EXAMENSARBETE. Träning som främjar hälsa hos kvinna och foster under graviditet samt postpartum. En litteraturstudie. Linn Jansson Andrea Matuska 2014

EXAMENSARBETE Träning som främjar hälsa hos kvinna och foster under graviditet samt postpartum En litteraturstudie Linn Jansson Andrea Matuska 2014 Sjukgymnastexamen Sjukgymnast Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Fysioterapiprogrammet, 180 hp Träning som främjar hälsa hos kvinna och foster under graviditet samt postpartum. - En litteraturstudie Linn Jansson Andrea Matuska Examensarbete i fysioterapi Kurs: S0001H Termin: VT14 Handledare: Jenny Röding, Universitetslektor Examinator: Irene Vikman, Universitetslektor

Ett stort tack till vår handledare Jenny Röding

Träning som främjar hälsa hos kvinna och foster under graviditet samt postpartum. - En litteraturstudie Exercise that promotes health of female and fetus during pregnancy and postpartum. - A systematic review Linn Jansson och Andrea Matuska LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institution för hälsovetenskap Abstrakt Bakgrund: Under graviditet och postpartum genomgår kvinnans kropp omfattande fysiologiska förändringar och en restriktiv syn på träning har förkommit. Gravida rekommenderas att följa samma träningsrekommendationer vid okomplicerade graviditeter som övriga befolkningen. Det finns inte rekommendationer för postpartumträning. Syfte: Syftet med studien var att undersöka vilka resultat träning ger under graviditetens olika faser samt postpartum. Metod: En systematisk litteraturöversikt genomfördes i de tre databaserna Pubmed, Cinahl och Pedro med sökorden; pregnancy, exercise, pregnancy outcome och postpartum period. 137 artiklar identifierades varav 20 artiklar var relevanta och 12 inkluderades. Resultat: Fysisk träning under graviditet och postpartum leder till en rad hälsovinster för både kvinna och foster som ökad styrka och kondition, minskad risk för ohälsa (övervikt, diabetes, hypertoni) och förlossningskomplikationer. Träning under graviditet har ingen negativ effekt på fostret utan verkar kunna bidra till fosterutvecklingen. Konklusion: Träning före, under och efter gravidet bidrar till moderns välmående, psykiskt och fysiskt, med minskad risk för komplikationer under graviditeten. Moderns träningsvanor under det barnafödande året påverkar barnets hälsa positivt både innan födsel och efter förlossning varpå träning är att föredra under graviditet och postpartum. Träning för gravida ingår inte i grundutbildningen till fysioterapeut, vilket författarna anser vara bristfälligt med tanke på de hälsopromotiva fysioterapeutiska insatser som kan göras. Nyckelord: Graviditetsutfall, Hälsovinster, Postpartum, Träning.

Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Förändringar under första trimestern... 1 Förändringar under andra trimestern... 3 Förändringar under tredje trimestern... 3 Fysiologiska förändringar postpartum... 4 Riktlinjer och träningsrekommendationer under graviditet... 5 Konditionsträning... 6 Styrketräning... 6 Kontraindikationer för träning... 8 Varningssignaler... 8 Absoluta kontraindikationer för träning... 9 Träning postpartum... 9 Syfte... 11 Material och metod... 11 Etiska överväganden... 13 Resultat... 14 Kombinerad konditions- och styrketräning... 14 Konditionsträning... 14 Yoga... 14 Styrketräning... 15 Diskussion... 15 Metoddiskussion... 15 Resultatdiskussion... 16 Konklusion... 20 Referenser... 21 Bilaga 1

Bakgrund Det förekommer kunskapsbrister och myter kring träning i samband med graviditet (1), vilket vi som författare till föreliggande studie upplevt under vår verksamhetsförlagda utbildning i primärvården där idén till denna litteraturstudie skapades. När det gäller fysisk aktivitet har man tidigare haft en restriktiv syn på träning baserat på förmodade men ej påvisade risker (1, 2). Den största anledningen var rädsla för förhöjd kroppstemperatur och blodtryck som ansågs kunna leda till fosterskador. En annan misstanke var att träning under graviditet skulle leda till att kroppens syre skulle omfördelas, redistribueras till muskulaturen och därmed utsätta fostret för syrebrist (2). Förändringar under första trimestern En normal graviditet pågår ungefär 265 dagar, vilket motsvarar ca 38 veckor, som delas in i tre olika faser med start från befruktning till förlossning (3, 4). Faserna kallas trimestrar och varje trimester avser tre månader eller en tredjedel av graviditeten. Det finns även en fjärde fas som inkluderar de närmsta veckorna efter förlossningen och som benämns postpartum (3). Första trimestern pågår mellan vecka 1-12, där första veckan avser när den gravida kvinnan hade sin senaste menstruation. Det innebär att även om befruktningen av ägget sker två veckor efter den senaste menstruationen, beräknas graviditeten som att kvinnan blivit befruktad på menstruationens första dag. Detta påverkar beräkningen och därför antas graviditeten vara ca 40 veckor lång, det vill säga 9 månader (3, 4). För kvinnan innebär första trimestern stora förändringar i kroppen. De främsta fysiologiska förändringarna, utöver fostrets utveckling, berör hormonproduktionen, metabolismen samt cirkulationen (4). Den hormonella förändringen sker genom utsöndring av graviditetshormonerna progesteron, östrogen och relaxin som alla tre relaxerar glatt muskulatur, ger en förhöjd ledlaxitet som beror på att bindväv, fascior och ligament blir mjukare vilket gör att bäckenet ska kunna anpassa sig vid förlossningen (5, 6). Det har tidigare ansetts att gravida kvinnor på grund av ledlaxiteten skulle ha en ökad risk att ådra sig fotledsdistorsioner eller snarlika skador men det har aldrig bevisats (2). Den förhöjda hormonutsöndringen bidrar även till en svullnad i kroppens slemhinnor som kan leda till svullna underben, fötter och händer, där svullnaden i händernas senskidor kan leda till karpaltunnelsyndrom (3, 7). Avslappningen av glatt muskulatur i blodkärlen till följd av den hormonella förändringen leder till blodkärlsdilation 1

det vill säga mindre spända kärlväggar. Kroppen reagerar på samma sätt som vid vätskebrist på det ökade utrymmet i cirkulationssystemet vilket leder till minskat venöst återflöde och minskad slagvolym. Detta är den huvudsakliga orsaken till de välkända graviditetssymtomen hypotoni (sänkning med 5-15 mmhg systoliskt och diastoliskt), yrsel, hjärtklappning, illamående och trötthet (8). Besvären är mest uttalade under morgon och kväll och brukar försvinna innan andra trimestern, men kan i sällsynta fall dröja sig kvar under hela graviditeten. Trötthet, stress och tom mage brukar bidra till att illamåendet förvärras även om orsakerna inte är helt kända (3, 7). Kroppen reagerar på det ökade utrymmet i kärlen genom att öka plasmavolymen i blodet och likaledes ökar hjärtminutvolymen från 4,5 till 6 liter/minut, vilket bland annat sker genom frisättning av aldosteron och ökad produktion av röda blodkroppar. Ökad blodvolym ställer högre krav på hjärtat som i sin tur ökar slagvolymen och hjärtfrekvensen (8). Hjärtats muskelmassa växer till följd av ovanstående, speciellt vänstra kammaren, vilket sker med hjälp av hormonet humant ChorionGonadotropin (hcg) som bildas i placenta, moderkakan (8, 9). Eftersom syrgasbehovet inte motsvarar den ökade cirkulatoriska kapaciteten förrän längre fram i graviditeten, har detta utnyttjats i idrottssammanhang där kvinnor blivit gravida inför stora tävlingar för att få en ökad prestationsförmåga. Hormonet är så pass kraftigt att det till och med klassats som dopingsubstans sedan 1987 (3, 7). De hormonella förändringarna leder som tidigare nämnts till ökade mängder av progesteron, vilket bidrar till en förändrad lungfunktion under graviditeten. Progesteronet gör kemoreceptorerna hos andningscentrat i förlängda märgen, medulla oblongata, känsligare för koldioxid vilket leder till en ökad ventilation med 40-50 % under graviditeten (8). Det har tidigare funnits oro över att kvinnan vid träning skulle kunna uppnå riskfyllda kroppstemperaturer som skulle kunna ge skador på fostret (1, 2, 5). Under första trimestern leder skador hos fostret oftast till dess död eller spontan abort, dock kan en liten skada kompenseras av andra celler (7). En kroppstemperatur över 39 grader under första trimestern har ansetts kunna leda till diverse skador och utveckling av exempelvis ryggmärgsbråck (2, 6). Anledningen till oron är att fostret i normala fall har 0,5 grader högre kroppstemperatur än modern och att hos icke-gravida kvinnor kan kroppstemperaturen vid hård träning uppnå 39,2 grader (1, 2). Det är också känt att kroppstemperaturen höjs till följd av den förändrade ämnesomsättningen i kroppen (6), det har dock aldrig verifierats i studier att gravida kvinnor kommer upp i fosterskadande temperaturer under träning (2, 5). Oro har även funnits för att 2

skadliga temperaturer skulle kunna uppnås vid bastubadande. En studie i Finland har visat att gravida kvinnor i första trimestern, som bastu badat två gånger i veckan, inte hade en ökad risk för missbildningar hos barnet (2). Anledningen anses vara att gravida kvinnor har en bättre temperaturreglering än icke-gravida till följd av att kroppens blodvolym ökar, vilket leder till en bättre transport av överskottsvärme till huden och i korrelation med en ökad hudgenomblödning kan värmen avges snabbare (1, 2). Dessutom börjar svettning tidigare och vid lägre temperaturer. Vid väldigt heta bad kan det dock finnas ökad risk för eventuella fosterskador eftersom kroppen under varmt vatten inte kan avge överskottsvärme på samma sätt. Feber tidigt i graviditet är ej studerat (2). Förändringar under andra trimestern Andra trimestern avser vecka 13-26, det vill säga fjärde till sjätte månaden (3, 7). I början av andra trimestern har livmoder och foster ökat i vikt till 0,5 kg och tar allt större plats (3, 4, 7). Detta påverkar det venösa återflödet till hjärtat när kvinnan befinner sig i ryggläge eftersom undre hålvenen, vena cava inferior, delvis kan komprimeras och det syrefattiga blodet hindras från att nå hjärtat. Kompression kan leda till blodtrycksfall och minskad slagvolym varför ryggläge bör undvikas i längre perioder från och med mitten av andra trimestern. Även stillastående under längre stunder kan ge en liknande effekt och därför bör stillastående längre stunder undvikas (1). När gravida kvinnor kommer in i andra trimestern finns ett påtagligare behov av cirkulation och de fördelar hcg-hormonet ger används mer uttalat av kroppen. Livmodern, inre organ och muskulatur kräver en ökad genomblödning i takt med att fostret växer och blir större. Paradoxalt nog sjunker hemoglobinhalten i blodet vanligen under denna period för att sedan öka under de sista veckorna innan förlossningen (4). Förändringar under tredje trimestern Tredje trimestern avser vecka 27-40, det vill säga sjätte till nionde månaden eller den återstående tiden fram till förlossningen. I tredje trimestern är det vanligt med ryggbesvär som kan uppstå till följd av den hormonellt betingade ledrörligheten i kombination med den graviditetsrelaterade viktuppgången som ger en ökad belastning på såväl skelett, muskler, leder och ligament (1, 5). Viktuppgången tillsammans med fostrets ständigt ökande vikt, som i tredje trimestern väger ungefär 3 kg, förskjuter tyngdpunkten framåt och ger en förändrad 3

kroppshållning med ökad svank, ländlordos samt ökad bakåtvälvning av bröstryggen, thorakal kyfos (1, 3, 7). I takt med att magen blivit större har den raka bukmuskeln, rectus abdominis töjts ut. Det är vanligt förekommande att muskeln till och med dras isär, så kallad rectusdiastas. Tillståndet kännetecknas av att bindvävsfogen som sitter mellan de raka bukmusklerna, linea alba har mjukats upp och breddats vilket leder till en glipa mellan musklerna som kan bidra till bålinstabilitet och ryggbesvär (5, 10). I litteraturen beskrivs att tyngdpunktsförändringen, som följer av den förändrade kroppshållningen, möjligtvis skulle kunna bidra till balanssvårigheter (1, 2). Den ökade lordosen komprimerar ländryggens leder dorsalt och får muskulaturen i korsryggen att arbeta statiskt (1, 7). Sammantaget anses alla faktorerna bidra till att ryggbesvär kan uppstå under tredje trimestern (1). Viktökningen och ligamentlaxiteten ger också kraftigt ökad belastning på bäckenbottenmuskulaturen (1, 5), vilket tillsammans med symfysfogen och sacroiliacaledernas ökade rörlighet till följd av den hormonella utsöndringen, leder till att bäckenbenen rör sig mot varandra vid aktivitet. Detta kallas för foglossning, symfysiolys vilket kan vara smärtsamt och smärtan ökar oftast i förhållande till aktivitet. Besvären som tidigare nämndes går oftast över i samband med förlossningen (3, 7). Fysiologiska förändringar postpartum Tiden efter förlossningen har många namn; postpartum, barnasängstiden eller puerperiet (4). Längden för postpartum varierar beroende på litteratur, ibland avser perioden ungefär 6 veckor (4, 11) och ibland 12 veckor (3, 7). De essentiella förändringar som sker i kvinnans kropp under postpartum är endokrin omställning, genitalåterbildning till tillståndet före graviditeten samt fysisk och psykisk återhämtning (4). Genom placentas avgång upphör produktionen av graviditetshormonen östrogen och progesteron (4, 7). Efter förlossningen blir muskulaturen i bäckenbotten väldigt uttänjd vilket kan leda till bland annat inkontinens och livmoderframfall som innebär nedträngning av livmodern i underlivet. I värsta fall sker en totalprolaps som innebär att i princip hela livmodern ligger utanför slidmynningen (12). En stark bäckenbottenmuskulatur kan dock förebygga komplikationer i samband med förlossningen. För majoriteten av de blivande mödrarna upplevs förlossningen som emotionellt laddad och är en stor fysisk och psykisk prövning. Dessa reaktioner influeras till stor del av krav och förväntningar den nyblivna mamman har på sig själv och från sin omgivning (3, 7). Kvinnan blir oftast väldigt självcentrerad, mottaglig och känslig för 4

sinnestämningar, kan lätt bli gråtmild samt reagera aggressivt. Det är en vanlig reaktion i syfte att den nyblivna mamman ska kunna ta emot och svara på barnets subtila signaler. Tillståndet kallas för Maternity blues, barnasängsgråt, och är så pass vanligt att det betraktas som normalt. Det pågår vanligtvis 1-2 veckor och kräver ingen behandling, dock kan en allvarlig Maternity blues bli början till en postpartumdepression (3, 4, 7). Mer än 50 % av postpartum kvinnorna rapporterar depressiva symtom någon gång under de första 12 månaderna efter förlossning och 6,5 % är deprimerade ett år efter förlossning (13). Riktlinjer och träningsrekommendationer under graviditet Nutida rekommendationer har ett mera öppet förhållningssätt till träning där det anses att gravida kvinnor kan vara fysiskt aktiva på samma sätt som den övriga befolkningen vid okomplicerade graviditeter (1). De allmänna riktlinjerna för fysisk aktivitet är 30 minuter dagligen på en måttligt ansträngande nivå, vilket motsvarar en rask promenad i pratvänligt tempo hos en frisk individ. Det innebär att intensiteten inte ska vara högre än att normal konversation kan kunna föras (5, 8). Den exakta definitionen innebär minst 55-70 % av max hjärtfrekvens, minst 40-60 % av max syreupptagningsförmåga samt minst 12-13 på Borgs RPE-skala, vilket avser något ansträngande. Borgskalan mäter subjektiv fysisk ansträngning mellan 6-20 där 6 avser extremt lätt och 20 maximalt ansträngande (14). Rekommendationerna för daglig fysisk aktivitet på måttlig ansträngningsnivå kan bytas ut mot 20-60 minuters fysisk träning med hög intensitet 3-5 dagar per vecka (5, 14). Det finns även studier som verifierat att en god fysisk aktivitetsnivå före graviditet leder till att färre kvinnor drabbas av ryggsmärta (15). Kvinnor som under graviditeten utövar fysisk träning har också visat sig kunna förebygga risken för graviditets- och förlossningskomplikationer. Ett ökat välbefinnande hos gravida kvinnor kan härledas från fysisk aktivitet samt en minskad risk att drabbas av nedstämdhet och depression (5). Gravida kvinnor utan komplikationer kan följa rekommendationerna trots de tidigare nämnda anatomiska och fysiologiska förändringarna under graviditeten (1, 5). Hjärtfrekvensen är dock som tidigare nämnts under graviditet högre än normalt och det blir därmed svårt att använda denna som en riktlinje för träningsintensiteten. Speciellt i andra och tredje trimestern blir det svårt att komma upp i en hjärtfrekvens som motsvarar normal träningsintensitet, trots att kvinnan skattar sin ansträngning som hög på Borgskalan, vilket beror på att hjärtfrekvensen före aktivitet redan ligger högre än innan graviditeten (1, 4). Därför rekommenderas kvinnor 5

att skatta sin ansträngningsnivå med hjälp av ansträngningsskala under hela graviditeten för att få objektiv vägledning av intensiteten i sin träning (1, 5). Det är också viktigt att undvika för hög kroppsvärme under de första 3 månaderna genom att se till att tillföra kroppen vätska under och efter träning, ha på sig lätta kläder och att inte träna i varmt och fuktigt klimat (1, 2). Det finns ingen forskning som bevisar att spekulationen om att träning under graviditet skulle vara farligt för fostret genom omdistribution av syret till musklerna från fostret (2). Konditionsträning För bästa effekt bör konditionsträning under graviditet pågå under ca 20-60 minuter och anpassas till ovannämnda intensitet (5). Statens folkhälsoinstitut rekommenderar konditionshöjande aktiviteter som innehåller dynamiskt arbete som involverar stora muskelgrupper. De aktiviteter som rekommenderas innefattar bland annat snabba promenader, joggning, stavgång, cykling, simning, step-up träning, aerobics, dans och gymnastik (1). Övningarna kan delas in i viktbelastad- och avlastad träning (5) där viktbelastande träningsformer ställer ett högre krav på kroppens kapacitet och innefattar bland annat joggning, aerobics och motionsgympa. Viktavlastad träning avser när inte kroppsvikten belastar leder och ligament i lika stor utsträckning och exempel på träningsformer är cykel, träning i vatten, längdskidåkning eller träning på crosstrainer (5). Båda träningsformer kan oftast utföras under hela graviditeten och avgörande för vilken träningstyp som passar bäst beror på kvinnans tidigare träningsvanor. För gravida med bäcken- och ryggproblem kan det vara svårt eller smärtsamt att utföra vissa övningar, vilket gäller främst träningsformer med diagonala rörelser såsom promenader, joggning eller längdskidåkning, men också övningar där benen korsas kan blir smärtsamma. Således rekommenderas vattengymnastik där kroppen ges möjlighet arbeta avlastat (1, 5). Under första och andra trimestern brukar viktbelastande träning fungera bra för att sedan under den tredje trimestern övergå till avlastad träning (5). Styrketräning Få studier har undersökt effekten av styrketräning under graviditet men de som genomförts har endast påvisat positiva effekter med kortare sjukhusvistelser efter förlossning, färre kejsarsnitt och bättre allmäntillstånd hos det nyfödda barnet. Dessutom verkar styrketräning också sänka insulinbehovet hos gravida med graviditetsdiabetes (5). Graviditetsrelaterad diabetes ökar kraftigt i världen och upptäcks vanligen i graviditetsvecka 24-28. Cirka 1-14 % 6

av de gravida kvinnorna drabbas (16). Under graviditeten bör styrketräning fokuseras på bäckenbottenmuskler samt rygg- och magmuskler. Givetvis är det även fördelaktigt med träning för övre och nedre extremiteter (1). Statens folkhälsoinstitut rekommenderar att 7-8 övningar, där kroppens viktigaste muskelgrupper ingår, tränas med 8-12 repetitioner om 3 set (1). Vilka kroppens viktigaste muskelgrupper avser framgår inte. Belastningen ska inte vara så pass hög att en krystningsreflex, Fergusons reflex eller att man medvetet håller andan och ökar buk- och bröstkorgstrycket, en så kallad Valsalva-manöver uppstår, dock framgår ingen definition av vad som avses med för hög belastning (1, 5). Bäckenbottenträning är den mest vedertagna träningen när det kommer till graviditet eftersom drygt varannan kvinna drabbas av inkontinensbesvär under graviditeten, vilket sammankopplas med en svag bäckenbottenmuskulatur (1). En vältränad bäckenbotten är också, som tidigare nämnts nödvändig postpartum på grund av att bäckenbottenmuskulaturen blivit uttänjd i samband med förlossningen och är i behov av träning för att kunna återställas och för att förhindra andra komplikationer (3, 5, 7). Det kan därför vara fördelaktigt att påbörja bäckenbottenträning redan tidigt under graviditeten för att verkligen hinna lära sig tekniken tills efter förlossningen eftersom det kan vara svårare att aktivera musklerna på grund av den stora påfrestning en förlossning innebär för såväl muskler, stödjevävnader och nerver (1). Dessutom kan en stark bäckenbotten underlätta förlossningen och inte som det tidigare antagits vara ofördelaktigt för utdrivningen, utan snarare tvärtom förkorta förlossningen (5). Som tidigare nämnts har oro funnits att blodtrycket skulle öka för mycket hos gravida kvinnor under styrketräning, vilket ej visat sig vara fallet, dock finns ett undantag som bör belysas. Under den andra halvan av graviditeten, i början på tredje trimestern, finns en risk att fostrets hjärtfrekvens kan påverkas när träning utförs i ryggliggande eftersom detta hindrar det venösa återflödet till hjärtat, en så kallad vena cava kompression, vilken ger risk för minskad slagvolym och blodtrycksfall. Övningar som utförs i ryggliggande bör därför undvikas och istället utföras sittande eller stående (1, 5). Träning som utförs i fyrfotastående men även sittande anses vara fördelaktigt under tredje trimestern eftersom barnet kan hjälpas att komma i rätt position inför förlossningen. Träning av magmuskulaturen är ofta diskuterad eftersom förekomsten av rectusdiastas är 66 % under tredje trimestern. Riskfaktorer för att drabbas av rectusdiastas är hög ålder, stora barn eller tvillingar, överdriven viktuppgång under graviditet och tidigare kejsarsnitt (5). Övervikt och fetma hos gravida är förövrigt ett växande problem i 7

hela västvärlden och även i Sverige, där gravida kvinnor med ett BMI >25, är förknippat med allvarliga komplikationer under både graviditet och förlossning (1). Det finns ingen kännedom om specifika övningar som kan utföras före eller efter graviditet för att förebygga uppkomsten av rectusdiastas. Således är det ingen större mening med att träna raka bukmuskeln precis efter uppkomst av tillståndet eftersom kvinnan inte längre kan göra rörelsen som krävs för kontraktion av muskeln på grund av att magen är i vägen (5). Generellt rekommenderas inte rörlighetsträning som stretching och töjning under graviditet eftersom rörligheten redan är förhöjd. Stor vikt bör läggas på utförandet för att inte skada lederna och undvika snedbelastningar (1, 5). Kontraindikationer för träning Generellt bör gravida inte ägna sig åt sporter som kan ge slag mot livmodern som exempelvis vid kontaktsporter och kampsport (1, 5). Idrotter med stor risk för fall, som utförsåkning, skridskoåkning och ridning bör också undvikas eftersom risken för en fosterskada är hög vid ett eventuellt fall. Extremsporter som dykning med syrgastub och höghöjdsträning (>2500 m ö.h.) rekommenderas inte eftersom fostret inte är skyddat mot eventuell dykarsjuka och höghöjdsträning kan leda till en omdirigering av blodet från moderkakan till musklerna (1, 5). Detta innebär dock inte att höga höjder måste undvikas helt eftersom kroppen kan anpassa sig till de förändrade förhållandena på 4-5 dagar (1). Varningssignaler Det finns vissa signaler som bör uppmärksammas under träning och ifall de uppkommer skall träningen alltid avslutas (1, 5): Blödning från underlivet Yrsel och huvudvärk Onormal andfåddhet Bröstsmärtor Uttalad muskelsvaghet Smärta eller svullnad i vaderna Minskade fosterrörelser Uttalad buk eller bäckensmärta Smärtsamma sammandragningar eller prematura värkar Vattenavgång 8

Absoluta kontraindikationer för träning Nedan följer absoluta kontraindikationer och tillstånd som kräver en professionell medicinsk bedömning huruvida det är lämpligt med träning samt vilken, belastning och omfattning (1, 5): Svår blodbrist Hjärt- och lungsjukdomar Dåligt kontrollerad hypotoni eller havandeskapsförgiftning (preeklampsi) Tillväxthämning av fostret Extrem över eller undervikt Extremt inaktiv livsstil Rökning Uttalade besvär från muskler, leder och skelett Tvillinggraviditet Blödningar i andra eller tredje trimestern Förtidigt värkarbete Förtidig förlossning under tidigare graviditet Cervixpåverkan/Cervixinsuffiens (Ej helt försluten livmoderhals, ger ökad risk för förtidig födsel) Dåligt kontrollerad thyroideasjukdom, diabetes mellitus och epilepsi Träning postpartum Lindqvist et al. menar att det finns studier som visar att tränande kvinnor lättare föder barn och mår bättre efter förlossningen (2). Om förlossningen förlöpt bra och utan större komplikationer finns många fördelar med att snabbt komma igång med fysisk aktivitet och träning. Den ökade hjärtmuskelmassan samt ökade blod- och slagvolymen som skapats under graviditeten kan bibehållas vilket leder till att kvinnor som snabbt återupptar sin träning har en bättre syreupptagning och fördelning, distribution, än de som förblir inaktiva (5, 8). Kvinnor som snabbt kommer igång med träning har också en högre ämnesomsättning, lägre andel kroppsfett, ökad insulinkänslighet samt ökat psykiskt välmående (5), exempelvis minskar risken att drabbas av postpartumdepression (2). Det finns ännu inga svenska riktlinjer för träning postpartum. Amerikanska rekommendationer har likadana riktlinjer för postpartum som för icke gravida och att det ska vara fysiskt och medicinskt säkert innan träning återupptas (17). Enligt kanadensiska riktlinjer kan vid normal förlossning träning trappas upp 9

successivt efter förlossning (18). Träning i samband med amning har tidigare hävdats ge en försämrad kvalité på mjölken eftersom man trott att mjölksyra under träningen skulle kunna överföras till bröstmjölken och därmed få den att smaka illa. Detta är dock inte fallet vilket ett flertal studier bekräftat där mjölken undersökts efter träning med måttlig intensitet (5). Vi anser att det som fysioterapeut är viktigt att känna till dessa kroppsliga förändringar, både fysiska och psykiska, eftersom det skulle kunna påverka kvinnans förmåga och motivation till träning. Det finns ingen vetenskaplig sammanställning över vilken träning och vilka övningar som anses lämpliga eller bör undvikas i graviditetens olika faser samt postpartum. I kliniken är nyttan att kunskapssammanställningen kommer vara till hjälp för oss som yrkesaktiva fysioterapeuter för att effektivt behandla och rådge gravida patienter. Inom akademin hoppas vi att studien väcker ett intresse för vidare forskning inom området. Författarna anser själva att arbetet skulle kunna ligga tillgrund för en masteruppsats inom området eftersom problemområden och kunskapsluckor kan komma att identifieras. 10

Syfte Studiens syfte var att göra en litteraturöversikt om vilka resultat träning ger i graviditetens olika faser samt postpartum. Frågeställningar - Finns det träning som främjar kvinnans och fostrets hälsa under graviditet och postpartum? - Vad ger träning för resultat under graviditet samt postpartum för kvinna och foster? Material och metod En litteraturstudie genomfördes för att uppnå det angivna syftet. Litteraturen bestod av vetenskapliga artiklar som togs fram ur databaserna PubMed, Pedro och Cinahl. Två sökningar gjordes som bestod av kombinationerna av sökorden pregnancy, exercise, pregnancy outcome samt postpartum. Båda sökningar innehöll pregnancy och exercise med tillägg av antingen pregnancy outcome eller postpartum eller postpartum period. Filter användes i kombination med sökorden, dessa kan utläsas i tabell 1. Sökningarna genomfördes under februari och mars 2014 och resulterade i 137 artiklar. En översikt för hur sökningen gjordes kan ses i tabell 1. Titlarna och abstrakt lästes och bedömdes efter relevans utifrån inklusions och exklusionskriterierna. 61 artiklar uppfyllde kriterierna och av dessa var 12 dubbletter. De artiklar som uppfyllde kriterierna granskades kritiskt närmare enligt Friberg som menar att det inte enbart är artikelns resultat som är av intresse utan även hur resultatet kommit till och att studierna är av god kvalité (19). Efter den kritiska granskingen matchade 20 artiklar inklusionskriterierna och av dessa var fyra artiklar översikter, reviews, vilket inte framgick i deras abstrakt, och fyra artiklar svarade inte på frågeställningar varpå de exkluderades. 12 artiklar inkluderades i resultatet och en beskrivning av innehållet för att kunna analysera likheter och skillnader gjordes (se bilaga 1, tabell 2). Inklusionskriterier - Studier som innefattar träning för friska gravida kvinnor - Studier som innefattar träning under postpartum perioden (12 veckor efter graviditet vilket vi valt eftersom det motsvarar en trimester) - Studier skrivna på svenska, engelska och tyska. - Studier där både träning och andra fysioterapeutiska behandlingar har undersökts. 11

- Kvantitativa studier - Studier publicerade de senaste 5 åren (2009 och framåt) Exklusionskriterier - Studier där man endast fokuserat på passiva fysioterapeutiska behandlingsmetoder - Studier som undersökt elitidrottande gravida kvinnor Tabell 1. Litteratursökning i de olika databaserna. Sökmotor Sökord Begränsningar Antal träffar PubMed PEDro CINAHL Pregnancy AND Exercise AND Pregnancy outcome Pregnancy AND Exercise AND Postpartum period Pregnancy AND Exercise AND Pregnancy outcome Pregnancy AND Exercise AND Postpartum Pregnancy AND Exercise AND Pregnancy outcome Pregnancy AND Exercise AND Postpartum Major topic på de 3 sökorden Engelska, Tyska Publicerade 2009-2014 Major topic på de 3 sökorden Engelska Publicerade 2009-2014 Engelska Peer reviewed Engelska, Tyska, Svenska Publicerade 2009-2014 Peer reviewed Human Relevanta Dubbletter * Inkluderade 15 7 0 4 25 14 2 1 15 8 2 2 19 13 6 5 23 11 0 1 40 9 2 7 Totalt 137 61 12 20 12

Etiska överväganden Vi kommer att ha i åtanke att studier som kommer inkluderas är utförda på ett professionellt sätt och vi kommer att uppmärksamma att ingen skadats eller utsatts för lidande i de studier som publicerats. Skulle vi i vår studie finna negativar resultat av träning, ser vi det som vår skyldighet att redovisa detta, eftersom vi anser att den kunskapen är till nytta för den enskilda individen och vi anse därför att det är etiskt att framhäva detta. Genomförandet av en litteraturstudie kan inte utsätta någon för skada varpå vi valt att genomföra denna typ av studie. Förhållandet mellan risk och nytta ses mest som att vi kan få nytta av de fynd som görs i samband med studien, eftersom en så systematisk och undersökande djupdykning görs i litteraturen vilket också är god metod för att få bred kunskap inom området. 13

Resultat Resultatet av de granskade studierna visade att fysisk träning under graviditet och postpartum leder till en rad hälsovinster för både kvinna och foster. Nedan följer en sammanställning av studiernas resultat vilket även kan utläsas mer specifikt i tabell 2, bilaga 1. Studierna undersökte konditions- och styrketräning samt yoga under graviditet och postpartum. Ett träningsresultat från en specifik trimester gick inte att utläsa eftersom samtliga studier haft en intervention som pågått över minst två trimestrar. Därför gavs ingen möjlighet att utläsa ifall det var styrketräningen eller konditionsträningen som lett till träningens goda resultat eftersom de båda träningstyperna utförts samtidigt. Kombinerad konditions- och styrketräning Fem studier undersökte kondition och styrketräning träning under graviditet (20-24). Barakat & Cordero et al. och Barakat & Pelaez et al. (2012) påvisade att konditions- och styrketräning har viss förebyggande effekt av negativ viktökning (20, 22), Barakat & Cordero och Price et al. påvisade att minskad risk för graviditetsrelaterad diabetes (20, 24) och Barakat & Pelaez et al. (2012) och Price et al. visade på färre kejsarsnitt och operativa förlossningar (22, 24). Barakat & Cordero et al. påvisade att konditions- och styrketräning leder till bättre glukostolerans (20), Haakstad et al. visade på förbättrad viktnedgång efter graviditet (23), Barakat & Peleaz et al. (2001) och Barakat & Peleaz et al (2012) påvisade färre komplikationer vid förlossning (21, 22) och Price et al. förbättrad kondition och styrka, färre fall av hypertoni, snabbare återhämtning postpartumträning samt att träning under graviditet inte har någon negativ effekt på graviditetsutfallet (24). Konditionsträning Två av de granskade studierna (25, 26) undersökte konditionsträning under graviditet och postpartum. Vega et al. visade i sin studie en ökning av neurotrofiska faktorer vid plötslig aerob ansträngning vid cykeltest postpartum (26) och Ruchat et al. påvisade förbättrad viktnedgång efter graviditet (25). En studie undersökte konditionsträning endast postpartum och visade förbättrad konditionen och minskning av kroppsvikt (27). Yoga Två studier undersökte träningsformen yoga (28, 29). Field et al. undersökte yoga under graviditet och påvisade reducering av depression, ångest och kortisolnivå i blodet samt 14

minskad rygg- och bensmärta vid yogaträning (29). Ko och Yang et al. kombinerade i sin studie yoga med pilates och aerobiskträning postpartum och visade på en minskning av depression efter träning samt minskning av fettmassa (28). Styrketräning En studie studerade styrketräning i form av bäckenbottenträning under graviditet med förbättrad kontinens som resultat (30) och en studie undersökte träning av bäckenbotten under postpartum och visade på förbättrad kontinens (31). Diskussion Metoddiskussion Författarna till denna studie fann att materialet som publicerats inom området var väldigt omfattande. Därav valdes att en begränsning skulle göras från 2009 och framåt, dock gav detta fortfarande ett alldeles för omfattande resultat för en uppsats på kandidatnivå varpå en ny begränsning var nödvändig där endast studier som publicerats de senaste tre åren inkluderades., det vill säga från 2011 och framåt. Detta gav ett resultat på 20 artiklar som lästes i fulltext. Valet av databaser visade sig ge goda resultat, dock hade Cinahl väldigt många kvalitativa artiklar vilket ledde till ett stort bortfall av studier. Studierna i vårt resultat hade undersökt konditionsträning och styrketräning samt yoga. Vi är nöjda med att vi trots mängden material och avgränsningar ändå fått ett brett material som inkluderat lämplig träning under graviditet och postpartum. Vi hade hoppats på fler studier som undersökt styrketräning hos gravida kvinnor, och tror att det hade kunnat uppnås med andra sökord som inkluderat sökordet styrketräning. De sökord som valdes syftade till att få en bredd i sökningen och inte på att identifiera ett visst område. Sökord som styrketräning och konditionsträning möjligtvis varit mer fördelaktiga. Vi upptäckte också att vissa studier hittades vid sökningen postpartum och tvärtom. Detta skulle möjligtvis kunna bero på det breda syftet som författarna valde eftersom de var intresserade av att ta reda på vilken träning som är att rekommenderas under hela det barnafödande året, det vill säga graviditetens nio månader och de tre månaderna postpartum. Med vetskapen om det omfattande material som faktiskt finns inom området hade man med fördel kunnat göra en evidensgranskning av endast en träningsform istället för att analysera träningen i stort. Resultatet hade möjligtvis blivit mer riktat om ett smalare ämne undersökts, exempelvis ett mindre utforskat område. De 15

outforskade områdena som upptäcktes var bland annat riktlinjer för träning postpartum och studier som endast undersökt styrketräning, ej bäckenbotten, under graviditet och postpartum. Med tanke på det omfattande materialet är det underligt att det inte finns mer evidens och sammanställningar inom området. (Morris et al. 2005) reflekterar över att det kan bero på att studier inte undersöker samma typ av träning, intensitet och duration av träning vilket gör det svårt att jämföra de studier som finns. Vid vidare analys av studierna sjönk antalet studier som faktiskt uppfyllde syftet och kunde svara på våra frågeställningar till 12 stycken. Anledningen till att så många artiklar valdes bort berodde på att abstrakten i flertalet studier var bristfälligt beskrivna där det inte framgick att studierna inte undersökt träning eller endast var en sammaställning av andra studier. Därav valdes ytterligare studier bort som till en början tycktes uppfylla både frågeställningar och syfte i abstraktet men inte när studien lästes i fulltext. Anledningen till att en del studier inkluderades, som sedan exkluderades, kan också bero på vår ovana att hantera så många artiklar. I övrigt uppfylldes syftet med studien med den valda metoden. Vi har lärt oss väldigt mycket av att sammanställa de valda studierna, även om det gav ett något mångfacetterat resultat och inte så precist för vad som gäller när det kommer till träning, vilket var det som författarna önskade att göra. Författarna hade aldrig kommit fram till den vetenskapliga omfattning ämnet har om inte en litteraturöversikt skrivits, vilket gör det värt att få ett något spretigt resultat med avsikt att utvinna så mycket kunskap som möjligt under processen till en färdig uppsats. Resultatdiskussion Vi fann inga studier som studerat träning i de enskilda trimestrarna, även om träningen har studieras under alla tre trimestrarna samtidigt. Således går det inte att avgöra huruvida träning endast i den första, andra eller tredje trimestern påverkar kvinnans hälsa samt utfallet av hela graviditeten. Möjligheterna att undersöka fostrets välmående under graviditeten är troligtvis begränsat och i vår sökning var det få studier som undersökte detta, därför kan vi inte veta säkert i vilken utsträckning träning påverkat fostret. Eftersom vi inte funnit några negativa resultat hos fostret och studierna uppmätt positiva resultat efter förlossningen förmodar vi att träning inte innebär någon risk. Vega et al. visade i sin studie på positiva effekter på fostrets utveckling (26) vilket kan jämföras med en annan studie som gjorts inom området där det påvisades att fostrets cirkulationssystem utvecklas bättre när modern tränar under graviditeten. Förvisso utfördes studien på grisar men deras kroppar har visat sig svara på 16

fysisk aktivitet på liknande sätt som människor (32). Grisarna i studien fick träna på den nivå som motsvarar amerikanska riktlinjer (17), vilket innebär att det kan antas att samma effekt ges hos kvinnor som tränar under graviditeten. Vi som författare tror att det kan vara oetiskt att utföra studier där undersökningar på fostret utförs eftersom vi tror att en sådan undersökning skulle kunna innebära risker för fostret. Många studier undersökte graviditetsrelaterad viktuppgång (23, 25, 27, 28). Ruchat et al. studerade träning i 2-3 trimestern med start i vecka 16 och kom fram till att viktuppgången vanligen uppträder tidigt i graviditeten, och därför bör kvinnan börja träna tidigare (25). Samma studie visade att bäst resultat uppnås när kosthållning inkluderades. Vidare undersökte Ruchat et al. skillnaden mellan låg och högintensiv träning där ingen skillnad sågs mellan de båda grupperna, vilket antyder att kosten har betydelse för vikten under graviditeten. Haakstad et al. menade emellertid att endast de gravida kvinnor som tränande två gånger/vecka lyckats gå ner de graviditetsrelaterade extrakilona (23). Maturi et al. visade att gångträningen ger fördelaktiga resultat på hälsan (27). Vi som författarna funderar kring det faktum att oavsett hur mycket kvinnorna i studierna rör på sig gavs goda resultat, vilket kan bero på att kvinnorna hade olika aktivitetsnivå innan interventionerna. Möjligtvis kan det mycket positiva resultatet av endast ett träningstillfälle per vecka som Ko & Yang et al. presterade eftersom kvinnorna varit mycket fysisk inaktiva innan interventionen (28). Vi tycker därför att kvinnor bör få individuella råd och nivå på träning utifrån sin aktuella fysiska aktivitetsnivå. Ett flertal studier visade att träning ger goda resultat på sinnesstämning och psykisk status (21, 28, 29). Field et al. beskriver en intressant aspekt av att kvinnorna upplevde den största minskningen av depression och ångest efter första dagens träning jämfört med efter de 12 veckorna (29). Ko & Yang et al. visade att kombinerad pilates och yogaträning reducerar depression hos postpartumkvinnor (28). Som författare förmodar vi att eftersom symtomen lindras hos de kvinnor som redan löper ökad risk, och eftersom det finns symtomförbättring efter första träningspasset, kan yoga eventuellt ha god effekt för dem som ligger i riskzonen för depressioner postpartum. Studier har också visat att om modern är deprimerad under graviditeten, kan det påverka barnets kognitiva förmåga och beteende positivt i framtiden (33, 34), 17

Två studier undersökte bäckenbottenträning som endast utfördes postpartum (30, 31). En av dem menar att denna träning bör påbörjas i ett tidigt stadie (31) medan den andra menar att det inte finns några risker med att utföra bäckenbottenträning under graviditet och postpartum (30). Vi ställer oss frågande till varför vi inte hittat fler studier på hur bäckenbottenträning kan förhindra uppkomsten av inkontinens under graviditet och postpartum. Om kvinnor tränar upp styrkan i sin bäckenbottenmuskulatur, kan de få bättre förutsättningar att vara kontinenta under graviditet och postpartum samt enklare att återigen träna upp musklerna efter förlossningen eftersom kvinnorna är vana att kontrahera bäckenbottenmuskulaturen. Alla granskade studier visade på positiva resultat när det gäller träning under graviditet och postpartum (20-31). Barakat & Cordero et al. fann att antalet kejsarsnitt var högre i interventionsgruppen än i kontrollgruppen, dock var alla i gruppen förstföderskor vilket Barakat & Cordero et al. påstår vara orsaken eftersom de menar att det är vanligt förekommande hos förstföderskor (20). Price et al. påvisade motsatsen med att 6 % av kvinnorna i interventionen födde med kejsarsnitt medan kontrollgruppen hade 32 % kejsarsnitt (24). Det var endast en förtidig födsel i interventionsgruppen hos en kvinna som hade en historik av förtidiga födslar med tvillingar varpå slutsatsen kan dras att det inte var träningen som ledde till detta. Juhl et al. fann däremot att tränande kvinnor löper 40 % lägre risk för förtidig födsel jämfört med inaktiva gravida kvinnor (35). Det fanns intressanta kulturella inslag i studierna som uppmärksammades av oss som författare. Bland annat var syftet med att träna i en av de asiatiska studierna att återfå slank figur efter graviditeten varav kvinnliga sporter såsom gymnastik och pilates valdes som intervention (28), medan en skandinavisk studie rapporterade att de vanligaste självalda idrottsformerna var längdskidsåkning och utförsåkning (23) och i en Iransk studie tränades kvinnorna i syfte att kunna utföra hushållsarbete så fort som möjligt efter graviditet och träningen anpassades för att kvinnan inte skulle behöva lämna hemmet så ofta (27). En ytterligare studie anser att kvinnan efter barnafödsel ska hålla sig inomhus, ta hand om barnet, vila och äta kalori- och proteinrik mat (28). Det finns skillnader och likheter mellan studierna gällande utformning av träningen samt kvaliteten på studierna. Många studier hade väl genomtänka och detaljerande beskrivningar av sina interventioner (20-24, 30). Ett exempel är att träningen utförts under gynnsamma förhållanden där hänsyn tagits till såväl rumstemperatur, fuktighetsgrad i luften, tillräckligt 18

intag av kalorier innan träning (20-22) samt undvikande av valsalva manövern (23). En studie undvek hopp och löpning i interventionen men ingen förklaring gavs till varför studiens författare valt att göra så (23). Vissa studier tog även hänsyn till kvinnornas hälsa under utförandet av träningen genom att det alltid fanns kvalificerad tränare och obstetriker på plats som övervakade träningen (20-22, 30). Många studier omfattade väldigt många deltagare (20, 22, 23, 25, 29-31) och skulle medelvärdet av antalet deltagare beräknas av samtliga 12 studier som inkluderades, skulle ett snitt ges på 110,16 deltagare/studie. Speciellt intressant med studierna, förutom att de lyckats rekrytera många deltagare, var att närvaron och följsamheten under interventionerna var goda (30) trots att flera studier haft långa, >20 veckors, interventionstid (20-22, 24, 25). Morris et al menar att det i många studier kan förekomma bias när det gäller urvalet eftersom deltagandet är frivilligt och de som ställer upp kan möjligtvis ha goda träningsvanor sedan tidigare. Några artiklar hade mindre bra kvalitet och de mest påtagliga bristerna var ej utförliga beskrivningar av metod, där en studie inte angav hur länge interventionen pågått (31) och två andra nämnde endast positioner i yoga utan vidare beskrivning av dem (28, 29). Vissa studier hade bristande kvalitet gällande jämnförande med kontrollgrupp, som ibland inte fick något kontrollerat alternativ till träning (20-22, 24) och ibland fanns till och med ingen kontrollgrupp (23, 26, 28, 29, 31). En studie utmärkte sig dock positivt genom att exkludera deltagare som utförde eller hade utfört interventionen som skulle undersökas (30). En aspekt som tidigare diskuterats är hur pålitligt användande av hjärtrytm som utgångsvärde för att bestämma nivå på träningen. Vi har tidigare beskrivit att det inte är särskilt pålitligt eftersom hjärtfrekvensen höjs i samband med att kvinnan blir gravid (1, 4) och metoden därav inte bör användas utan subjektiva skattningsskalor som Borgskalan är att föredra istället. Två studier använde dock hjärtrytm som mätmetod (21, 25). Trots dessa mindre brister vill vi som författare poängtera att eftersom ingen kvalitetsgranskning gjordes av studierna vill vi inte förkasta vårt resultat utan endast belysa de svagheter som fanns i studierna. Maturi et al. diskuterar att det inte ingår träning för gravida i utbildningen till fysioterapeut i Iran trots att Irans hälsoministerie vill öka den fysiska aktivitetnivån efter förlossningen (27). Det innebär att kvinnor som inte har tillräckligt hög fysisk aktivitetsnivå, löper ökad risk för bestående viktökning och fetma efter att de fött barn. Vi reflekterar över att träning för gravida och postpartum inte ingår i svensk grundutbildning till fysioterapeut. Detta upplever vi paradoxalt eftersom Fysioterapeuternas professionsbeskrivning definierar obstetrik, 19

gynekologi och urologi som ett specialistområde och att fysioterapeuter ska kunna råda till fysisk aktivitet och träning oavsett situation (36). Vi har tidigare nämnt att vi upplevt kunskapsbrist och okunskap om träning för gravida. Price et al. menar bland annat att det råder ett mixat budskap från hälso- och sjukvårdspersonal samt familj och vänner om träning under graviditet, men också att få läkare diskuterar och har kunskap om gravida och träning (24). Ko & Yang et al. menar också att få terapeuter ger råd angående träning postpartum (28). Vi anser att det är beklagligt att implementeringen av kunskap gällande träning för gravida eftersom träning bidrar hälsovinster för kvinnan, både kroppsligt och psykiskt. Barakat & Pelaez et al. diskuterar att träning under graviditet eventuellt kan bidra till i vilken utsträckning kvinnan och barnet tränar efter graviditeten (20), dock behövs mer forskning innan slutsatser kan dras. Vi som författare funderar kring om kvinnans träning kan lägga grunden för barnets framtida hälsa och välmående. Price et al. anser att varje fysioterapeut bör råda till träning under graviditet (24) och flertalet studier i denna litteraturstudie har styrkt att det inte är farligt för varken kvinna eller foster att vara fysiskt aktiv och träna regelbundet under graviditet (20-31). Vi tycker att det är berättigat att fysioterapeuter finns i nära anslutning till gravida som är i kontakt med vården och att gravida, eller kvinnor som planerar en graviditet bör få råd angående fysisk aktivitet och träning. Kvinnor motsvarar cirka hälften av vår befolkning och de flesta blir gravida under livets gång. Vi anser därför att det skulle finnas stora möjligheter att fånga upp ohälsosamma vanor hos kvinnor under graviditet. Därtill, om nästa generations hälsa påverkas positivt, finns det oanade möjligheter att främja fysisk aktivitet och hälsa. Konklusion Denna litteraturstudie tyder på att träning före, under, efter gravidet bidrar till moderns välmående psykisk och fysiskt med minskad risk för komplikationer under graviditeten. Barnets hälsa under graviditet men även i framtiden kan eventuellt påverkas positivt av moderns träning under graviditet. Mer forskning behövs inom området. Träning för gravida ingår inte i grundutbildningen till fysioterapeut vilket vi som författare anser bristfälligt med tanke på vad fysioterapeuten kan bidra med. 20

Referenser 1. Statens folkhälsoinstitut. Graviditet. In: FYSS. ; 2008. p. 170-178. 3. Weström L. Obstetrik och gynekologi : Klinik och vård. 2., [rev. och uppdaterade] uppl. ed. Lund: Studentlitteratur; 1997. 4. Faxelid E. Lärobok för barnmorskor. 2., [omarb.] uppl. ed. Lund: Studentlitteratur; 2001. 5. Fridén C, Nordgren B, Åhlund S. Graviditet, hälsa och träning. 1 uppl ed. Lund: Studentlitteratur; 2011. 6. Artal R, O'Toole M. Guidelines of the American college of obstetricians and gynecologists for exercise during pregnancy and the postpartum period. Br J Sports Med. 2003 Feb;37(1):6,12; discussion 12. 7. Borgfeldt C. Obstetrik och gynekologi. 4., [uppdaterade] uppl. ed. Lund: Studentlitteratur AB; 2010. 8. Clapp JF. Exercising through your pregnancy. Omaha, Neb: Addicus Books; 2002. 9. Kvinnoklinken: A-Ö ordlista. [Internet]. Karolinska Universitetssjukhusets hemsida: Karolinska Institutet.; 2013; cited Hämtad 24 Januari 2014]. Available from: http://www.karolinska.se/verksamheternas/kliniker-- enheter/kvinnokliniken/reproduktionsmedicin/ofrivillig-barnloshet/a-o-ordlista/. 2. Lindqvist, P., Fröberg, K., Pirhonen, J. P. Läkartidningen. Nya rekommendationer: Alla friska kan fortsätta träna under och efter graviditet. [Internet]. 2007 2007-02-27 [cited 2014-05-16];4(9):72-75. Available from: http://www.lakartidningen.se/functions/oldarticleview.aspx?articleid=6179. 10. Kan man operera rektusdiastas? [Internet]. Västerbottens Läns Landsting: 1177 Vårdguiden; 2012 [updated 2012-01-26; cited 2014-05-16]. Available from: http://www.1177.se/vasterbotten/stall-en-anonym-fraga/fragor/kan-man-opererarektusdiastas/. 21