1(12) SAMVERKANSPLAN MELLAN SOCIALTJÄNST, REGIONAL PSYKIATRI SAMT PRIMÄRVÅRD I UDDEVALLA Denna plan utgör en plattform för ett samordnat utvecklingsarbete och syftar till att stärka samarbetet mellan berörda myndigheter. En god samverkan mellan ansvariga förväntas innebära ökade förutsättningar för en bättre vård och omsorg samt för fungerande rehabiliteringsinsatser. Målgruppen är vuxna personer med psykisk ohälsa eller sjukdom i Uddevalla kommun. Klargörande av ansvarsgränser och fokusering på vissa prioriterade gemensamma aktiviteter att arbeta vidare med följer av handlingsplanen. Planen skall årligen följas upp och revideras. Uppdraget Inom ramen för vårdsamverkan Fyrbodal pågår ett arbete med att utveckla samverkan mellan respektive kommun, psykiatri och primärvård avseende vuxna personer med psykisk ohälsa eller sjukdom. En arbetsgrupp med representanter från socialtjänsten i Uddevalla kommun, psykiatriska kliniken samt primärvården i Västra Götalandsregionen samt Intresseföreningen för psykossjukdomar (ingår i Schizofreniförbundet), IFP, har arbetat med att ta fram föreliggande samverkansplan. Bakgrund Den 1 januari 1995 trädde psykiatrireformen i kraft vilket innebar att ansvaret för vissa insatser för personer som drabbats av psykisk sjukdom/funktionshinder fördes över till kommunerna och att socialtjänstens ansvar preciserades. Kommunerna fick ansvar för boende, boendestöd, omvårdnad, social träning, sysselsättning, dagverksamheter och träfflokaler. Stimulansåtgärder avsattes för bland annat utveckling av arbetsformerna inom socialtjänst och psykiatri, anhörigstöd och personliga ombud. Reformen syftade till att öka möjligheterna till förbättrade levnadsförhållanden och livsvillkor för de psykiskt funktionshindrade.
2(12) En förutsättning för att psykiatrireformens syfte skall uppnås är att samverkansformerna mellan huvudmännen fortsatt utvecklas och att ansvars- och uppgiftsindelning klargörs. Samverkan mellan berörda parter fungerar idag i många avseende mycket väl. Vår bedömning är dock att det fortfarande finns angelägna områden där samverkan behöver utvecklas och där en samsyn måste råda för att tillgängliga resurser skall kunna nyttjas för ett optimalt tillgodoseende av den enskildes behov av vård och omsorg. Att handla och agera gemensamt för ett visst syfte är inte enkelt samt ställer särskilda krav på bland annat ett närmande i synsätt, värderingar och kunskap om varandras verksamhets- och ansvarsområden. Syfte och Mål Syftet med denna plan är att utveckla samverkan mellan berörda huvudmän så att den enskildes situation/behov står i fokus även när ansvaret är delat mellan olika huvudmän. Detta skall leda till: En god livskvalité för personer med psykisk ohälsa eller sjukdom. Att planering för den enskilde bygger på samverkan och gränsöverskridande lösningar. Att individen ses ur ett helhetsperspektiv. Att de olika organisationernas ansvarsgränser inte leder till problem för den enskilde. Att problem och hinder inom och mellan organisationerna identifieras och förebyggs Målgrupp Vuxna (18 år och äldre) personer som drabbats av psykisk ohälsa eller sjukdom. Konsekvenserna för den enskilde som drabbats av psykisk ohälsa eller sjukdom är högst varierande och ställer ofta krav på fungerande helhetssyn och vårdkedjor. Psykisk ohälsa förekommer med olika svårighetsgrad. Begreppet psykisk sjukdom användes för de allvarligaste sjukdomstillstånden,
3(12) Som en följd av svår psykisk sjukdom kan ett psykiskt funktionshinder uppstå vilket för den enskilde bland annat kan innebära betydande svårigheter i den dagliga livsföringen. Svårigheter som innebär att man har behov av olika former av vård- och omsorgsinsatser. Avgränsningar Planen har lokal anknytning och utgår från situationen i Uddevalla kommun. Samverkansplanen fokuserar, för samverkan aktuella, prioriterade områden/grupper. Dessa prioriterade huvudfrågor har av arbetsgruppen bedömts som de, i nuläge, mest angelägna för en översyn gällande samverkansformerna. Planen skall hållas aktuell och skall utgöra en grund för samverkanslösningar. Sekretess Hälso- och sjukvården samt socialtjänsten har i stort likalydande sekretessbestämmelser som omfattar såväl skriftliga som muntliga uppgifter. När den enskilde ger sitt medgivande kan ett utbyte av information ske mellan olika vårdinstanser i den omfattning och för de tillfällen som medgivandet avser. Ett samtycke från den enskilde undanröjer eventuella tveksamheter om sekretess gäller. Så långt möjligt skall den enskilde vara med när hans/hennes förhållande diskuteras. En samverkan med individen i fokus För personer som drabbats av psykisk ohälsa eller sjukdom fungerar samverkan och ansvarsfördelning i de flesta fall väl. Ansvaret för hälso- och sjukvårdande behandling respektive stöd i vardagslivet är tydligt för flertalet brukare. Det finns dock de som har en särskilt komplicerad situation på grund av bland annat svår psykisk sjukdom och en komplicerad social situation. De personer som denna handlingsplanen ställer i fokus för samverkan är: *Personer med psykisk störning/sjukdom i kombination med missbruksproblematik *Personer med psykisk sjukdom/funktionshinder i kombination med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd
4(12) *Personer med psykisk sjukdom/funktionshinder i kombination med en somatisk problematik *Personer med missänkt demenssjukdom och/eller psykisk sjukdom Övergripande ansvarsfördelning Psykiatrireformen (1995) beskriver huvudmännens ansvar. Ansvarsfördelning och samverkansformer fastställs i det enskilda fallet vid en gemensam vårdplanering. I Primärvårdsavtalet, som för Västra Götalandsregionen, trädde i kraft 1999, fastställs bl a en princip för sjukvårdande behandling, rehabilitering och hjälpmedel. Den enskilde skall få klarlagt vilken huvudman som har ansvaret och då av denne få samtliga insatser som regleras inom HSL, hälso- och sjukvårdslagen. Undantaget är läkare- och specialistkompetens som alltid är ett ansvar för regionen, samt sjukvård i den enskildes hem som är ett ansvar för kommunen. Ett förtydligande av ansvarsgränser mellan kommunerna och regionen i Västra Götaland avseende primärvårdsavtalet framgår av skrivelse daterad 2001-11-21. Ett förtydligande av 4 b i Primärvårdsavtalet gäller fr o m 2003-10-01. Kommunen Kommunen har enligt HSL, hälso- och sjukvårdslagen, ett hälsooch sjukvårdsansvar som omfattar de personer som bor i de särskilda boendeformerna och de som vistas i dagverksamheter. Ansvaret omfattar insatser inklusive sjuksköterskenivå. Kommunen erbjuder dessutom hemsjukvård, rehabilitering samt hjälpmedel till funktionshindrade. Kommunen har också ansvar för insatser enligt SoL, socialtjänstlagen och enligt LSS, Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade. Socialnämnden skall verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Socialnämnden bör medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans behov av särskilt stöd. Kommunen har bostäder med särskild service och boendestöd samt daglig sysselsättning för psykiskt sjuka och funktionshindrade personer. Dessutom ges insatser i form av hemtjänst. Vissa funktionshindrade har utöver SoL dessutom rättigheter enligt LSS. Förutsättningen för att få insatser enligt LSS är att man hör till någon av de tre personkretsar som anges i lagen. Dessutom krävs att man har stora och varaktiga funktionshinder som medför
betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd och service. 5(12) Socialtjänsten har det övergripande ansvaret för att psykiskt sjuka missbrukare erbjuds vård och behandling för sitt missbruk samt social rehabilitering. Socialtjänstens i Uddevalla har en funktionsindelad organisation där avdelning för särskild handikappomsorg bland annat ansvarar för kommunens särskilda insatser för psykiskt funktionshindrade. Exempel på insatser är olika former av boende, boendestöd och sysselsättning. Inom sociala avdelningen organiseras missbrukssektionen som bedriver en omfattande verksamhet med utredning av missbruksproblematik, öppenvårdsmottagning, servicehus och stödboende, boendestöd, dagverksamhet m.m. Inom hemvårdsavdelningen organiseras hemsjukvården riktad till personer i eget boende, under dagtid finns två psykiatrisjuksköterskor. Övrigt, se bilaga, Den regionala psykiatrin Psykiatrin i Västra Götalandsregionen ansvarar för specialistinsatser ( t ex läkare, psykolog) och har i enlighet med HSL ett ansvar för att medicinskt förebygga, utreda och behandla psykiska sjukdomar och skador. Detta innebär t ex att psykiatrin har ett ansvar för den psykiska ohälsan även när det föreligger ett missbruk. Målet med psykiatriska klinikens verksamhet är bland annat att erbjuda vård i närmiljö i så stor omfattning som möjligt. Den psykiatriska verksamheten utförs så långt som möjligt polikliniskt och inläggningar vidtas endast då andra möjligheter är uteslutna. I Uddevalla finns två psykiatriska öppenvårdsmottagningar, allmänpsykiatriska mottagningen och psykosmottagningen, med tillhörande dagsjukvård. Öppenvårdsmottagningarna utgör basen för specialistpsykiatrin och erbjuder såväl planerad vård som möjlighet till akuta insatser under dagtid. Psykiatrisk akutpersonal finns att nå från 07.30-01.30 vardagar, övriga dagar mellan 16.00-01.30. Resterande del av dygnet hänvisas till den sjukhusbundna akutmottagningen på NÄL Som ytterligare resurser finns vårdavdelningar för planerad och akut vård, på Uddevalla sjukhus respektive NÄL. Det finns också rehabiliteringsenheter, specialistöppenvårdsenheter och rättspsykiatri. Ambitionen att förkorta tiden från symptomdebut till upptäckt och behandling kräver fördjupat samarbete med andra vårdgivare och med kommunen. Övrigt, se bilaga,
6(12) Primärvården Primärvården ansvarar för akut och planerad vård inom allmänmedicinska kompetensområdet. Ansvaret omfattar insatser av läkare, sjuksköterska och kurator. Primärvården har en viktig roll i tidig upptäckt, diagnostik, vård och behandling av psykisk ohälsa/sjukdom Vid svårare sjukdomstillstånd är samverkan med specialistpsykiatrin nödvändig för att vårdtagaren skall få erforderlig vård och behandling.
Sammanfattande översikt gällande ansvarsgränser 7(12) Personligt ombud PRIMÄRVÅRDEN *Akuta bedömningar dygnet runt *Tidig upptäckt av psykisk ohälsa/sjd *Bedömning i hemmet av tvångsvårdsbehov *Medicinsk behandling och samtalsbehandling vid -depressioner av lindrig o tf karaktär -ångesttillstånd av - - -psykosomatiska tillstånd -krisreaktioner -utmattningsreaktioner -avgiftning *Stöd och rådgivning om psykisk hälsa *Basal utredning om demenssjukdomar *Förebyggande insatser om hälsa och sjuklighet *Insatser inom BVC/BMM/Ungdomsmottagning SAMVERKAN Ett gemensamt ansvar Frivillig organisation PSYKIATRISKA KLINIKEN *Öppenvårdsmottagning *Akuta psykiatriska bedömningar *Behandling vid t,ex -akuta psykoser -schizofrena syndrom -svåra personlighetsstörningar -depressioner med suicidrisk -svårbehandlade ångesttillstånd -svåra ätstörningar -bipolär sjukdom -avgiftning *Psykiatrisk slutenvårdsrehabilitering KOMMUNEN *Boende *Boendestöd *Sysselsättning *Hemtjänst *Hemsjukvård *Kontaktperson *Ledsagare *Insatser/behandling vid missbruk/beroendeprobl ematik *Rehabilitering *God man/förvaltare
Information, kommunikation, forum för samverkan 8(12) Vid en inventering visar det sig att det finns ett stort antal pågående arbets- eller samverkansgrupper. Vissa har tydliga uppdrag och skall sannolikt fortsätta i nuvarande form medan kanske andra har överlevt sina uppdrag. En översyn hos respektive huvudman får avgöra dessa gruppers framtid. Nulägesbeskrivning Mellan den psykiatriska vården och kommunen finns idag ett i många delar väl fungerande samarbete kring personer med psykisk ohälsa/sjukdom. Att samverkan fungerar bra bedöms till stora delar bero på nära samarbete i vardagen, att det finns en samsyn och att det finns en god kunskap om varandras ansvar och förutsättningar. Sett i ett större perspektiv och mer generellt måste dock konstateras att det finns brister i samverkan. Brister som inte har så mycket med formella hinder att göra utan mer med synsätt, respekt och kunskap om varandras uppdrag i förhållande till den enskildes behov. Kanske det till och med ibland finns ett ointresse i att samverka då det kortsiktigt kan leda till merarbete i en redan belastad arbetssituation. Oklarheter i ansvarsförhållanden leder till svårigheter i gränsdragningar vilket i sin tur innebär att en samverkansprocess kan kompliceras. Nedan redovisas en nulägesbeskrivning över några identifierade svagheter och möjligheter i samverkansarbetet. Framtida möjligheter Uppbyggnad av fungerande vårdkedja med klarlagda ansvarsgränser Gemensam samverkansutveckling Utvecklingsstörda skall ha samma rätt som andra till insatser från psykiatrin Effektivisera vården och tydliggöra samverkan Aktuella svagheter Oklara ansvarsförhållanden resulterar ytterst i att människor blir utan vård eller stöd Strukturförändringar påverkar/förändrar förutsättningarna för samverkan Problem för kommunen när det gäller att få adekvat stöd från psykiatrin när det gäller utvecklingsstörda med psykisk ohälsa Insatser riktade till personer med psykiska störningar och ett missbruksproblematik Arbetsrehabilitering på väg att etableras En anpassad rehabiliteringskedja saknas för psykiskt
funktionshindrade. Yngre personer är en prioriterad grupp. 9(12) Att förtydliga vilka målgrupper den dagliga verksamheten vänder sig till. Att genom vissa avgränsningar få en kvalitetsutveckling. Ökad kompetens/uppmärksamhet inom primärvården för tidig diagnos och tidig kontakt med t ex psykosteamet Kommunens dagliga verksamhet har svårt att erbjuda bra sysselsättning till unga men även till personer med t ex missbruks-problematik.. Kanske nöd-vändigt med avgränsningar. Tidig diagnos inte alltid möjlig då patienten kommer för sent trots kontakter med primärvården Avgränsningar och tydliggörande öppenvård primärvård Gemensamma utbildningar inom t ex områden som autismspektra området, missbruk, mångkulturellt samhälle mm Gemensam webbsida/mötesplatser Psykiatridag Olika synsätt och värderingar. Kompetensbrister när det gäller nya grupper och deras behov Bristfällig kunskap om varandras verksamhetsområden. Information till allmänheten Fokuserade områden/möjligheter en sammanfattning Ansvarsgränser och former för samverkan behöver tydliggöras Alla skall ha samma rättigheter när det gäller tillgång till huvudmännens olika insatser. En gemensam satsning på kompetensutveckling och information förväntas ge förutsättningar för ett närmande i synsätt och värderingar. Samverkansprocesser
10(12) En av de processer som är grundläggande för samverkan är den som gäller samordnad vårdplanering och informationsöverföring. Särskilda rutiner finns framtagna gällande dessa frågor hos respektive huvudman. Inom ramen för vårdsamverkan FyrBoDal antogs 99-05-15 samt reviderades 2004-05-03 faxrutin för informationsöverföring och samordnad vårdplanering för utskrivningsklara patienter. Vårdplan Utifrån individens behov av insatser skall en individuell vårdplan upprättas, där olika insatser koordineras såväl i tid, som mellan olika professioner och olika myndigheter. Individen måste själv vara delaktig i planering och genomförande av vårdplanen. För varje person skall i vårdplanen preciseras vem som har huvudansvaret och vem som ansvarar för genomförandet av olika insatser, samt när och hur dessa insatser skall följas upp. Hur gör vi i de fall vårdplanen inte fungerar? Ingår det en krisplan i vårdplanen? Arbetet med att fortsatt identifiera förbättringsområde och därmed utveckla formerna för den samordnade vårdplaneringen bedöms som en angelägen fråga för fortsatt samverkan. Kompetensutveckling i samverkan Behov av bättre, fördjupad, kunskap om varandras verksamhetsområden, en gemensam värdegrund, arbetssätt och metoder är tydligt. Gemensamma utbildningar, information och mötesplatser är framgångsfaktorer i en gemensam kompetensutveckling. Lösningar i form av till exempel seminarier med lokala utbildare /informatörer skall användas i första hand. Det finns utbildningsgrupper som idag planerar gemensamma utbildningar i linje med vad som nu efterfrågas. Ett arbete som bör ges ökad prioritet under de kommande åren. En utbildningsbas för yrkeskategorier som samverkar nära varandra skulle vara eftersträvansvärt. En tvärsektoriell utbildning med inriktning på nätverkskompetens, eventuellt samordnad av Fyrbodalsinstitutet, skulle kunna vara en sådan utbildningsbas. En gemensam websida bör utvecklas för att ge förutsätt-ningar för personal att hålla sig ajour med utvecklingen i frågor som kan vara av gemensamt intresse ur ett samverkansperspektiv.
Genomförande 11(12) En ledningsgrupp på avdelningschefsnivå bildas. Representanterna i gruppen har mandat att utse styrgrupp, ta ställning till vissa resursfrågor, prioritera uppdrag till mm. Ledningsgruppen har ett särskilt ansvar för uppföljning och revidering av samverkansplanen. Socialtjänsten åtager sig att initiera ett första möte med ledningsgruppen. Ledningsgruppen utser en styrgrupp. En grupp med motsvarande verksamhets- och sektionschefer som bland annat skall formulera uppdrag, utse personal till arbetsgrupper samt påverka, styra uppdragen. Arbetsgrupperna avrapporterar sina uppdrag till styrgruppen som i sin tur avrapporterar och lyfter frågor till ledningsgruppen. Uppföljning Samverkansplanen skall följas upp och revideras en gång per år av verksamhetsföreträdare och brukarorganisationer. Ledningsgruppen initierar och ansvarar för den årliga uppföljningen. I samband med uppföljningen görs en bedömning av tidigare fokuserade frågor samt eventuellt nya förbättringsområden. Ledningsgruppen redovisar uppföljning av resultat samt lämnar förslag till förändringar i handlingsplanen till berörda förvaltningschefer eller motsvarande. Handlingsplan för samverkan 2005
Aktivitet Syfte Tidplan Ansvarig 12(12) Information till personal och brukare om samverkansplanen Förankringsprocess 2005 Respektive huvudman Gemensam kompetensutveckling Att utveckla former för ett närmande i synsätt och värderingar. 2006-06 Primärvården, Elisabet Noord sammankallar befintliga arbetsgrupper Gemensam informations- kanal. I första hand riktad till personal inom organisationerna. Ev utnyttja befintliga hemsidor. Förbättrade informationsflöden 2006-06 Socialtjänsten, Brita Havåsen initierar Utveckla och förfina formerna för gemensam vårdplanering och metoder. Tydliggöra samarbetsformerna rörande personer med psykisk störning/sjukdom i kombination med missbruksproblematik. De olika organisationernas ansvarsgränser skall inte innebära något problem för den enskilde. 2006-06 En styrgrupp med verksamhetschefer, sektionschefer formulerar uppdrag och följer, styr arbetet i av styrgruppen utsedd arbetsgrupp. Ledningsgruppen, Maria Kullander, initierar. Psykiatrins dag Öppen temadag 2005-11 Psykiatriska kliniken, Christer Johansson Pågående arbets- och samverkansgrupper. *vilka har aktuella uppdrag? *vilka har överlevt sina uppdrag? Översyn i syfte att minska antalet arbetsgrupper och förtydliga aktuella uppdrag 2006-06 Respektive huvudman Uppföljning av samverkansplanen Enkät, klagomål, fokusgrupper mm 2006 Styrgruppen