RUMMETS BETYDELSE FÖR PERSONER MED DEMENSSJUKDOM

Transkript

1 RUMMETS BETYDELSE FÖR PERSONER MED DEMENSSJUKDOM MADELEINE SJETNE JOHANNA WEIDMAR Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Januari 2014

2 RUMMETS BETYDELSE FÖR PERSONER MED DEMENSSJUKSOM MADELEINE SJETNE JOHANNA WEIDMAR Sjetne M & Weidmar J. Rummets betydelse för personer med demenssjukdom. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, Hälften av alla personer över 90 år har en demenssjukdom, och incidensen för demenssjukdom ökar med åldern. Demenssjukdom medför nedsättning av kognitiva funktioner vilket kan medföra svårighet att tolka information och orientera sig. Även minne, språk och tankeförmåga kan försämras. Rummet är av stor vikt för personer med demenssjukdom. Att känna igen föremål, hitta rätt i miljön och att tolka information rätt spelar en stor roll för välbefinnandet. Syftet är att belysa rummets betydelse för personer med demenssjukdom på särskilt boende och svara på frågeställningen: vad i rummet skapar livskvalité hos personer med demenssjukdom. Metoden var en litteraturstudie där tio artiklar med kvantitativ och kvalitativ metod användes som underlag. Artiklarna hittades i CINAHL, Science Direct, Pubmed och Psykinfo. Resultatet visar att rummet är av stor vikt för personer med demenssjukdom. De fysiska, sociala och psykiska rummen samverkar med varandra, och bildar individens upplevda livskvalité. Nyckelord: Demenssjukdom, livskvalité, rummet, särskilt boende, äldre. 1

3 MEANING OF SPACE FOR PEOPLE WITH DEMENTIA MADELEINE SJETNE JOHANNA WEIDMAR Sjetne M & Weidmar J. Meaning of Space for people with dementia. Degree project in nursing, 15 Credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of Care Science, Half of all people with an age above 90 are diagnosed with dementia, and the incidence of dementia increases with age. reduces our cognitive functions, which can negatively impact our ability to interpret information and orientation. Also memory, speech and thinking abilities may be affected. Space is of significant importance to people with dementia. Being able to recognize objects, orientate in the environment and successfully interpret information is of great importance for people s well-being. The purpose of the study is to shed some light over the significance of space for people with dementia living in nursing homes, and to answer the following question: which factors in space create life quality for people with dementia? As method a literature study has been used where ten articles with both quantitative and qualitative methods represent the basis of the study. Articles were gathered from CINAHL, Science Direct, Pubmed and Psykinfo. The results show that space is highly important for people with dementia. The physical, social and psychological space interacts with each other and forms the perceived life quality for the individual. Keywords:, elderly, nursing home, space, quality of life. 2

4 INNEHÅLL INLEDNING... 4 BAKGRUND... 4 Demenssjukdom... 4 Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom... 5 Miljö och hemmets betydelse... 5 Sjuksköterskans roll... 6 SYFTE... 6 DEFINITIONER... 7 Rummet... 7 Äldre... 7 Demenssjukdom... 7 Livskvalité... 7 METOD... 7 Inklusions och exklusionskriterier... 8 Plan för litteratursökning... 8 Litteratursökning... 9 Samma artiklar hittade med olika sökord Granskning av artiklar Sammanställning av bevisen RESULTAT Fysiska rummet Sociala rummet Psykiska rummet DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion SLUTSATS FRAMTIDA VÄRDE REFERENSER Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga

5 INLEDNING Vi har valt att belysa rummets betydelse för personer med demenssjukdom på särskilt boende då det är ett ämne som intresserar oss båda. Vi har båda arbetat inom äldrevården och där upplevt att boendemiljön ser olika ut för personer med demenssjukdom. Därför vill vi ta reda på vad i rummet som är av betydelse och vad som genererar livskvalité. BAKGRUND Demenssjukdom I världen ökar befolkningens livslängd. I Sverige fanns det år ,7 miljoner människor över 65 år. Denna siffra beräknas vara 2,2 miljoner år 2025 (Marcusson et al 2011). Därmed ökar risken att drabbas av psykisk ohälsa, neurologiska sjukdomar, fysisk sjukdom eller funktionshinder (WHO, ). Enligt WHO () lider 20 % av alla äldre över 60 år av en neuropsykiatrisk sjukdom. En av de vanligaste neuropsykiatriska sjukdomarna är demenssjukdom (a.a). Det beräknas att antalet insjuknande personer i demenssjukdom fördubblas vart 20:e år i världen (WHO, ). I Sverige insjuknar ca personer per år i sjukdomen demens, och i Sverige finns ungefär personer diagnosticerade med demenssjukdom. Cirka hälften av alla personer över 90 år har en demenssjukdom (Ring, ). Incidensen för demenssjukdom ökar med åldern. Demenssjukdom medför nedsättning av kognitiva funktioner och kan få allvarliga konsekvenser i det dagliga livet. Tankeförmåga, språk, minne, orienteringsförmåga och exekutiv förmåga är funktioner som påverkas och kan skapa problem i vardagen (Marcusson et al 2011). På grund av de kognitiva nedsättningarna får de drabbade svårt att tolka information i sin omgivning (Ring, ). Demenssjukdom finns i olika typer och kan variera i grad. De vanligaste typerna är Alzheimers sjukdom och vaskulär demens (Marcusson et al 2011). Alzheimers sjukdom har ett smygande förlopp vilket kan medföra att sjukdomsdiagnosen kan försvåras. De första symtomen kan ofta vara subjektiva och svåra att påvisa. Inlärda kunskaper är bättre bibehållna i sjukdomens början, men exempelvis vad man åt till frukost kan vara svårt att minnas. Livssituationen kan drabbas hårt då ett arbete med höga krav på minneskapacitet kan medföra en oförmåga att fortsätta arbeta (Basun, 2004). Alzheimers sjukdom delas in i tre faser; tidig fas, mellanfas och sen fas. Ofta är det en anhörig som upptäcker de första symtomen, medan det är vanligt att patienten förnekar sin sjukdom på det tidiga stadiet. Den första fasen innebär glömska, som t ex glömda föremål, och personen kan få ångest och depressiva symtom. Under mellanfasen blir personen mer beroende av yttre hjälp som hemtjänst eller dagvård. Uppenbara minnes- och orienteringssvårigheter uppstår, och personen kan glömma vad barn och barnbarn heter. Stora delar av livshistorien kan glömmas bort (a.a) I den sena fasen går patienten ned i vikt, och urin- och faecesinkontinens är väldigt vanlig. Språkliga svårigheter förekommer, och personen blir desorienterad när det gäller tid och plats; vilket kan ge betydande kommunikationssvårigheter. Alzheimers sjukdom leder till för tidig död och är den fjärde vanligaste dödsorsaken i Sverige (a.a). Vaskulär demens orsakas av förändringar i hjärnans blodkärl. Dessa förändringar beror på ateroskleros i hjärnans större eller mindre kärl. För att en vaskulär 4

6 demens ska kunna diagnostiseras skall det finns ett tidssamband mellan en cerebrovaskulär skada (Wahlund, 2004). Exempel på en cerebrovaskulär skada kan vara stroke. Insjuknandet sker plötsligt till skillnad från vid Alzheimers sjukdom, och besvären debuterar ofta efter en stroke eller TIA-attack. Vaskulär demens karaktäriseras av en plötslig förändring av kognitiv status. Symtomen kan medföra kraftiga förändringar av vissa funktioner, medan andra förblir oförändrade. Depressioner är också vanligt (a.a). Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom Socialstyrelsen anser att socialtjänsten bör ge personer med demenssjukdom möjlighet att få plats på småskaligt särskilt boende som är lämpat för dem. Socialtjänsten bör tillgodose tillgång till utomhusvistelse, en trygg boendemiljö samt ett hemlikt och personligt utformat boende. Personer med demenssjukdom skall få känna att dagen är meningsfull (Socialstyrelsen, 2010). Det finns ett samband mellan hur ett särskilt boende är utformat och de boendes livskvalité. Faktorer som spelar in är möjligheten till gemenskap, enkelrum med möjlighet till privatliv, egna möbler och privata tillhörigheter. En hemlik och väl utformad miljö bidrar till att personer med demenssjukdom har lättare att orientera sig. En låg ljudnivå kan minska oro och agitation. Möjlighet att vistas utomhus kan minska oro, hjälpa till med dygnsrytmen och öka trivseln (Socialstyrelsen, 2010). Rekommendationer om särskilt boende för personer med demenssjukdom socialtjänsten bör: Tillhandahålla en fysisk miljö som är personligt utformad, berikad och hemlik. (Prioritet 1) Säkerställa en lugn ljudnivå (prioritet 2) Erbjuda möjlighet till en lugn ljudnivå (prioritet 3) Färgsätta och utforma den fysiska miljön så att de underlättar möjligheterna att orientera sig (prioritet 4) (Socialstyrelsen, 2010) Sociala faktorer spelar roll i beteendet hos personer med demenssjukdom. Det är viktigt att skapa en miljö med meningsfulla aktiviteter, sociala relationer och att personalen tar sig tid med de boende. En god social miljö bidrar till trygghet och en meningsfull vardag (Socialstyrelsen, 2010). Miljö och hemmets betydelse Personer med demenssjukdom har nedsatt kognitiv förmåga, vilket innebär att sinnesintryck kan vara svårtolkade. Om intrycken från miljön blir alltför intensiva kan det leda till stress och förvirring (Edvardsson & Wijk, 2009). En svagt konstruerad miljö kan förvärra känslan av stress och förvirring. Omvänt kan en välskapad miljö generera välmående och trygghet för personer med demenssjukdom. Miljön har en stor betydelse. Att känna igen föremål, hitta rätt i miljön och att kunna tolka information rätt, spelar stor roll för välbefinnandet (a.a). Enligt Edvardsson & Wijk (2009) är det viktigt med bra belysning för att uppnå livskvalité. Personer med demenssjukdom har nytta av ett rum med väl avvägd belysning utan störmoment, vilket kan öka livskvalitén. Ljuset kan också användas som riktmärken med betoning på skyltar eller för att visa vägen (a.a). Färg och form kan underlätta orienteringen för personer med demenssjukdom. 5

7 Miljön kan betonas med ljus, och därmed väcka uppmärksamheten hos de boende för att hjälpa dem att hitta rätt i omgivningen. Även färgsättningen kan hjälpa de boende att orientera sig (a.a). Lenham () beskriver också hur ljus och färgsättning kan hjälpa personer med demenssjukdom att hitta rätt genom att exempelvis placera ut tydliga skyltar för vägledning och att undvika användning av en tapet som är kraftigt mönstrad (a.a). Pollock & Fuggle () förklarar att personer med demenssjukdom har minskad förmåga att uppfatta kontraster, ett minskat djupseende och svårigheter att sätta ihop flera sinnesintryck till en helhet. Mönstrade ytor kan därför skapa illusioner och vara förvirrande (a.a). Möjlighet att vistas utomhus motverkar ohälsa och bidrar till att dygnsrytmen normaliseras och sömnen förbättras. Att vara utomhus kan väcka minnen. Personer med demenssjukdom har ofta stor glädje av att kunna vistas i utomhusmiljö, särskilt om utomhusmiljön är utformad så att de kan promenera på egen hand (Edvardsson & Wijk, 2009). Även Grove () skriver om positiva effekter av utomhusaktivitet och möjlighet att vistas i trädgårdmiljö. Den motion som följer av trädgårdaktiviteter främjar mobilisering. Naturen har en lugnande effekt och kan bidra både till att förhindra de boende från att bli uttråkade och bibehålla eller stärka deras känsla av självkontroll. Sömn och aptit förbättras. Trädgården kan också främja sociala relationer och vara en plats där minnen återuppväcks (a.a). Mycket forskning har påvisat vårdmiljöns betydelse för personer med demenssjukdom, men att använda vår mentala förmåga är minst lika viktig. Meningsfulla aktiviteter och sociala relationer är av vikt för både välbefinnande och upplevd hälsa. Florence Nightingale var en av de första som visade ett samband mellan hur vårdmiljön är uppbyggd och patientens hälsa (Edvardsson & Wijk, 2009). Werezak & Morgan (2003) poängterar vikten av den sociala miljön för äldre. Speciellt viktig är den för personer med demenssjukdom. I studien framkom att den sociala interaktionen enligt de boende var av stor vikt. Även Eriksson (2001) nämner de äldres behov av social interaktion och psykiskt välmående som viktiga delar av livskvalitén för äldre personer. Även Rämgård (2009) skriver om att det sociala stödet är viktigt för att personer med demenssjukdom ska känna socialt välbefinnande. Boendets utformning visade en tydlig koppling till känsla av samhörighet (a.a). Sjuksköterskans roll Enligt ICN:S etiska kod (2007) skall sjuksköterskan arbeta för att upprätthålla en miljö där mänskliga värderingar, rättigheter, trosuppfattningar och sedvanor hos individen, samhället och familjen respekteras. Sjuksköterskan och samhället har även ansvar för att stödja åtgärder som tillgodoser, särskilt den svaga befolkningens, sociala behov och hälsa (ICN:s etiska kod för sjuksköterskor, 2007). SYFTE Syftet med litteraturstudien är att belysa rummets betydelse för personer med demenssjukdom på särskilt boende. Frågeställning: Vad i rummet skapar livskvalité hos personer med demenssjukdom? 6

8 DEFINITIONER Nedan följer definitioner på ett antal begrepp i litteraturstudien. Rummet Rummet kan inte enbart definieras utifrån miljöns betydelse, utan kan även uppfattas av individen på ett fysiskt, psykiskt och socialt plan. Det innebär alla materiella ting som finns kring individen och som skapar rummets karaktär, exempelvis, möbler och personliga föremål. Även faktorer som temperatur, ljus och ljudnivå har betydelse i rummet. Rummet innefattar allt som omger oss men också händelser som upplevs. Det innefattar aktiviteter och möjligheten till aktivitet, det kan också inkludera de sociala relationer som skapas mellan individen själv och personer i omgivningen som exempelvis personal, familjemedlemmar, medboende eller djur. Inspirerade av Schærström et al (2011) och Paulsson (2004). Vår definition av begreppet rum grundas i platsens och hemmets betydelse för människan. Rummet skapar en miljö som ger en känsla av trygghet, trivsel och välmående. Rummet innefattar därför den fysiska, psykiska och sociala miljö där individen bor. Rummets karaktär kan enbart värderas av individen själv. Hur rummet upplevs bestämmer människans välbefinnande och känsloliv. Livskvalitén är därför beroende av hur vi uppfattar och värderar rummet. Att ha en negativ uppfattning av rummet sänker livskvalitén och välbefinnandet. Äldre Åldrandet sker utan mänsklig kontroll, men påverkas också av samhällets syn på ålder. En tydlig gräns för när en person räknas vara äldre är när pensionsåldern uppnås, vilket är år (WHO, ). Demenssjukdom Demenssjukdom innebär sjukliga förändringar i hjärnan som kan påverka minnesoch tankeförmågan. Andra funktioner som drabbas kan vara orienteringsförmåga, planeringsförmåga, tal- och språkförståelse och att förstå och hantera känslor. Demens är alltid en sjukdom, och tillhör inte det normala åldrandet (Demensförbundet, ). Livskvalité Livskvalité inkluderar individens uppfattning om sin egen situation utifrån värdefulla sammanhang och den kultur som personen befinner sig i. Även förväntningar, normer, intressen och personliga mål påverkar livskvalitén. Livskvalitén påverkas av individens fysiska, psykiska och sociala tillstånd. (Skånes universitetssjukhus, ) METOD Syftet och frågeställningen valdes att besvaras med hjälp av en litteraturstudie. Tillvägagångssättet för litteraturstudien följde de sju stegen av Goodman beskrivna av Willman et al (2011). 1. Precisera problemet för utvärderingen. 2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier. 3. Formulera en plan för litteratursökningen. 7

9 4. Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna. 5. Tolka bevisen från de individuella studierna. 6. Sammanställa bevisen. 7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalité. Under steg ett utformades syftet och frågeställningen. Inklusions och exklusionskriterier skapades. Därefter påbörjades en litteratursökning och tolkning av materialet. Materialet som besvarade syftet och frågeställningen presenterades i resultatet utifrån teman. Presentation av studiens eventuella framtida värde presenterades och diskuterades i resultatet enligt Willman et al (2011). Inklusions och exklusionskriterier Inklusionskriterierna i litteraturstudien var personer över 60 år, boende på särskilt boende, med demenssjukdom. Artiklar som var publicerade under inkluderades. Artiklar på något annat språk än svenska eller engelska, artiklar utan full text och artiklar som kostade pengar att beställa exkluderades. Artiklar som inkluderade personer med psykisk sjukdom, personer som bodde hemma eller personer utan demenssjukdom exkluderades. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar inkluderades (Willman et al 2011). Plan för litteratursökning Under punkt tre utformades en plan för litteratursökningen enligt Willman et al (2011). Identifiera tillgängliga resurser Hur lång tid litteraturstudien beräknades ta att genomföra, och när de olika delmomenten skulle vara genomförda presenterades i en projektplan. Därefter undersöktes resurser i form av datorer, databaser, bibliotek, litteratur och eventuellt stöd från bibliotek. Artiklar söktes på Malmö högskolas bibliotek, där tillgängliga databaser användes för att hitta artiklar som svarade på syftet. Till litteraturstudien efterfrågades endast artiklar skrivna på engelska och svenska, då språken behärskades av båda i författarparet. Identifiera relevanta källor Till litteratursökningen användes databaserna CINAHL, Pubmed, Psykinfo och Science Direct. Databaserna förväntades svara på syftet och frågeställningen. Böcker lånades på Malmö högskolas bibliotek. Avgränsa forskningsproblem och fastställ huvuddragen i sökningen Fokus låg på att belysa rummets betydelse för personer med demenssjukdom på särskilt boende. Utveckla en sökväg för varje söksystem Till projektplanen genomfördes en pilotsökning som ledde fram till de sökord som sedan användes i litteraturstudien. Genom föreläsningar och hjälp från bibliotekets personal kunde relevanta sökvägar för de olika sökmotorerna hittas. En blocksökning på CINAHL gjordes för bredare utbud av artiklar. Relevanta sökord som kunde kopplas ihop med syftet användes. Sökorden användes tillsammans med booleska operatorer: AND och OR. Varje sökning dokumenterades. Karolinska institutets hemsida användes för att hitta rätt Meshtermer som användes i sökmotorn Pubmed. Till databasen CINAHL, Science Direct och 8

10 Psykinfo användes fritextsökning. Till en av sökningarna i databasen Science Direkt fylldes även Topic: dementia i då sökningen annars gav träffar. Litteratursökning Tabell 1. Databassökning för CINAHL Datum Sökord alt. MESH term Environment Quality of life care Place Therapeutic Environment Care Well-being care Environment Social environment Nursing home Environment Nursing home Care home Begränsningar Ålder: 65+ Ålder: 65+ Ålder: 65 + Ålder: 65 + Ålder: 65+ Ålder: +65 Tabell 2. Databassökning för Pubmed Datum Sökord alt. MESH term Social environment Quality of life Begränsningar Ålder: +65 Träffar Lästa titlar Granskade abstrakt 3, , Träffar Lästa titlar Granskade abstrakt Använda artiklar Använda artiklar 9

11 Tabell 3. Databassökning för Science direct Datum Sökord alt. MESH term Space care Begränsningar Topic: Träffar Lästa titlar Granskade abstrakt Använda artiklar Tabell 4. Databassökning för Psykinfo Datum Sökord alt. MESH term Space AND AND nursing home Begränsningar Träffar Lästa titlar Granskade abstrakt Använda artiklar Samma artiklar hittade med olika sökord Då sökorden inte ansågs vara tillräckliga för att göra resultatet i litteraturstudien trovärdigt, gjordes en kompletterande sökning med nya sökordet Space som ansågs vara den engelska motsvarigheten till rum. Vid den nya sökningsen hittandes artiklar som redan upptäckts och använts. Detta redovisas i bilaga 5 där de nya sökorden jämfördes med de tidigare sökorden. Artiklarnas titlar lästes först igenom, därefter abstract. Om artikeln belyste rummets betydelse för personer med demenssjukdom valdes den ut och granskades med hjälp av en granskningsmall för kvalitativa artiklar och en granskningsmall för kvantitativa artiklar (Bilaga 3, 4). Artiklar som svarade på syftet, inklusionskriterierna och hade medel eller hög poäng utsågs. Artiklar med hög eller medel poäng ansågs ha tillräckligt hög kvalité för att användas i litteraturstudien (Willman et al 2011). Fokus inriktades på artiklar som var skrivna på engelska eller svenska, fanns i fulltext och inte var äldre än 13 år. Totalt granskades 18 artiklar, varav 10 valdes ut. Granskning av artiklar En granskningsmall användes för att avgöra kvalitén på artiklarna. Granskningsmall för både kvalitativ och kvantitativ ansats framtagen av Willman et al (2011) modifierades till färre steg för att anpassas efter litteraturstudiens syfte. Både granskningsmallen för kvantitativ ansats och granskningsmallen för kvalitativ ansats hade tio poäng som maxpoäng. En poäng gavs för varje fråga där svaret var JA, noll poäng för NEJ och VET EJ. Poängen räknades om till procent, eftersom det enligt Willman et al (2011) ökar möjligheten att få ett jämt resultat när studierna värderas. Artiklarna rankades efter kriterierna i tabell 5. Tabell 5. Procent för granskningsmall Låg 0-59% Medel 60-79% Hög % Artiklar som hade medel eller hög kvalité inkluderades i litteraturstudien. 10

12 Totalt fem artiklar var av hög kvalité och fem artiklar var av medelhög kvalité. Artiklarna granskades separat av författarna, som sedan träffades och jämförde resultatet då minst två oberoende granskare ska ha utfört dataextraktionen enligt Willman et al (2011). Sammanställning av bevisen Efter granskningen av artiklarna sammanställdes artiklarna i en matris (Bilaga 1). Där ingick: Artikelnamn, författare, år, land, syfte, metod, resultat och kvalité. Artiklarna lästes noggrant igenom och texten bearbetades enskilt av författarna till litteraturstudien. Under bearbetningsprocessen framkom tre återkommande teman i samtliga använda artiklar. Varje tema färgmarkerades för att det slutliga resultatet skulle bli tydligt. RESULTAT Efter att artiklarna granskats och bearbetats och färgmarkerats framkom tre teman: Fysiska rummet innefattade ljussättning, ljudsättning, personliga föremål, möbler, design och temperatur. Sociala rummet innefattade möjlighet till aktivitet, relationer och sociala roller. Psykiska rummet skapades av det sociala och fysiska rummet och gav livskvalité. Det psykiska rummet avgörs av individens egen uppfattning av rummet. Fysiska rummet Enligt Innes et al (2011) kunde vårdmiljön stödja och bibehålla vårdtagarnas förmågor. Genom en individuell anpassning av boendemiljön hos personer med demenssjukdom kunde individens behov mötas och resultera i ökad livskvalité. Vårdboendet borde vara anpassat för de boende. Designen och konstruktionen på boendet borde därför erbjuda ramper, ledstänger och breda dörrposter för att underlätta framkomligheten (a.a). Att hitta till sitt eget rum och till toaletten underlättade för de boende och var därför viktigt. Vårdboendets design skulle innefatta färg och form och på så vis får de boende lättare att lokalisera sig (a.a). I studien av Remier et al (2004) påvisades att en miljö särskilt anpassad för personer med demenssjukdom var en bättre levnadsmiljö över tiden. Tester visade att gruppen på särskilt anpassat boende hade en bättre aktivitetsnivå i sitt dagliga liv och mindre ångest och rädsla (a.a). Morgan et al (2004) påvisade att specialanpassade boenden gav möjlighet till bättre orienteringsförmåga, personlig kontroll, högre säkerhet, trygghet och mer stimulans. Ett mindre boende med specialanpassad fysisk- och social miljö för personer med demenssjukdom gav fördelar jämfört med ett traditionellt boende. Morgan et al (2004) menade att mindre boenden gav en mer hemlik miljö som hjälpte de boende att känna mindre ångest och skapade trygghet (a.a). Garre-olmo et al (2012) har kommit fram till att ljud, ljus och temperatur var relaterade till livskvalité för de boende. Eftersom de boendes kognitiva funktion var nedsatt hade de inte lika lätt att själva påverka störande faktorer i miljön, som t.ex. en för hög temperatur i sovrummet. De tog även upp att en hög ljudnivå i vardagsrummet där de boende vistas fick negativa konsekvenser när det gällde social interaktion (a.a). Remier et al (2004) menade också att en låg ljudnivå i 11

13 miljön var gynnsam för de boende. Cohen-Mansfield et al (2012) menade att en måttlig ljudnivå var associerad med högre grad av välmående. Sociala rummet Torrington (2009) visade att personer med demenssjukdom behövde utrymmen som gav möjlighet till avskildhet, bekvämlighet och intimitet för att ett socialt samspel mellan människor skulle kunna utvecklas. Aktiviteter som framgick som viktigast var bland annat socialt deltagande, kommunikativt deltagande, fysisk aktivitet och kreativa aktiviteter (a.a). I studien av Morgan-Brown et al () framkom det att ett specialanpassat boende för personer med demenssjukdom, med en öppen planlösning skapade fler sociala relationer, en ökad självständighet och deltagarna tog fler initiativ till aktivitet. Den öppna planlösningen för boendet underlättade möjligheten för aktiviteter, som skapade social interaktion (a.a). I artikeln av Innes et al (2011) togs det upp att en social miljö kring de boende skapade bättre sociala förutsättningar. Exempel på det kunde vara att djur och barn fanns i närheten, och därigenom gavs möjlighet till närhet, glädje och stimulans (a.a). Familjen visade sig vara betydelsefull för personer med demenssjukdom. De boende uttryckte nedstämdhet om de av någon anledning inte fick kontakt med sin familj och vänner. De sökte sig istället till personalen som fick uppfylla den rollen. Personalen svarade dock inte på de boendes känslomässiga behov, eftersom de enligt de boende bara skötte sitt jobb. Därför hade familjen en stor roll i de boendes liv ansåg Moyle et al (2007). I studien av Popham & Orrel (2011) påvisades det att sociala interaktioner hade betydelse för de boende. Att personalen hade för mycket att göra och inte hann med att individanpassa vården efter de boendes behov, medförde att de sociala relationerna uteblev, och påverkade de boende negativt. En annan bidragande orsak till de bristfälliga sociala relationerna mellan de boende och personalen var kulturella skillnader. Förståelse av språk och skillnader i kulturen kunde försvåra den sociala kontakten mellan boende och personal (a.a). Moyle et al (2007) visade på olika hinder för social interaktion, som att en del boende blev lagda tidigt i säng av personalen vilket skapade få möjligheter till interaktion och samtal. De boende tyckte att personalen var för upptagna med att utföra uppgifter och kunde därför inte konversera med de boende (a.a). Cohen-Mansfield et al (2012) beskrev att olika typer av social stimulans, både mänsklig kontakt, kontakt med djur och robotdjur hade en påverkan på välbefinnandet. Innes et al (2011) skrev att en tillgänglig utomhusmiljö gav möjlighet för de boende att tillbringa tid med sina anhöriga, bevara intressen som t.ex. plantering och möjligheten att gå en promenad (a.a). Rappe & Topo (2007) skrev också om utomhusmiljö och hur möjligheten att vistas utomhus hade en lugnande inverkan på de boende och väckte minnen, samt ledde till aktivitet och socialt samspel bland de boende. De skrev även om hur den fysiska miljön hade betydelse för människans beteende, och hur en miljö som innehåller träd och blommor förbättrade det sociala välmåendet. Att vistas utomhus var också sammankopplat med minskad stress hos de boende och stärkte deras självförtroende (a.a). Moyle et al (2007) berättade hur de boende beskrev bristen på utomhusvistelse som ett tillstånd där de hölls borta från nya upplevelser, natur och tillväxt. Det hindrade möjligheten att förbättra livskvalitén (a.a). 12

14 Psykiska rummet Hög livskvalité var relaterad till relationer mellan boende och familj. Familjen visade sig ha en betydande roll beträffande livskvalité (Moyle et al 2007). Popham & Orrel (2011) menade att känslan av att livet hade en mening påverkade individens livskvalité. Även Moyle et al (2007) menade att personer med demenssjukdom behöver uppleva att de har en möjlighet till kontroll över sitt eget liv. Likaså Morgan et al (2004) påpekade att möjlighet för personlig kontroll hade en betydelse. Innes et al (2010) beskrev hur livskvalitén påverkades positivt av utformningen på boendet och dess innehåll som kontakt med samhället, fysiskt stöd, bekvämlighet, och kontrollen över sitt eget liv (a.a). Cohen-Mansfield et al (2012) skrev om personcentrerad och social stimulans och hur stimulans i olika former ledde till livskvalité och välmående. Remier et al (2004) påvisade i studien att ett demensboende anpassat med fysiska och sociala faktorer i miljön hade en positiv effekt på livskvalitén hos personer med demenssjukdom. Popham & Orrel (2011) poängterade att möjlighet till en individuellt anpassad aktivitet för individen, tillgodosåg dennes behov och gav en ökad livskvalité. Rappe & Topo (2007) skrev om hur tillgången till utomhusvistelse kunde spela en stor roll för livskvalitén. Enligt deras fynd visade det sig att utomhusvistelse kunde stödja självkänslan (Rappe & Topo, 2007). Studien av Garre-Olmo et al (2012) visade att livskvalitén påverkades av faktorer som ljud, ljus och temperatur. Höga ljudnivåer i rummet var associerat med mindre social interaktion och sämre ljussättning i sovrummet påverkade humöret negativt för personer med demenssjukdom. Även sömnmönstret påverkades positivt av en bra ljussättning. Temperaturen hade även en effekt på livskvalitén eftersom otillfredsställande temperatur minskade aktiviteten (a.a). DISKUSSION Metoddiskussion För att få struktur över metoddelen i litteraturstudien användes boken av Willman et al (2011) och de sju steg som Goodman presenterar. Litteratursökning Till databasassökningen användes fyra sökmotorer, CINAHL, Science Direct, Pubmed och Psykinfo. Först gjordes en pilotsökning på sökord som förväntades svara på syftet och genom pilotsökningen skapades sökord för litteraturstudiens syfte. I samband med pilotsökningen gjordes en blocksökning på databasen CINAHL med hjälp av bibliotekets personal. Blocksökningen gav inga användbara artiklar och exkluderas därför i litteraturstudien. För CINAHL användes fritextsökning med Booleska operatorn AND. För Science Direct och Psykinfo användes fritextsökning och Booleska operatorerna AND och OR. För Pubmed användes Meshtermer som hittades via Karolinska institutets hemsida. Det uppstod ett problem på vägen då det ansågs att sökorden var otillräckliga och behövde omformuleras för att uppnå tillräcklig kvalité på litteraturstudiens resultat. Trots det nya sökordet, Space, framkom i den nya sökningen flera av de artiklar som redan hittats i den ursprungliga sökningen (Bilaga 5). Dock hittades två nya artiklar som inkluderades i resultatet. De nya artiklarna styrkte resultatet i litteraturstudien ytterligare. Författarna till litteraturstudien ansåg att det var en styrka att många av de använda artiklarna framkom även vid den kompletterande 13

15 sökningen. Det visade på att sökorden ringade in de artiklar som ansågs svara på syftet. Trots väl avgränsade sökord framkom ett stort antal artiklar som inte ansågs svara på syftet. Det kan bero på att en del av sökorden även förekommer i andra vårdsammanhang och miljöer och inte endast för litteratursstudiens sammanhang. När sökningen genomfördes lästes titlarna först igenom, därefter abstract. Om abstractet var av intresse, samt var författad på engelska eller svenska och fanns tillgänglig i fulltext, lästes artikeln. De artiklar som var av intresse valdes sedan ut för granskning. Totalt granskades 18 artiklar och 10 artiklar valdes ut. Även syftet fick omformuleras efter hand som litteraturstudien fortskred, eftersom syftet var svårt att formulera i text. Inklusions- och exklusionskriterierna utformades för att hitta artiklar som svarade på syftet. Artiklar som var skrivna på engelska och på svenska inkluderades då författarna behärskade språken. Det kunde vara en svaghet då artiklar skrivna på andra språk exkluderades. För upptäckt av uppdaterade artiklar inkluderades artiklar som var publicerade mellan. Det ansågs vara en styrka då resultaten var byggda på ny kunskap och forskning. Andra inklusionskriterier var artiklar som handlade om personer med demenssjukdom boende på särskilt boende. Till databassökningen användes inklusionskriteriet personer över 65 år. Trots det framkom artiklar med personer från 60 år. Därför ändrades åldersinkluderingen till personer från 60 år och uppåt. Åldersgränsen användes för att sökningarna i sökmotorerna inte skulle bli för breda. I två av sökmotorerna genomfördes sökningarna utan att ålder fylldes i som kriterie: i Science Direkt eftersom ingen åldersinkludering hittades, och i Psyk info eftersom en artikel författarna ansåg värdefull endast kom upp om ålder inte fylldes i. Artiklarna valdes att ta med i studien då innehållet ansågs som värdefullt, då artiklarna var väldigt relevants för litteraturstudiens syfte. Detta kan ses som en svaghet, men författarna ansåg dock att artiklarnas värde var av större vikt. Exklusionskriterier för litteraturstudien var artiklar som medförde kostnader och artiklar som handlade om personer med psykisk sjukdom. Det har varit en svaghet att exkludera artiklar som kostade pengar, eftersom författarna kan ha missat artiklar av värde. Syftet var att belysa rummets betydelse för personer med demenssjukdom på särskilt boende. Därför efterfrågades kvalitativa artiklar då de behandlar personers upplevelser. Utbudet av kvalitativa artiklar var inte tillräckligt stort, vilket gjorde att även några kvantitativa artiklar fick inkluderas. Totalt inkluderades sju artiklar med kvalitativ metod och tre artiklar med kvantitativ metod. Fem av de kvalitativa studierna var intervjustudier och de båda andra var observationsstudier. De kvantitativa studierna har använt sig av olika mätinstrument för att utvärdera vad som är bra för personer med demenssjukdom beträffande boendemiljön. En styrka var att de flesta av artiklarna är kvalitativa då de förväntades besvara syftet på bästa sätt. En svaghet kunde vara att de kvalitativa artiklarna hade använt sig av intervjuer och observationer och att de kvantitativa artiklarna inte hade använt samma mätinstrument vid undersökningarna. Kvalitetsbedömning Kvalitetsgranskningen av artiklar utfördes med hjälp av ett granskningsprotokoll av Willman et al (2011). I litteraturstudien användes ett protokoll för kvalitativa artiklar och ett för kvantitativa artiklar. Granskningsmallarna modifierades av författarna eftersom de ursprungliga granskningsmallarna ansågs innehålla frågor som ej var relevanta för litteraturstudiens syfte. En fråga om artiklarna svarade på 14

16 litteraturstudiens syfte lades till i granskningsprotokollen för att få fram artiklar som var bäst lämpade för litteraturstudiens syfte. Författarna granskade artiklarna individuellt med hjälp av granskningsmallarna, och träffades sedan för att jämföra resultaten. Enligt Willman et al (2011) är det viktigt för trovärdigheten att minst två oberoende granskare har utfört granskningen. Artiklarna fick 1 poäng för varje JA på granskningsprotokollet och 0 poäng för VET EJ eller NEJ. Poängen räknades om till procent. Enligt Willman et al (2011) är det lämpligt då det skapar ett jämnt resultat när artiklarna värderas. Artiklar med 0-59% ansågs vara av låg kvalité, artiklar med 60-79% ansågs vara av medel kvalité och artiklar med % ansågs vara av hög kvalité. I litteraturstudien användes endast artiklar av medel eller hög kvalité, det ansågs vara en styrka enligt litteraturstudiens författare att litteraturstudiens resultat byggde på artiklar med medel eller hög kvalité. Artiklarna lästes noggrant igenom flera gånger för att kunna sammanställas i en matris (Bilaga 1). Matrisen gjordes på engelska och för att uppnå en helhetsbild över valda artiklar och dess innehåll. Därefter skapades teman med hjälp av färgkoder. Dataanalys Artiklarna som använts i litteraturstudien kom från Irland, Spanien, Canada, Finland, Australien, USA och Storbritannien. Flertalet av artiklarna kommer från Europa och anses av författarna vara likvärdiga Sverige. Detta eftersom författarna till litteraturstudien anser att personer med demenssjukdom har samma grundläggande behov världen över. USA och Australien anses också vara relativt likvärdiga Sverige. Kulturskillnader kan givetvis tänkas förekomma, men anses inte av författarna påverka resultatet i litteraturstudien. En svaghet i litteraturstudien kan ha varit att de utvalda artiklarna i något fall inte endast behandlade upplevelser hos personer med demenssjukdom utan även inkluderade åsikter och upplevelser från personal och anhöriga. Det kan ge olika uppfattningar om rummet och dess betydelse. Det kan även ha varit en styrka då studierna fick fler synpunkter på vad rummet betyder för personer med demenssjukdom. En svaghet kunde också varit att artiklarna inkluderade personer med olika svårighetsgrad av demenssjukdom. Det kunde påverka resultatet då den kognitiva förmågan försämras ju längre demenssjukdomen framskrider. En svaghet kunde även vara att forskningen hade olika geografiska förutsättningar, då en del av forskningen gjordes på landsbygden och en del i storstadsmiljö. Det räknas inte endast som en svaghet eftersom författarna till litteraturstudien fått fram samma resultat oavsett geografiskt ursprung. Resultatdiskussion Syftet med litteraturstudien var att belysa rummets betydelse personer med demenssjukdom på särskilt boende och svara på frågeställningen: vad i rummet skapar livskvalité hos personer med demenssjukdom? Författarna granskade 18 artiklar, varav 10 valdes ut för noggrannare bearbetning. Tre teman formulerades efter artiklarnas innehåll: fysiska rummet, det sociala rummet och det psykiska rummet. Resultatet i litteraturstudien tydde på att alla tre teman påverkade individen på ett gemensamt plan och ingen av teman kunde uteslutas, eftersom 15

17 alla tre skapar individens upplevelse av livskvalité. Nedan diskuteras de olika teman. Artiklar som berörde det fysiska rummet hade liknande slutsatser angående vilka faktorer som var av betydelse för personer med demenssjukdom. Designen av det fysiska rummet togs upp av både Innes et al (2011) och Remier et al (2004), och de menade att individuellt anpassade boendemiljöer gav bäst förutsättningar för livskvalité. För att styrka det ansåg även Morgan et al (2004) att det fysiska rummet borde vara specialanpassat efter individens behov, då det var en förutsättning för livskvalité. Storleken på boendet var också av betydelse då ett mindre boende skapade en hemlik miljö som var av betydelse då en känsla av trygghet skapades, vilket i sin tur påverkade livskvalitén (Morgan et al 2004). Orienteringsmöjligheten visade sig även vara av stor betydelse då Innes et al (2011) och Morgan et al (2004) kom fram till att en miljö där en utvecklad och väl anpassad orienteringsmöjlighet fanns, skapade trygghet och personlig kontroll hos personerna med demenssjukdom. Trots olika metoder i artiklarna blev resultaten liknande, vilket författarna till litteraturstudien ansåg gav resultatet i litteraturstudien tillförlitlighet. Enligt författarna till litteraturstudien är orienteringsmöjlighet ett grundläggande behov som måste tillfredställas för att skapa trygghet och känsla av hemhörighet, och borde ingått som kriterium när ett boende för personer med demenssjukdom utformas. Enligt författarna till litteraturstudien kan personcentrerad vård leda till design av vårdhem där individen kan påverka rummets innehåll och dess betydelse. Därför kan personcentrerad vård vara ett förhållningsätt att arbeta efter när utformning av boendet sker. På så vis kan individens behov tas tillvara. Ett sätt att ta tillvara på individens individuella åsikter och behov kan vara att låta de boende själva utforma sina rum så som de vill ha dem. En väl anpassad ljudnivå ansågs vara av stor vikt och togs upp av tre av artiklarnas författare (Cohen-Mansfield et al 2012), Garre-olmo et al (2012) och Remier et al (2004). Enligt Garre-olmo et al (2012) var ljudnivån en faktor som personer med demenssjukdom hade svårt att själva påverka, då deras kognitiva förmåga var nedsatt. En för hög ljudnivå komplicerade de sociala interaktioner som annars skapas mellan individer. Enligt författarna bör det därför finnas möjlighet för personer med demenssjukdom att dra sig undan sådan ljudstimuli, genom att det exempelvis finns rum på boendet utformade för det ändamålet. Personalen behöver också uppmärksamma de boendes behov och förstå att höga ljud, som att TV:n står på hela dagen, kan vara ett störande moment. Enligt författarna var det fysiska rummet en av de faktorer som hade inverkan på personer med demenssjukdom, och som värderades viktigt för livskvalitén. Samtliga artiklar som berörde det fysiska rummet tog upp olika fokus och trots det menade författarna till litteraturstudien att slutsatsen var densamma, då det fysiska i rummet var betydelsefullt och påverkade livskvalitén. Enligt författarna bör utformningen av vårdboendet för personer med demenssjukdom däför anpassa sin design efter de efterforskningar som gjorts för att uppnå optimal vårdmiljö. Utformningen av boendet hade en stor betydelse för hur de sociala relationerna utvecklades och fungerade, både Torrington (2009) och Morgan-Brown et al () poängterade vikten av utformningen av boendet. Trots olika synpunkter kring boendets utformning ville de båda författarna till artiklarna belysa hur viktigt möjligheten till ett varierat rum var, där möjlighet för social stimulans fanns, men även tillgång till enskildhet. Det skapade hos de boende 16

18 självständighet, initiativ till aktivitet och sociala relationer. Innes et al (2011) har även kommit fram till att möjlighet till ett rum med social stimulans gav personer med demenssjukdom bättre förutsättningar för sociala relationer att utvecklas. Enligt författarna tydde det på att rummets planlösning hade betydelse för hur sociala interaktioner mellan personer utvecklades. Sociala relationer med familjen var en förutsättning för att personer med demenssjukdom kunde uppleva livskvalité (Moyle et al 2007). Även Popham & Orrel (2011) menade att sociala interaktioner mellan personer hade en betydelse för livskvalitén. Cohen-Mansfield et al (2012) beskrev även hur olika typer av stimulans, som kontakt med anhöriga eller att umgås med djur, skapade välbefinnande hos personer med demenssjukdom. Även personalen på boendet beskrevs som viktig för den sociala samvaron men de kunde inte helt tillgodose behovet av social interaktion. Enligt författarna till litteraturstudien kan det bero på tidsbrist hos personalen, vilket gav en ytlig social relation mellan personalen och personerna med demenssjukdom. Det ansågs av författarna till litteraturstudien inte vara tillräckligt för livskvalitén eftersom en ytlig relation inte var tillräckligt stimulerande. Att se individen, och att tillgodose individens sociala behov, var av betydelse för livskvalitén. Omplanering av vårdpersonalens arbetsuppgifter vore enligt författarna till litteraturstudien ett sätt att vinna mer tid att spendera med de boende och förbättra livskvalitén. Relationer med anhöriga var inte lika påverkbara, därför var de personer med demenssjukdom som inte lika ofta fick besök mera utsatta för bristande social interaktion. Detta gör interaktionen med vårdpersonalen av ännu större vikt. Personer med demenssjukdom har inte alltid möjlighet att uttrycka sina sociala behov, och personalen behöver lära sig att känna igen dem och inse att behoven finns även om de inte uttrycks. Att vara utomhus visade sig påverka de sociala relationerna. Både Innes et al (2011) och Rappe & Topo (2007) påvisade hur tillgängligheten till utomhusvistelse och aktivitet skapade möjligheter till social interaktion. Författarna till litteraturstudien menade att självbestämmande med avseende på uteaktivitet skapade en möjlighet att bevara egna intressen, och samtidigt skapade umgänge som på så vis påverkade livskvalitén positivt. Möjligheten att vara utomhus väckte minnen hos personerna med demenssjukdom, skapade tillfällen att dela med sig av dem, och gav någonting att diskutera. Författarna till litteraturstudien menar att utevistelse på så vis med enkla medel kan förbättra den sociala samvaron för personer med demenssjukdom och skapa gemenskap. Enligt författarna till litteraturstudien var det sociala rummet en av de faktorer som hade en inverkan på personer med demenssjukdom och som påverkade deras välmående. De sociala relationerna var en förutsättning för att livet skulle vara komplett. Genom att ha en genomtänkt struktur av rummet kan förutsättningarna för sociala relationer bildas och optimeras. Att ha en person som engagerar sig i individen och dess intressen skapade en djup relationen som för individen skapade bäst förutsättningar till livskvalité. Möjligheten till självbestämmande angående tillexempel utevistelse stärkte individen och skapade möjligheter för socialt samspel. Alla artiklarna i litteraturstudien har berört livskvalitén hos personer med demenssjukdom ur någon synvinkel; genom att fysiska och sociala faktorer i rummet skapade det psykiska rummet, som i sin tur var individuellt. Självkontroll beskrevs som viktig för livskvalitén av flera författare Moyle et al (2007), Morgan 17

19 et al (2004) och Innes et al (2010). Författarna till litteraturstudien ansåg att självkontroll var grunden i den upplevda livskvalitén. Att kunna bestämma själv över förflyttning i rummet, umgänge med andra människor eller möjligheten att kunna dra sig undan störande stimulans var viktigt. Garre-Olmo et al (2012) beskrev hur ljus och ljudnivå kunde påverka negativt om individen uppfattade dessa faktorer som störande. Olika begränsningar som kunde påverka det fysiska, sociala och psykiska rummet skapade därmed sämre möjligheter för självbestämmande och därmed försämrades möjligheten till god livskvalité. Möjligheten till utevistelse var något som Rappe & Topo (2007) beskrev som en faktor som påverkade livskvalitén. Både Cohen-Mansfield et al (2012) och Popham & Orrel (2011) skrev om hur en individuellt anpassad vård och stimulans gav förutsättningar för livskvalité. Författarna ansåg att det fysiska och det sociala rummet skapade individens psykiska rum. Det psykiska rummet var därför individuellt och kunde se olika ut för olika personer beroende på hur det fysiska och sociala rummet var utformat och uppfattades av individen. Sammanställningen av artiklarnas resultat visade hur alla teman samverkade med varandra och var beroende av varandra för hur personer med demenssjukdom upplevde livskvalité. För att det fysiska, sociala och psykiska rummet ska kunna samvariera och skapa livskvalité anser författarna att en personcentrerad vård är av stor vikt. Att se individen och dess behov som en helhet skapar möjligheter för individen att påverka rummet. Detta framkom också i artiklarna där individfokus poängterades. SLUTSATS Litteraturstudien visade att rummet har en stor betydelse för personer med demenssjukdom. Rummet avgjorde hur individen uppfattade sin livskvalité. Rummets olika faktorer: fysiska, sociala och psykiska hänger alla ihop och samverkade med varandra. Alla faktorerna skapade tillsammans individens upplevda livskvalité. FRAMTIDA VÄRDE Resultatet i litteraturstudien bidrog till att öka och bevara den kunskap och förståelse som fanns för rummets betydelse för personer med demenssjukdom och vad i rummet som skapar livskvalité för personer med demenssjukdom. Litteraturstudien är ett underlag för sjuksköterskor och annan vårdpersonal och fungerar som vägledning för hur rummet bör utformas, fungera och skapa livskvalité för personer med demenssjukdom. REKOMMENDATIONER Vi rekommenderar fortsatta studier på området. Det behövs mer forskning för att öka förståelsen för rummets betydelse för personer med demenssjukdom och hur rummet inverkar på livskvalitén. Våra fynd visar på betydelsen av personcentrerad vård, helheten kring patienten och hur det fysiska, sociala och psykiska rummet samverkar. Personcentrerad vård innebär möjligheten att själv kunna påverka och att ta till vara på varje persons resurser (Vårdförbundet, ). Detta för att personer med demenssjukdom skall kunna uppleva livskvalité. Det 18

20 fysiska rummet förändras sällan, men det finns möjlighet att skapa det sociala rummet varje dag. 19

21 REFERENSER Basun H, (2004) Alzheimers sjukdom-förlopp I: Tiger K, (red) Om demens. 1:2 Falköping, Liber AB s Cohen-mansfield J, Marx M, Freedman L, Murad H, Thein K, Dakheel-Ali M, (2012) What effects pleasure in persons with advanced stage dementia? Journal of psychiatric research 46, Demensförbundet, () Demenssjukdomar. > Edvardsson D, Wijk H, (2009) Omgivningens betydelse för hälsa och vård. I: Edberg A-K, Wijk H, (red) Omvårdnadens grunder, hälsa och ohälsa. 1:3 Lund, Studentlitteratur AB s Eriksson B, (2001) Äldre och det sociala nätverket. I: Ahlman H, (red) Äldres liv och villkor. 1:4 Göteborg, Docusys AB s Garre-Olmo J, Lo pez-pousa S, Turron-Estrada A, Juvinyà D, Ballester D, Wilalta-Franch J, (2012) Environmental determinants of quality of life in nursing home residents with severe dementia. J AM Geriatr Soc 60, Grove K, () The benefits of gardens for people with dementia NRC, 15, ICN:S etiska kod för sjuksköterskor, (2007). > (-10-05). Innes A, Kelly F, Dincarslan O, (2011) Care home design for people with dementia: what do people with dementia and their family carers value? Aging and mental health 15, Lenham J, () Colour, contrast and comfort: interior design in dementia NRC, 15, Marcusson J, Blennow K, Skoog I, Wallin A, (2011) Alzheimers sjukdom och andra kognitiva sjukdomar. Stockholm, Liber AB. s Morgan-brown M, Newton R, Ormerod M, (2012) Engaging life in two Irish nursing homes units for people with dementia: Quantitative comparison before and after implementing household environments. Aging and mental health 17, Morgan D.G, Stewart N.J, Dárcy K.C, Werezak L.J, (2004) Evaluating rural nursing home environments: dementia special care units versus integrated facilities. Aging and mental health 8(3),