Rehabilitering och samverkan

Rehabilitering och samverkan Bollnäs kommun och Landstinget Gävleborg Revisionsrapport December 201o Margaretha K Larsson

Innehåll Sammanfattning och revisionell bedömning......3 1. Inledning...... 5 1. 1 Bakgrund...... 5 1.2 Uppdrag och revisionsfråga...... 5 1.3 Metod och avgränsning...... 5 2. Resultat Iakttagelser och bedömning......6 2.1 Organisation för rehabilitering......6 Landstinget......... 6 Kommun...... 6 2. 2 Styrdokument......6 Nationella riktlinjerr...... 6 Vårdprogram...... 7 3. Beskrivning av rehabiliteringskedjan och samverkan kring denna...8 3.2 Akutfasen......8 3.3 Samordnad vårdplanering och informationsöverföring... 10 3.4 Samverkan......11 4. Övrigt......... 13 Bilaga 1 Processkarta 2 av 13

Sammanfattning och revisionell bedömning På uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget Gävleborg och Bollnäs kommun har Komrev, inom PwC granskat rehabiliteringsprocessen och samverkan kring denna Syftet med genomförd granskning har varit att besvara revisionsfrågan: Hur rehabiliteringen fungerar för personer som vistats på Bollnäs sjukhus på grund av sjukdom eller skada samt huruvida denna är ändamålsenlig och säker? Mot bakgrund av genomförd granskning görs följande iakttagelser och bedömning: Den rehabiliterande verksamheten är reglerad i en rad olika regelverk och riktlinjer som t.ex. Hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen, socialstyrelsens författningar och nationella riktlinjer. Kunskapen om dessa är god i de verksamheter som omfattas av granskningen. Det länsgemensamma vårdprogram för stroke där rehabilitering ingår som en del har behandlats i hälso- och sjukvårdsutskottet i Landstinget Gävleborg dock har det inte formellt fattats något beslut kring detta. - Vi bedömer att vårdprogrammet bör fastställas inom landstinget Gävleborg på en övergripande ledningsnivå i organisationen för att få avsedd genomslagskraft i hela organisationen då det är ett divisionsöverskridande styrdokument. Informations- och implementeringsprocessen är inte helt tydlig inom landstinget Gävleborg, vilket inom ramen för genomförd granskning framkommit då information kring aktuellt vårdprogram inte nått Bollnäs hälsocentral. - Rutinerna för informationsspridning måste ses över inom landstinget. Till att börja med behöver system och metoder för att säkerställa att informationen sprids till och är tillgänglig för samtliga verksamheter inom landstingets ansvarsområde. Dessutom behöver implementeringsprocessen följas upp för att säkerställa följsamheten. Den kommunala rehabiliteringsverksamheten i Bollnäs kommun har tagit del av vårdprogrammet och utifrån detta utarbetas lokala rutiner. - Vi ser positivt på att kommunens verksamheter tagit del av vårdprogrammet och implementerar detta i sin organisation vilket stärker helheten i rehabiliteringsprocessen. För patienter som kommer till sjukhuset från den kommunala verksamheten, särskilt boende eller hemtjänst finns enligt uppgifter brister i informationsöverföringen. 3 av 13

- Bollnäs kommun behöver säkerställa följsamheten av fastställda rutiner avseende informationsöverföring via den blankett som finns framtagen för ändamålet när brukare/kund åker till sjukhuset. Patienter som vårdas på andra avdelningar än strokeenheten fångas inte upp av systemet och omfattas i allmänhet inte av den specifika delen av stroke vården som handlar om rehabilitering. - Processen och eventuella rutiner för att fånga patienter med stroke som vårdas på andra avdelningar än strokeenheten bör ses över för att utifrån aktuellt vårdprogram tillgodose det rehabiliteringsbehov som finns. Endast ett fåtal rehabiliteringsplaner upprättas. I de 25 granskade journalerna fann vi endast 5 rehabiliteringsplaner. - Vi ser det angeläget att rutinerna kring dokumentation och upprättande av rehabplaner enligt gällande regelverk ses över för att stärka rehabiliteringsprocessen genom de olika vårdnivåerna. Vi har funnit att det överlag finns en fungerande rutin för vårdplanering dock finns risk att patientens rehabiliteringsbehov inte beaktas till fullo då representant från den verksamheten inte som regel finns närvarande. - Rehabiliteringen bör bli en tydligare del i helheten. - I ett fåtal av granskade journaler och anteckningar i Meddix fanns dokumentation kring rehabilitering. Informationsöverföring mellan vårdnivåer och huvudmän avseende rehabilitering och rehabiliterings insatser sker i regel muntligt via telefonsamtal. Oberoendee av journalsystem måste rutiner skapas och formaliseras för att säkra dokumentation och informationsöverföring. Vi har inom granskningens genomförande funnit att föreskriften (SOSFS 2008:20)om samordning av insatser för rehabilitering och habilitering inte följs fullt ut. - Vår bedömning är att arbetsformer och rutiner måste ses över för att säkerställa processer och följsamhet till gällande lagstiftning och författningar avseende samverkan och samordning. - Vi ser också att respektive huvudman bör ta ett tydligare och mer övergripande ansvar vad gäller att få till en fungerande samverkan utifrån 2 a hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 4 av 13

1. Inledning 1. 1 Bakgrund Enligt socialtjänstlagen respektive hälso- och sjukvårdslagen har huvudmännen skyldighet att samverka kring vård och omsorg om äldre. Granskningen skall ge revisorerna underlag för att bedöma hur samverkan mellan huvudmännen (Bollnäs kommun och Landstinget Gävleborg) fungerar kring rehabiliteringsprocessen. Granskningen skall också ge revisorerna underlag för att bedöma hur information och informationshanteringen fungerar i processens olika delar. Socialstyrelsen har givit ut föreskrifter och allmänna råd beträffande informationsöverföring och samordnad vårdplanering vid överföring av patienter mellan olika huvudmän (SOSFS 2005:27) samt för samordning av insatser för habilitering och rehabilitering (SOSFS 2008:20) 1.2 Uppdrag och revisionsfråga Revisorerna i Bollnäs kommun och landstinget Gävleborg har utifrån genomförda väsentlighets- har därmed och riskanalyser funnit skäl att granska huruvida rehabilitering fungerar och uppdragit till PwC att bedöma om det finns en ändamålsenlig organisation och en tillräcklig internkontroll. Granskningen avser svara på revisionsfrågan Hur rehabiliteringen fungerar för personer som vistats Bollnäs sjukhus på grund av sjukdom eller skada samt huruvida denna är ändamålsenlig och säker? 1.3 Metod och avgränsning Granskningen har i första hand avgränsats till patienter med stroke. Granskningen har genomförts genom inläsning och bedömning av relevantaa styrdokument. Intervjuer har genomförts med äldreomsorgschef, enhetschefer från hemtjänst och representant från rehabiliteringsverksamheten i Bollnäs kommun samt med representanter från Bollnäs sjukhus, avd 4, tillika stroke enhet, och rehabiliteringsverksamheterna både vad det gäller landstingets slutenvården och primärvård. Totalt har ca 20 intervjuer genomförts. Granskningen har också omfattats av journal/aktgranskning (25 journaler/ /akter). Som komplement till intervjuerr och granskning av styrdokument och journaler/akter har statistik avseende strokevården inhämtats från Riks-stroke som är ett nationellt kvalitetsregister. 5 av 13

2. Resultat Iakttagelser och bedömning 2.1 Organisation för rehabilitering Landstinget Rehabiliteringsverksamheten är ett område som ingår i division primärvård och finns i anslutning till offentliga hälsocentraler och sjukhus. Yrkesgrupper i verksamhetsområdet är arbetsterapeuter, sjukgymnaster, rehabiliteringsassistenter, undersköterskor, dietister och logopeder. Inom ramen för hälsoval sker rehabilitering inom öppenvård, hemsjukvård, hemrehabilitering och dagrehabilitering samt vid länets sjukhus på uppdrag av övriga divisioner. Rehabiliteringsverksamheten inom landstinget Gävleborg finns på 15 vårdenheter och leds av en gemensam verksamhetschef. När det gäller Bollnäs som är en del av den övergripande verksamheten finns två enheter, Rehabilitering Bollnäs/Ovanåker slutenvård och Rehabilitering Bollnäs/Ovanåker primärvård under ledning av vårdenhetschef inom respektive enhet. Utöver den landstingsdrivna verksamheten ingår rehabiliteringsansvaret i det avtal som reglerar driften av Bollnäs hälsocentral som drivs på entreprenad av Mitt Hjärta AB Kommun Kommunen har ansvar för rehabilitering i kommunens särskilda boenden och korttidsboende. Bollnäs kommuns rehabiliteringsenhet består av två arbetsterapeuter två sjukgymnaster som ingår i enheten för kommunal Hälso- och sjukvård tillsammans med sjuksköterskor samt assistenter på respektive enhet som en förlängd arm till arbetsterapeuterr och sjukgymnaster med ansvar för ordineradee program. Kommunens hemtjänst arbetar med vardagsrehabilitering utifrån egenvårdsbegreppet, vilket innebär att det finns ett biståndsbeslut som ligger till grund för insatsen samt att den enskilde brukaren själv har ett ansvar och klarar av att ta detta. Vidare arbetar man utifrån ett rehabiliterande förhållningssätt samt genomför en del träning på delegation av primärvårdens personal. 2. 2 Styrdokument Nationella riktlinjer Socialstyrelsen tar fram riktlinjer för hälso- och sjukvården, socialtjänsten, hälsoskyddet och smittskyddet som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. Riktlinjerna bör följas, men är inte juridiskt bindande. Nationella riktlinjer finns för en rad olika områden och i flera av 6 av 13

riktlinjerna finns avsnitt som behandlar rehabilitering. När det gäller diagnoserna stroke och höftfrakturer finns tydliga rekommendationer för rehabilitering presenterade. Vårdprogram Ett länsgemensamt vårdprogram för stroke har utarbetats med syfte att säkerställa att strokesjukvården inom landstinget följer de gällande nationella riktlinjerna för strokesjukvård som bland annat omfattar rehabilitering. Detta gemensamma vårdprogram är ett resultat från Landstinget Gävleborgs projekt "Strokesjukvård utifrån ettt helhetsperspektiv i vårdkedjan". Projektet har arbetat utifrån delprojekt i hela vårdkedjan - primärprevention, prehospital vård, sjukhusvård, rehabilitering, sekundärprevention. 2009-10-13 informerades landstingets hälso- och sjukvårdsutskott om Strokeprojektet - Strokesjukvården som bland annat arbetat med ovanstående vårdprogram. Iakttagelser I verksamheterna är de nationella riktlinjerna överlag välkända och lokala rutiner som följer dessa finns upprättade på de verksamheter som omfattats av granskningen. Det har inom ramen för genomförd granskning inte gått att utläsa huruvida det vårdprogram som enligt uppgifter från intervjuade är gällande har formellt fastställts på övergripande ledningsnivå. Hälsocentralen i Bollnäs har inte deltagit i framtagandet av vårdprogrammet och har heller inte informerats om att detta länsövergripande styrdokument ska gälla. Enligt uppgift har information om vårdprogrammet gått ut på landstingets intranät vilket förklarar varför Mitt hjärta som driver Bollnäs HC på entreprenad åt landstinget inte tagit del av informationen då de saknar tillgång till landstingets intranät. Vidare har vårdprogrammet inte fullt ut implementerats på strokeenheten vid Bollnäs sjukhus vilket sägs bero på hög belastning. Inom Bollnäs kommuns rehabiliteringsenhet används landstingets vårdprogram som grund i framtagandet av rutiner och riktlinjer på lokal nivå. Kommentar Det länsgemensamma vårdprogrammet bör fastställas på en övergripande nivå i organisationen då det är divisionsöverskridande. Dessutom behöver implementeringen av dessa följas upp för att säkerställa följsamheten. Rutinerna för informationsspridning måste ses över inom landstinget. Till att börja med behöver system och metoder för att säkerställa att informationen sprids till och är tillgänglig för samtliga verksamheter inom landstingets ansvarsområde. 7 av 13

3. Beskrivning av rehabiliteringskedjan och samverkan kring denna Nu genomförd granskningg har fokuserat på patienter med stroke och rehabiliteringsprocessen för dessa. 3.1 Processbeskrivning Till sjukhuset från eget boende Till sjukhuset från kommunens SÄBO Rehabprocessen startar direkt när patienten kommit till avdelning 4 på Bollnäs sjukhus med funktionsbedömning av sjukgymnast. Patienten överrapporteras till teamet bestående av bl.a. arbetsterapeut, sjukgymnast som på avdelningen arbetar med rehabilitering. Vården samordnas genom multidisciplinärt arbete där teamet består av läkare, sjuksköterska, paramedicinare På avdelningen hålls kontinuerligt sk. teamronder Rehabplan ska upprättas Patienten utskrivninskla ar på sjukhus Rehabilitering och samverkan Primärvård Kallelse till vårdplanering skickas Rehab enheten Patient enten skrivs utfrån sjukhus direkt till SÄBOi de fall dekommit därifrån Bollnäs kommun 2010-12-29 VÅRDPLANERING Sker på sjukhuset med patient, ev. anhörig, avdelningspersonal, representant från primärvård (distriktssköterska), biståndshandläggare från kommunen samt rehabiliterings personal Den fortsatt omvårdnaden samplaneras Vård- och rehabplaner ska upprättas. Patienten skrivs ut från sjukhus KOMMUNENS SÄBO Den fortsatta rehabiliteringen sker genom SÄBO: På kommunens Säbo finns rehabmed assistenter som i nära samarbete arbetsterapeut och sjukgymnast ansvarar för rehabiliteringen tillsammans med omvårdnadspersonalen Rehab personal deltar vid teamträff far på enheterna där uppföljning av brukarnas status sker, revidering av bl.a. genomförandeplaner, biståndsbesl lut, vårdplaner samt rehabplaner Dokumentationen sker på flera nivåer dock inom samma system, Procapita. För en åstadkomma ett förtydligan nde i dokumentationsprocessen och en samlad bild har HUR-Planer utvecklats där samtliga insatser skrivs av alla personalkategorier EGET BOENDE Den fortsatta rehabiliteringen sker genom: Landstinget: Hemrehab, Dagrehab + ett visst samarbete med distriktssköterska Kommun: Ett rehabiliterande förhållningssätt, visst samarbete med primärvård kring hemrehab. I den mån den enskilde kan ta ansvar för sin rehabilitering kan rehabiliterande insatser beviljas som ett bistånd enligt SoL i form av egenvård. Gemensam planering sker till viss del. Dokumentationen sker på flera nivåer, överlag ingen samlad dokumentation Rapport till nästa vårdnivå sker Omvårdnads epikris med samlad information från vårdtiden skickas från sjuksköterska till distriktssköterska Rehabiliteringsinsatserna överrapporteras muntligt via telefon mellan enheterna KORTTIDSAVDELNING Korttidsavd: Här sker en mer intensifierad Rehabilitering med fortsatt målsättning att klara ett eget boende På korttids som vid SÄBO sker arbetet i samverkan med omvårdnadspersonal. Kundforum på korttidsavdelningen där uppföljning av brukarnas status sker, revidering av bl.a. genomförandeplaner, biståndsbeslut, vårdplaner samt rehabplaner Dokumentationen sker på samma sätt som vid SÄBO Från korttidsavdelning går brukaren alternativt till den egna bostaden eller till något av kommunens SÄBO beroende på rehabiliteringens resultat och den egna förmågan Bild: Processen för rehabiliteringskedjann (se även bilaga) 3.2 Akutfasen Enligt de nationella riktlinjerna för stroke vård rekommenderas Hälso- och sjukvården att vårda patienter som fått en stroke på strokenhet. En sammanhållen vårdprocess med akut vård kombinerad med rehabilitering medför en minskad risk för att personen som fått stroke dör eller får en sänkt aktivitetsnivå. Detta minskar också behovet av boende på institution. Det finns studier som visar att de gynnsamma effekterna av strokeenhetsvård är kvarstående även efter fem och tio år 8 av 13

Iakttagelser Patienten kommer till sjukhuset via akutmottagningen där en första undersökning och diagnostisering sker. Därefter sker i allmänhet den fortsatta vården av strokepatienter i akutskedet på strokeenheten, avd 4 vid Bollnäs sjukhus. Ibland förekommer det attt patienter vårdas på andra avdelningar då deras primära orsak till sjukhusbesöket i första skedet inte är att betrakta som stroke. Dessa patienter fångas inte upp av systemet och omfattas i allmänhet inte av den specifika delen av strokevården som handlar om rehabilitering. I tabellen nedan redovisas aktuell vårdenhet för strokepatienter vid länets sjukhus. Vård på sjukhusets Bollnäs 89 Hudiksvall 93 Gävle 83 Riket 87 Stroke enhet Vanlig avd Annan avd. 9% 9% 1% 3% 6% 1% 3% 15% 2% 7% 10% 3% Källa: Riksstroke 2009 Kommer patienten från ettt vårdboende eller eget boende och är föremål för kommunal hemtjänst ska patienten ha med sig en blankett där det bl.a. framgår ADL, diagnoser, och läkemedelslista. Enligt uppgift är det vanligt att denna saknas när patientenn kommer till vårdavdelning på sjukhuset. Huruvida den kommit bort under vägen eller om det inom den kommunala verksamheten inte upprättats någon innan avfärd till sjukhus har inom ramen för granskningen inte analyserats djupare. Rehabprocessen startar direkt vid diagnostiserad stroke med funktionsbdömning av sjukgymnast. Patienten överrapporteras därefter till rehabiliteringsteamet som på avdelningen arbetar med fortsatta rehabilitering. Vården samordnas genom multidisciplinärt arbete ibland annat så kallade teamronder där teamet består av läkare, sjuksköterska, paramedicinare (arbetsterapeut och sjukgymnast). Enligt uppgifter initieras en Rehabplan enligt SOSFS 2008:20 på sjukhuset som sedan följer patienten till nästa vårdnivå där den färdigställs och revideras. I vår dokumentationsgranskning av journaler har vi dock funnit att endast ett fåtal rehabplaner upprättats på sjukhuset. Kommentar Processen och eventuella rutiner för att fånga patienter med stroke som vårdas på andra avdelningar än strokeenheten bör ses över för att utifrån aktuellt vårdprogram tillgodose det vårdbehov som finns. 9 av 13

Följsamheten av fastställdaa rutiner avseende informationsöverföring via den blankett som finns framtagen för ändamålet när brukare/kund åker till sjukhuset behöver säkerställas. Enligt uppgifter vid genomförda intervjuer upprättas rehabplaner på sjukhuset vilket vi i vår granskning av journaler funnit att inte stämmer. I de 25 granskade journalerna fann vi endast 5 rehabplaner. Vi ser det angeläget att rutinerna kring dokumentation och upprättande av rehabplaner enligt gällande regelverk ses över för att säkerställa att rehabiliteringsprocessen fullföljs genom de olika vårdnivåerna. 3.3 Samordnad vårdplanering och informationsöverföring Landstinget Gävleborg har överenskommelser med länets kommuner avseende informationsöverföring för utskrivningsklar patient utifrån Socialstyrelsenss föreskrifter och allmänna råd, SOSFS 2005:27 (Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård) När patientens tillstånd tillåter och bedömningen av det multidisciplinära teamet är att vården kan tillgodoses på nästa vårdnivå, dvs. patienten är utskrivningsklar från sjukhuset skickas kallelse till samordnad vårdplanering. Vid samordnad vårdplanering är många aktörer inblandade när ansvar för vård och omsorg överförs från en vårdnivå till en annan. I denna granskning är fokus riktat mot rehabilitering där den samordnade vårdplanering är ett av de viktigaste stegen i vårdkedjan för patienten i den fortsatta vård- och rehabiliteringsprocessen. För den praktiska hanteringen av vårdplanering och informationsöverföring har landstinget ett länsgemensamt avtal med kommunerna och använder sig av det webbaserade vårdplaneringssystemet, Meddix. Iakttagelser Enligt uppgifter deltar inte rehabiliteringspersonal alltid i vårdplaneringarna. Dock sker detta vid mer komplicerade ärenden. De rehabiliterande insatserna har av rehabpersonal dokumenterats och delgetts i den teamrond som föregått vårdplaneringen. Vid de tillfällen där rehabpersonalen deltar är det personal som finns på sjukhuset som representerar den rehabiliterande verksamheten. Informationsöverföringen försvåras i och med att olika dokumentationssystem används. Dock finns Meddix som ett gemensamt system för överrapportering där de olika yrkeskategorierna ansvarar för sin del. Utöver överrapporteringenn i Meddix sammanställs de allmänna omvårdnadsinsatserna exklusive rehabilitering som patienten tagit del av under vårdtiden i en skriftlig omvårdnadsepikris som översänds till nästa vårdnivå. Enligt uppgift sker i principip all informationsöverföring mellan vårdnivåer och huvudmän avseende rehabilitering och rehabiliteringsinsatser muntligt via telefonsamtal. 10 av 13

Inom de verksamheter där rehabilitering och omvårdnaden som helhet är en kommunal angelägenhet t.ex. vid korttidsboenden och särskilda boenden sker dokumentation och informationsöverföring i gemensamt system, Procapita. En svårighet är emellertid att de områdena, sjukvård, rehabilitering och socialomvårdnad ska dokumentera i olika planer såsom vårdplan, rehabiliteringsplan och genomförandeplan. Detta har dock lösts genom att en samlad dokumentation nu sker i vad man kallar HUR-planer i vilken ansvarig för respektive område för över till för ändamålet rätt plan. Liknande arbete med samlad dokumentation och informationshantering har i projektform prövats hos hemsjukvårdspatienter där hemsjukhemtjänst och primärvård arbetar parallellt. I de så kallade AGDA pärmarna skall all information kring den enskilde samlas och pärmen ska följa hela processen. Det har vid genomförd granskning varit svårt att få fram uppgifter kring hur många som har ingått i projektet liksom hur det har fungerat. Kommentar Vår bedömning är att det överlag finns en fungerande rutin för vårdplanering dock finns risk att patientens rehabiliteringsbehov inte beaktas till fullo då representant från den verksamheten inte som regel finns närvarande. Rehabiliteringen bör bli en tydligare del i helheten. Oberoende av journalsystem måste rutiner skapas för att säkra dokumentation och informationsöverföring. Ett gott exempel är initiativet till den modell för samlad information och dokumentation i Hur-planerna som tagits inom den kommunala vård och omsorgen. Avseende rehabiliteringsinsatser behöver informationsöverföringen mellan vårdnivåerna formaliseras och dokumenteras. 3.4 Samverkan Den större delen av rehabiliteringsprocessen sker oftast i det egna hemmet där olika aktörer och yrkesföreträdare verkar utifrån sina professioner. I detta sammanhang är det viktigt att brukaren, och inte huvudmännen eller verksamheterna, ses som navet i rehabiliteringsprocessen. Socialstyrelsens har publicerat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008: :20) om samordning av insatser för rehabilitering/habilitering. Det centrala i föreskriften är kravet på att kommuner och landsting gemensamt ska utforma rutiner för samordning av rehabiliterings-/habiliterings- annat säkerställa att insatser för den enskilde. Dessa rutiner ska enligt författningens 3 bland 1. samordning sker 2. personal som ska vara ansvarig vid samordning utses, 3. den ansvariga personalen ges de förutsättningar som behövs för attt kunna genomföra samordning. Vidare ska enligt 2 a hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) olika insatser för patienten samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Det ska vara båda huvudmännens ansvar att uppmärksamma den enskildes samlade behov oavsett vilken huvudman han eller hon inledningsvis har kontakt med. 11 av 13

En grundläggande förutsättning för att samverkan ska fungera genom hela vårdprocessen är en ömsesidig respekt mellan vårdgivare och aktiva yrkesutövare. Iakttagelser Vi har inom granskningenss genomförande funnit att föreskriften (SOSFS 2008:20) om samordning av insatser för rehabilitering och habilitering inte följs fullt ut. På övergripande verksamhetsnivå sker samverkan genom bland annat närvårdsgruppen som träffas ca 4 gånger per år och där representanter från både kommun och landsting finns med. Samverkan på lokal nivå varierar. Utifrån genomförda intervjuer får vi uppfattningen att det är en strikt uppdelning mellan huvudmännen avseende rehabilitering i det egna hemmet. De fortsatta omvårdnadsinsatserna sker till stor del separerade från varandra. Primärvårdens paramedicinska personal (arbetsterapeut och sjukgymnast) arbetar med riktad hemrehabilitering och dagrehabilitering. Medan personalen från den kommunala hemtjänsten ägnar sig åt social omvårdnad där vardagsrehabilitering utifrån egenvårdsbegreppet ingår samt utifrån ett rehabiliterande förhållningssätt. Enligt uppgifter är det inte vanligt förekommande att hemtjänstpersonalen utför rehabiliterande insatser på delegation av primärvårdens personal. Dock har man inom hemtjänsten i Arbrå och Kilafors gemensamma träffar med distriktssköterska, paramedicinsk personal kontinuerligt. Vid dessa träffar diskuteras och utvärderas omvårdnad och rehabilitering för de brukare / patienter som tar del av flera olika yrkesgruppers insatser. Omvårdnaden planeras till en del gemensamt vilket ger samordningsvinster och en förståelse för varandras kompetenser. Några liknande forum för samverkan finns inte mellan de hemtjänstgrupper som arbetar i de områden som omfattas av Bollnäs hälsocentrals upptagningsområde. Men de intervjuade upplever ändock att arbetet kring rehabilitering fungerar och att det finns en nära kontakt mellan verksamheterna genom bland annat telefonkontakter. När det gäller kommunens särskilda boendena har kommunen det totala ansvaret både vad det gäller HSL 1 - och SoL 2. Där ingår rehabiliteringen som en naturlig del i omvårdnaden och rehabiliteringsassistenter, arbetsterapeut och sjukgymnast arbetar parallellt med övrig omvårdnadspersonal. Kommentar Vår bedömning är att arbetsformer och rutiner måste ses över för att säkerställa processer och följsamhet till gällande lagstiftning och författningar avseende samverkan och samordning. Vi ser också att respektive huvudman bör ta ett tydligare och mer övergripande ansvar vad det gäller att få till en fungerande samverkan utifrån 2 a hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 1 HSL- Hälso och sjukvårdslagen 2 SoL- Socialtjänstlagen 12 av 13

4. Övrigt Förutom de områden som ingått i granskningen har följande iakttagits som kan ha en indirekt påverkan på rehabiliteringen och dess process. Patienten skrivs ut från sjukhuset och en omvårdnadsepikris upprättas med en sammanställning av den omvårdnad som patienten tagit del av under sjukhusvistelsen, dock saknas uppgifter om planerad uppföljning och återbesök i drygt 70 procent av de granskade journalerna. Detta kan medföra en risk för att patienten faller mellan stolarna. Oklart huruvida kommunen tar ett för stort ansvar mot både den enskilde och landstinget då plats på kommunens korttidsverksamhet erbjuds när patienten skrivs ut från sjukhuset med fortsatt stora rehabiliteringsbehov i stället för att tillgodose omvårdnads- och rehabiliteringsinsatserna i samverkan med primärvården i det egna hemmet. Vid en granskningg av rehabilitering inom division primärvård som genomfördes 2009 påtalades ett antal brister. Flera av dessa kvarstår och de utvecklingsområden som initierades är inte åtgärdade o Rehabplaner (SOSFS 2008:20) förekommer inte i någon större utsträckning. Strokepatienter har prioriterats. o Samordning i ett vidare perspektiv än rehabplaner (SOSFS 2008:20) har inte hanterats. Diskussioner skall ske i närvårdsråden enligt Landstingsstyrelsen. o Överrapportering bör alltid ske i Meddix. Några djupare analyser har inte gjorts beträffande dessa iakttagelser. 13 av 13