Från empatitrötthet till medkänsletillfredställelse

Att arbeta med traumatiserade hur klarar vi det som personal? Anna Gerge Fil mag leg psykoterapeut handledare, EMDR handledare hypnosterapeut, uttryckande konstterapeut Medkänslans makt och vanmakt - att möta rädda och oroliga människor vad gör det med oss? anna@insidan.se 1 2 Från empatitrötthet till medkänsletillfredställelse Hur härbergerar man som personal svåra berättelser? På vilket sätt påverkar individspecifika faktorer, gruppdynamiska och strukturella förutsättningar i organisationen? Hur motverkar man att personal som arbetar med traumatiserade barn och ungdomar själva påverkas i sitt eget välmående? Hur kan verksamheten förebygga sekundär traumatisering? Den enskilda medarbetaren en del av den psykosociala arbetsmiljön. Hälsofrämjande strategier, verktyg och förhållningssätt för den enskilda medarbetaren. Hur kan cheferna stödja i arbetet? 3 4 A nna Gerge, www.insidan.se 1

Howard Bath, leg. psykolog, verksam inom den sociala barna/ungdomsvården i Australien under 40 års tid, Childrens commissioner, förvaltningschef, i norra Australien 2008 2015. Erbjuder numera konsultation och utbildningar. Myntade begreppet Trauma informed care, traumamedveten omsorg. howardb@allambi.org Traumamedveten omsorg Howard Bath: Tre pelare i en pedagogisk modell utformad i syfte att utbilda och stärka viktiga vuxna kring som lever eller arbetar med unga som utsatts för upprepade svåra händelser. I vardagssituationer pågår läkning i ickekliniska miljöer och situationer. Trygghet miljö, i vilken ungdomen kan uppleva sig trygg. Relationer att skapa positiva, tillitsfulla relationer till viktiga vuxna samt engagemang i olika relationsskapande sammanhang. Coping stöd till den unge att att utveckla förmåga att förstå och reglera starka känslor. TMO utgår ifrån kunskaper om hur hjärnan fungerar under långvariga påfrestningar. Ett grundläggande förhållningssätt för viktiga vuxna kring barn och ungdomar, t ex boendepersonal, socialsekreterare, lärare, fritid- och föreningsledare, etc. Relationsbyggande arbete ska ske i vardagen. Så stor kontinuitet med personalen som möjligt. Möjlighet till samtal med mer benämningar, bekräftelse och utvidgande än frågor och svar. Trygghet skapas genom att platsen jag bor på är förutsägbar och begriplig. Det ska finnas utrymme för generella insatser och individuella. Omsorgen om de unga är vägledande, försök att förstå olika former av beteenden 1. Trygghet I omhändertagandet av unga med en genomgripande känsla av otrygghet, är personalens fokus på trygghet och att förmedla känslan av trygghet, grundläggande. Fysisk trygghet Strukturerat, förutsägbart och begripligt sammanhang. Kontinuitet och stöd vad gäller dygnsrytm, mat, personal, regler. Skydd mot triggande och osäkra sammanhang. Trygg personal med förmåga till samreglering och förmåga till egen känsloreglering. Arbetssätten och bemötandet är utformade i syfte att minimera konflikt och hotfulla situationer. Miljön får utgöra en källa till tröst och stöd. Omsorgspersonerna Karaktäristiska beteenden hos traumatiserade unga tenderar att utlösa reaktioner hos vuxna som förstärker den unges avsaknad av trygghet. (James Agelin 2002) forskning på kanadensiska behandlingshem gav resultatet att de unga ofta talade om sin inre smärta men att personalen sällan tog hänsyn till detta och svarade på de ungas beteenden med ett straffande eller kontrollerande sätt. (Van der Kolk 2003) När omsorgspersonerna står inför utmanande beteenden har de en tendens att hantera sin frustration genom att svara på ett sätt som upprepar barnens tidiga trauma. För att inte falla in i kränkande beteendemönster krävs god förståelse för processer, traumamedvetenhet, riktlinjer för arbetet, samt tillgång till stöd och handledning. Först när den unge känner sig trygg kan hen påbörja sin resa mot läkande och utveckling. Trygghet handlar inte om logik och förnuft utan hur barnet/ungdomen upplever oss vuxna (vårt sätt, kroppsspråk, tonläge etc.) Trygghet är nära sammankopplat med våra nära relationer. Det är endast genom relationer med andra som unga kan börja känna sig trygga. 2

Empati-sympati Empati För att kunna använda empatisk intoning behöver vi vara kroppsligt förankrade Någon har sagt att medkänsla är när jag kan känna din smärta i mitt eget hjärta. Det är snarare en definition av sympati alltså vår förmåga att känna det den andra känner. Med empati menas dessutom förmågan att stå ut med det den andra människans känslotillstånd väcker i oss Empati förutsätter en theory of mind. Med det avses vår förmåga att förstå tankar, handlingar och intentioner hos andra människor Att förstå hur andra människor tänker är viktigt för att förstå deras handlingar. Att ha en ToM innebär att kunna skilja på egna och andras tankar, känslor och handlingar. Med hjälp av vår ToM skapar vi oss (utan att tänka på det) pågående föreställningar av andra människors inre världar utifrån våra idéer om varför de gör som de gör 13 14 Om vi är tillsammans med människor som förväntar sig ett negativt bemötande, kommer det att förmedlas till oss på en ordlös implicit nivå. Det enklaste för oss är då att oreflekterat svara med ett oempatiskt bemötande Inre arbetsmodeller Vad människor gör med en formar hur man tänker om sig själv, hur man reagerar på sig själv och andra. Dessa uppfattningar kan grundas både preverbalt och uttalat verbalt i termer som: jag är dålig jag är hjälplös jag är hopplös jag behöver andra men dom skadar mig jag är maktlös, andra styr mitt liv 15 16 Empati beskrivs ofta som medkänsla men betyder ordagrant stark sinnesrörelse eller passion, dvs. att någon blir djupgående påverkad av en annan människa. Begreppet är nära besläktat med medkänsla och inlevelse, men innehåller mer än ett känslomässigt inkännande. Empati förutsätter även ett värderande och bedömande 17 18 3

Existentiella utmaningar vid livskriser, och alla posttraumatiska tillstånd Existentiella frågor ligger ofta under svårigheter med att få till ett gott samarbete i behandling och kliniska möten När man drabbas kommer frågorna Livet måste vara begripligt, hanterligt och meningsfullt för att kunna uthärdas Men när det inte är det hur står vi då ut? Vad blir priset för att vara mänskliga i mötet med det omänskliga som vi får betala som behandlare och hjälpare? Existentiell kris: Varför just jag? Varför just nu? Kommer jag att dö? Var finns rättvisan? Vad har jag gjort för fel? 19 20 Utvecklings-/anknytningsrelaterad kris: Hälsans bestämningsfaktorer: Jag litar inte på människor, du kan inte lita på mig, jag kan inte lita på dig Kom inte nära, du är farlig Vad du än ger räcker det inte Hjälp mig men tro inte att du har något att komma med! Etc, etc Dra åt helvete och stanna kvar! Samhällsekonomisk struktur och miljö Livsvillkor Levnadsvanor Psykosociala resurser 21 Holistisk ansats: Hälsa är relaterat till i vilken utsträckning människan kan förverkliga sina mål, (inom de sociala, kulturella och ekonomiska förutsättningar som hon har) Hälsobegrepp Salutogen ansats: Hälsa uppkommer då individen har känsla av sammanhang (KASAM) Begriplighet Hanterbarhet Meningsfullhet Faktorer som samtliga förklarar varians i KASAM SJÄLVSTYRNING EJ DEPRIMERAD OPTIMISM GLOBAL SJÄLVKÄNSLA NÄRHET I FAMILJEN LIVSKVALITET ÄKTENSKAPLIG TILLFREDSTÄLLELSE SAMARBETSVILLIGHET 62% KÄNSLA AV SAMMANHANG Hansson & Olsson 2001 4

Regressionsmodell Begriplighet Oberoendevariabler Nyhetssökande Faroundvikande Beroende av stöd Uthållighet Självstyrning Samarbetsvillighet Andlig öppenhet Beroende variable KASAM Kjell Hansson Att de intryck som kommer från ens inre och yttre värld är strukturerade, förutsägbara och begripliga (inte kaotiska, oordnade och slumpmässiga). Hur någon upplever intrycken (stimuli) som hen utsätts för säger säger, enligt Antonovsky, något om personens förväntningar och förmåga att förhålla sig till det hen kommer att utsättas för i framtiden. T. ex. för stunden kan något upplevas som överraskande och oförklarligt, men personen har en inre övertygelse om att så småningom kunna förstå och hantera det. Begriplighet Teoretisk utgångspunkt Wirginia Satir Sal Minuchin Steve de Shazer Karl Tomm Michael White Salutogenetiska delar i modellen Arbetar med kommunikation Arbetar till viss del med insikt Har en rad olika pedagogiska inslag i behandlingen Utgår från patientens beskrivning av problemet Konkreta situationer Allmän humanistisk hållning där det är patienterna som ska producera kunskapen. Noga med att alla förstår vad som pågår. Försöker finna metoder och metaforer som förstås av relativt små barn Terapeutiska ingripande från denna modell Klargör om de olika medlemmarna i familjen förstår varandra genom att terapeuten "översättare". Visar hur olika kom. mönster passar in i varandra Förklarer ofta "cirkulariteter", hur man kan se olika samband etc. Frågar om konkreta situationer. Frågar om enstaka händelser eller beteenden. Reflexiva frågor som ger patienten ny kunskap. Externalisering. Arbetar med konkreta åtgärder för att hjälpa ett barn. Alla kan deltaga och förstå vad dom kan göra Hanterbarhet De resurser som krävs för att man ska kunna möta de krav som ställs finns tillgängliga, eller kan göras tillgängliga. Det vill säga, hur mycket man upplever att det står resurser till ens förfogande. Resurser som man kommer att kunna använda sig av för att möta det som sker. Känslan av hanterbarhet gör att vi inte ser oss som offer för omständigheterna utan som aktiva aktörer i våra liv. Hanterbarhet Teoretisk utgångspunkt Satir Minuchin Steve de Shazer Karl Tomm Salutogenetiska delar i modellen Visar på positiva möjligheter i relationer och kommunikation som är möjliga att förändra Diskuterar konkreta delar av en beteendesekvens Arbetar med delar av lösningar och inte med allt samtidigt. Arbetar ofta avgränsat med ett problem i taget Terapeutiska ingripande från denna modell Arbetar med små delar av en kommunikation eller delar av ett mönster i nusituationen Håller sig till begränsade interventioner som familjerna kan genomföra Arbetar med relativt begränsade beteendeförändringar som patienten själv kan genomföra. Ställer reflexiva frågor om ett definierat område som direkt kan handla om hur man kan hantera en situation annorlunda. Meningsfullhet Beskriver i vilken utsträckning man känner att livet har en känslomässig innebörd, att det finns sammanhang där man är efterfrågad och också själv önskar vara. De krav och utmaningar som man ställs inför upplevs som värda engagemang och investeringar. Michael White Avpatologiserar (reattribution) genom att förlägga problemen utanför patienten. Hjälper familjen att se positiva delar av t ex barnet. Externalisering. Genom denna metod hjälper man familjen att på ett nytt sätt hantera en besvärlig situation. 5

Meningsfullhet Teoretisk Salutogenetiska delar i utgångspunkt modellen Satir Försöker dra in alla i familjen och därmed gör det terapeutiska arbetet meningsfullt. Minuchin Går samman med familjen för att förstå familjen och öka deras upplevelse av meningsfull förändring. Steve de Utgår från vad Shazer klienterna/familjen vill och vad dom tycker är problem Karl Tomm Inte arbeta med något som familjen inte själv vill arbeta med. Michael White Håller sig till det problem som presenteras. Försöker hitta vinklingar som slår ann på familjen eller patienten och som därmed blir meningsfulla. Terapeutiska ingripande från denna modell Bygger skulpturer där hon noga undersöker om de stämmer med individernas upplevelse Joining Arbetar ofta utifrån symtomet Förlägger lösningen av problemet till familjer Utgår från det som fungerar, undersöker hur man då gör. Visa på skillnader som kan ge meningsfull information. Reflexiva frågor. Här får patienten och familjen själva undersöka vad som är meningsfullt Externalisering. Är noga med att fråga patient och familj om vilka åtgärder som kan ingå i behandlingen. kollar så att det är meningsfullt. Salutogena individuella faktorer God social kapacitet Positivt självförtroende Självständighet Framgångsrika problemlösningsstrategier Intelligens och kreativitet Inre locus of control (Jag kan till stor del styra mitt eget öde) Impulskontroll Hög aktivitet och energi Omgivnings- och familjefaktorer Ömsesidigt stöd Respekt för individuella skillnader Stabilitet i livet Dela i relationen Flexibilitet Ömsesidigt tillfredsställande kommunikation Goda problemlösningsstrategier Möjlighet att bibehålla hopp Mastery (bemästrande) Komma ifrån rigida mönster Basala färdigheter i en fungerande organisation/grupp/familj Förmåga till anpassning God kommunikation Stöd och uppmuntran Klara roller och gränser Gemensam tid Social anknytning, nätverk Problemlösningsförmåga Friskfaktorer som utgör ett ökat skydd mot att utveckla PTSD är: att man har eller har haft en trygg anknytning och uppväxt att man upplever stöd från sin familj eller vänner (före och efter traumat) att få stöd i en stödgrupp efter händelsen Friskfaktorer som utgör ett ökat skydd mot att utveckla PTSD är: att man kan känna sig nöjd med sin egen insats under en traumatisk händelse att man har förmåga att hantera (coping) det som hänt och att man t o m kan lära sig något av det att man har förmåga att reagera och att hantera situationen trots att man är rädd 35 36 6

Empati kan ses som ett affektivt svar på en annan persons känslomässiga tillstånd. Hur vi själva låter oss påverkas av en annan människa kommer även att påverka vårt eget känslomässiga tillstånd Ur att vara empatiskt bemötta växer vår egen förmåga till empatiskt bemötande. Att vi har känt att någon annan känt i sig hur det har känts för oss under vår uppväxt, är som en vaccination mot känslomässig stress senare i livet Begreppet empati inrymmer vår förmåga att påverkas via våra spegelneuron men även vår förmåga att stå ut med hur vi påverkas samt slutligen att trots denna påverkan, vilja den andra människan väl. 37 38 Empatisk vägg (Nathanson 1987): Med begreppet menas att en människa har förmågan att inte låta sig påverkas av andra människors känslotillstånd. Som fungerande vuxna har vi en god förmåga att stänga av andra människors känslomässiga mående och därmed hur det kan påverka oss Tillräckligt goda föräldrar tillåter sin empatiska vägg att sjunka undan så att deras barns affekter får utrymme i dem (de vuxna) Vad gör vi som medmänniskor som profesionella, som behandlare? Nathanson menar att vi bara kan åstadkomma förändring i terapi (möten) om vi erbjuder metoder som är baserade på empatiskt relaterande För att vara till hjälp måste vi ha modet att erkänna och känna den andres smärta genom att sänka vår egen empatiska vägg. Vi behöver alltså bli kroppsligt berörda för att kunna vara till hjälp. Vi kan inte vara svala och avlägsna i relationen och vi ska inte vara närgångna eller påträngande 39 40 Parallellprocessfenomen: Affektsmitta - den emotionella laddning vi bär på efter svåra möten kan i sin tur aktivera spegelneuronerna hos andra i organisationen Överföring - känslor, förnimmelser och medvetna eller omedvetna önskningar och impulser som mötet aktiverar i eleven/patienten/människan i mötet och som ofta läggs ut på den professionella Motöverföring - motsvarande reaktioner från den professionellas sida. Processerna sker naturligtvis samtidigt, parallellt och som ett svar på varandra Avser både den reella personen och de olika fantasier människorna i mötet har om varandra 41 7

Rosanne Macke Alströ Att kunna reglera sitt eget affektsystem kan ses som en spetskompetens, både avgörande och krävande. Förståelse och kunskap behövs för att se att det är den unges försvarsreaktion och att han behöver hjälp. De vuxna behöver också varandra i utmanande situationer för att inte dras in i negativa speglingar. Då kan en samreglering uppstå, vilket är den viktigaste terapin för barn och ungdomar med affektregleringssvårigheter. Registrering av empati på kroppslig nivå Genom hur vi kan känna i oss själva hur det känns i en annan människa, kan vi förstå vad som behöver göras för eller tillsammans med den människan vi behöver kunna sortera i de här upplevelserna: Är den min? JA, kommer den från dig?, upplever vi den tillsammans, håller jag den åt dig en stund eller längre?, stämmer den?, är den påhittad av mig själv? 48 8

Empatitrötthet När det blir för svårt höjer vi medvetet eller omedvetet vår empatiska vägg, men vi kommer ändå att via affektsmitta påverkas av förtvivlade människors känslor och tillstånd. Om vi går med många historier i oss (med eller utan ord) som kommer från rädda, förtvivlade eller dysreglerade människors livsöden, och vi inte ges/ger oss själva strukturerade möjligheter att lägga ifrån oss detta känslomässigt laddade material, ökar risken för utmattningstillstånd och empatibrist. Anknytning biologisk disposition John Bowlby (1907-1990) introducerade termen attachment (anknytning) som kom att bli grunden inom anknytningsteorin. En grundtanke inom anknytningsteorin är vikten av att vuxenvärlden skyddar och ger trygghet åt barnet: Det ska finnas någon där ute som är starkare och klokare än jag 49 50 Trygg anknytning 60-70 % Barn som har föräldrar som är känslomässigt tillgängliga och stödjande får förutsättningar att må bra och utveckla en trygg anknytning. Den inre representationen av en trygg anknytning blir en viktig grund för psykisk hälsa. Den blir en inre representation i både barnet och föräldern (Bowlby, 1994) Trygg anknytning handlar inte om kärlek och omvårdnad, utan om att ha upplevelsen av att vara skyddad och trygg 51 Trygg anknytning uppstår genom upprepad reparation: Intoning Reparation Avbrott Vad är ett psykiskt trauma? Ett psykiskt trauma kan definieras som eftereffekterna av en extremt påfrestande händelse eller situation som varken kan undflys eller hanteras av individens tillgängliga resurser, enligt Van der Kolk (1996) 54 9

Eftersträvansvärt: Känslomässig kommunikation: Dela och förstärka positiva känslor som glädje och upprymdhet Dela och lindra negativa känslor som rädsla, sorg och vrede Sammanhängande självmedvetande (Coherent selfknowledge) ACE - Adverse Childhood Experience, negativa barndomsupplevelser Kvarstående psykisk traumatisering sedan barndom - vanligare med t ex missbruk och självmordhandlingar. Det visar ACEstudien, en epidemiologisk screening av mer än 17 000 personer i USA (Felliti et al 1998... 2011) 58 ACE-formuläret: 1. Har en förälder eller annan vuxen i hushållet ofta eller mycket ofta: Svurit åt dig, förolämpat dig, uttalat sig nedsättande om dig, förnedrat dig? eller uppträtt på ett sätt som gjorde att du blev rädd för att fysiskt komma till skada? Ja/Nej. Om Ja, skriv siffran 1. 59 ACE: 2.... knuffat dig, tagit tag i dig bryskt, slagit dig eller kastat något på dig? Eller någonsin slagit dig så hårt att du fick blåmärken eller skador? 3.... Varit sexuellt närgången, smekt dig eller försökt få dig att röra vid hans eller hennes kropp på ett sexuellt sätt? Eller försökt ha eller faktiskt haft oralt, analt eller vaginalt samlag med dig? 60 10

ACE: ACE: 4. Har du ofta eller mycket ofta känt att ingen i din familj älskade dig eller tyckte att du var viktig eller speciell? eller i din familj brydde man sig inte om varandra, stod inte varandra känslomässigt nära och stöttade inte varandra? 5. Du inte haft tillräckligt att äta, var tvungen att ha smutsiga kläder på dig och upplevt att ingen tog hand om dig? eller dina föräldrar var för berusade eller drogade för att ta hand om dig eller ta dig till läkare om du behövde det? 61 62 6. Levde dina föräldrar någonsin åtskilda eller var skilda? 7. Var din mamma eller styvmor: Ofta eller mycket ofta fasthållen, knuffad, slagen eller utsatt för att något kastades på henne? Eller var hon ibland, ofta, eller mycket ofta sparkad, biten, slagen med knytnäve eller slagen med tillhygge? Eller någonsin slagen minst ett par minuter eller hotad med en pistol eller kniv? ACE: 8. Har du levt med någon som hade alkoholproblem eller som använt illegala droger? 9. Var en medlem av hushållet deprimerad eller psykiskt sjuk. Har någon i ditt hushåll försökt att begå självmord eller tagit sitt liv? 10. Har en medlem av hushållet suttit i fängelse? 63 64 ACE negativa barndomsupplevelser Jämfört med personer med 0 ACE-poäng som hade en förekomst av självmordsförsök på 1,1 %, var risken för självmordsförsök bland personer med sju eller fler negativa erfarenheter under barndomen 31,1 %. Det innebär en nästan 300-procentig riskökning! 65 FN s Barnkonvention, artikel 19: Alla barn har rätt att skyddas mot psykiskt eller fysiskt våld hemma och mot vanvård eller utnyttjande av föräldrar eller andra vårdnadshavare. Barns uppväxtvillkor ska i störta möjliga mån formas så att de inte behöver uppleva tidig relationell traumatiseing 66 11

Empatitrötthet Den bästa traumabehandlingen är naturligtvis den som förhindrar att psykisk traumatisering uppstår (Gerge 2011), förebyggande arbete. Det finns mycket att göra i detta fält! Kostnaderna för barndomstraumatisering överstiger den sammanlagda kostnaden för HIV-vård och cancerbehandling (Dong, Anda, Felliti et al 2005). M A Stebnicki (1998) beskrev empatitrötthet utifrån sina upplevelser av att arbeta med drabbade i samband med dödsskjutningarna i Jonesboro, Arizona. Fyra elever och en lärare dödades och 15 ytterligare personer skadades av en 11- och en 13-årig elev på en skola. (Ställföreträdande traumatisering 1980-tal). 67 68 Vicarious traumatization Vikarierande traumatisering kan även kallas: Traumatisk motöverföring Kontakt traumatisering Compassion fatigue, medkänsleutmattning Secondary PTSD Det vill säga priset vi betalar för att vara mänskliga i mötet med det omänskliga Ställföreträdande traumatisering Ointegrerade affektiva tillstånd som aktiveras i samband med patienternas berättelser Psykosomatiska problem och somatisering PTSD-symptom Påverkan av behandlarens upplevelse av mening och värdegrund Andra posttraumatiska symptom som t ex; akut stress syndrom (ASD) samt tillstånd av förhöjd ångest och depressivitet 69 70 Traumatisk Händelse SJÄLVET Kvarstående psykisk traumatisering Posttraumatiska Reaktioner Återupplevande Undvikande Negativt förändrade tankemönster Överspändhet Dissociation Funktionsförsämringar Affektregleringsproblem Aktualisering av tidigare anknytningsproblem Aktualisering av tidigare obearbetade trauma Anna Gerge anna@insidan.se 2016 71 Vikarierande traumatisering Är normalt Är en utvecklingsmässig konsekvens av att mogna i terapeut/behandlarrollen Kommer att förändra dig som människa och behandlare Kan hjälpa dig att förvandla psykisk smärta till läkning 72 12

Compassion fatigue/burnout symptom: Distraktion, håglöshet, stelhet och förvirring Oro, skuld, avdomnad känsla och hjälplöshet Otålig, irriterad, sömnstörningar Existentiell hopplöshet Isolering Kroppslig empati den andre blir ett förkroppsligat jag Somatiska och affektiva erfarenheter hos behandlaren som kommer av omedvetet speglande av patientens fysiologi: Uppmärksamma din respektive patientens fysiologi Ändra din egen fysiologi Andas djupt och sakta Drick, ät, vila samt ta hand om kroppen 73 74 Empatitrötthet Det tycks finnas ett känslomässigt, socialt, psykologiskt, mentalt, fysiskt och andligtexistentiellt pris förknippat med att erbjuda tröst och bearbetning till personer som varit utsatta för svåra katastrofer eller grovt mänskligt våld men också för att överhuvudtaget möta och vilja hjälpa en lidande medmänniska som drabbats av egen eller andras sjukdom och död Initial empatitrötthet ställföreträdande traumatisering, Vicarious Traumatization - det tillstånd som kan uppstå/kvarstå som en sammantagen belastning från möten med traumatiserade människor PTSD-symptom kan uppstå (återupplevanden, undvikande och förhöjd anspänning). Inget har förberett oss på att se en 500 timmars skräckfilm och ha kvar vår empati och vårt välmående 75 76 Compassion fatigue = Secondary Traumatic Stress Disorders (STS) Naturliga känslor och beteendemässiga konsekvenser som kan uppstå av vetskapen om att något traumatiskt har hänt en annan människa. Dalai Lama har sagt att det är empati vi beskriver när vi pratar om medkänsleutmattning... då det helt enkelt är medkänsla vi känner då vi önskar att en annan människas lidande ska minskas Empatitrötthet i organisationer I organisationer där man arbetar med olika former av utsattheter är det särskilt viktigt att arbetsledningen arbetar för att främja de positiva affekterna och minskar upplevelser av skam och tillkortakommanden. Dessa strategier kommer att aktivera ett spontant reflekterande och undersökande av den delade erfarenheten som uppdraget utgör. 77 78 13

Fråga - slutsats Ju mer oroade, upprörda eller på annat sätt påverkade vi blir av de parallellprocesser som uppstår och om vi inte har ett språk eller metoder för att benämna det, ökar risken för syndabockstänkande och skuld-förskjutning i organisationer inklusive vård, socialtjänst och HVB. Vi blir mindre effektiva, bråkar mer med varandra samt risken för utmattningsrelaterade tillstånd ökar. Vart har handledningen tagit vägen? Handledning är nödvändig för de som i sina yrken eller i ideella hjälpinsatser möter förtvivlade och rädda människor, särskilt patienter (de som lider) och alldeles särskilt om dessa har utsatts av andra. Psykiatri, många behandlare i vårdgivande organisationer, jourverksamhet men även skola och omsorg. 79 80 Spänningsfält? Om vi undviker att vara känslomässigt närvarande, minskar även sannolikheten för att vi inom ramen för våra uppdrag kommer att använda den agenssköld Erwin Bishopberger, professor emeritus i medicinsk etik, talar om Agenssköld: Att vi inom ramen för våra professioner kan och bör träda in med vår agens vår förmåga att handla för de patienter, klienter och konfidenter som inte själva kan föra sin talan. 81 Den egna personligheten (anknytning, trauman, resurser (hur vi överkommit tidigare svårigheter, vilket stöd vi fått)? Den egna yrkesetiken? Organisationens förväntningar? Samhällets lagstiftning? kan djupgående påverka vår förmåga till empati 82 Medkänsleutveckling är ingenting som sker automatiskt utan det behöver medvetet eftersträvas och skyddas För att utveckla och upprätthålla en arbetsallians med dem vi möter i våra uppdrag, behöver vi vara: Respektfulla, varma och bekräftande, öppna, alerta och aktiva, självreflekterande och pålitliga Förhindra, minska och hantera stress- och ångestnivåer Bidra till att den enskilda personen kan höja sin kroppsligt baserade förmåga att i stunden kunna hantera sig själv och sin stressnivå Öka självmedvetenhet (självreflekterande förmåga) samt förmåga att vara här och nu Via handledning, egenhandledning och terapi undersöka sårbarhetsfaktorer och överidentifikation med patienter, klienter, konfidenter, elever, brukare... och kunder!? 83 84 14

Vicarious post traumatic growth ställföreträdande posttraumatisk mognad Ett begrepp som bygger på terapeuters/behandlares självrapportering av hur de förändrats i mötet med det svåra, utmärks av: Djup känsla av tillhörighet med andra levande varelser, en moralisk och etisk förankring, en realistisk bedömning av den egna kapaciteten, tacksamhet över att kunna vara till hjälp och större tillgång till känslor av meningsfullhet och hopp. Post traumatic growth Posttraumatiskt växande utmärks av förbättrade interpersonella relationer, ökad livsuppskattning, känsla av personlig styrka, ökad andlighet och en ökad känsla av möjligheter. 85 86 Det posttraumatiska växandets förlopp: En extrem livshändelse som skakar om, rubbar eller river sönder individens världsbild/mål Det medför att personens värderingar, mål samt förmåga att hantera emotionellt lidande utmanas. Det orsakar ett ältande av livshändelsen tillsammans med beteenden som syftar till att minska lidandet. Detta övergår från ett planlöst och automatiskt ältande till ett mer konstruktivt tänkande. Det konstruktiva tänkandet leder till förändring genom att ny mening skapas och situationen omvärderas. Centralt för PTG Förändringen påverkar personens identitet, uppfattningar, mål, beteenden, livserfarenhet och kan bidra till vishet och fördjupad upplevelse av meningsfullhet. 87 88 Recilience - härdighet Begreppet resilience kan ses som en vidareutveckling av begreppet salutogenes och innebär motståndskraft, återhämtningsförmåga och förmågan att komma igen efter påfrestningar. Att kunna ta till vara krisers möjligheter och växa och utvecklas som människa. För mycket är i alla fall för mycket Det verkar finnas ett maxmått på hur mycket PTSD vi kan utsättas för för att kunna växa optimalt. Tänk på ett inverterat (uppochnedvänt) U: Låg grad av PTSD leder bara lite svagt eller inte alls till posttraumatiskt växande Lagom mycket PTSD leder med störst sannolikhet till växande. Alltför hög grad av PTSD symtom tycks medföra låg eller ingen grad av växande (McLean et al., 2011; Solomon & Dekel, 2007) 90 15

Sekundär traumatisering Det påverkar oss att utsättas för andra människors lidande. Tecken på sekundär traumatisering kan vara att man blir mer hård-hudad, avstängd och/eller mer blödig. Andra tecken kan vara cynism, att man drar sig undan, arbetar för mycket, får psykosomatiska problem, sömnrubbningar, vredesutbrott etc. Sekundärt posttraumatiskt växande När vi överkommer hur vi påverkats på ett konstruktivt sätt ger potentiellt traumatiserande upplevelser och följdtillstånd oss möjligheten att växa och mogna som människor. 91 92 Beth Hudnall Stamm med flera poängterar vikten av att ta hand om sig själv som en förutsättning för att kuna hantera belastning i uppdraget och ger följande råd: Vårt arbete kan vara överväldigande. Vår utmaning är att bibehålla vår härdighet så att vi kan fortsätta att utföra våra arbeten med omsorg, energi och medkänsla 10 saker att göra varje dag 1. Se till att få tillräckligt med sömn 2. Se till att få tillräckligt att äta 3. Rör på din kropp träna lagom 4. Variera arbetet som du gör 5. Gör något lustfyllt 6. Fokusera på vad du gjorde bra 7. Lär av dina misstag 8. Berätta en rolig historia 9. Be, meditera eller koppla av 10. Stöd en kollega 93 94 Att handskas med stress 1. Skaffa kunskap om varningssignalerna 2. Försök inte alltid vara till lags 3. Sluta ställa så höga krav på dig själv 4. Du är själv bäst lämpad för att ta ansvar för din livskvalitet 5. Ha roligt 6. Hitta din egen väg Gravstensprovet (Vad vill du bli ihågkommen för?) Sex månader kvar att leva (Vad skulle du vilja hinna med?) 5-års provet (Vad vill du prioritera och uträtta?) När gjorde du senast något roligt? 16

Vad du INTE ska göra: Arbeta längre och hårdare Studera mer Isolera dig Ignorera dina svårigheter Låtsas att du är OK Fyll på med fler nya och svåra arbetsuppgifter Vad du kan göra: Påminn dig om en viktig relation/människa som fick dig att må bra. Vad var det mest meningsfulla? Påminn dig om en situation där du verkligen upplevde att du hjälpte en annan människa att må bra. Vad var det viktigaste? Vad ger dig energi? 97 98 Tips när du möter dysreglerade personer Se till att förankra dig själv, andas hela tiden med långsamma djupa andetag och se till att hålla en låg tyngdpunkt i dig. Tala med lugn och långsam röst, lägg gärna medvetet ner rösten något i tonläge. Det verkar lugnande. Bli inte rädd om du själv får ångest. Vi påverkas av hur den andra mår om vi själva är mentalt närvarande. Följ medvetet med din egen andning för att hjälpa dig själv behålla dig lugn. Var uppmärksam på tecken på dysreglering hos personen (t.ex. fladdrande ögonlock, ytlig andning som ökar i frekvens). Fånga upp tidigt och förankra personen i nuet. Be personen att öppna ögonen, andas tillsammans med henne/honom, se er runt i rummet gemensamt, titta ut tillsammans, be personen räkna upp saker hen ser, att lägga märke till hur underlaget under personen känns, att sätta fötterna stabilt i golvet, etc. Anna Gerge anna@insidan.se 2016 99 Anna Gerge anna@insidan.se 2016 100 Använd enkla tekniker för medveten närvaro, fokusera på saker i rummet samt slappna av i kroppen. Använd ord som lugn, trygg, säker, avspänd, ro, skönt. Be gärna personen lägga uppmärksamheten på hur det känns i kroppen. Andas själv på ett tydligt och lugnande sätt. Om personen du talar med blir mycket orolig, bemöt hela tiden det hen säger med en lugn försäkran om att det är över nu, att vi är här och nu, att vederbörande är trygg. Upprepa var ni är och orientera till nuet. Anna Gerge anna@insidan.se 2016 101 Anna Gerge anna@insidan.se 2016 102 17

Försök om möjligt att använda positiva meningar och inte negationer då en stressad hjärna inte förstår inte orden nej, inte, aldrig. Använd enkla meningar. Försök hjälpa personen på att fokusera på lugna med tydliga och positiva bilder här och nu eller en liten bit in i framtiden. Om du varit med en dysreglerad person: Ta hand om dig själv efteråt. Drick vatten, ät, rör dig, prata med någon som är trevlig, se till att skapa ett utrymme för återhämtning. Vi kan känna oss splittrade, glömska och konstiga efter en längre stund med en olycklig och dysreglerad person då vi får mycket av det implicita materialet inladdat i oss den andre blir ett förkroppsligat jag (Ammaniti & Gallese, 2014) 103 Anna Gerge anna@insidan.se 2016 104 Frågor som kan användas i en copingintervju (Hansson, 1999, Macke Alström, 2013): 1. Tänk på en situation som har varit problematisk eller stressig för dig men som Du ändå har klarat bra. Ta gärna en situation från arbetet. 2. Vad var det som gjorde att Du klarade den bra? 3. Vad var det hos Dig själv, dina egna resurser, som gjorde att situationen slutade bra? 4. Hur tänkte Du då du var i denna situation? 5. Hur handlade Du i denna situation? 6. Om andra hade observerat dig hur skulle dom beskriva ditt beteende eller tankar? 7. Vilken är skillnaden i ditt tänkande mellan situationer som Du klarar bra och situationer Du klarar mindre bra? 8. På vilket sätt kan Du uppskatta dig själv då Du klarat en stressig situation bra? 9. Hur kan Du ta till dig andra personers uppskattning då Du klarat en situation bra? 10. Beskriv hur Du kommit fram till denna strategi. När var första gången Du kommer ihåg att Du använde dig av detta sätt eller tänkande. Vad var det i den situationen som gjorde det möjligt för dig? Realisation Personifikation - - integration av våra erfarenheter och vårt system 11. Hur tror Du att du kan använda denna strategi i framtiden? Hur tror Du att du skulle kunna utveckla den så att den blev ännu mera hjälpfull för dig? 18

Tack för att jag fick dela er tid! Det är i skydd av varandra som vi människor lever! Irländskt ordspråk 109 19