www.pwc.se Revisionsrapport Christel Eriksson Cert. kommunal revisor Styrning av psykiatrisk jourmottagning Örebro läns landsting
Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 1 2. Bakgrund och revisionsfråga...2 2.1. Bakgrund...2 2.2. Revisionsfråga...2 2.3. Kontrollmål...2 2.4. Avgränsning...2 2.5. Metod och genomförande...2 2.6. Underlag för granskningen...3 3. Granskningsresultat...4 3.1. Förändringsarbete och organisation....4 3.2. Övergripande styrning av verksamheten...4 3.3. Riktlinjer och rutiner för jourmottagning inom psykiatri...5 3.4. Patientsäkerhet...5 3.4.1. Det akuta omhändertagandet...5 3.4.2. Bemanning...6 3.5. Kontroll, uppföljning och rapportering...6 3.5.1. Uppföljning av uppdrag från nämnden...6 3.5.2. Avvikelsehantering...7 3.5.3. Uppföljning av kvalitet och på individnivå...7 3.6. Övrigt...7 4. Revisionell bedömning...8 Bilaga Örebro läns landsting
1. Sammanfattning Revisorerna i Landstinget i Örebro har gett i uppdrag att genomföra en granskning av styrningen av den psykiatriska jourmottagningen. Syftet har varit att bedöma om landstingets vård, behandling och bemötande av psykiskt sjuka vid jourmottagningen bedrivs med en tillräcklig patientsäkerhet. Granskningen har genomförts genom intervjuer av ledningen i psykiatrin samt av personal verksamma på den psykiatriska jourmottagningen. Dokument studier har genomförts. Vår bedömning är att landstingets vård, behandling och bemötande vid psykiatrisk jourmottagning i huvudsak bedrivs med en tillräcklig patientsäkerhet. Vår bedömning baseras på att det finns en ändamålsenlig styrning från nämnden genom uppdrag som omsätts i en verksamhetsplan. Dessutom finns ändamålsenliga riktlinjer/rutiner för aktuell verksamhet som är väl kända i verksamheten. Det finns även ett strukturerat patientsäkerhetsarbete och uppföljning görs av avvikelser, klagomål samt anmälningsärenden. Verksamhetens resultat följs upp och rapporteras regelbundet till nämnden. Tillgången till kompetens på jourtid är dock begränsad genom brist på specialistläkare. Detta innebär en viss patientsäkerhetrisk. Detta kompenserats till viss del genom ökad aktivitet från läkare med sekundärjour (bakjour) vilket gör att risken har minskats. Vi bedömer även att det finns patienter vid jourmottagningen som söker med icke akut problematik och omhändertas på fel vårdnivå. Detta kan indirekt innebära att det finns risk för viss undanträngningseffekt för patienter med mer omfattande vårdbehov. Denna risk bedöms dock liten genom de rutiner som praktiseras bl.a. i form av prioritering av patienterna. Vi rekommenderar Nämnden för psykiatri, habilitering och hjälpmedel - att genomföra en riskanalys kring frågan om kompetens hos primärjour samt vidta behövliga åtgärder som kan följa av riskanalysen - att säkra tillgängligheten i den öppna psykiatrin, eventuellt genom nya arbetsformer, för att patienter i större utsträckning ska kunna omhändertas på rätt vårdnivå - att diskutera med och påtala ansvarstagandet för primärvården kring patienter som ska kunna omhändertas i första linjen samt förstärka informationen till patienter om första linjens möjlighet till omhändertagande. Örebro läns landsting 1 av 9
2. Bakgrund och revisionsfråga 2.1. Bakgrund Psykiatrin i Örebro län är sedan 1 januari 2013 organiserad i fem huvudsakliga verksamhetsområden varav en utgör Psykiatrisk akut- och heldygnsvård. Dit hör den psykiatriska jourverksamheten på USÖ samt en psykiatrisk intensivvårdsavdelning och observationsavdelning. I första hand hänvisas en sökande till sin vårdcentral eller till Allmänpsykiatrins öppenvårdsmottagningar i Hallsberg, Karlskoga, Lindesberg eller Örebro. Vid akuta tillstånd samt under kvällar, nätter och helger hänvisas man dock till jourmottagningen vid Psykiatrisk akut- och heldygnsvården. Innan man besöker jourmottagningen ber de att personen alltid skall ringa dem för rådgivning. 2.2. Revisionsfråga Bedrivs landstingets vård, behandling och bemötande av psykiskt sjuka vid Psykiatriska jourmottagningen med en tillräcklig patientsäkerhet? 2.3. Kontrollmål Det finns riktlinjer för jourmottagning inom psykiatri Det finns kännedom om riktlinjerna hos personalen som arbetar på akuten Mottagningen sker på ett patientsäkert sätt Kontroll, uppföljning och rapportering sker på ett ändamålsenligt sätt. 2.4. Avgränsning Granskningen avgränsas till att omfatta Nämnden för psykiatri, hjälpmedel och habilitering samt Landstingsstyrelsen. Granskningen omfattar den psykiatriska jourverksamheten som bedrivs vid jourmottagningen vid Psykiatrisk akut- och heldygnsvård. Granskningen omfattar endast vuxna (dvs ej BUP-patienter). Granskningen omfattar inte medicinsk diagnostik och behandling. 2.5. Metod och genomförande Granskning har skett genom intervjuer och dokumentstudier. Granskningen har genomförts med intervjuer av person utsedd av hälso- och sjukvårdsdirektören och psykiatridirektören. Vidare har intervjuer genomförts med verksamhetschef för Psykiatrisk akut- och heldygnsvård (tillika cheföverläkare), överläkare för jourmottagningen, enhetschef (tillförordnad) för jourmottagningen samt ett urval av personal vid jourmottagningen (läkare, sjuksköterska, skötare). Dokumentgranskning har gjorts av visst historiskt material, styrdokument (uppdrag, planer och rutinbeskrivningar) samt överenskommelse med primärvården. Örebro läns landsting 2 av 9
Rapporten har faktagranskats av de som intervjuats. 2.6. Underlag för granskningen Som underlag för granskningen har bl.a. använts Patientsäkerhetslagen, Socialstyrelsens Nationella riktlinjer kring depression och ångest samt Nationellt program för suicidprevention i de delar dessa nationella styrdokument varit tillämpliga för akut omhändertagande. Örebro läns landsting 3 av 9
3. Granskningsresultat 3.1. Förändringsarbete och organisation. Hösten 2008 antog landstingsfullmäktige PUFF, som var en utredning om psykiatrins utveckling för framtiden, samt ställde ekonomiska resurser till förfogande. Utvecklingsarbetet har pågått främst under perioden 2009-2011. Under 2012 genomfördes flera uppföljningar och analyser av utvecklingsarbetet inom psykiatrin varefter nästa fas i utvecklingsarbetet inleddes. Bl.a. genomfördes organisatoriska förändringar från januari 2013. Nuvarande organisation innebär att den verksamhet som är föremål för denna granskning, jourmottagningen, ingår som en del i ett av fem verksamhetsområden kallad Psykiatrisk akut- och heldygnsvård. Heldygnsvård finns förutom vid USÖ, även i Karlskoga och i Lindesberg. Inom förvaltningen finns en organisation för patientsäkerhetsarbetet genom ledningsgruppen, vårdsäkerhetsrådet samt patientsäkerhetsteamet. Det finns även ett Etiskt råd inom förvaltningen. 3.2. Övergripande styrning av verksamheten Nämnden för psykiatri, hjälpmedel och habilitering tecknar varje år en överenskommelse med den psykiatriska verksamheten om årets uppdrag (Överenskommelse om hälso- och sjukvård 2013 Psykiatrin). Psykiatrin har sedan att, baserat på landstingsfullmäktiges verksamhetsplan och denna överenskommelse, ta fram en egen verksamhetsplan samt att återrapportera till nämnden. I överenskommelsen för 2013 finns uppdraget beskrivet under rubriker baserade på landstingets övergripande mål. Verksamhetsplan och budget för psykiatrin 2013 utgår från överenskommelsen. I Handlingsplan för Patientsäkerhetskulturen finns övergripande mål för psykiatrin. I verksamhetsplanen kopplas aktiviteter och uppföljning till bl.a. dessa mål. Det finns inga verksamhetsspecifika mål eller uppdrag kring det akuta omhändertagandet i psykiatrin förutom tillgänglighet. Det finns ett mål för tillgänglighet för jourmottagningen på 4 timmar men detta mål upplevs svårt att nå. Måluppfyllelsen ligger på ca 89 %. Psykiatrin har i uppdrag att vara konsultativt stöd till primärvården oavsett driftform. Örebro läns landsting 4 av 9
3.3. Riktlinjer och rutiner för jourmottagning inom psykiatri Vid intervjuerna framkommer att det för jourmottagningen finns bl.a. följande riktlinjer och rutiner: - Riktlinjer för psykiatrisk jourverksamhet med komplettering - Rutiner för behandling av suicidnära patienter - Rutiner för GAF-skattning 1 (GAF-direktiv) - Introduktionsmaterial för jourläkare - Checklista för information till jourläkare - Rutin för signering av viktiga dokument - Rutin Uppdragsordning vårdnivåer slutenvård Rutinerna är väl kända av de som intervjuats och de finns tillgängliga i intranätet. All personal får efter introduktion skriva på att man har läst och förstått dokumenten Riktlinjer för Psykiatrisk jourverksamhet samt Rutin för behandling av suicidnära patienter. 3.4. Patientsäkerhet 3.4.1. Det akuta omhändertagandet Vid intervjuerna beskrivs att de största patientgrupperna vid jourmottagningen är personer med depressions-/ångestproblematik och personer med beroendeproblematik. Flest patienter söker runt lunchtid. När en person söker på jourmottagningen omhändertas denne relativt omgående för ett ankomstsamtal och en första prioritering av sjuksköterska alternativt skötare (prioriteringsordning finns angivet i rutin). Beroende på situation och orsak till besöket samt om patienten är känd tidigare, görs en bedömning av aktuell situation bl.a. via GAF-skattning och skattning av självmordsrisk enl. en förenklad metod (NGASR) samt en säkerhetsbedömning. Detta vidarebefordras till jourläkare som vid behov gör en ev. fördjupad självmordsbedömning, undersökning och bedömer behandlingsbehov samt eventuellt behov av observationsplats eller sluten vård i övrigt. En akut vårdplan upprättas. Vid ett samlat möte varje morgon, där vårdkoordinator, enhetschefer och kuratorer (se nedan) deltar, görs dels rapportering av jourfallen till öppenvården om för dem kända patienter eller patienter aktuella för insatser av öppenvården, dels tar man där även ställning till om nya patienter som inte inledningsvis bedömts kräva särskilda insatser ska erbjudas insats av kurator. Därutöver görs bedömning kring behov av slutenvårdsplatser. 1 GAF-skattning (Global Assessment of Functioning) är en metod för att mäta en persons psykiska hälsa vid en given tidpunkt. Örebro läns landsting 5 av 9
Sedan en tid tillbaka finns tre kuratorer anställda på akutmottagningen under dagtid. Dessa kan bokas för högst tre behandlingstillfällen för patienter som bedöms ha behov av stöd/insats av beteendevetare. Exempelvis kan detta ges till patienter med lättare depression/ångest som bedöms vara krisrelaterad eller på annat sätt tillfälligt. En problematik som beskrivs vid intervjuerna är att öppen vården har otillräcklig tillgänglighet (bl.a. på grund av läkarbrist). Det innebär att patienter söker akut för att exempelvis förnya recept eller få läkarintyg. Det finns även hänvisning från primärvården till akutmottagningen för patienter som borde ha omhändertagits i första linjen enligt den överenskommelse som finns. Här uppges att det finns stor variation mellan olika hälsovalsenheter kring hur man tar ansvar för sin del i överenskommelsen. Vissa hälsovalsenheter saknar beteendevetenskaplig kompetens. Jourmottagningen försöker i vissa fall tillgodose dessa patienter genom att erbjuda läkartid på akutmottagningen påföljande vardag alternativt kuratorsinsats när det är lämpligt. Vid tillfällen hög belastning på mottagningen får dessa patienter med låg prioritet längre väntetid vilket kan skapa irritation liksom om dessa hänvisas till sin ordinarie mottagning. Ett system för vårdnivå (se rutin vårdnivå ovan) används för att bedöma vilken fortsatt vård patienten bör få bl.a. för vilka patienter som kan vårdas i slutenvård i Karlskoga och Lindesberg med tanke på tillgång till läkare under jourtid. Vid inläggning görs även en vårdgradering som anger behov av övervakning, tillsyn, rörelsefrihet mm. 3.4.2. Bemanning Mottagningen är bemannad med 4 personal dagtid samt 3 personal på jourtid. Bemanningen av sjuksköterskor och skötare på jourmottagningen är erfaren och har arbetat länge inom psykiatrin och i den aktuella verksamheten. Under eftermiddagar vardagar arbetar vanligen två läkare samtidigt. Dock har det saknats kontinuitet på läkarsidan på grund av rekryteringssvårigheter. En ny överläkare för akutmottagningen har nyligen anställts (1/10 2013). Vad gäller primärjour framkommer i intervjuerna att denna ofta under natt och helg bemannas av utbildningsläkare och relativt ofta av AT-läkare. Dock framkommer att bakjouren kontaktas frekvent när AT-läkare är jour. Om väntetiderna blir långa på jourmottagningen rings bakjour in för att förstärka primärjouren. Det är många underläkare som arbetar i verksamheten under ett år (ca 70 st). Verksamheten framhåller att man försöker ge AT-läkarna en god introduktion för jourarbetet (se rutiner ovan). I intervjuerna framhålls att man nu upplever en viss förbättring för rekrytering av läkare. 3.5. Kontroll, uppföljning och rapportering 3.5.1. Uppföljning av uppdrag från nämnden Uppföljning kring uppdraget från nämnden och verksamhetsplanen sker löpande under året samt vid årets slut. Örebro läns landsting 6 av 9
3.5.2. Avvikelsehantering Det finns rutiner för avvikelsehantering vilka är kända för de som intervjuats. Avvikelserna följs upp vid arbetsplatsträffar, och i det som kallas lilla ledningsgruppen samt redovisas tillsammans med genomförda riskanalyser och händelseanalyser till psykiatriledning och till nämnden i nedan redovisade Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse. Även anmälningar från patienter och närstående, anmälningar enligt Lex Maria och enskildas klagomål rapporteras. Det finns även krav på rapportering kring hur avvikelser, anmälningar mm. används i förbättringsarbete. 3.5.3. Uppföljning av kvalitet och på individnivå En Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse upprättas vid årets slut. I berättelsen för 2012 finns redovisat ett antal externa uppföljningar som genomförts samt patientsäkerhetsarbetet under året. Vidare finns en redovisning av avvikelser och åtgärder, Under 2012 rapporterades 692 avvikelser inom psykiatrin ex. avvikelser kring läkemedelslistor, vårdplaner, felinläggningar på tillnyktringsenhet. Vidare gjordes 11 Lex-Maria-anmälningar, samtliga förknippade med dödsfall och i de flesta fall suicid (självmord). I Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen redovisas även enskilda klagomål som för 2012 i psykiatrin uppgick till 23 i antal. I berättelsen redovisas åtgärder som vidtagits med anledning av Lex Maria-ärenden och klagomål. Psykiatrin deltar i ett antal kvalitetsregister. Riskanalyser kring patientsäkerheten genomförs. På landstingsövergripande nivå arbetas mycket med öppna jämförelser och verksamheten får rekommendationer om utvecklingsområden bl.a. baserat på resultat i dessa. Uppföljning på individnivå sker dels genom ovan beskrivna morgonmöten (se 3.4.1), dels via rapportering till öppenvården genom internmeddelanden samt i vissa fall genom kontakt med kuratorer enligt ovan alternativt återföring till primärvården. 3.6. Övrigt Vid besöket på jourmottagningen noteras att lokalerna inte är helt ändamålsenliga för verksamheten. Bl.a. saknas överblickbarhet över väntrum och undersökningsrum. Det finns en entré 2 där patienter som kommer med polis tas emot och denna är belägen relativt långt från övriga delen av mottagningen. Dock framkommer vid intervjuerna att byggnation av nya lokaler pågår, vilka beräknas vara inflyttningsklara våren 2014. Under tiden har viss personalförstärkning gjorts under jourtid. Örebro läns landsting 7 av 9
4. Revisionell bedömning Revisionsfrågan för denna granskning har varit: Bedrivs landstingets vård, behandling och bemötande av psykiskt sjuka vid Psykiatriska jourmottagningen med en tillräcklig patientsäkerhet? Vår bedömning är att landstingets vård, behandling och bemötande vid psykiatrisk jourmottagning i huvudsak bedrivs med en tillräcklig patientsäkerhet. Vår bedömning baseras på att det finns en ändamålsenlig styrning från nämnden genom uppdrag som omsätts i en verksamhetsplan. Dessutom finns ändamålsenliga riktlinjer/rutiner för aktuell verksamhet som är kända i verksamheten. Det finns även ett strukturerat patientsäkerhetsarbete och uppföljning görs av avvikelser, klagomål samt anmälningsärenden. Verksamhetens resultat följs upp och rapporteras regelbundet till nämnden. När det gäller tillgång till kompetens på jourtid finns dock vissa brister som främst är orsakade av rekryteringsproblem för specialistläkare. Detta innebär att utbildningsläkare (AT) tjänstgör i primärjour med viss patientsäkerhetrisk som följd. I verksamheten har detta till viss del kompenserats genom mer ökad aktivitet från läkare med sekundärjour (bakjour) vilket gör att risken har minskats. Vi bedömer även att det finns patienter vid jourmottagningen som söker och omhändertas på fel vårdnivå. Detta kan indirekt innebära att det finns risk för viss undanträngningseffekt för patienter med mer omfattande vårdbehov. Denna risk bedöms dock liten genom de rutiner som praktiseras bl.a. i form av prioritering av patienterna. Det finns ett avtal med primärvården kring ansvarsfördelning men detta följs inte alltid. Avtalet revideras för närvarande. Bristande tillgänglighet på läkarsidan i den öppna psykiatrin är en orsak till vårdnivåavvikelserna. Vi bedömer att det finns anledning att se över arbetsformerna i öppenpsykiatrin för att i större utsträckning använda hela teamet som resurs och därmed öka tillgängligheten. Vi rekommenderar Nämnden för psykiatri, habilitering och hjälpmedel - att genomföra en riskanalys kring frågan om kompetens hos primärjour samt vidta behövliga åtgärder som kan följa av riskanalysen - att säkra tillgängligheten i den öppna psykiatrin, eventuellt genom nya arbetsformer, för att patienter i större utsträckning ska kunna omhändertas på rätt vårdnivå - att diskutera med och påtala ansvarstagandet för primärvården kring patienter som ska kunna omhändertas i första linjen samt förstärka informationen till patienter om första linjens möjligheter till omhändertagande. Örebro läns landsting 8 av 9
Bilaga Dokumentöversikt Följande dokument har granskats i samband med revisionen: - Framtiden, en skrift om utvecklingen av länets psykiatri, 2008-2011 - PUFF 2, en sammanfattning av utvärderingar under 2012 samt utvecklingsområden 2013 och framåt. - Överenskommelse om hälso- och sjukvård 2013, Psykiatrin - Verksamhetsplan med budget 2013 - Överenskommelse om fördelning av ansvar för vård och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården 2012 (revidering pågår). - Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2012 - Rutiner enligt beskrivning i avsnitt 3.3 Örebro läns landsting 9 av 9