Danska demensdagarna 2017 Förstå Lewy body demens Elisabet Londos Överläkare, professor Minneskliniken, Malmö Skånes universitetssjukhus
Lewy body demens Beskrevs med kliniska konsensuskriterier 1996 Dessa uppdaterades 2005
Lewy body demens en ny sjukdom?
För 400 år sedan Don Quijote beskrev Cervantes: Synhallucinationer Fluktuationer Störd drömsömn Lewy body demens?
Bakomliggande patologi Patienterna med Lewy body demens har Lewy bodies i hjärnan (hjärnstam, limbiska systemet, hjärnbark), i autonoma nervsystemet och ryggmärgen Lewy bodies innehåller alfa-synuklein Lewy bodies är kännetecknet för Parkinsons sjukdom i hjärnan
Bakomliggande patologi Alfa-synuklein skadar ffa celler i substantia nigra, locus coeruleus, nucleus basalis med resultatet att det blir brist på signalämnen som dopamin, noradrenalin och ffa acetylkolin
Bakomliggande patologi Många Lewy body patienter har dessutom amyloida plack som vid Alzheimer.
Lewy body demens kan förstås utifrån spektrumtanken Patienten PD AD Dopaminbrist Alfasynuclein Acetylkolinbrist Amyloida plack
Lewy body demens kan förstås utifrån spektrumtanken Patienten PD AD Dopaminbrist Alfasynuclein Acetylkolinbrist Amyloida plack
Lewy body demens kan förstås utifrån spektrumtanken Patienten PD AD Dopaminbrist Alfasynuclein Acetylkolinbrist Amyloida plack
Hur vanligt är LDB? I neuropatologiska material: 10-20% I kliniska material: 6 studier 0-30% I epidemiologiska material:? I Svenska Demensregistret: 3% = Vi är dåliga på att hitta dem!!
Varför är det viktigt att hitta personer med Lewy body demens? De har synhallucinationer men tål inte neuroleptika De har parkinsonism men tål ofta inte tilläggsbehandling (dopaminagonister)
Varför är det viktigt att hitta personer med Lewy body demens? De har dålig blodtrycksreglering som försämras av mediciner mot samtliga huvudsymtom
Varför är det viktigt att hitta personer med Lewy body demens? De upplever dålig livskvalitet De kostar samhället mer per patient än patienter med Alzheimers sjukdom Boström, Londos 2007
Hur känner man igen Lewy body demens kliniskt?
Fallbeskrivning 1
Man 80 år Socialt: Pensionerad, arbetat vid SJ Gift Inga barn
Man 80 år Sjukhistoria: Behandling för högt blodtryck och prostatism Sedan ca 2 år tillbaka episoder med förvirring; synhallucinationer och kraftig oro Vårdad inom psykiatrin pga. psykos och depression Orolig sömn ropar, är uppe, slåss och blir jagad av otäcka pälsdjur som biter honom i ansiktet
Man 80 år Remitterad från Medicinkliniken I remissen: Minnessvårigheter Klarar inte bankomat och räkningar Ramlat i hemmet Hittar dåligt vill alltid att hustrun ska gå först Långsam Hjärnspöken kvällar och nätter pälsdjur som attackerar Neuroleptikaöverkänslig stel av medicinen
Man 80 år Undersökning: Hypofoni (lite svag röst) Stel mimik (maskansikte) Långsam, lite stelhet i kroppen Framåtlutad gångställning, går med rollator, men inga skakningar Parkinsonliknande
Man 80 år Tillståndet varierar: förvirring - klar Faller mycket lätt i sömn Mycket trött, sover 12-14 timmar på natten och >2 timmar på dagen Vakenheten fluktuerar
Man 80 år Upplever att tavlorna befinner sig inne i rummet Häller utanför Visuospatiala svårigheter
Man 80 år Utredning: CT: lätta periventrikulära vitsubstansförändringar (normalt) Blodtryck: liggande 170/85, stående 85/60, 95/65 MMT: 23/30 missar baklängesräkning, avbilda figur, minne, orientering Kub: AQT: klarar ej 39-86-113 (långsam) CSF: T-tau 310, Abeta 400 Normal DATSCAN: sänkt dopamininnehåll i basala ganglier (som vid Parkinsons sjukdom)
Diagnos: Lewy body demens
Fallbeskrivning 2
Man 74 år Socialt: Pensionerad, plåtslagare Gift Två barn, flera barnbarn
Man 74 år Remitterad från distriktsläkare Minnessvårigheter Förväxlar villan och sommarhuset Går långsamt Svårt att klara mikron och kaffekokaren Långsam, dåligt initiativ Hjärnspöken kvällar och nätter ser djur och människor, stenar blir till grisar Är ibland förvirrad men ibland helt klar som förr
Man 74 år Sjukhistoria: Behandling för högt blodtryck, prostatahyperplasi och diabetes Sedan ca 2 år tillbaka stelhet och småstegig gång. Ingen tremor. Skrattar ofta i sömnen, ropar till ibland, rör sig mycket sovrummet ser ut som om en tornado passerat
Man 74 år Undersökning: Hypofoni (lite svag röst) Stel mimik (maskansikte) Långsam, stel i kroppen, kugghjulsfenomen i armarna Parkinsonliknande
Man 74 år Tillståndet varierar: förvirring - klar Faller mycket lätt i sömn Mycket trött, sover 10 timmar på natten och >2 timmar på dagen och ibland hela dygnet! Vakenheten fluktuerar
Man 74 år Lägger sig snett på britsen Har svårt att avgöra höjden på trappstegen Tycker att golvet rör sig Visuospatiala svårigheter
Man 74 år Utredning: CT: lätt temporalobsatrofi bil, smärre vitsubstansförändr Blodtryck: liggande 160/85, stående 120/60, 115/65 MMT: Kub: AQT: CSF: 14/30 missar baklängesräkning, avbilda figur, minne, orientering, repetera, skriva klarar ej 95-103-136 (långsam) T-tau 770 ( ), Abeta 340 ( ), P-tau 70 ( )
Diagnos: Lewy body demens
Kriterier för Lewy body demens 2005 Demensbild Tre huvudkriterier Tre tilläggskriterier Uteslutningskriterier
Lewy body demens - demensbilden Väl orienterad Intellektuellt välbevarad Långsam i tankeförmågan Obekväm med siffror Minnet ganska gott!
Lewy body demens - demensbilden Svårt att få på sig kläderna rätt Sätter sig snett på stolen Svårt att lägga sig rakt på britsen Häller vattnet utanför glaset Visuospatiala svårigheter
Lewy body demens 3 huvudkriterier 1.Parkinsonism 2.Fluktuerande vakenhet och uppmärksamhet 3.Synhallucinationer
Lewy body demens - huvudkriterier Hypofoni (lite svag röst) Stel mimik (maskansikte) Långsam, stelhet i kroppen Framåtlutad gångställning men inga skakningar Parkinsonliknande
Lewy body demens - huvudkriterier Tillståndet varierar: förvirring - klar Faller mycket lätt i sömn Mycket trött, sover många timmar nattetid + >2 timmar på dagen Vakenheten fluktuerar
Lewy body demens - huvudkriterier Personer som tycks ha flyttat in hos patienten hjärnspöken, gasgubbar, dubletter av maken/makan Synhallucinationer vet att de inte är verkliga!
Lewy body demens tilläggskriterier Blir stel av medicinen, sämre motoriskt riskerar svår överkänslighetsreaktion Neuroleptikaöverkänslighet Associerat med ökad mortalitet (McKeith et al 1992, Ballard et al 1998) Parkinsonism Malignt neuroleptikasyndrom Primärt typiska NL men även vissa atypiska
Lewy body demens tilläggskriterier Ramlar ur sängen, är uppe, vandrar, jagar inkräktare, ropar, skrattar, pratar, agerar sina drömmar Störd drömsömn Kan föregå demenssymptomen med upp till 10 år (Boeve et al 1998) Farligt för patienten och närstående Synucleinopati (Boeve et al 2003) Jmfr PD, PDD, MSA
Drömmarna vid Lewy body demens är nästan alltid obehagliga ( mardrömmar ) dröjer sig kvar till dagen efter fortsätter händelseförlopp från dagen
Lewy body demens - tilläggskriterier 1 huvudkriterium + 1 tilläggskriterium för sannolik diagnos Störd drömsömn (RBD) Neuroleptikaöverkänslighet Nedsatt dopamintransport
Lewy body demens - tilläggskriterier 1 huvudkriterium + 1 tilläggskriterium för sannolik diagnos Störd drömsömn (RBD) Neuroleptikaöverkänslighet Nedsatt dopamintransport Borttagen i DSM5
Lewy body demens - uteslutningskriterier Det är sannolikt INTE Lewy body demens om det finns en annan hjärn- eller kroppslig sjukdom som förklarar symtomen (vanligen vaskulära) eller om parkinsonismen kommer sent i demensförloppet
Utredningsfynd CT/MR CSF DATscan PET EEG MIBG scintigrafi
CT/MR Ofta normal Bevarade temporallober Om temporallobsatrofi (MTA) adderande Alzheimerkomponent? PD AD
CSF Betaamyloid = ofta sänkt Tau = ofta normalt men kan vara förhöjt om adderande Alzheimer patologi P-Tau = se ovan Alfa-sy = lågt? PD AD
PET Amyloid PET Högre förekomst av PiB positiva hos LBD jämfört med PDD och PD/MCI Petrou et al 2015 Tau PET Stor variabilitet i LBD Gomperts et al 2016 PD AD
Dopamintransportundersökning DATscan Bild som vid Parkinsons sjukdom Skiljer väl Lewy body sjukdom från Alzheimer Sk om jämförelsen är mot neuropatologisk diagnos! Brigo et al 2015
Dopamintransport undersökning Hos patienter med möjlig (possible) LBD är patologisk dopaminerg SPECT en stark indikation på att sjukdomen kommer att utvecklas till trolig (probable) LBD (O Brien et al 2009)
Ortostatisk BT mätning Definition ortostatism: Systolisk BT sänkning 20mmHg eller diastoliskt 10mmHg Vid LBD: Mer uttalad blodtryckssänkning Förlängd ortostas, dvs BT sänkningen återhämtar sig långsammare (jmfr AD och normala). Fler LBD pat har både systolisk och diastolisk ortostatism. Pulsstegringen i stående ökar inte som förväntat. Analogi med MIBG scint? Andersson et al 2008
Förlängd ortostatisk reaktion vid LBD Figure 1 Systolic drop, AD vs DLB vs controls, orthostatic subjects Mean difference in blood pressure from supine rest, mmhg 0-5 -10-15 -20-25 -30-35 -40-45 Supine rest Standing 1 min 3 min 5 min 10 min Measurem ent points controls n=8 AD n= 99 DLB n=36 Cntr 13% AD 34% DLB 72% Andersson, Londos 2008 (Andersson, Londos et al, 2008)
MMT Profil med bättre orientering, minne och sämre räknedel och visuospatial förmåga Ala et al 2001, Palmqvist et al 2008
MMSE profil MMSE profil Alzheimers sjukdom: Lewy body demens: Tidigt: minne orientering Tidigt: räkning spatial förmåga Senare: spatial förmåga räkning Senare: minne orientering
Begrepp Hur skiljer vi Lewy body demens från Parkinsons sjukdom med demens?
Lewy body demens eller Parkinsondemens? Kommer parkinsonismen före (>1år) demenssymtomen = Parkinsondemens dvs först Parkinson utan demens Parkinsonism och demens samtidigt= Lewy body demens
Begrepp Parkinsonism Demens Parkinsons sjukdom: Lewy body demens och Parkinsons sjukdom med demens Alzheimers sjukdom: Lewy body dementia= Lewy body demens
Exempel på vår kliniska Lewy body forskning Bakgrund: Memantin hade tidigare använts vid Parkinsons sjukdom Memantin registrerades för behandling av Alzheimers sjukdom Fallbeskrivningar av memantinbehandling vid Lewy body demens gav divergerande bild Ridha et al 2005: Delusions and hallucinations in dementia with Lewy bodies: worsening with memantine Lichter et al 2006: Memantine may alleviate psychosis and cognitive dysfunction in dementia with Lewy bodies
Exempel på vår kliniska Lewy body forskning Vi provade memantin på enstaka patienter
Patient 1 Vid 78 års ålder begynnande minnesproblem, hallucinationer, hypotension och balansproblem CT:Normal. MMT 25/30 Diagnos: AD och DLB Behandling: ChEI Efter 2 års behandling: MMT 21/30, rullstolsburen, särskilt boende. Ebixa: Efter 9 månaders behandling: MMT 26/30 Före Ebixa behandling Efter 3 månader Efter 1 månad Efter 9 månader
Patient 2 Hypertension, Diabetes mellitus typ II. Vid 71 års ålder successiv demens utveckling med dysfasi, minnesstörning, dyspraxi,synhallucinationer och inkontinens CT: normal. MMT 14/30 Diagnos: AD och DLB Behandling: ChEI Efter 1 års behandling: MMT 13/30, NPI 38 Ebixa: Efter 6 månader MMT 14/30, NPI 12 Före Ebixa behandling Efter 6 månader Efter 1 månad Efter 12 månader
Vår Lewy body forskning Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för klinisk minnesforskning Läkemedelsprövning i Malmö: Memantin vid Parkinsondemens/Lewy body demens Klinikinitierad Placebo/aktivt läkemedel 24veckor Samarbete med London och Stavanger
Vår Lewy body forskning Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för klinisk minnesforskning Memantin vid Parkinsondemens/Lewy body demens: Effektivt: förbättrar patienterna globalt Säkert: Inte mer avbrott eller biverkningar i behandlingsgruppen än i placebogruppen Aarsland, Londos et al Lancet Neurology 2009
Vår Lewy body forskning Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för klinisk minnesforskning RESULTAT: Fysisk aktivitet under sömn minskade med memantinbehandling (REM sömn störning) Larsson, Londos et al 2010
Vår Lewy body forskning Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för klinisk minnesforskning RESULTAT Livskvaliteten förbättrades med memantinbehandling Larsson, Londos et al 2011
Vår Lewy body forskning Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för klinisk minnesforskning RESULTAT Kognitionen förbättrades med memantinbehandling Mental snabbhet och uppmärksamhet Wesnes, Londos et al 2014
Äldre med Lewy body symptom.. I en studie av alla Malmös demensboenden (n=42) med 650 individer hade 16-20% minst 2 av de 4 viktigaste symptomen vid LBD; synhallucinationer, parkinsonism, fluktuerande uppmärksamhet/vakenhet, misstänkt REM sömnstörning Zahirovic, Londos 2016
Äldre med Lewy body symptom.. I en studie av alla Malmös demensboenden (n=42) med 650 individer hade 16-20% minst 2 av de 4 viktigaste symptomen vid LBD; synhallucinationer, parkinsonism, fluktuerande uppmärksamhet/vakenhet, misstänkt REM sömnstörning Ju fler LBD symptom desto mer olämplig medicinering Deras diagnos var oftast Demens UNS Zahirovic, Londos 2016
Vi missar Lewy body demens pgav Parkinsonism utan tremor Hallucinationer med god insikt berättar inte spontant Vi frågar inte om dagtrötthet Vi frågar inte efter tecken på REM sömnstörning vilda drömmar Patienterna verkar intellektuellt välbevarade vi misstänker inte demens Slutsats: Vi i sjukvården måste känna till LBD och fråga rätt!
Huvudbudskap Vi i sjukvården måste känna till LBD och fråga rätt- patienter och närstående kan inte förväntas veta vad som ska rapporteras Symptomen varierar över sjukdomsförloppet följer inte en given ordning Identifiera LBD är viktigt; kan rädda liv och minska lidande
TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN!! Elisabet Londos, öl, professor VE Minnessjukdomar Malmö Skånes universitetssjukhus