för de flesta människor. Som framgår inledningsvis är det dock vanligt att äldre människor som bor i särskilt boende inte har möjlighet att komma ut i den utsträckning de vill. Utifrån sjuksköterskans ansvar för omvårdnaden av de äldre samt för vårdmiljön i vilken de äldre lever är det relevant att lyfta fram vilken betydelse utevistelse och naturupplevelser kan ha för den äldre människan. Förhoppningen är att på så sätt skapa en större medvetenhet och insikt om hur utemiljön kan och bör utgöra en självklar del av den äldres livsmiljö. Utifrån en genomgång av tillgänglig forskning kring äldre personers utevistelse i särskilt boende framkommer att omvårdnadsvetenskaplig forskning på området saknas, vilket gör det än mer angeläget att genomföra denna studie som ett första steg mot ett omvårdnadsvetenskapligt perspektiv på ämnesområdet. Syfte Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa den samlade kunskapen om utevistelse och naturupplevelser för äldre människor i särskilt boende. Frågeställningar Hur beskrivs utevistelse för äldre människor gällande omfattning och typ av aktiviteter? Vilken betydelse beskrivs utevistelse och naturupplevelser ha för den äldre människan? Hur beskrivs utemiljöns utformning och de äldres synpunkter kring detta? Vilka hinder för utevistelse finns beskrivna?

9 Metod Denna litteraturstudie genomfördes i form av en systematisk sammanställning av tillgänglig forskning gällande betydelsen av utevistelse och naturupplevelser för hälsa och välbefinnande hos äldre personer. Utgångspunkten är den metod för en integrerad litteraturstudie som beskrivs av Whittemore och Knalf (2005). En integrerad litteraturstudie är en metod som innebär att tidigare empirisk och teoretisk forskning sammanställs för att skapa en mer omfattande förståelse för ett specifikt fenomen eller problem. Metoden innebär att studier med olika design kan inkluderas, det vill säga både studier av både kvalitativ och kvantitativ karaktär. En integrerad litteraturstudie ska i bästa fall beskriva kunskapsläget, bidra till teoriutvecklingen samt generera kunskap som går att implementera i det praktiska vårdarbetet. Litteraturstudien genomfördes enligt följande steg; specificering av syfte, utformning av frågeställningar, systematisk litteratursökning, kvalitetsgranskning av funna studier, analys av funna studier och slutligen en sammanställning av de samlade resultaten. Litteratursökning Den systematiska litteratursökningen genomfördes i flera olika databaser eftersom en databas sällan är heltäckande (jfr. Backman, 2008, s. 76). Datorbaserade sökningar genomfördes i Scopus, Cinahl, PubMed och PsycINFO. För att öka sannolikheten att all relevant forskning inom området identifierades tillämpades även manuell sökning, vilket innebar att ett stort antal ämnesrelaterade referenslistor gicks igenom för att möjligen finna ytterligare relevanta studier som ej framkommit i den systematiska sökningen i databaserna (jfr. Backman, 2008, s. 162-165; Whittemore & Knalf, 2005). Även förslag på ämnesrelaterade artiklar som uppkom vid databassökningarna kontrollerades. Vid databassökningarna användes följande söktermer i olika kombinationer, vilka preciseras närmare i Tabellerna 1-4: garden, outdoor, horticulture, nursing home, long-term care, housing for the elderly, elderly, aged, quality of life, meaning och well-being. Sökorden valdes utifrån nyckelord i ämnesrelaterade artiklar samt fastställda sökord i Cinahl (subject headings) och PubMed (MeSH-termer). Citationstecken ( ) användes för att söka på orden eller begreppet sammanhållet och ej var för sig. Litteratursökningen pågick tills mättnad

10 uppstod, det vill säga, inga nya artiklar hittades. Litteratursökningen presenteras i Tabellerna 1-4. Tabell 1. Översikt över sökning i Scopus. Alla sökord fritext. Sökord Träffar Valda 1 Garden 26051 2 Horticulture 6233 3 Outdoor 43094 4 Nursing home 50743 5 Long-term care 93338 6 Quality of life 261227 7 Elderly 238963 8 Aged 3523117 9 Meaning 142496 10 Well-being 67526 1 AND 4 33 2 2 AND 4 13 0 (1 OR 2) AND 6 AND 7 21 1 (1 OR 2) AND 6 AND 8 47 0 (1 OR 2) AND 9 AND 7 3 1 3 AND 4 53 3 (1 OR 2 OR 3) AND 10 AND 4 7 0 (1 OR 2 OR 3) AND 5 65 1 (7 OR 8) AND (1 OR 2 OR 3) AND 10 76 0 Totalt antal valda studier 8 Tabell 2. Översikt över sökning i Cinahl. Alla sökord subject headings och MM* där inget annat anges. Sökord Träffar Valda 1 Horticulture 874 2 Housing for the elderly 1095 3 Aged 1376 4 Nursing homes 7193 5 Natural environment 524 6 Long term care 11040 7 Nursing home patients 4639 1 AND 2 1 1 1 AND 6 8 0 5 AND 4 1 0 5 AND 6 2 0 5 AND 3 0 0 1 AND 3 0 0 (MW**) 1 AND 3 AND 4 10 0 7 AND 5 5 0 Totalt antal valda studier 1 *MM Exact major subject heading **MW Word in subject heading

11 Tabell 3. Översikt över sökning i Pubmed. Alla sökord MeSH där inget annat anges. Sökord Träffar Valda 1 Gardening 413 2 Horticultural therapy 12 3 Nursing homes 30581 4 Residential facilities 41235 5 Skilled nursing facilities 3516 6 Long-term care 20778 (1 OR 2) AND 3 7 0 (1 OR 2) AND 4 0 0 (1 OR 2) AND 5 1 0 (1 OR 2) AND 6 2 0 Fritext: (garden* OR horticultur*) AND 63 0 nursing home Fritext: (garden* OR horticultur*) AND 30 0 long-term care Totalt antal valda studier 0 Tabell 4. Översikt över sökning i PsycINFO. Alla sökord fritext samt SU (subject headings). Sökord Träffar Valda 1 Nursing home 2 Long-term care 3 Elderly 4 Aged 5 Garden 6 Horticulture 7 Outdoor 8 Housing for the elderly 3 AND (5 OR 6) 6 0 2 AND (5 OR 6) 2 0 1 AND (5 OR 6) 10 1 4 AND (5 OR 6) 40 0 7 AND (1 OR 2) 4 0 8 AND (6 OR 7) AND (3 OR 4) 0 0 Totalt antal valda artiklar 1 Manuell sökning Den manuella sökningen genomfördes i ett stort antal ämnesrelaterade referenslistor samt att eventuella förslag på ämnesrelaterade artiklar vid databassökningarna kontrollerades. Totalt fem studier hittades på detta sätt. Inklusionskriterier Både kvalitativa och kvantitativa studier inkluderades. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller svenska. Artikeln skulle vara ett primärdokument och beskriva en empirisk studie som undersöker någon aspekt av utevistelse, trädgård, natur, grönska eller växter i relation till äldres hälsa och välbefinnande i särskilt

12 boende. Det kunde röra sig om kvantitativa studier som undersöker mätbara fysiologiska eller psykologiska effekter på människan eller kvalitativa studier som beskriver människors upplevelser av hälsa och välmående i relation till trädgård, natur, grönska eller växter. Endast studier där undersökningsgruppen utgjordes av äldre personer i särskilt boende inkluderades (dock förekom det att personal eller anhöriga lämnade kompletterande information). I fall där en studie även inkluderade andra deltagare såsom personal och anhöriga, inkluderades dessa studier om resultaten presenterades separat för varje grupp av deltagare. Eftersom forskningsområdet är relativt litet gjordes ingen begränsning gällande tidpunkt för artiklarnas publicering. Studier som beskrev hortikulturella aktiviteter eller interventioner inomhus ( indoor gardening ) exkluderades samt studier som enbart beskrev personer med demenssjukdom. Även renodlade miljöanalyser exkluderades. Urval av studier för analys Bland de träffar som sökningarna genererade gjordes ett första urval utifrån titel. Abstract lästes på de artiklar som kunde tänkas svara mot studiens syfte. Om artikeln utifrån abstract verkade svara mot studiens syfte samt stämma överens med inklusionskriterierna togs den fram i fulltext för genomläsning och granskning. Holopainen, Hakulinen-Viitanen och Tossavainen (2008) rekommenderar ett urvalsförfarande enligt denna princip. Artiklar som ej fanns att tillgå i fulltext, men som utifrån abstract antogs svara mot syftet, beställdes i fulltext från Luleå tekniska universitets bibliotek. Litteratursökningen resulterade i 15 funna studier som motsvarade inklusionskriterierna. Av dessa inkluderades alla i analysen. En översikt över inkluderade studier finns i Tabell 5. Granskning av kvalitet Granskning och värdering av utvalda artiklar skedde utifrån det tillvägagångssätt som beskrivs av Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006, s. 92-94, 154-157). Med hjälp av granskningsprotokoll bedömdes studierna bland annat utifrån aspekter såsom problemformulering/syfte, urval, etiskt resonemang, metod och analysförfarande samt olika aspekter av resultatet och presentationen av detta (jfr. SBU, 2013). Granskningsprotokollen modifierades med utgångspunkt i vilka frågor som var relevanta utifrån respektive studies design. Som komplement användes

13 även granskningsmallar från SBU (2013) för att öka kvaliteten på granskningen. Studierna poängsattes utifrån vilka kriterier de uppfyllde enligt protokollen; 1 poäng för uppfyllt kriterium, 0 poäng vid negativt eller oklart svar. Utifrån den procentuella poäng som varje enskild studie erhöll graderades den utifrån tre kvalitetskategorier; hög (80-100 %), medel (70-79 %) och låg (60-69 %) (jfr. Willman et al., 2006, s. 96). Samtliga studier som granskades inkluderades i analysen.

Tabell 5. Översikt över inkluderade studier, n=15. Författare, år, land Titel Syfte Metod, analysmetod Deltagare Resultat/ Huvudfynd Kvalitet Brascamp & Kidd. 2004. Nya Zeeland. Contribution of plants to the wellbeing of retirement home residents. Att undersöka äldres önskemål gällande naturrelaterade aktiviteter samt hur dessa kan bidra till deras välbefinnande. Intervjuer inklusive frågor med fasta svarsalternativ och skattningsskalor. Statistisk analys. Oklart hur intervjuerna i övrigt analyserades. 61 deltagare (äldre) från 6 olika boenden. Både passivt och aktivtengagemang i utemiljön är viktigt för de äldre. Diskrepans mellan önskad och verklig nivå av trädgårdsaktiviteter. Trädgårdsaktiviteter associeras med en terapeutisk effekt, glädjen i att se resultaten samt att dela denna glädje med andra. Hälsoskäl är den främsta begränsande faktorn för trädgårdsaktiviteter. Låg Cutler & Kane. 2005. USA. As great as all outdoors: a study of outdoor spaces as a neglected resource for nursing home residents. Att beskriva tillgången till utomhusmiljö vid 40 äldreboenden samt de boendes uppfattning om sin användning av dessa miljöer. Kvantitativ data från tidigare studie om livskvalitet genomförd vid Center for Medicare and Medicaid Services användes. Intervjuer med äldre eller anhörig samt observationer. Intervjuer med personal ang. äldres deltagande i planerade aktiviteter utomhus. 1988 deltagare (äldre) från 131 avdelningar vid 40 olika boenden. Antal anhöriga och personal som intervjuats framgår ej. Resultatet visade stor variation gällande utemiljöer och tillgången till dessa. Av de boende som var fysiskt kapabla att gå ut var det 32 % som gick ut mer sällan än en gång i månaden. Medel Kearney & Winterbottom 2005. USA. Nearby nature and long-term care facility residents: benefits and design recommendations Att undersöka hur närbelägen natur är relaterat till psykologiskt välbefinnande och livskvalitet för äldre personer i särskilt boende Strukturerade intervjuer. Innehållsanalys och statistisk analys. 40 deltagare (äldre) vid tre olika boenden. De äldre värderade tillgång till grönska/ utemiljö högt och erhöll många fördelar från utemiljön, trots detta spenderade de relativt lite tid i dessa miljöer Hög

15 Lenninger, Olsson & Thelander. 2002. Sverige. Park och trädgård för äldre i särskilda boendeformer. Att belysa vilka aspekter i parkmiljön som måste tas hänsyn till för att kunna bedriva rehabilitering och aktiviteter i en specifik park samt att undersöka vilka anpassningar som måste göras för att tillgodose de äldres behov av trivsel och tillgänglighet, med utgångspunkt från de äldres förutsättningar och intressen. Intervjuer. Observationer. Inventering av utemiljön. Genomgång av journaler. Kvalitativ innehållsanalys. Statistisk analys. 18 deltagare (äldre) varav 4 med demenssjukdom samt 4 anhöriga deltagare. (Totalt 22.) Resultaten redovisas separat för de olika grupperna. De äldre var positiva till utevistelse och till träning i utemiljön, men rädsla och otrygghet i kombination med bristande anpassning av utemiljön gjorde att få verkligen använde den. Medel Oguz, Cakci, Sevimli & Ozgur 2010. Turkiet. Outdoor environment preferences in nursing homes: case study of Ankara, Turkey. Att undersöka äldre personers behov och önskemål gällande utemiljön vid särskilt boende. Enkätstudie. Statistisk analys. 138 deltagare (äldre) från 3 olika boenden De äldre uppskattade utsikt över natur. De främsta skälen för utevistelse var frisk luft, att se på utsikten och att promenera. Majoriteten var ute 1-2 timmar per dag. Låg Ottosson & Grahn. 2005. Sverige. A comparison of leisure time spent in a garden with leisure time spent indoors: on measures of restoration in residents in geriatric care Att testa två teorier (Kaplan, 1991; Ulrich, 1983, 1991) om naturens positiva inverkan på människan gällande uppmärksamhet och stressreducering och deras applicerbarhet på äldre människor i särskilt boende. Syftet var också att undersöka äldre människors preferenser gällande trädgårdar, parker och naturmiljöer. Kvantitativ interventionsstudie. Mätning av blodtryck och puls samt fem olika test för att mäta koncentrationsförmåga före och efter vila utomhus respektive inomhus. Enkät gällande utevistelse. Statistisk analys. 15 deltagare (äldre). Resultaten indikerar att koncentrationsförmågan förbättras hos äldre personer efter vila i trädgårdsmiljö. Inga effekter på blodtryck eller puls. Hög

16 Ottosson & Grahn. 2005b. Sverige. Measures of restoration in geriatric care residents: the influence of nature on elderly people s power of concentration, blood pressure and pulse. Att undersöka hur äldre personer i stort behov av vård och omsorg reagerar på utevistelse. Kvantitativ interventionsstudie. Mätning av blodtryck, puls, pulstryck (som indikation på stressnivå) samt koncentrationsförmåga (fyra olika test) före och efter vila i inomhusmiljö respektive utomhusmiljö. Enkät till personal gällande individernas sociala situation, familjerelationer, grad av utevistelse, deltagande i aktiviteter, orienterbarhet, hjälpsamhet mot andra, tolerans mot andra boende samt fysisk hälsa. 17 deltagare (äldre). Antal personal oklart. Koncentrationsförmågan ökade hos de äldre efter vila i trädgårdsmiljö jämfört med vila inomhus. Inga effekter på blodtryck eller puls. De individer som påverkades mest av sin omgivning var de med störst psyko-fysiologisk obalans (här mätt som toleransnivå, hjälpsamhet mot andra och frekvens av sjukhusbesök). Hög Rappe & Evers. 2001. Finland. The meaning of growing plants: contributions to the elderly living in sheltered housing. Att undersöka hur äldre människor i särskilt boende upplever växter och odling samt om odling bidrar till deras välbefinnande. Temaintervjuer och observationer. Kvalitativ innehållsanalys med utgångspunkt i Grounded Theory. 12 deltagare (äldre). Att odla hade sannolikt en inverkan på de äldres välbefinnande, särskilt utifrån aspekterna autonomi, känsla av kontroll, identitet och sociala relationer. Hög Rappe & Kivelä. 2005. Finland. Effects of garden visits on long-term care residents as related to depression. Att undersöka betydelse och upplevda effekter av utevistelse hos äldre personer i särskilt boende samt bedöma om det finns ett samband mellan utevistelse och självskattad depression. Tillgänglighet i utemiljön undersöktes också. Självskattningsskala för depression (The Zung selfrating depression scale). Enkäter (delvis med öppna svarsalternativ). Personalen skattade deltagarnas funktionsförmåga och grad av oberoende. Statistisk analys. 30 deltagare (äldre) från två olika avdelningar/ byggnader vid samma boende. Okänt antal personal. 46 % av deltagarna var deprimerade. Att vistas utomhus eller sitta på balkongen hade stor betydelse för de flesta deltagare. Utevistelse upplevdes förbättra humör, sömn, koncentrationsförmåga, ge återhämtning och sinnesfrid. De affektiva effekterna av utevistelse var större bland de med depression. Medel

17 Rappe, Kivelä & Rita. 2006. Finland. Visiting outdoor green environments positively impacts self-rated health among older people in long-term care. Att beskriva sambandet mellan frekvens av utevistelse och självskattad hälsa hos äldre personer i särskilt boende. Intervjuer och enkäter. Självskattningsskalor för själskattad hälsa och hälsorelaterad livskvalitet. Personalen fick bedöma de äldres funktionsförmåga. 45 deltagare (äldre) Okänt antal personal. Starkt positivt samband mellan grad av utevistelse och självskattad hälsa. (Orsakssamband diskuteras ej.) Brist på assistans och dåligt väder utgjorde hinder för utevistelse. Medel Raske. 2010. USA. Nursing home quality of life: study of an enabling garden. Att undersöka vilken inverkan konstruktion och användning av en möjliggörande trädgård hade för livskvalitet hos äldre i särskilt boende. Intervjuer. Kvalitativ innehållsanalys. 43 deltagare; 16 äldre, 6 anhöriga, 15 personal och 6 trädgårdsvolontärer. Trädgården hade en positiv inverkan på de äldres livskvalitet utifrån aspekterna meningsfulla aktiviteter, glädje/nöje i vardagen, sociala relationer och funktionell kompetens. Hög Rodiek. 2002. USA. Influence of an outdoor garden on mood and stress in older persons Att testa metoder för att jämföra effekterna av utevistelse jämfört med vistelse inomhus Interventionsstudie. Skattningsskalor för humör/ sinnesstämning och ångest samt mätning av kortisolnivåer i saliv före och efter samma lugna aktivitet inomhus respektive utomhus. 17 deltagare (äldre). Nivåerna av kortisol var signifikant lägre i trädgårdsmiljö jämfört med inomhus. Inga signifikanta skillnader för humör eller ångest. (Dock icke-signifkant tendens som tydde på bättre humör och lägre ångest i trädgårdsmiljö.) Medel Rodiek. 2005. USA. Residental perceptions of physical environment features that influence outdoor usage at assissted living facilities. Att undersöka om de äldre ansåg att miljöfaktorer inverkade på deras grad av utevistelse samt att identifiera faktorer som de ansåg gynnsamma respektive avskräckande för utevistelse. Fokusgruppintervjuer och enkäter. Kvalitativ innehållsanalys och statistisk analys. 108 deltagare (äldre) från 14 boenden. Graden av utevistelse påverkades av miljöns tillgänglighet, estetiska aspekter och specifika miljöfaktorer såsom möjlighet till skugga, sittplatser, växtlighet och utsikt. Hög

18 Senes, Fumagalli, Crippa & Bolchini. 2012. Italien Nursing homes: engaging patients and staff in healing garden design through focus group interviews. Att bättre förstå vilka faktorer som inverkar på användningen av utemiljön i särskilt boende för äldre. Fokusgruppintervjuer. Kvalitativ innehållsanalys. 20 deltagare, varav 9 personal (fokusgrupp 1) och 11 äldre (fokusgrupp 2). Viktiga faktorer för utevistelse för de äldre var bl.a. kontakt med naturen, möjlighet att promenera och att socialisera. På vissa punkter skiljde sig svaren mellan personal och boende. Medel Stoneham & Jones. 1997. Storbritannien Residential landscapes: their contribution to the quality of older people s lives. Att undersöka hur väl utemiljön vid särskilda boenden för äldre tillgodosåg de äldres behov och önskningar. Semistrukturerade intervjuer och enkäter. Data från intervjuer och enkäter kombinerades. Statistisk analys. 19 deltagare/äldre (intervju) + 106 deltagare/äldre (enkät). Passiv användning av utemiljön var vanligast. Kraftig minskning av trädgårdsrelaterade aktiviteter efter flytt till särskilt boende. Utemiljön ansågs viktig, även av de som inte vistades utomhus. Medel

Analysprocess Dataanalys i en litteraturstudie innebär att data från primärstudier organiseras, kodas, kategoriseras och analyseras för att utmynna i en slutsats som besvarar forskningsfrågan (Whittemore & Knalf, 2005). Inledningsvis lästes de inkluderade studierna igenom noggrant för att skapa en helhetsförståelse för varje studie och dess resultat och för att på så sätt undvika att data feltolkades då den lyftes ur sitt sammanhang (jfr. Holopainen et al., 2008). Därefter extraherades data som svarade mot syftet som helhet och de forskningsfrågor som ställts (jfr. Whittemore & Knalf, 2005). All extraherad data märktes för att kunna härledas till ursprungsstudien. Extraherad data från primärstudierna fördes sedan samman i olika områden utifrån de fyra frågeställningarna i denna litteraturstudie. Dessa områden benämndes Omfattning av utevistelse och typ av aktiviteter, Utevistelsens betydelse, Utemiljöns utformning samt Hinder för utevistelse. Därefter jämfördes extraherad data inom varje område och data med likartat innehåll grupperades tillsammans, vilket resulterade i att ett antal underområden utkristalliserade sig. Dessa var nio stycken och benämndes enligt följande; Omfattning av utevistelse och typ av aktiviteter, Passiv och aktiv utevistelse, Kontakt med naturen, Välbefinnande och återhämtning, En mötesplats som ger möjlighet till samhörighet, Positiva fysiologiska effekter, De äldres synpunkter kring utemiljöns utformning, Bristande tillgänglighet samt Nedsatt hälsa och funktionsförmåga. Kategoriseringen innebar att likheter och skillnader som framkom i resultaten tydliggjordes (jfr. Whittemore & Knalf, 2005). Genom kategoriseringen skapades överblick över mönster och teman i studiernas resultat. Alla resultat och slutsatser verifierades i relation till originaldata för att bekräfta riktigheten i de slutsatser som dragits (jfr. Whittemore & Knalf, 2005). Slutligen gjordes en sammanfattande analys av viktiga element och slutsatser som framkommit, där dessa vävdes samman till en integrerad summering av ämnet som varit föremål för studien (jfr. Whittemore & Knalf, 2005). Resultaten från primärstudierna integrerades på så sätt till en ny helhet vilken presenteras i resultatet.

20 Resultat Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa den samlade kunskapen om utevistelse och naturupplevelser för äldre människor i särskilt boende. Resultatet presenteras utifrån fyra områden och en sammanfattning har gjorts för varje enskilt område. De områden som framkom var; Omfattning av utevistelse och typ av aktiviteter, Utevistelsens betydelse, Utemiljöns utformning samt Hinder för utevistelse. Omfattning av utevistelse och typ av aktiviteter Resultatet inom detta område visar på omfattningen av de äldres vistelse utomhus samt hur utemiljön används. De två delar som framträder inom området är att det i studier beskrivs att graden av utevistelse varierar bland de äldre, samt att utevistelsen kan vara både aktiv och passiv. Omfattning av utevistelse Graden av utevistelse varierar utifrån årstid och frekvensen av besök utomhus är större sommartid (Rappe & Kivelä, 2005; Rappe, Kivelä & Rita 2006). I flertalet studier (Cutler & Kane, 2005; Kearney & Winterbottom, 2005; Rappet et al., 2006; Ottosson & Grahn, 2005; Lenninger et al., 2002; Rappe & Kivelä, 2005) framkommer det att många äldre sällan eller aldrig är ute. Två studier (Kearney & Winterbottom, 2005; Cutler & Kane, 2005) visar att få äldre är ute varje dag. En studie (Oguz, Cakci, Sevimli & Ozgur, 2010) visar däremot på motsatsen och rapporterar att de äldre vistas utomhus dagligen. Fyra studier (Ottosson & Grahn, 2005; Cutler & Kane, 2005; Kearney & Winterbottom, 2005; Lenninger, Olsson & Thelander 2002) lyfter fram att det är vanligt förekommande att de äldre önskar vara ute mer än vad de har möjlighet till. Två studier (Stoneham & Jones, 1997; Brascamp & Kidd, 2004) visar tydligt att graden av utevistelse och interaktion med utemiljön tenderar att minska bland de äldre vid flytten till särskilt boende jämfört med hur de levt tidigare. Passiv och aktiv utevistelse Studier (Stoneham & Jones, 1997; Kearney & Winterbottom, 2005) visar att det är vanligare med passiv än aktiv användning av utomhusmiljön bland äldre. Ett

21 exempel på passiv användning som är vanligt förekommande är att observera naturen (Rappe et al., 2006; Senes, Fumagalli, Crippa & Bolchini 2012). Även intresse av att få röra på sig och promenera utomhus framkom tydligt i flera studier (Ottosson & Grahn, 2005; Rappe & Kivelä, 2005; Senes et al., 2012; Lenninger et al., 2002; Rappe et al., 2006; Oguz et al., 2010). Önskemål bland de äldre om specifika aktiviteter i utemiljön var till exempel picknick, grillning, bowling, gymnastik och dans (Senes et al., 2012) samt boule och krocket (Lenninger et al., 2002). Intresset bland de äldre av att delta i direkta trädgårdsaktiviteter varierade, från lågt intresse (Lenninger et al., 2002) till mycket högt (Senes et al., 2012). Brascamp och Kidd (2004) visar på att de äldre saknade trädgårdsaktiviteter som de tidigare utfört, men att det fortfarande förekom engagemang i trädgårdsaktiviteter av olika slag. I en studie (Raske, 2010) inkluderades trädgårdsaktiviteter i aktivitetsschemat under hela året vid det studerade boendet. I en annan studie (Rappe & Evers, 2001) var alla deltagare engagerade i egen odling. Sammanfattning Resultatet gällande omfattning av utevistelse och typ av aktiviteter utgår från relativt få studier med ett begränsat antal deltagare, varför alltför generella slutsatser inte bör dras. Merparten av studierna är genomförda på ett enda boende och ett mindre antal studier utgår från flera olika boenden. De sistnämna är dock större sett till antalet deltagare. Den samlade bilden visar att äldre vistas utomhus i mycket olika utsträckning; somliga är ute varje dag, andra mer sällan och vissa aldrig. Tydligt är dock att många önskar att vara ute mer än vad de har möjlighet till. Passiv användning av utemiljön är vanligast samtidigt som det finns en önskan om att även vara aktiv. Alla studier inom området har en deskriptiv ansats. Utevistelsens betydelse Resultatet inom detta område visar på utevistelsens betydelse för äldre människor. De delar som framträder inom området är att utevistelse innebär kontakt med naturen, att utevistelse kan bidra till välbefinnande och återhämtning, att utemiljön fungerar som en social mötesplats samt att utevistelse kan ge vissa positiva fysiologiska effekter.

22 Kontakt med naturen Möjligheten till kontakt med naturen framkommer som en viktig aspekt av utevistelse i alla studier (Senes et al., 2012; Stoneham & Jones, 1997; Ottosson & Grahn, 2005; Brascamp & Kidd, 2004; Rappe & Kivelä, 2005; Rappe et al., 2006; Lenninger et al., 2002; Rodiek, 2005; Raske, 2010; Kearney & Winterbottom, 2005; Oguz et al., 2010; Rappe & Evers, 2001) som i någon mån undersöker utevistelsens betydelse. Att se växter, lukta och känna på dem är viktiga aspekter av kontakt med naturen (Raske, 2010; Kearney & Winterbottom, 2005; Ottosson & Grahn, 2005; Brascamp & Kidd, 2004; Rappe & Kivelä, 2005; Rappe et al., 2006; Lenninger et al., 2002; Rodiek, 2005) liksom att följa växternas utveckling och årstidernas växlingar genom växtligheten (Rappe & Evers, 2001; Raske, 2010; Brascamp & Kidd, 2004). Att se på utsikten eller sitta och njuta av utomhusmiljön var också aspekter av naturkontakt som framkom (Oguz et al., 2010; Kearney & Winterbottom, 2005). Flertalet studier (Stoneham & Jones, 1997; Ottosson & Grahn, 2005; Brascamp & Kidd, 2004; Rappe & Kivelä, 2005; Rappe et al., 2006; Lenninger et al., 2002; Rodiek, 2005) visar också att de äldre uppskattar att se och höra fåglar och andra djur i utemiljön. De äldre framhåller även betydelsen av att få se och höra vatten i utemiljön (Lenninger et al., 2002; Rodiek, 2005; Rappe et al., 2006). Att få frisk luft är ett skäl till att gå ut som framkommer i flera studier (Ottosson & Grahn, 2005; Brascamp & Kidd, 2004; Kearneay & Winterbottom, 2005; Rappe & Kivelä, 2005; Oguz et al., 2010; Rodiek, 2005). Att odla är ett sätt för den äldre att bibehålla sin interaktion med naturen menar Rappe och Evers (2001). Odling hänger även samman med tidens gång utifrån minnen, framtidsutsikter och kontinuitet menar forskarna (Rappe & Evers, 2001). Två andra studier (Raske; 2010; Lenninger et al., 2002) visar också på trädgårdens betydelse för att frambringa minnen från svunna tider. Flera studier (Brascamp & Kidd, 2004; Kearney & Winterbottom,2005; Cutler & Kane, 2005) framhåller möjligheten till kontakt med naturen och utemiljön genom utsikt från fönster. Välbefinnande och återhämtning Flera studier (Ottosson & Grahn, 2005; Rappe & Kivelä, 2005; Raske, 2010; Kearney & Winterbottom, 2005) visar att utevistelse gör att de äldre känner sig gladare och piggare. Raske (2010) framhåller att trädgården är betydelsefull genom att den erbjuder meningsfulla aktiviteter. En annan studie (Lenninger et al., 2002)

23 visar att trädgården eller utemiljön erbjuder något att engagera sig i, såsom att följa växternas utveckling. Att vara ute eller ha en fin vy inifrån boendet anses bidra till välbefinnande och tillfredsställelse med livet (Brascamp & Kidd, 2004). Trädgård och odlingar kan också utgöra en källa till positiva förväntningar och något att se fram emot (Rappe & Evers, 2001; Stoneham & Jones, 1997). Flera studier (Rappe & Evers, 2001; Brascamp & Kidd, 2004; Raske, 2010) visar att för äldre som engagerar sig i odling av något slag är detta en källa till tillfredsställelse och välbefinnande. Rappe och Evers (2001) menar att egen odling gör att de äldres autonomi gynnas och att erfarenheten av kompetens kopplat till odling kan tänkas bidra till känsla av kontroll över omgivningen. Växterna och skötseln av dem kan ge en estetisk och känslomässig upplevelse. Även Brascamp och Kidd (2004) framhåller den estetiska aspekten av odling och trädgård som betydelsefull för de äldre. Rappe och Evers (2001) menar att för de äldre i deras studie var identiteten starkt relaterad till deras kunskaper om odling. För de som tidigare i livet odlat understödjer en miljö som möjliggör odling de äldres fortsatta identitet som odlare menar Rappe och Evers (2001). Raske (2010) menar att trädgård och odling kan ha betydelse för äldres autonomi genom att de får inflytande samt själva får välja hur de vill vara delaktiga i trädgården. Två studier (Rappe & Evers, 2001; Stoneham & Jones, 1997) visar att boendets utemiljö och de egna odlingarna kan ha betydelse för deltagarnas sociala position gentemot andra och för imagen av deras boende. Studier (Brascamp & Kidd, 2004; Kearney och Winterbottom, 2005; Stoneham & Jones, 1997; Rappe & Kivelä, 2005) visar att de äldre upplever att utevistelse innebär återhämtning både mentalt och fysiskt. De äldre uttrycker att utevistelse har en positiv effekt på hälsan och att det även kan ha en generellt helande effekt (Stoneham & Jones, 1997; Kearneay & Winterbottom, 2005). Att observera naturen gör att smärta och bekymmer känns mindre framträdande (Rappe et al., 2006). Flera studier (Ottosson & Grahn, 2005; Lenninger et al. 2002; Rappe & Kivelä, 2005; Raske, 2010) visar att äldre upplever att utevistelse är en källa till fridfullhet och lugn samt ger möjlighet att få vara ensam och tänka (Lenninger et al., 2002; Rappe & Kivelä, 2005). Brascamp och Kidd (2004) visar på att de äldre upplever trädgårdsarbete som terapeutiskt och en källa till glädje och tillfredsställelse. Lenninger et al. (2002) samt Kearney och Winterbottom (2005) beskriver

24 miljöombyte som en viktig aspekt av utevistelse. Att komma ut kan innebära omväxling, en paus och en möjlighet att komma iväg från boendet. En mötesplats som ger möjlighet till samhörighet Flertalet studier (Rappe & Evers, 2001; Stoneham & Jones, 1997; Raske, 2010; Kearney & Winterbottom, 2005; Rappe & Kivelä, 2005; Senes et al., 2012; Lenninger et al., 2002) visar på utevistelsens betydelse för de sociala relationerna och pekar på att utemiljön är en mötesplats och en plats för att socialisera. Trädgården eller utomhusmiljön fungerar som en plats att ta med sig anhöriga eller besökare till (Brascamp & Kidd, 2004; Lenninger et al., 2002). Att se andra människor kan också vara en positiv aspekt av utevistelse, även utan interaktion (Rappe & Kivelä, 2005; Kearney & Winterbottom, 2005; Lenninger et al., 2002). Utomhusmiljön kan också fylla en funktion som samtalsämne (Stoneham & Jones, 1997; Lenninger et al., 2002; Rappe & Evers, 2001). Rappe och Evers (2001) samt Raske (2010) visar på att odling kan skapa förutsättningar för interaktion mellan de boende och stärka känslan av samhörighet. Odling kan även bidra till socialt välbefinnande menar Rappe och Evers (2001). Två studier (Brascamp & Kidd, 2004; Kearney & Winterbottom, 2005) visar på att det också finns äldre som inte är intresserade av att socialisera i utomhusmiljön och somliga uttrycker en önskan om att vara ensamma i trädgården (Senes et al., 2012). Positiva fysiologiska effekter Två studier (Ottosson & Grahn, 2005; Ottosson & Grahn, 2005b) visar att koncentrationsförmågan ökar hos äldre efter vila i trädgårdsmiljö jämfört med vila inomhus. En annan studie (Rappe & Kivelä, 2005) visar att äldre själva upplever att koncentrationsförmågan förbättras av vistelse utomhus. Ottosson och Grahn (2005b) hävdar utifrån sina resultat att utevistelse inverkar positivt på återhämtning från stress och trötthet. Effekten är mest uttalad för personer med låg psykofysiologisk balans (här mätt som toleransnivå, hjälpsamhet mot andra och frekvens av sjukhusbesök). Resultat gällande blodtryck och puls är inte statistiskt säkerställda, även om vissa förbättringar vid vistelse i utemiljö anas (Ottosson & Grahn, 2005b). Rodiek (2002) visar på att äldre som har vistats i trädgårdsmiljö har en signifikant lägre nivå av kortisol i saliven jämfört med de individer som har vistats i inomhusmiljö. Inga statistiskt säkerställda resultat gällande sinnesstämning

25 och ångest kan fastställas, även om det här finns en tendens mot förbättring vid vistelse i utemiljö (Rodiek, 2002). Upplevda fysiska effekter av utevistelse som rapporteras i studier (Raske, 2010; Ottosson & Grahn, 2005; Kearney & Winterbottom, 2005; Rappe & Kivelä, 2005) är förbättrad sömn, känsla av att vara mer utvilad och fokuserad, allmänt bättre fysiskt mående samt mindre smärta. Rappe och Evers (2001) menar också att odling möjliggör för äldre att använda sin kognitiva kompetens. Sammanfattning Resultatet gällande betydelsen av utevistelse utgår från relativt få studier med ett begränsat antal deltagare, varför alltför generella slutsatser inte bör dras. Flertalet studier är genomförda på ett enda boende medan några studier inkluderar ett större antal boenden. Trots begränsad data finns en samstämmighet i de resultat som framkommer. Den samlade bilden visar att naturkontakt är en viktig aspekt av utevistelse, liksom att utevistelse kan bidra till välbefinnande och återhämtning på olika sätt. Utemiljön och utevistelsen fyller också en social funktion. Vissa fysiologiska effekter av utevistelse finns beskrivna, men studierna på detta område är få samt har lågt bevisvärde till följd av få deltagare. Alla studier inom området har en deskriptiv ansats, utom de som studerar fysiologiska effekter, vilka är utformade som interventionsstudier. Utemiljöns utformning Resultatet inom detta område belyser de äldres synpunkter gällande utemiljöns utformning. De delar som framträder är att tillgången till utemiljö varierar mellan boendena, att de äldre uppskattar naturliga element såsom grönska och vatten, samt att de äldre har önskemål främst gällande utemiljöns tillgänglighet och estetiska aspekter. De äldres synpunkter kring utemiljöns utformning Studien av Cutler och Kane (2005) visar att de flesta boenden har tillgång till trädgård eller utemiljö av något slag samt sittmöjligheter ute. Kearney och Winterbottom (2005) beskriver att utemiljöerna och dess utformning skiljer sig mellan olika boende, bland annat gällande mängden natur och utemiljöns tillgänglighet. Två studier (Stoneham & Jones, 1997; Kearney & Winterbottom,