MiXNr Maj 2008. Trevlig sommar! TEMA: NSAID och dess baksida

Medicin i X-län Nyhetsbrev från Läkemedelskommittén MiXNr Maj 2008 1 2 TEMA: NSAID och dess baksida Användningen av receptfria antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) har ökat kraftigt. Marknadsföringen av de olika medlen är intensiv och alla sägs ha unika egenskaper. Eeze är skräddarsytt för migrän. Naproxen Merck är speciellt ägnat åt menssmärtor. Voltaren lindrar muskel- och ryggvärk. Relifex hjälper mot ledsmärtor. Eox verkar mycket längre än övriga medel. Pronaxen tar hjälp av en detektiv för att bekämpa det onda, och Ipren tar istället hjälp av en rolig gubbe. Men reklamen talar tyst om medlens nackdelar och kontraindikationer. NSAID är inte ofarliga. Det finns många biverkningar och kontraindikationer att beakta. Vid råd till patienter om användning av dessa medel är det som vårdspersonal viktigt att hänsyn tas till detta. Trevlig sommar! Forts. sid 3 Användning av receptfria smärtstillande medel kan leda till hjärtsvikt. Se fallbeskrivning på sid 3. Insida: Smärtor i muskler och senor beror inte på inflammation Febernedsättande medel till barn Receptfria smärtstillande och febernedsättande mediciner är inte ofarliga Sjukhusinläggningar orsakade av NSAID-biverkningar Blodtrycksmediciner förlorar rabatten MiX publicerar förteckningen P-piller vilka subventioneras? Patientsäkerhet: Läkemedelsfel och urinvägsinfektioner FYSS 2008 ny utökad upplaga FASUT-2 ny utökad upplaga Apodos-nytt Fablernas värld: om muskelinflammation. Favorit i repris Fråga: Måste Simvastatin tas på kvällen? Ba(c)ksidan: En Back går men sidan består sid 2 3 3 3 4 4 5 6 6 6 7 7 sid 8 EXTRAEXTRAEXTRAEXTRAEXTRAEXTRA Senaste nytt: Läkemedelshantering, nya regler i länet Sid 8

TEMA: NSAID NSAID och inflammation Vad betyder NSAID? Kortison (kortikosteroid) är ett kraftfullt antiinflammatoriskt medel. När andra antiinflammatoriska medel, så som butazolidin, togs fram kallades dessa non-steroidal antiinflammatory drug (NSAID). Smärtor i senor är inte inflammation Enligt en nyligen publicerad artikel om behandling av tendinos påvisas inga typiska inflammationstecken vid mikroskopisk undersökning. Nedan följer utdrag ur artikeln: Tendinoser är smärtande tillstånd i senan, och man kan se hypoekogena lesioner med ultraljud. Sensubstansen uppvisar en varierande histologisk bild utan uppenbar inflammation, med nekrotiska områden omväxlande med celltillväxt och ökad kärl- och nervinväxt. Den kollagena substansen kan vara hyalint förändrad och uppvisa mikrorupturer, medan andra områden innehåller nybildat, dåligt organiserat kollagen. Smärtande senfästen som vid exempelvis tennisarmbåge tycks vara ett besläktat tillstånd. Orsaken till tendinos är okänd, men långvarig belastning spelar en tydlig roll. Den histologiska bilden gör att man kan gissa att tillståndet har börjat med mikrorupturer i kombination med ett oorganiserat läkningssvar, vilket lett till en lokalt ökad remodellering av senan, vilket orsakar en inhomogenitet i de mekaniska egenskaperna med nya mikrorupturer som följd, så att en ond cirkel etableras. De behandlingsförsök som görs kan sägas syfta till att bryta den onda cirkeln, antingen genom vila eller genom att tillföra ett kraftigare trauma med hjälp av kirurgi, excentrisk träning eller ultraljud. Tanken med ett ytterligare trauma är att hela lesionen ska stimuleras till ett samordnat läkningssvar. I stället för att med ett trauma försöka få hela lesionen inställd på regeneration, erhålls möjligen samma effekt genom att tillföra andra regenerativa signaler i form av tillväxtfaktorer. Kongressrapporter visar att trombocytkoncentratinjektioner hjälper mot Idag är klarlagt att dessa medel hämmar enzymet cyklooxygenas (COX) i inflammationsprocessen. NSAID kallas därför även för COX-hämmare. Det finns minst två varianter av COX. Vissa NSAID hämmar COX2 mer än COX1 och kallas för COX2-hämmare. tendioser och entesopatier, dock inga publicerade studier av någorlunda kvalitet. Källa: Aspenberg P. Trombocytkoncentrat mot tendinos tycks lovande. Läkartidningen 12 13/ 2008. Ingen inflammation vid kronisk muskelsmärta Epidemiologisk forskning påvisar samband mellan lågintensivt, repetitivt arbete och kronisk muskelsmärta, exempelvis hos industri- och datorarbetare. Det är dock oklart vilka mekanismer som utlöser smärtan. Med mikrodialys kan förändringar i den kemiska miljön lokalt i en muskel studeras över tid. Forskaren har med mikrodialys studerat effekterna av lågintensivt repetitivt arbete och mental belastning på koncentrationen av olika substanser i trapeziusmuskeln hos både besvärsdrabbade och symtomfria kvinnor. Resultaten visade inga tecken på förhöjd koncentration av den inflammatoriska substansen prostaglandin E2 i smärtande skuldermuskulatur, inte heller av nervsignalsubstansen glutamat, som misstänks ligga bakom ökad perifer smärtsignalering vid kronisk muskelsmärta. Det föreligger således inga tecken på inflammation i den kroniska fasen av arbetsrelaterad muskelsmärta, vilket kan förklara varför antiinflammatoriska läkemedel har en begränsad effekt vid sådana tillstånd. Källa: Gerd Flodgren med dr, Centrum för belastningsskadeforskning, Högskolan i Gävle. Läkartidningen 1 2/2008. 2 Namnnyckel Ibuprofen: Ipren, Brufén, Ibumetin, Alindrin Diklofenak: Voltaren, Eeze Naproxen: Alpoxen, Pronaxen, Naprosyn, Eox Vattkoppor, NSAID och nekrotiserande fasciit En analys av det franska biverkningsregistret tyder på att NSAID ökar risken för nekrotiserande fasciit och hudinfektioner hos patienter med vattkoppor. Efter tre fall av septisk chock hos barn behandlade med NSAID gjorde läkemedelsmyndigheten en genomgång av biverkningar. Rapporter om svåra hudinfektioner hittades hos barn med vattkoppor. Två fall/ kontrollstudier av barn med vattkoppor visade att ibuprofen var kopplat till nekrotiserande fasciit och invasiva infektioner med streptokocker grupp A. I den franska databasen för läkemedelssäkerhet fann man på fem år 38 fall av nekrotiserande fasciit och nekrotiserande bakteriell hudinfektion. Materialet omfattade tolv barn under två år och 16 barn i åldrarna 2 15 år. 25 fall hade använt NSAID och 28 hade vattkoppor. Fallen jämfördes med 228 kontroller ur samma databas, matchade för ålder, kön och tidpunkt för biverkningen. Det var omkring 60 gånger vanligare att fallen använt NSAID jämfört med kontrollerna (95% konfidensintervall för relativ risk: 19,3 187,8). Det fanns ingen signifikant riskökning med paracetamol (relativ risk 0,9. 95% konfidensintervall 0.3 3,1). Vattkoppor var troligen en riskfaktor i 28 fall. Med tanke på de stora mängder NSAID som används har mycket få fall rapporterats och bevisen är inte starka. Det är ändå bättre att vara på den försiktiga sidan och i första hand rekommendera paracetamol till patienter med infektioner som vattkoppor. Källa: Prescire International nr 87, februari 2007.

TEMA: NSAID Febernedsättande för barn Feber är endast ett symtom. Vi är inte säkra på att det är en fiende. Kanske är det en vän. (Du Bois, 1948) Paracetamol och ibuprofen Både paracetamol och ibuprofen är väl dokumenterade för barn. Paracetamol är godkänt för barn från 5 kg och uppåt, ibuprofen för barn från 6 månader. Ibuprofen är mer grundligt studerat på små barn än de flesta andra COX-hämmare (NSAID). Jämförbara doser vid feber? För att dämpa feber förefaller ibuprofen 5 10 mg/kg vara något mer effektivt än paracetamol 10 15 mg/kg. Paracetamol 15 mg/ kg som suppositorium ger lika god effekt som paracetamol 15 mg/ kg per os. Dubblerad dos rektalt ger inte bättre effekt. Biverkningar vid feberterapier Vid korrekt dosering är biverkningar ovanliga. I en randomiserad studie jämfördes paracetamol 12 mg/kg med ibuprofen 5 eller 10 mg/kg på sammanlagt 84 000 barn med feber. Barnen var mellan 6 månader och 12 år. Totalt 1% lades av olika anledningar in på sjukhus inom 4 veckor efter behandlingen. Inget barn behövde sjukhusvård för akut njursvikt eller anafylaktisk reaktion mot läkemedlen. Risken för akut GI-blödning bland de barn som behandlades med ibuprofen beräknades till 7,2 per 100 000. Barn som har behandling för astma, men inte är överkänsliga för NSAID, verkar kunna tåla febernedsättande behandling med ibuprofen och paracetamol lika bra, enligt resultat från två randomiserade studier. Observera att barn med känd överkänslighet mot acetylsalicylsyra (ASA) eller NSAID inte ingick i ovan nämnda studier; inte heller barn med anamnes på näspolyper, angioödem eller bronkospastisk reaktivitet mot ASA. De bör även fortsättningsvis betraktas som en riskgrupp. Den allvarliga men ovanliga reaktionen Reyes syndrom som har associerats med virusinfektion och användning av ASA, har inte kunnat kopplas till ibuprofen. Det finns risk för allvarliga leverskador om rekommenderad dosering av paracetamol överskrides. Kombination eller växelvis? Många tillämpar en kombination av paracetamol och ibuprofen eller växelvis behandling. Detta förefaller kunna ge bättre effekt på febern, men bruket är kontroversiellt eftersom det finns frågetecken rörande lämplig dos av respektive medel och säkerheten. Troligen adderas biverkningarna, och det finns en klar risk för misstag vid doseringen. Måste feber behandlas? Det finns synpunkter som talar mot rutinmässig behandling av feber. Det saknas även övertygande bevis för att feberdämpande medel minskar risken för feberkramper. Febernedsättande medel kan dock i många situationer bidra till förbättrat allmänt välbefinnande hos febriga barn. Källa: Ellen Vinge, Läkemedelsbulletinen nr 8/2007, Läkemedelsrådet Region Skåne. 3 Forts från sid 1...baksida Kontraindikationer och försiktighet Ökad blödningsbenägenhet. Magsår. Inflammatorisk tarmsjukdom Levercirrhos. Hjärtsvikt Nedsatt njurfunktion. Under hela graviditeten (kontraindicerat under tredje trimestern) Astma, rinit eller urtikaria vid intag av ASA eller NSAID. Ökad risk för blodproppar På grund av ökad trombosrisk bör patienter med okontrollerad hypertension, hjärtsvikt, etablerad ischemisk hjärtsjukdom, perifer arteriell sjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom endast behandlas med NSAID efter noggrant övervägande. Liknande övervägande bör göras innan längre tids behandling av patienter med riskfaktorer för kardiovaskulära händelser (t ex hypertension, hyperlipidemi, diabetes mellitus, rökning) påbörjas. Riskfyllda kombinationer Ökad risk för hjärtsvikt och blodtrycksstegring vid samtidig användning av ACE-hämmare, ARB, diuretika (särskilt stor risk vid nedsatt njurfunktion vilket är vanligt hos äldre.) Ökad risk för magsår eller blödningar vid kombination med kortison, lågdos-asa (Trombyl), klopidrogel (Plavix), Waran eller SSRI. Risk för kraftigt stegrade koncentrationer av litium. Biverkningar Förutom de välkända komplikationerna magsår och magblödning kan NSAID ge många olika biverkningar såsom hjärtsvikt, njursvikt, yrsel, leverskador, minskad fertilitet, diarré, nässelutslag, aseptisk meningit, m.m. NSAID orsakar sjukhusvård Biverkningar av NSAID leder till inläggning, visar en studie på sjukhus i Stockholm. Ett exempel: En 65-årig man som sedan länge som sedan länge behandlats med digoxin och fått hosta värst nattetid trodde sig vara förkyld och inhandlade receptfritt ibuprofen, som är bra mot förkylning. Efter tre dygn kom mannen in med hjärtsvikt, utlöst av vätskeretention orsakad av ibuprofen. I en annan studie bedömdes 29% av inläggningarna på en medicinklinik bero på ett läkemedelsrelaterat problem som direkt orsakat eller starkt bidragit till inläggningen. Nästan var tionde läkemedel var ett NSAID. (Läkartidningen nr 12 13/2008)

Läkemedelsförmånsnämnden Blodtrycksmedicin förlorar läkemedelsförmån Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) har gjort en genomgång av läkemedel mot högt blodtryck. Samhället kan spara 400 miljoner kronor på läkemedel mot högt blodtryck utan att patienterna får en sämre behandling. Det innebär en besparing på mellan 12 och 13 miljoner kronor i Gävleborgs län. I dag läggs mångmiljonbelopp på subvention av onödigt dyra läkemedel, trots att det finns betydligt billigare alternativ som ger en likvärdig medicinsk effekt. Om läkare väljer det läkemedel som är fördelaktigast, inte bara effektmässigt utan även kostnadsmässigt, kan stora belopp frigöras, säger Ann-Christin Tauberman, generaldirektör på LFN. LFN granskar systematiskt alla läkemedel som via högkostnadsskyddet är subventionerade av samhället. Nästan var fjärde svensk använder läkemedel mot högt blodtryck och försäljningen av dessa läkemedel uppgick 2007 till 2,4 miljarder kronor. LFN:s granskning leder till besparingar genom att läkemedelföretagen sänker sina priser för att få behålla subventionen på sina läkemedel, vissa läkemedel mister sin subvention och andra läkemedel får en begränsad subvention. Den största delen av besparingen handlar om att rätt läkemedel ska ges till rätt patient. Därför har LFN begränsat subventionen för ett antal läkemedel. Begränsningen innebär att några av de dyrare läkemedlen mot högt blodtryck inte ska användas i första hand utan bara när de verkligen behövs. Om hela besparingen ska bli verklighet kräver det att landstingen och läkarna följer våra beslut. Landstingen bör säkerställa att de skattepengar som går till subvention av läkemedel används så effektivt som möjligt, säger Ann-Christin Tauberman. Fakta om granskningen av läkemedel mot högt blodtryck: Granskningen omfattar cirka 50 originalläkemedel. Inkluderas generika och parallellimporterade läkemedel omfattar granskningen närmare 300 läkemedel. Tre läkemedel förlorar helt sin subvention i granskningen. Nio läkemedelsföretag har valt att sänka priserna på sina läkemedel. Ändringarna gäller från 1 september 2008. Läkemedel som förlorar sin subvention: Zanidip (kalciumflödeshämmare) Inhibace (+comp) (ACE-hämmare) Tarka (ACE-hämmare, kombination) Nedanstående läkemedel förlorar sin subvention, men substansen kommer att finnas kvar i någon subventionerad form: Lomir och Adalat Oros (kalciumflödeshämmare) Accupro (+Comp) (ACE-hämmare) ARB begränsad subvention Alla ARB (A2-antagonister) får begränsad subvention vid behandling av högt blodtryck. Det gäller Teveten, Aprovel, Atacand, Cozaar, Micardis, Diovan, Exforge och även kombinationerna med diuretika, t ex Cozaar Comp. ARB subventioneras endast för patienter som provat men inte kan använda ACEhämmare eller som tillägg till ACE-hämmare. Betablockerare begränsad subvention Alla betablockerare får begränsad subvention vid behandling av högt blodtryck. För nyinsatt behandling av högt blodtryck subventioneras betablockerare bara om patienten först provat andra läkemedelsklasser. Trandate (labetalol) subventioneras endast för behandling av gravida Kalciumflödeshämmare vissa får begränsad subvention Lomir SRO subventioneras endast för behandling av högt blodtryck hos gravida. Adalat subventioneras endast för behandling av högt blodtryck hos gravida och vid behandling av Morbus Raynaud. För behandling av högt blodtryck subventioneras diltiazem (Cardizem, Coramil) och verapamil (Isoptin) bara om patienten inte kan använda kärlselektiva kalciumflödeshämmare. Övriga medel med begränsning Monopril, Torem, Aldomet, Alfadil och Physiotens kan bara förskrivas med subvention i vissa fall, se LFN:s hemsida. www.lfn.se. P-piller utan subvention Följande av Organons p-piller omfattas inte längre av Läkemedelsförmånsnämndens (LFN) förmånssystem: Restovar, Desolett, Mercilon och Trimiron. Enligt Landstinget Gävleborgs regler för ungdomssubventionering av preventivmedel 4 gäller att preventivmedel prissatta av Riksförsäkringsverket (RFV) ska subventioneras till unga kvinnor t o m det år kvinnan fyller 23 år med en egenavgift på 100 kronor. HISTORIK 1992 beslutade X-landstinget att subventionera p-piller till kvinnor upp till 19 år. 1994 höjdes åldern till 23 år.

Patientsäkerhet Nationell satsning för ökad patientsäkerhet Nu pågår en nationell satsning för ökad patientsäkerhet som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) gör tillsammans med alla landsting och regioner. Aktiviteten är starten på ett långsiktigt, systematiskt och uthålligt förbättringsarbete. Satsningen fokuserar på sex typer av vårdskador som enligt landsting och regioner är särskilt vanliga och allvarliga: Urinvägsinfektioner i samband med vård Infektioner vid centrala venösa infarter Postoperativa sårinfektioner Läkemedelsfel i vårdens övergångar Fallskador i samband med vård Trycksår i samband med vård Vårdrelaterade infektioner hör till de vanligaste vårdskadorna. I satsningen fokuseras på tre infektionstyper, men satsningen i sig kommer med stor säkerhet att öka följsamheten till samtliga vårdhygieniska krav och rutiner i all hälso- och sjukvård. Utförlig information om Patientsäkerhetsprojektet finns i broschyrer som också kan ses på SKL:s hemsida: www.skl.se/patientsakerhet Urinvägsinfektioner Här följer en kort sammanfattning av punkten om urinvägsinfektioner: Korrekt diagnostik Ta anamnes. Vid symtom tydande på UVI tas på läkarordination nitrit- och leukocyttest Ta odling vid recidiv och komplicerad infektion samt alltid i sluten vård Kontrollera kvarurin (residualurin) Korrekt indikation för antibiotika och val av antibiotika Ordinera rätt preparat och längd av terapi vid behandling och profylax, enligt terapirekommendationer Behandla inte asymtomatisk bakteriuri, ABU. I en kommentar till denna punkt sägs: Generellt måste varnas för stor och slentrianmässig användning av så kallade kinoloner, viktiga läkemedel mot vilka en snabb resistensutveckling ses på grund av en alltför stor användning. KAD-associerad bakteriuri ska endast antibiotikabehandlas om patienten har feber som misstänks utgå från urinvägarna (febril UVI). Korrekt urinkatetervård Urinkateterbehandling ordineras av läkare Dokumentera urinkateterinsättning (tidpunkt, indikation och planerad längd) Använd endast slutna urinuppsamlingssystem Utvärdera behovet av KAD i sluten vård dagligen. Läkemedelsfel i övergångar Det är känt att misstag och missuppfattningar rörande läkemedelsanvändning är särskilt vanliga när patienten byter vårdgivare eller vårdnivå. För att förbättra läkemedelsanvändningen pågår flera projekt i X-landstinget, exempelvis apotekare på medicinklinik i Hudiksvall, LEBO, läkemedelsgenomgång på SäBo och tips från dosen (Se MiX nr 3/ 2007) En läkemedelsavstämning är en metod för att förebygga fel i vårdens övergångar. Alla åtgärder i avstämningen är till för att säkra kommunikationen mellan patient och vårdare samt informationsöverföring mellan olika aktörer i vården. Läkemedelskommittén Gävleborg vill trycka på att när en patient skrivs in på sjukhuset måste det finnas verktyg som underlättar möjligheterna att snabbt få fram patientens aktuella läkemedelsanvändning. Patientens läkemedelslista i primärvården ska vara aktuell. LK undersöker förutsättningarna för att läkare på sjukhuset ska kunna ta del av primärvårdens läkemedelsordinationer. Under vårdtiden är det viktigt att alla förändringar i läkemedelsordinationerna kontinuerligt och systematiskt dokumenteras. Vid utskrivning måste en aktuell läkemedelslista sammanställas och kommuniceras till patient och primärvården. Det är viktigt med tydlig information och motivering av ändringar i epikrisen. Primärvården kan också ha behov av att kunna ta del av läkemedelsordinationerna i sjukhusens journalsystem Melior. 2001 beslutades att endast subventionera p-piller som omfattades av läkemedelsförmånen för att det då lanserades p-piller som inte ingick i läkemedelsförmånen men ändå kunde finnas på marknaden. 2002 beslutades att även andra födelsekontrollerande medel godkända inom läkemedelsförmånen än p-piller, skulle omfattas av landstingets subvention. Vilka läkemedel som skall ingå i läkemedelsförmånen bestämdes tidigare av RFV och nu av LFN. Detta innebär att nämnda p-piller inte kommer att subventioneras av Landstinget Gävleborg. 5 Stefan Back, medicinsk rådgivare i Landstinget kommenterar: Att ett läkemedel inte längre omfattas av läkemedelssubventionen ser jag inte som en anledning för landstingsstyrelsen att ändra ett politiskt fattat beslut. Anledningarna till detta kan ju vara flera främst att LFN inte längre finner medlet ifråga kostnadseffektivt eller att företaget på egen begäran tar medlen ur förmånssystemet. Ingen av dessa anledningar stärker anledningen att de skall kvarstå i den aktuella ungdomssubventioneringen i landstinget. Medlen kommer, enligt min tolkning, således inte längre att omfattas av ungdomssubventionen.

Bok-nytt Ny upplaga av FAS UT. Antalet beställda böcker av FAS UT-2 från Landstinget Gävleborg har nått upp i den nivå då sjukvården i länet fått tillgång till den digitala versionen FAS UT-2 på nätet. Åtkomst via Plexus: sök på fasut. FAS UT SAMLAD KUNSKAP om hur man kan utvärdera, ifrågasätta och på ett tryggare sätt fasa ut eller rent av avstå från olämpliga läkemedelsbehandlingar! Vinsterna är många med att försöka använda läkemedel enbart där dessa är till nytta. Olämplig behandling kan leda till försämrad livskvalitet, ökade behov av vård och omsorg, samt onödiga kostnader. I denna handbok har Läkemedelskommittén i Västerbotten samlat kunskap om utvärdering och förändring av de läkemedelsterapier som ofta används i den svenska sjukvården Den första versionen av FAS UT fick ett gynnsamt mottagande inom svensk sjukvård och fyllde upp ett länge känt behov. Många synpunkter och önskemål om en utvidgad version har kommit. Nu kommer FAS UT version 2, en kraftigt utvidgad och uppdaterad bok med dubbelt så många avsnitt/läkemedelsområden som i den första boken. Ny utgåva av FYSS I slutet av mars kom en uppdaterad och utökad upplaga av FYSS Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. FYSS 2008 kostar 200 kr och kan beställas från Statens folkhälsoinstituts distributionstjänst 120 88 Stockholm E-post: fhi@strd.se Fax: 08-449 88 11. LK De flesta kapitlen i Läkemedelskommitténs rekommendationer innehåller korta råd om fysisk aktivitet hämtade från FYSS. Dosapotek-nytt Gävleborg och Dalarna leder e-dosligan Dalarna och Gävleborg ligger i topp i Sverige när det gäller e-dosanvändning. Siffrorna visar andelen insättningar/ändringar som görs via e-dos i förhållande till alla ändringar i Apodos (fax, brev, recept och telefon) Dalarna 65% Gävleborg 63% Västerbotten 60% Stockholm 52% Uppsala 47% Jämtland 46% Västra Götaland 44% Skåne 27% MiX kommenterar: När andelen ändringar överstiger 60% sjunker dagskostnaden från 6 kr till 5:60/patient. Att Gävleborg ligger över 60% innebär en besparing i hela landstinget på 800 000 kr/år. Slutenvårdsdos pilot Försök har startat med slutenvårdsdos på två avdelningar på Gävle Sjukhus. Slutenvårdsdos innebär att Dosapoteket producerar dygnsdoser till inneliggande patienter som rekvireras av sjuksköterska via e- dos utifrån läkarens ordination. Dessa doser levereras dagligen måndag till fredag, helgens doser levereras på fredagen. FYSS ÄR EN HANDLEDNING för förskrivare av FaR Fysisk aktivitet på Recept och består av en sammanfattning av dagens kunskapsläge om hur man kan förebygga och behandla olika sjukdomstillstånd med fysisk aktivitet. FYSS innehåller också förslag på fysisk träning och olika aktiviteter med hänsyn till aktuellt hälsotillstånd, ålder, kön mm, samt information om risker som kan föreligga med fysisk aktivitet för olika patientkategorier. FYSS 2008 är skriven av svenska och norska experter inom olika medicinska specialiteter och omfattar de flesta sjukdomstillstånd där fysisk aktivitet har dokumenterad effekt. FYSS 2008 har framställts av Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA) www.fyss.se med ekonomiskt stöd från Statens folkhälsoinstitut. Nya kapitel i FYSS 2008 är: Att bli fysiskt aktiv Motiverande samtal om fysisk aktivitet Bedöma och styra fysisk aktivitet Idrott och plötslig död Graviditet Demens Metabola syndromet Schizofreni Stress Ångest. MiX önskar en solig och avkopplande 6

I Fablernas Värld Fråga och svar Muskelinflammation Myter inom medicinen del II (favorit i repris från MiX nr 1 2002) Det finns en utbredd uppfattning inom sjukvården och bland patienter att smärtor i muskler och muskelfästen ofta orsakas av inflammation och skall behandlas med antiinflammatorisk medicin. Om vi går till grunderna och undersöker vad en inflammation är så kännetecknas den av följande fem symptom: värmeökning smärta rodnad svullnad nedsatt funktion. Gör man en mikroskopisk analys med PAD av en inflammerad vävnad ser man en typisk bild med vidgade blodkärl, cellinvandring och vätskeläckage. De 22 artiklarna i serien Fablernas värld hittar du i MiX på Internet: www.lg.se/lmk inflammatoriska medel är, i alla fall för de långdragna fallen, både meningslöst och onödigt riskabelt. Histologin har istället visat så kallad angiofibroblastisk hyperplasi, mukoid och hyalin degeneration. Måste statiner ges på kvällen? Fråga: Enligt FASS skall simvastatin ges till kvällen. Detta komplicerar regimen lite när alla andra mediciner tas på morgonen. Finns det klinisk relevans i rekommendationen att ge till kvällen? Svar: När det gäller simvastatin och kvällsdosering finns det fakta bakom rekommendationen. Doseringen rekommenderades redan när Zocord var nytt. I en studie där man givit 2,5 mg respektive 5 mg simvastatin morgon eller kväll sågs en signifikant bättre effekt av kvällsdosen. Kolesterolsänkningen var lika stor med 2,5 mg på kvällen som med 5 mg på morgonen. En nyligen gjord metaanalys visade samma sak. Det blev en signifikant bättre sänkning av LDL-kolesterol när simvastatin gavs till kvällen jämfört med på morgonen. Tendens till kronobiologisk effekt sågs även för andra statiner, utom atorvastatin. Men studierna för alla statiner utom simvastatin var av låg kvalitet och hade svagt bevisvärde. (Se referens) Tips: Vid dålig compliance för kvällsdosen, ge simvastin på morgonen, följ upp effekten och var beredd att öka dosen. I de flesta fall av det som till vardags kallas muskelinflammation föreligger bara ett En undersökning publicerad i BMJ 1999 på Referens: Plakogiannis R, Cohen H. par av ovan nämnda fem tecken, oftast patienter med färsk lateral epikondylit Optimal low-density lipoprotein smärta och nedsatt funktion. Och tar man jämförde effekten av det antiinflammatoriska cholesterol lowering morning versus en biopsi hittar man så gott som aldrig medlet naproxen med placebo. Napro- evening statin administration. Ann inflammation på PAD. Tennisarmbåge xen gavs i dosen 500 mg x 2 i två veckor. Pharmacother. 2007 Jan;41(1):106-10. kallas ofta för lateral epikondylit där Efter fyra veckor var 57 % i naproxengruppen klart förbättrade jämfört med 50 % i ändelsen -it betecknar inflammation. Men denna smärta i muskelfästet orsakas placebogruppen (ingen signifikant skillnad). trots namnet inte heller av någon inflammation. skillnad: 85 % respektive 82 %. Efter 12 månader var det inte heller någon Så här skrev Sven-Anders Sölveborn, överläkare i ortopedi i Ystad i Läkartidningen fästen beror inte på inflammation. Man De flesta smärtor från muskler och muskel- 1999: I flera artiklar som beskriver opererade patientgrupper har man inte i något kemedel eller helt andra smärtstillande me- bör alltså i stället för NSAID välja andra lä- enda fall fått svaret inflammation på PAD toder. Biverkningarna av NSAID är inte från biopsitagningen! Att därför av termen försumbara, särskilt hos äldre människor där epikondylit ledas att sträcka handen efter receptblocket för att förskriva anti- njursvikt. de förutom magsår kan orsaka lungödem och sommar och återkommer igen i höst! 7

BA(C)KSIDAN Ba(c)ksidan fortsätter För att slippa byta namn på sidan accepterade jag att ta över ordförandeklubban Skämt åsido jag har accepterat ett förordnande som Läkemedelskommitténs (LMK) ordförande till och med halvårsskiftet. Det är inte helt idealt med två roller förstås eftersom jag samtidigt är chef för landstingets läkemedelsenhet. Men, i avvaktan på en ny utnämning vill jag bidra till att vi inte tappar tempo i LMKarbetet. Det senaste halvårets alla organisatoriska förändringar har förstås påverkat även läkemedelsarbetet men den senaste tiden har ändå dominerats av viktiga läkemedelsfrågor igen. Rekommendationer Nu på senvåren, och tidig höst, kommer våra terapigrupper att starta det viktiga arbetet med uppdatering av LMK s rekommendationer. Det har krävts en del kontakter för att få in nya intresserade medlemmar eftersom flera gamla trotjänare pensioneras. Tack för era insatser! Alla terapitexter och rekommendationer kommer denna gång att publiceras på nätet och inte i bokform. Dessutom trycker vi, enligt önskan, en ficklista, en mindre version med kortare textavsnitt. Patientsäkerhet LMK stödjer förstås den nya nationella satsningen kring patientsäkerhet. Inom LMK:s arbetsområde finns såväl viktiga åtgärder för att minska vårdrelaterade infektioner som fokus på att minska läkemedelsskador, inte minst vid vårdöverföringar. Viktiga metoder att utveckla blir läkemedelsavstämningar och att förskrivarna ges tillgång till läkemedelslistor i båda våra journalsystem. Pågående projekt visar också på värdet av apotekarstöd i detta arbete liksom stöd av distriktssköterskor i kartläggningen. Rådfrågningar Det är också glädjande att verksamheterna har ökat sina förfrågningar om stöd från LMK och Läkemedelsenhet när läkemedel lyfts som ett fokusområde. Detta gäller förstås i hög grad kostnader men aldrig på ett sätt som tummar på kvaliteten. En lista med tips över områden att tänka på har skickats till VC samt publicerats på nätet. Informationsarbete Vårt intensiva arbete med arbetsplatsbesök fortsätter också. Som en koppling till detta är vi glada över att kunna sprida den framtagna kunskapen om utsättning av läkemedel. Det gör LMK via inköp av boken FasUt2 till familjeläkare, ST-läkare med flera samt, en digital anslutning för alla våra läkare. Vår förhoppning är att LMK genom bland annat ovanstående lever upp till syftet att hjälpa verksamheterna till en rationell, säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning! Per-Henrik Back ordförande, Läkemedelskommittén EXTRAEXTRAEXTRAEXTRAEXTRAEXTRAEXTRAEXTRAEXTRA Läkemedelshantering i Landstinget Gävleborg De nuvarande riktlinjerna för läkemedelshantering i landstinget har varit i behov av uppdatering. Häftet för sluten vård är från 2003 och för primärvården från 2000. Under ledning av vårdutvecklare/distriktssköterska Margareta Höglund har innehållet reviderats. Reglerna för primärvård och sluten vård finns nu tillsammans med olika färgmarkeringar för de delar som är speciella för de två vårdformerna. Hanteringsreglerna kommer endast att finnas i digital form och har just i dagarna lagts ut på intranätet. Enklast hittas de genom att i sökrutan i Plexus skriva läkemedelshantering. MiX MiX Redaktionen: Peter Rosenberg, familjeläkare, redaktör peter.rosenberg@lg.se Minicall 0740-375 007 MiX på nätet: www.lg.se/lmk nyhetsbrev från Läkemedelskommittén i Gävleborg Per-Henrik Back, apotekare, ordförande per-henrik.back@lg.se Tel 026-15 83 37 Simon Gunnarsson, informationsapotekare, sekreterare. simon.gunnarsson@lg.se Tel 026-15 85 30 Fax (LMK): 026-15 83 35 Produktion: TETHA Tryck: Gefle Offset; 2.250 ex.