Patienters självskattning av röstsymptom före och efter behandling för benigna larynxlesioner.

Avdelningen för logopedi, foniatri och audiologi Institutionen för kliniska vetenskaper, Lund Patienters självskattning av röstsymptom före och efter behandling för benigna larynxlesioner. Linda Bauhn Vetenskapligt arbete i logopedi, 20 poäng, 2007 Handledare: Roland Rydell och Viveka Lyberg Åhlander Examinator: Anders Löfqvist

SAMMANFATTNING Två självskattningsinstrument, Röst- och Sångindex (RoS-index) samt upplevd grad av röststörning på en Visuell Analog Skala (VAS), administrerades i en studie av den upplevda behandlingseffekten vid benigna larynxlesioner. Härtill räknades diagnoserna polyp/noduli, ödem, atrofi/insufficiens/pares, sulcus, papillom, cysta samt en grupp övriga. Resultaten visade på en statistiskt signifikant upplevd effekt efter behandling, mätt med de båda instrumenten. Graden självskattade röstsymptom minskade på samtliga RoS delskalor efter behandling. Högst poäng av delskalorna före behandling hade sångröstdelen och den funktionella delen. Minskningen av de upplevda röstproblemen var störst i den emotionella delen och den socio-expressiva delen. Samtliga diagnosgrupper utom gruppen papillom upplevde en förbättring av röstfunktionen efter behandling. Studien visar på en statistiskt signifikant korrelation mellan VAS och RoS- index. Instrumenten mäter något olika aspekter av samma sak och är båda värdefulla vid en självskattning av behandlingseffekt.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING OCH SYFTE... 1 2. BAKGRUND... 2 2.1 Röst och röstfunktionsstörningar i ett helhetsperspektiv... 2 2.2 Mätning av röstfunktion... 3 2.3 Självskattning... 3 2.3.1 VHI/RoS-index... 4 2.3.2 Visuell-Analog skala, VAS... 4 2.4 Benigna larynxlesioner... 5 2.5 Sångröststörning... 5 3. METOD... 6 3.1 Urval... 6 3.2 Skattning med RoS-formulär och VAS... 7 3.3 Statistisk analys... 7 4. RESULTAT... 8 4.1 Behandlingseffekt... 8 4.1.1 RoS delskalor... 10 4.1.2 Diagnosgrupper... 11 4.2 Korrelation mellan VAS och RoS... 14 5. DISKUSSION... 15 5.1 Effekt av behandling... 15 5.2 VAS eller RoS?... 16 5.3 Problem med självskattning som metod... 16 5.4 Kliniska implikationer... 17 REFERENSLISTA... 18 BILAGOR RoS-index

1. INLEDNING OCH SYFTE Dagens medicinska vård medger inte en syn på patienten som endast ett objekt för en instrumentell analys och åtgärd. Den sjuka människan är mer än sin sjukdom eller sjuka kroppsdel, hon är ett subjekt som både påverkar och påverkas av densamma. Sjukdom bör istället beaktas på flera nivåer; en biologisk, en psykologisk, en social och en samhällelig nivå som alla samverkar med varandra (Sjöström, 1990). Istället för en dualistisk uppdelning kan vi betrakta kropp och själ som språkliga uppdelningar av en sammanhängande komplex helhet (Israel, 1980). Att isolera en aspekt från de övriga blir därför inte möjlig. Med lanserandet av ICF - The International Classification of Functioning, Disability and Health markerade WHO år 2001 (WHO, 2001) ett paradigmskifte i synen på funktionshinder och hälsa, med patientens egen skattning av sin livssituation som en viktig del. I foniatrisk och logopedisk klinik har länge instrumentella och perceptuella mätmetoder varit rådande vid bedömning av patientens röstfunktion. De senaste decennierna har fokus dock kommit att skifta från röststörningen i sig till patienten och hennes egen upplevelse av sin röst. Vi anser att patientens subjektiva upplevelse av sina symptom är ett viktigt komplement till instrumentell och perceptuell mätning vid diagnosticering, val av intervention samt utvärdering av insatt behandling vid röstfunktionsstörningar. Syftet med denna studie är att undersöka den självskattade effekten av behandling av benigna larynxsjukdomar. Två självskattningsinstrument, Röst- och Sångindex (RoS-index) samt upplevd grad av röststörning på en Visuell Analog Skala (VAS) har använts i studien. Som delmål undersöks vilka delskalor i RoS som faller ut samt om det finns någon korrelation mellan RoS-index och VA-skalan. Hypotesen är att en behandlingseffekt för benigna larynxlesioner är påvisbar med både RoS-index och VAS samt att RoS-index mäter en upplevd behandlingseffekt avseende sångröstfunktionen. 1

2. BAKGRUND 2.1 Röst och röstfunktionsstörningar i ett helhetsperspektiv Rösten är förutom ett verbalt kommunikationsmedel även ett uttryck för en människas personlighet och känslotillstånd (Aronson, 1990). Gränsen mellan en normal och störd röstfunktion är flytande (Lindblad 1992). Som röstfunktionsstörningar räknas enligt Verdolini och Ramig (1998) både kliniskt bedömda och av patienten själv upplevda avvikelser av röstfunktionen. Patientens upplevelse av sin röst kan därmed i sig utgöra ett skäl att söka och erhålla behandling. Röstfunktionsstörningens etiologi kan vara röstmissbruk, hyperfunktion, medicinska eller neurologiska avvikelser samt psykologiska faktorer (Ibid.). En avvikande röstfunktion kan manifesteras på flera nivåer i en människas liv. Röstens stora betydelse som kommunikationsmedel gör att en störd röstfunktion kan ha en negativ påverkan på den personliga utvecklingen, yrkesliv och upplevd livskvalitet (Verdolini & Ramig, 1998). Enligt WHO:s International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) från 2001 (WHO, 2001) kan ohälsa indelas i nivåerna struktur, funktion, aktivitet och delaktighet (Bild 1). Hälsotillstånd Funktioner och Aktiviteter Delaktighet Strukturer Miljö Personliga faktorer Bild 1. De olika komponenterna i ICF (efter WHO:s Classification of Functioning, Disability and Health, 2001). Det råder en ömsesidig påverkan mellan patientens hälsotillstånd och samtliga dessa nivåer. Till struktur- och funktionsnivåerna räknas kroppens organ med dess fysiska och psykiska funktioner, i fallet röststörningar röstorganen med deras förmåga till röstbildning. Röstfunktionsstörningar med en underliggande organisk patologi manifesteras enligt modellen på en strukturnivå. Aktiviteter avser uppgifter som utförs med rösten, såsom att tala och att sjunga. En störd röstfunktion kan påverka patienten i utförandet av olika aktiviteter och därmed begränsa henne i deltagandet i olika livssituationer. Delaktighet avser de sammanhang i vilka personen deltar i sitt liv som kan påverkas menligt av en bristande röstfunktion. Begränsningar och funktionsnedsättningar kan drabba samtliga nivåer. 2

Röststörningens art och grad mätt med objektiva eller perceptuella metoder behöver inte stå i relation till patientens egen upplevelse av den. Patientens röstkrav i vardagen är en faktor som påverkar hennes subjektiva skattning av sin röstfunktionsstörning (Ohlsson, 1988). Psykologiska faktorer såsom neurotiska personlighetsdrag, alexitymi och låg upplevd livskvalitet korrelerar också starkt med en lågt självskattad röstfunktion (Deary et al, 2003). 2.2 Mätning av röstfunktion Traditionellt har röstfunktion inom logopedisk och foniatrisk verksamhet mätts med instrumentella och perceptuella metoder. Till i kliniken vanligen använda instrumentella mätmetoder hör laryngoskopi och stroboskopi, som båda möjliggör ett visuellt studium av larynx. För en analys av röstens akustiska egenskaper används ofta fonetogram och spektrumanalys. Som ett komplement till den instrumentella mätningen görs ofta även en perceptuell bedömning av patientens röstfunktion. GRBAS är en standardiserad skala för perceptuell skattning av röstfunktionen. Den instrumentella mätningen av röstfunktionen analyserar, enligt ICF:s modell, endast struktur- och funktionsnivån. En perceptuell skattning av patientens röst analyserar den med avseende på aktivitet. Delaktighet mäts inte med någon av ovan nämnda skattningsmetoder. Då logoped och foniater träffar patienten på en mottagning kan delaktigheten ute i verkliga livet inte bedömas utifrån. Istället blir patienten en nödvändig informationskälla. 2.3 Självskattning Röstfunktionsstörningar kan analyseras både genom objektiv observation och med subjektiv skattning. Studier visar att patienters egen skattning av sin röstfunktion ger resultat som är fristående från instrumentella och perceptuella analyser (Behrman et al, 2004; Wheeler et al, 2006). Flertalet röstfaktorer tillåter sig heller inte att mätas instrumentellt, såsom hur länge rösten håller eller hur patienten känner inför sin nya röst (Hogikyan & Rosen, 2002). Självvärdering är då en given och viktig del i det terapeutiska beslutsfattandet. Deary et al (2003) talar om röstfunktionsstörningen som något som både uttrycks och upplevs av patienten: Voice disorder (...) is a symptom as much expressed as felt. As such, it may be assessed by the self, but also by the other, and by machine. (s 377) Det fortlöpande samtalet mellan kliniker och patient ger ofta ledtrådar om hur röstfunktionsstörningen påverkar individen i hennes vardag, i de aktiviteter hon utför och i hennes delaktighet i olika livssituationer. Öppna frågor om hur patienten bedömer sin röst riskerar dock att influeras av patientens allmänna mående eller känsla för dagen (Speyer et al 2004). Specifika frågeformulär, så kallade Voice Disordered Quality Of Life-instrument (VQOL), har därför utarbetats för att underlätta kartläggningen av röstfunktionen så som den upplevs av patienten själv. Vanligt förekommande är Voice Handicap Index (VHI), Voice Activity and Participation Profile (VAPP), Voice-Related Quality of Life (V-RQOL) samt Voice Outcome Survey (VOS) (Franic et al, 2005). 3

Flera användningsområden finns för självskattning som metod. Den kan användas som ett diagnostiskt instrument, som vägledande för hur interventionen ska läggas upp (Rosen et al, 2004), för att öka patientens medvetenhet om sin röstfunktion och därmed stärka motivationen till ett förändrat röstbeteende (Jacobson et al, 1997) samt som en metod att utvärdera effekten av insatt behandling (Hogikyan & Rosen, 2002). Till nackdelarna med självskattning som mätmetod hör det faktum att de är subjektiva bedömningar och därmed riskerar att påverkas av olika personlighetsfaktorer. 2.3.1 VHI/RoS-index Voice Handicap Index utvecklades i USA som ett frågeformulär att mäta patienters självskattade röstbesvär (Jacobson et al, 1997). Syftet var att utifrån patientens subjektivt rapporterade problem dels utvärdera effekten av insatt behandling, dels höja patientens medvetenhet om och motivation att förändra sitt röstbeteende. I en jämförande mellan olika självskattningsinstrument för mätning av röstfunktion, avseende bland annat användbarhet, reliabilitet och validitet, rankades VHI som ett av de bästa (Franic et al, 2005). Vid Institutionen för Kliniska Vetenskaper, Lunds Universitet, och Avd för Röst- och Talvård, USiL, påbörjades år 2000 arbetet med en svensk version av VHI (Lyberg Åhlander & Schalén, work in progress, Bilaga 1) som baseras på en vidareutveckling av VHI av Rosen et al (2000). RoS-index, som står för Röst och Sångindex, innehåller femtio påståenden vilka patienten ska ta ställning till. Patienten skattar sin röstfunktion genom att göra en markering mellan 0 och 4 (0 = Aldrig, 4 = Alltid). RoS-index är indelat i fem delar. Den första delen, halssymptomdel, innehåller frågor om fysiska symptom från hals och röstorgan. En funktionell del undersöker röstens påverkan på dagliga aktiviteter. Den emotionella delen mäter röstfunktionstörningens känslomässiga påverkan på individen och dess inverkan på individens kommunikation skattas med en socio-expressiv del. I den svenska versionen tillkommer en kompletterande sångröstdel med specifika frågor gällande sångröstfunktionen, baserad på ett specifikt frågeformulär om sångröst (Sataloff, 1997). Den svenska översättningen uppfyller både krav för statistisk reliabilitet (Lindbom et al 2001) och, undantaget sångröstdelen, statistisk validitet (Lyberg Åhlander & Schalén, work in progress). 2.3.2 Visuell Analog Skala, VAS Ett vanligt använt självskattningsinstrument inom vården är den s k Visuell-Analoga skalan, VAS. Traditionellt har VAS använts för att skatta upplevd smärta men har också kommit att användas för subjektiv skattning av hälsa (Hansagi & Allebeck, 1994). Patienten ombeds göra en markering på en decimeterlång ograderad skala som sedan mäts i millimeter. VAS som skattningsmetod uppfyller krav på statistisk validitet och reliabilitet (Ibid.). 4

2.4 Benigna larynxlesioner Till gruppen benigna larynxlesioner räknas alla godartade organiska stämbandsförändringar, oavsett etiologi. Benigna larynxlesioner behandlas vanligen operativt, ibland i kombination med röstterapi. Vanligen använda fonokirurgiska metoder är extirpation, d v s borttagande av vävnad t ex av en polyp; chordotomi som innebär en dissektion av t ex en cysta; laserkirurgi; samt stämbandsutfyllnad vid t ex stämbandsinsufficiens eller pares (Zeitels et al, 2002). Logopedisk röstbehandling kan sättas in istället för medicinsk behandling, som inledande till eller efter densamma, samt som en preventiv åtgärd (Verdolini & Ramig, 1998). Röstbehandling har som mål att uppnå en så effektiv röst som möjligt och på så sätt minimera de funktionshinder röstpatologin kan medföra. I en studie från år 2000 (Rosen et al, 2000) användes VHI för att skatta upplevd effekt av behandling för olika röststörningsdiagnoser. VHI påvisade en upplevd behandlingseffekt vid samtliga i studien ingående benigna organiska diagnoser; ensidig stämbandsförlamning, cysta och polyp. Patienter med diagnoserna polyp eller cysta uppvisade lägst grad av besvär men hade den största procentuella minskningen av sina röstsymptom efter behandling. Enligt denna och en tidigare studie av Benninger et al (1998) är gruppen med ensidig stämbandspares de som skattar sina röstbesvär högst. Symptomen vid benigna larynxlesioner fluktuerar inte sällan under läkningsprocessen varför tidpunkten för självskattningen är av betydelse. 2.5 Sångröststörning Sångare utgör en grupp som skiljer sig från övriga röstpatienter (Rosen & Murry, 2000). Som grupp är de ofta mycket känsliga för förändringar av röstfunktionen och söker därför ofta med ett specifikt formulerat problem. Vanliga symptom är minskat tonomfång, svårigheter vid registerbyte, att sjunga med låg intensitet, samt att få sångrösten att hålla (Ibid.). I jämförelse med icke-sångare skattar sångare ofta sin röstfunktion som bättre, mätt med VHI, vilket kan förklaras med att de söker för sina symptom tidigare än icke-sångare (Ibid.). 5

3. METOD Denna studie är retrospektiv, vilket innebär att patientdata hämtats ur journalföring för analys i efterhand. Ingen styrning har därför skett av vare sig administration av patientformulär eller val av intervention. Upplägget följer en före-efter-studie med mätning före och efter insatt behandling eftersom en kontrollgrupp inte kunnat rekvireras. 3.1 Urval Totalt 83 deltagare rekvirerades via journaldata för studien, samtliga röstpatienter som genomgått fonokirurgiska ingrepp. Patientmaterialet hämtades från journaler och RoSformulär vid avdelningen för Röst och Talvård vid Universitetssjukhuset i Lund. Deltagarna rekvirerades i två omgångar, 29 deltagare under tidsperioden februari 2002 mars 2003 samt 54 deltagare mellan 061128 och 070220. Av de första deltagarna föll 7 bort då fullständiga skattningsuppgifter saknades. Av de deltagare som rekvirerades i den andra omgången föll sammanlagt 17 bort till följd av låg ålder (<12 år) (6), att de inte talade svenska (3), att det operativa ingreppet inte var kurativt (6) samt att deltagaren valde att avstå från deltagande i studien (1). Av de kvarvarande deltagarna från den andra omgången hann 13 inkomma med fullständiga uppgifter under studiens gång. Av det totala antalet kvarstående deltagare föll 5 patienter bort som internt bortfall då de under behandling diagnosticerats med maligna eller okända larynxförändringar. Efter bortfall kvarstod 30 deltagare i studien. Samtliga patienter har i samband med undersökning hos foniater fått en diagnos av organisk men benign natur. Härtill räknas de i ICD-10 (WHO, 1992-1994) ingående foniatriska diagnoserna polyp (J38.1, J38.1A, J38.1W, J38.1X) och noduli (J38.2); ödem (J38.1B, J38.1D); atrofi, insufficiens eller pares (J38.3E, J38.0, J38.0A, J38.0B, J38.0C, J38.0W, J38.0X); sulcus (J38.3B, J38.3C); papillom (D141.A); samt cysta (J38.3A). Därutöver räknades följande diagnoser till en grupp övriga: J386 Stenos i struphuvudet; J38.7C Ledstelhet i crikoarytenoidleden, larynxankylos; J38.3 Andra specificerade sjukdomar i stämbanden (noduli eller lokaliserat ödem); samt J38.3 Andra specificerade sjukdomar i stämbanden, noduli med pseudocystomvandling. Tabell 1 visar könsfördelningen för de olika diagnosgrupperna och det totala antalet deltagare i studien. Tabell 1. Antal deltagare i studien fördelade på diagnos och kön. DIAGNOS N = K/M Polyp/noduli 6 2/4 Ödem 6 4/2 Atrofi/insufficiens/pares 6 3/3 Sulcus 3 0/3 Papillom 1 0/1 Cysta 4 0/4 Övriga 4 1/3 Totalt 30 10/20 6

Samtliga patienter genomgick operation för sina röstproblem, ibland i kombination med röstterapi. I en del fall påbörjades röstterapi preoperativt och ibland gavs den efter operation. 3.2 Skattning med RoS-formulär och VAS Avsikten är att alla röstpatienter i samband med ett första besök hos foniater ska få skatta sina besvär med hjälp av VAS och RoS-index. Då rutinerna för administrationen inte ännu är helt fastställda har den första skattningen gjorts antingen vid det första besöket hos foniater, eller vid det besök då beslut om operativt ingrepp tagits. Kontrollbesök sker normalt tre månader efter operation. Självskattning från kontrollbesöket saknas i en del fall, till följd av att patienten inte blivit kallad, att patienten uteblivit eller att momentet självskattning missats vid besöket. I en del fall har patienterna fått med sig skattningsformulären hem för att efter behandling skicka in dem ifyllda. Dessa patienter har uppmanats att undvika att jämföra sina olika skattningar. I de fall patienten erhållit postoperativ röstterapi och fått skatta sina röstbesvär vid ett senare tillfälle, har detta tillfälle fått utgöra underlag för studien. Endast de fall då komplett skattningsunderlag finns, d v s då både VAS och RoS-index ifyllts av patienten före och efter sammanlagd behandling, har tagits med i studien. De fall har inte tagits med i studien då initial skattning eller uppföljning med båda instrumenten saknas. Röst- och Sångindex administrerades i pappersform till samtliga deltagare i studien. På försättsbladet har patienten fått skatta hur han/hon upplever sin röst från Inga röstbesvär till Maximala röstbesvär på en omarkerad VA-skala. Resultatet har sedan mätts i millimeter vilket har gett möjliga mätvärden mellan 0 och 100 mm. Maximal totalsumma för respektive deltest i RoS-index uppgår till 40, vilket ger att totalsumman för hela index som högst kan bli 160, respektive 200 om sångröstdelen ifylls. Ifyllandet av den sista delen av RoS-index är frivillig och riktar sig till de patienter som upplever förändringar av sin sångröst. 3.3 Statistisk analys Materialet analyserades statistiskt med SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), version 14.0 för Windows. För att undersöka om det fanns en statistiskt signifikant behandlingseffekt mätt med VAS och RoS utfördes T-test av parvisa observationer före och efter behandling (testvariabel t, antalet frihetsgrader 29). För att undersöka om det fanns en statistiskt säkerställd korrelation mellan de båda skattningsinstrumenten beräknades korrelationen med Pearson Correlation Test samt signifikansen för denna. Vid samtliga signifikansberäkningar valdes < 0,01 som alphanivå. 7

4. RESULTAT 4.1 Behandlingseffekt Resultaten visar på en upplevd skillnad mellan före och efter behandling för benigna larynxlesioner, mätt med både VA-skala och RoS-index. Av figur 1 och 2 framgår genomsnitt och spridning av självskattningen gjord med VAS respektive RoS för hela materialet, före och efter behandling. För förteckning över mer detaljerad statistik, se Tabell 2. 100 80 60 40 20 0 VAS före VAS efter Figur 1. Spridning och medianvärde för självskattning med VAS för hela materialet, före respektive efter behandling. 8

140 120 100 80 60 40 20 0 RoS totalsumma före RoS totalsumma efter Figur 2. Spridning och medianvärde för självskattning med RoS, för hela materialet, före respektive efter behandling. Medelvärdet för minskningen av upplevda röstbesvär för hela materialet, mätt med VAS, är 30 mm, vilket motsvarar en minskning med 51 procent. Skillnaden mellan före och efter sammanlagd behandling är statistiskt signifikant. Medelvärdet för minskningen av upplevda röstbesvär för hela materialet, mätt med RoS, är 41 poäng, vilket motsvarar en minskning med 48 procent. Skillnaden mellan före och efter sammanlagd behandling är statistiskt signifikant. 9

4.1.1 RoS delskalor Resultaten visar på en upplevd skillnad för hela gruppen inom samtliga deltest i RoS-index. I figur 3 presenteras spridning och median för resultaten på samtliga deltest, före respektive efter behandling. För förteckning över mer detaljerad statistik, se Tabell 2. Av RoS-index olika delskalor är det sångröstdelen samt den funktionella delen som har de genomsnittligt högst skattade poängen före behandling (medelvärde 29 respektive 22 poäng). Därefter kommer i fallande ordning halssymptomdelen (medelvärde 19 poäng), socioexpressiv del (medelvärde 16 poäng) samt emotionell del (medelvärde 13 poäng). Reduceringen av röstsymptomen mätt i procent var störst av den emotionella delen, följt av den socio-expressiva delen, sångröstdelen, den funktionella delen och sist halssymptomdelen. 40 30 20 24 10 6 0 halssymptom efter halssymptomdel före emotionell del före funktionell del efter funktionell del före sångröstdel efter sångröstdel före socio-expressiv del efter socio-expressiv del före emotionell del efter Figur 3. Spridning och medianvärde för självskattning med RoS samtliga deltest, före och efter behandling. På halssymptomdelen, deltest 1, upplevde 25 av 30 deltagare en förbättring efter behandling. 10

4 deltagare upplevde en försämring av röstfunktionen och en deltagare upplevde ingen förändring. Medelvärdet för den sammanlagda minskningen på halssymptomdelen är 8 poäng, vilket motsvarar en minskning med 36%. På den funktionella delen, deltest 2, upplevde alla utom en deltagare i studien en förbättring av röstfunktionen. Medelvärdet för den sammanlagda minskningen på den funktionella delen är 9 poäng, vilket motsvarar en minskning med 42%. På den emotionella delen, deltest 3, upplevde 25 av 30 deltagare en förbättring efter behandling. Medelvärdet för minskningen för hela materialet på den emotionella delen är 7 poäng, vilket motsvarar en minskning med 53%. På den socio-expressiva delen skattade 25 av 30 deltagare sin röstfunktion som bättre efter sammanlagd behandling. Medelvärdet för minskningen för hela materialet på den socioexpressiva delen är 9 poäng, motsvarande en minskning med 53 %. Av de totalt 30 deltagarna valde hälften att fylla i RoS sista del, sångröstdelen. Samtliga utom en deltagare upplevde en förbättring av sin sångröstfunktion efter insatt behandling. Medelvärdet för minskningen för hela materialet på sångröstdelen är 13 poäng, vilket motsvarar en minskning med 44 %. I jämförelse med de övriga deltesten är spridningen av resultaten i sångröstdelen relativt liten före behandling och relativt stor efter behandling. Två värden avviker från de övriga. Deltagare nr 6, med diagnosen polyp, skattade sin sångröstpåverkan mycket lågt före behandling (7 poäng) och till 0 efter behandling. Deltagare nr 24, med diagnosen papillom, upplevde en försämring av sin sångröst efter behandling, från 11 till 18 poäng efter behandling. 4.1.2 Resultat per diagnosgrupp Samtliga diagnosgrupper utom gruppen papillom upplevde en behandlingseffekt, mätt med de båda skattningsmetoderna, se tabell 2 för sammanfattande statistik. I nedanstående text har medelvärden i antalet millimeter mätt med VAS och för poängen på RoS samt procentsatserna avrundats till heltal. Minskningen av upplevda röstsymptom för diagnosgrupp 1, polyp/noduli, var i medeltal 23 mm skattat med VAS, vilket motsvarar en minskning på 40 %. Minskningen mätt med RoSindex var i medeltal 37 poäng, vilket motsvarar en minskning med 51%. Diagnosgrupp 2, ödem, upplevde en minskning av sina röstsymptom på i medeltal 27 mm mätt med VAS, vilket motsvarar en minskning med 52 %. Medelvärdet för minskningen mätt med RoS var 46 poäng, motsvarar en minskning med 55 %. Minskningen för diagnosgrupp 3, atrofi/insufficiens/pares, var i medeltal 41 mm mätt med VAS, motsvarande en minskning på 58 %. Medelvärdet för minskningen mätt med RoS var 42 poäng, vilket motsvaras av reducering av röstsymptomen med 49%. Diagnosgrupp 4, sulcus, upplevde i medeltal en reduktion av röstsymptomen på 19 mm mätt med VAS, motsvarande en minskning med 24 %. Förbättringen mätt med RoS var i medeltal 55 poäng, vilket motsvarar en minskning på 47%. 11

Diagnosgrupp 5, papillom, bestod av endast en deltagare. Med VAS skattades en försämring av röstfunktionen på 2 mm, vilket motsvarar 4 %. Med RoS-index skattades röstfunktionen som försämrad med 14 poäng, motsvarande en försämring med 33%. Förbättringen skattad av diagnosgrupp 6, cysta, var i medeltal 26 mm mätt med VAS, motsvarande en minskning med 44 %. Medelvärdet för förbättringen mätt med RoS-index var 33 poäng, motsvarande en minskning på 31 %. Diagnosgrupp 7, övriga, skattade i medeltal en reducering av sina röstsymptom med 43 mm mätt med VAS efter behandling, motsvarande en minskning på 73 %. Mätt med RoS-index låg minskningen i medeltal på 58 poäng, motsvarande 64%. 12

Tabell 2. Sammanställning av resultat av behandlingseffekt mätt med VAS och RoS-index. Före behandling Efter behandling x SD x SD p-värde VAS 60,50 28,55 29,60 21,96 0,000 RoS Totalsumma Halssymptomdel Funktionell del Emotionell del Socio-expressiv del Sångröstdel 87,47 18,79 21,64 13,00 16,21 28,79 28,97 6,66 8,06 8,64 8,51 86,18 45,43 12,00 12,50 6,07 7,64 16,07 28.86 6, 03 8,70 7,66 7,30 11,80 0,000 Diagnosgrupper VAS Polyp/noduli Ödem Atrofi/insufficiens/pares Sulcus Papillom Cysta Övriga 55,67 51,17 70,17 79,00 48,00 58,50 58,50 33,93 27,42 22,63 18,52-35,60 39,28 23,17 24,67 29,50 60,33 50,00 32,50 15,75 23,90 17,32 22,68 23,71-12,58 18,37 RoS totalsumma Polyp/noduli Ödem Atrofi/insufficiens/pares Sulcus Papillom Cysta Övriga 73,50 83,33 85,00 117,00 42,00 105,00 90,00 25,62 13,79 22,94 27,07-37,60 38,81 36,33 37,67 43,00 62,33 56,00 72,25 32,25 23,25 28,54 25,87 46,80-21,93 30,37 13

4.2 Korrelation mellan VAS och RoS Mätningarna med VAS respektive RoS-index korrelerar med varandra, se Tabell 3 för detaljerad statistik. Korrelationen mellan skattning med VAS och RoS före behandling är statistiskt signifikant. Även korrelationen mellan skattning med VAS och RoS-index efter behandling är statistiskt signifikant. Tabell 3. Statistisk korrelation mellan självskattning med VAS respektive RoS-index. Pearson Correlation p-värde VAS före RoS-index före 0,659 0,000 VAS efter RoS-index efter 0,660 0,000 14

5. DISKUSSION Syftet med studien var att undersöka den självskattade effekten av behandling av benigna larynxsjukdomar med hjälp av två självskattningsinstrument, RoS-index och VA-skala. Som delmål ville vi undersöka om det fanns någon delskala i RoS som visade sig vara av speciell betydelse för diagnosgruppen samt om det finns någon korrelation mellan RoS-index och VAskalan. Vår hypotes var att båda skattningsinstrumenten väl skulle påvisa en upplevd behandlingseffekt samt att RoS-index mäter upplevda förändringar av sångröstfunktionen. 5.1 Effekt av behandling Studien visar på en statistiskt signifikant självskattad effekt av behandling för benigna larynxlesioner, mätt med både VAS och RoS-index. Självskattningen med VAS och det sammanlagda totala RoS-index visade på en halvering av graden upplevda röstbesvär efter sammanlagd behandling. Eftersom ingen kontrollgrupp kunde rekvireras kan det dock inte med säkerhet sägas att det är behandlingen som står för minskningen av de upplevda röstbesvären. Det ligger inte heller inom frågeställningen för denna studie att undersöka skillnaden mellan behandlingseffekt av enbart operation och operation i kombination med röstterapi. Därför kvarstår frågan om vad som ger den upplevda minskningen av symptom efter sammanlagd behandling. Vi föreslår flera olika möjliga förklarande faktorer; det operativa ingreppet, röstterapi, ett förändrat röstbeteende i vardagen till följd av röstterapi och/eller rösthygieniska råd eller den terapeutiska effekten av att få formulera sina problem och bli lyssnad till. Mer forskning behövs för att särskilja effekten av röstterapi och andra bidragande faktorer gällande behandlingseffekt. Av RoS-index olika delskalor är det inom sångröstdelen och den funktionella delen som deltagarna skattade den högsta graden av upplevda röstbesvär före behandling. Röstproblemen manifesteras sålunda främst på en funktionsnivå i patientens liv. Att sångrösten i hög grad påverkades kan ha sin orsak i att sångare är känsliga även för små förändringar av röstfunktionen. Den största procentuella förbättringen rörde den emotionella delen, följt av den socio-expressiva delen, sångröstdelen, den funktionella delen och minst halssymptomdelen. Den emotionella och den socio-expressiva delen var de delskalor som upplevdes minst påverkade före behandling, och samtidigt var det de skalor som förbättrades mest efter behandling. Det är med andra ord i första hand inte på en struktur- och funktionsnivå som förbättringen upplevs, utan snarare på en delaktighetsnivå i patienternas liv. Samtliga diagnosgrupper undantaget papillom, som endast utgjordes av en deltagare, skattade sin röstfunktion som bättre efter behandling. Då patientunderlaget är förhållandevis litet medges ingen jämförande analys mellan de olika diagnosgrupperna avseende behandlingseffekt. 15

5.2 VAS eller RoS? Studien visar på en statistiskt signifikant korrelation mellan VAS och RoS-index. Minskningen av de upplevda symptomen har halverats mätt med båda skattningsinstrumenten i studien. Det innebär att mätningar med VAS och RoS-index ger överensstämmande resultat gällande skattad grad av upplevda röstbesvär. Tidigare studier (Speyer et al 2004) har visat på en högre skattad behandlingseffekt mätt med VAS än med RoS. I vår studie framkom ingen skillnad mellan de båda skattningsinstrumenten. Självskattning av röstfunktionen med VA-skala ger klinikern ett enkelt svar som säger något om hur patienten upplever sin röstfunktion på det stora hela. RoS-index har den fördelen framför skattning med VAS att det ger svar på mer specifika frågor, och om vilka nivåer i patientens liv som är påverkade. RoS-index beaktar röstfunktionen ur ett helhetsperspektiv och tar hänsyn till både medicinska aspekter och rösten som kommunikationsmedel och uttryck för den egna personligheten. Självskattningen kan därmed ge värdefull vägledning om hur interventionen ska planeras. Med en skattning endast med VAS riskerar aspekter som röststörningens påverkan på patientens funktion, aktivitet och delaktighet i olika livssituationer att gå förlorade. Ett alternativt sätt att använda VAS är att använda den som skattningsskala för ett antal specifikt ställda frågor snarare än en generellt ställd fråga om röstfunktionen. De båda skattningsinstrumenten mäter något olika aspekter av samma sak och är värdefulla vid en självskattning. 5.3 Problem med självskattning som metod Självskattning som metod har en del nackdelar vid en statistisk analys. Skattning med både VAS och RoS sker med s k ordinalskalor vilket innebär att svarsalternativen är rangordnade. Numreringen motsvarar inga faktiska siffror utan betecknar endast en plats i rangordningen. En ökning från 1 till 2 i RoS-index motsvarar därför inte säkert en fördubbling av de upplevda symptomen. Försiktighet bör därför iakttas vid tolkning av en statistisk analys av behandlingseffekt mätt med VAS och RoS-index. Därmed inte sagt att statistisk signifikans är ett krav för utvärdering av effekt. En av patienten upplevd förbättring kan ha en, om än ej statistisk så ändå klinisk signifikans. I studien har VAS mätts i antal millimeter. Medelvärdet för hela materialet före behandling halverades efter behandling, vilket är en statistiskt signifikant skillnad av behandlingseffekten. För enskilda deltagare kan i fall med endast små förändringar i millimeter mätt med VAS dock inte sägas utgöra någon egentlig förändring. Därtill uppstår problemet med deltagarnas intrabedömarreliabilitet, d v s deras förmåga att rättvist skatta sina symptom från ett tillfälle till ett annat. De deltagare i studien som fått skattningsformulären med hem har haft möjligheten att jämföra med sin tidigare skattning, även om de uppmanats undvika detta. Att självskattning som metod grundar sig på den subjektiva upplevelsen är både dess styrka och svaghet. Skattningen kan komma att påverkas av patientens personlighet och allmänna mående; i vilken miljö, av vem och hur formulären administreras, och av hur vårdkontakten och omhändertagandet upplevs i sin helhet av patienten. Åtgärder bör därför vidtas för att reducera antalet faktorer utanför patienten själv som kan påverka hennes skattning. 16

5.4 Kliniska implikationer Resultaten från studien visar på att både VAS och RoS är betydelsefulla instrument vid utvärdering av behandling. Men självskattning kan även utgöra underlag för hur interventionen ska läggas upp. Den logopediska röstterapin är speciellt betjänt av att kunna ringa in på vilka nivåer i det dagliga livet patienten upplever att rösten är påverkad eller påverkar henne. Med hjälp av RoS-index tas rösten i sin helhet som kommunikationsmedel i beaktande, från struktur- och funktionsnivå till aktivitet och delaktighetsnivå. Logopeden kan utifrån resultaten på de olika delskalorna rikta terapi och samtal mot individens specifika problem och behov. För att ha möjlighet att följa upp patienterna bör det dock skapas bättre rutiner kring administrationen av RoS-formuläret. Självskattning bör alltid ske vid ett första möte med foniater, oavsett diagnos och kontaktorsak. Formuläret bör därför administreras av receptionist eller liknande person och fyllas i av patienten innan besöket hos foniater. Vidare forskning bör riktas mot hur resultat av självskattning kan analyseras och användas i kliniken. Frågan bör ställas på vilket sätt självskattningen pekar på etiologi och prognos av röststörningen. 17

REFERENSER Aronson, E. A. (1990). Clinical Voice Disorders. New York: Thieme Medical Publishers. Behrman, A., Sulica, L., He, T. (2004). Factors Predicting Patient Perception of Dysphonia Caused by Benign Vocal Fold Lesions. The Laryngoscope, Vol 114:1693-1700. Benninger, M. S., Ahuja, A. S., Gardner, G., Grywalski, C. (1998). Assessing Outcomes for Dysphonic Patients. Journal of Voice, Vol 12,4:540-550. Deary, I. J., Wilson, J.A., Carding, P. N., MacKenzie, K. (2003). The dysphonic voice heard by you, me and it: differential associations with personality and psychologiscal distress. Clinical Otolaryngology, Vol 28,4:374-378. Franic, D.M., Bramlett, R. E., Bothe, A. C. (2005). Psychometric Evaluation of Disease Specific Quality of Life Instruments in Voice Disorders. Journal of Voice, Vol 19,2:300-315. Hansagi, H., Allerbeck, P. (1994). Enkät inom hälso- och sjukvård. Handbok för forskning och utvecklingsarbete. Lund: Studentlitteratur. Hogikyan, N. D., Rosen, C. A. (2002). A review of outcome measurements for voice disorders. Otolaryngology - Head Neck Surgery, Vol 126,5:562-572. Israel, J. (1980). Språkets dialektik och dialektikens språk. Stockholm. Jacobson, G., Johnson, A., Grywalski, C., Silbergleit, A., Benninger, M. S., Newman, C. W. (1997). The Voice handicap Index (VHI): Development and Validation. American Journal of Speech-Language Pathology, Vol 6:66-70. Lindblad, P. (1992). Rösten. Lund: Studentlitteratur. Lindbom, J., Petersson, K., Wedin, S. (2001) RoS-formuläret ett självskattningsformulär för patienters upplevelser av röstbesvär. Utveckling och värdering. Magisteruppsats 20 p. Lunds Universitet. Lyberg Åhlander, V., Schalén, L. Validation and adoption of a Swedish version of Voice Handicap Index - "RoS Index": Addition of a fourth subscale with questions on pharyngeal symptoms. Work in progress. Ohlsson, A. (1988). Voice and the Work Environment: Towards an Ecology and Vocal Behavior. (Doktorsavhandling) Department of Logopedics and Phoniatrics, Gothenburg University, Sweden. Rosen, C. A., Lee, A. S., Orborne, J., Zullo, T., Murry, T. (2004). Development and Validation of the Voice Handicap Index-10. The Laryngoscope, Vol 2,114:1549-1556. 18

Rosen, C. A., Murry, T., Zinn, A., Zullo, T., Sonbolian, M. (2000). Voice handicap index change following treatment of voice disorders. Journal of Voice, Vol 14,4:619-23. Rosen, C. A., Murry, T. (2000). Voice Handicap Index in singers. Journal of Voice, Vol 14,3:370-377. Sataloff, R. T. (1995). Professional singers: the science and art of clinical care. Otolaryngology- Head and Neck surgery, 112,5:51. Sjöström, B. (1990). Helhetsperspektiv och människosyn. Lund:Studentlitteratur. Speyer, R., Wieneke, G. H., Dejonckere, P. H. (2004). Self-assessment of voice therapy for chronic dysphonia. Clinical Otolaryngology, Vol 29,1:66-74. Verdolini, K., Ramig, L. O. (1998). Supplement on Treatment Efficacy: Part II. Treatment Efficiancy. Voice Disorders. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, Vol 41,1:101-116. Wheeler, K. M., Collins, S. P., Sapienza, C. M. (2006). The Relationship Between VHI Scores and Specific Acoustic Measures of Mildly Disordered Voice Production. Journal of Voice, Vol 20,2:308-317. World Health Organization. (1992-1994). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision, Vols. 1-3. Geneva. Zeitels, S. M., Casiano, R. R., Gardner, G. M., Hogikyan, N. D., Koufman, J. A., Rosen, C. A. (2002). Management of common voice problems: Committee report. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 126,4:333-348. LÄNKAR: WHO. (2001). http://www3.who.int/icf/intros/icf-eng-intro.pdf (2007-05-20) 19