Marginell påverkan av LFN-beslut om syrahämmare Läkemedelsförmånsnämndens beslut att begränsa subventionen av syrahämmare på recept medförde totalt sett fortsatt ökad konsumtion. Förskrivningen av protonpumpshämmare med läkemedelsrabatt minskade något under tiden maj till augusti samtidigt som volymen utan rabatt ökade. Landstingets sammanlagda kostnader för syrahämmare sjönk under samma period med 4 Mkr jämfört med föregående år. Det var 1,7 Mkr större kostnadsminskning på fyra månader än förväntat. Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) fattade beslut om minskad subvention av syrahämmande läkemedel från och med den 1 maj 26, se tabell 1. Bakgrunden var framför allt stor prisspridning mellan likvärdiga syrahämmande läkemedel. Beslutet har överklagats i några fall och har därför inte helt trätt i kraft. Med anledning av de förändrade läkemedelsförmånerna för syrahämmare har effekterna på konsumtion och läkemedelskostnader följts upp inom Stockholms län / SLL, särskilt avseende öppenvården. Läkemedelsförmån och utbytbarhet för de vanligaste syrahämmarna. Tabell 1. Läkemedelsförmån och utbytbarhet för de vanligaste syrahämmarna.* Läkemedel Läkemedelsförmån Ingår i utbytessystemet Kommentar Antacida, alginsyra Nej Nej Receptfritt Cimetidin Nej Nej Gäller endast tills vidare. (Ex. Tagamet) Ranitidin Vissa varumärken: Ja Vissa varumärken: Ja Gäller endast tills vidare. Finns receptfritt. Famotidin Vissa varumärken: Ja Nej Finns receptfritt. (Ex. Pepcidin) Omeprazol Losec MUPS: Nej Synonymer: Ja Losec MUPS: Nej Flertalet synonymer: Gäller endast tills vidare. Finns receptfritt. Ja Lansoprazol Ja Nej Gäller endast tills vidare. (Ex. Lanzo) Pantoprazol Ja Nej (Ex Pantoloc) Rabeprazol Nej Nej (Ex. Pariet) Esomeprazol (Ex Nexium) Endast på specificerad indikation Nej Insättningsindikation svår att kontrollera. Sukralfat Ja Nej Gäller endast tills vidare. (Ex. Andapsin) Misoprostol (Ex. Cytotec) Endast på specificerad indikation Ja Se esomeprazol *De vanligaste syrahämmarna, enskilda läkemedel eller grupper, samt i nuläget gällande läkemedelsförmån och utbytbarhet inom utbytessystemet. Med tills vidare avses till dess att överklagande av LFN:s beslut har prövats rättsligt. (Informationen hämtad från LFN och Läkemedelsverket 26-1-24. För detaljer om vilka olika syrahämmande substanser, varumärken, styrkor och förpackningar som ingår i läkemedelsförmånerna, se www.lfn.se. För detaljer om aktuell utbyteslista, se www.lakemedelsverket.se.)
Bättre följsamhet till Kloka listan Effekterna på försäljningsvolymen av syrahämmare i öppen vård av den förändrade rabattförmånen var relativt måttlig under perioden maj till augusti i år. Redan under april kunde ett mindre trendbrott mot avtagande volymökning av receptförsäljningen av syrahämmare med läkemedelsförmån avläsas, se figur 1. Följsamheten till Kloka listan synes ha förbättrats i många fall under år 26. Förskrivningsvolymen av omeprazol har ökat på bekostnad av andra protonpumpshämmare, PPI. Leveranssvårigheter av lansoprazol kan ha bidragit till utvecklingen. Det kan i sammanhanget noteras att volymen av esomeprazol inte minskade under uppföljningsperioden trots de av LFN proklamerade begränsningarna för läkemedelsrabatt från och med maj. 2(7) 1 8 1 6 1 4 1 2 1 8 6 4 2 dec-3 feb-4 apr-4 jun-4 aug-4 okt-4 dec-4 feb-5 apr-5 jun-5 aug-5 okt-5 dec-5 feb-6 apr-6 jun-6 aug-6 Antacida Alginsyra Sukralfat H2-blockerare Omeprazol Pantoprazol Lansoprazol Rabeprazol Esomeprazol Kombinationer med antibiotika Figur 1. Apoteksförsålda syrahämmare i antal DDD med läkemedelsförmån per månad till befolkningen i Stockholms län. Månadsgenomsnitt per rullande 12-månadersperiod. Tidpunkten för den minskade förmånen har markerats med en vertikal linje. Källa: Xplain Apoteket AB. Förskrivningen av syrahämmare utan förmån har i ökat sedan maj, se figur 2. I relation till den totala förskrivningen av syrahämmare är denna ökning obetydlig. Orsaken till ökningen utan förmån kan vara att vissa små förpackningar i låg styrka av till exempel Losec är särskilt avsedda för egenvård och omfattas inte av läkemedelsförmånen oavsett vad förskrivaren har angivit om förmån på receptet. Ökad förskrivning av dessa förpackningar ökar volymen syrahämmare utan läkemedelsförmån. Försäljningen av receptfria syrahämmande läkemedel synes inte ha påverkats av LFN:s beslut. Sedan tidigare ökar omeprazol receptfritt med cirka 1 procent per år räknat i DDD. Förändringarna för övriga syrahämmare är små. Jämfört med år 25 skedde under tiden maj-augusti 26 en nettoökning av receptvolymen av protonpumpshämmare. Övriga medel mot syrarelaterade symtom minskade i sammanlagd volym. Därför minskade totalt sett receptförskrivningen av syrahämmande medel med läkemedelsförmån.
Denna minskning kompenserades mer än väl av en relativ volymökning av receptförskrivningen utan förmån, se figur 3. Omeprazol 2 mg var den styrka av oralt omeprazol som i absoluta tal ökade mest under maj-augusti jämfört med föregående år, +15 procent. Styrkan 4 mg fortsatte att öka kraftigt men bara i relativa mått mätt, +86 procent. I absoluta mått var ökningen obetydlig, endast en tiondel av motsvarande volymökning för styrkan 2 mg. Esomeprazol ökade något i dess båda styrkorna. Ökningen var i absoluta tal ungefär lika stor som för omeprazol 4 mg. Sammantaget var de volymförändringar i öppen vård som kan bedömas ha samband med LFNbeslutet blygsamma. De mest synbarliga resultaten var minskad ökning av försäljningen av syrahämmare med rabatt samt ökad förskrivning utan rabatt. Begränsningarna i rabattering av esomeprazol påverkade inte volymutvecklingen för läkemedlet under uppföljningsperioden. Jämfört med omeprazol är volymen av esomeprazol väsentligt mindre. 3(7) 2 18 16 Rx utan rabatt DDD / mån R12 14 12 1 8 6 4 2 dec-3 feb-4 apr-4 jun-4 aug-4 okt-4 dec-4 feb-5 apr-5 jun-5 aug-5 okt-5 dec-5 feb-6 apr-6 jun-6 aug-6 Antacida Histamin-2-receptorantagonister Omeprazol Pantoprazol Övriga Figur 2. Antal DDD per månad på recept utan läkemedelsförmån i Stockholms län. Genomsnitt per rullande 12-månadersperiod. Observera Y-axelns skala (jämför med den i figur 1)!
4(7) 6 4 Förändrat antal sålda DDD maj - aug 2-2 Antacida H2-blockerare Omeprazol Pantoprazol Lansoprazol Rabeprazol Esomeprazol Kombinationer med antibiotika Sukralfat Alginsyra Totalt -4-6 Rabatt Utan förmån Ex Figur 3. Volymförändringar av respektive syrahämmare eller grupp av syrahämmare på recept med respektive utan rabatt samt receptfritt (Ex) i Stockholms län maj augusti 26 jämfört med 25. 12 1 DDD per månad genopmsnitt 12 mån 8 6 4 2 dec-3 feb-4 apr-4 jun-4 aug-4 okt-4 dec-4 feb-5 apr-5 jun-5 aug-5 okt-5 dec-5 feb-6 apr-6 jun-6 aug-6 okt-6 Antacida Alginsyra Sukralfat Misoprostol Ranitidin Omeprazol Pantoprazol Lansoprazol Esomeprazol Figur 4. Antal DDD syrahämmare per månad på rekvisition från slutenvården i Stockholms län. Genomsnitt per rullande 12-månadersperiod. Tidpunkten för den minskade förmånen har markerats med en vertikal linje. Justerat 26-12-19.
Rekvisitionerna av syrahämmare till sluten vård har under tiden maj till augusti 26 ökat med liknande mönster som i öppenvården, se figur 4 jämför med figur 1. Konsumtionen i sluten vård av omeprazol har ökat medan konsumtionen av lansoprazol har minskat. Totalvolymen av syrahämmare på rekvisition är mindre än 1 procent av DDD-volymen på recept. Ringa ekonomiska effekter Kostnaderna för rabattförmånen för syrahämmare på recept ökade under tiden januari-april 26 med 2 procent. I kontrast till detta sjönk kostnaderna med 12 procent under den närmast efterföljande perioden maj-augusti trots något ökande volym, se tabell 2 jämför med figur 1. Kostnaderna för rekvisitioner minskade också i ökningstakt, från 6 procent till 1 procent. Observera att utfallet av gällande upphandlingsrabatter inte är inkluderade. 5(7) Tabell 2. Förändring Mkr av konsumtionen syrahämmare i Stockholms län. Recept totalbelopp Recept SLLbelopp Förändring MKr Recept SLLbelopp endast PPI Rekvisitioner Jan-april 26 jämfört m. 25 3% 2% 2% 6% Maj-aug 26 jämfört m. 25-6% -12% -9% 1% De minskade SLL-kostnaderna synes bero på: Ökad följsamhet till Kloka listans rekommendationer (Omeprazol Sandoz). Minskad receptförskrivning med förmån, och ökad förskrivning utan förmån. Eventuella leveranssvårigheter av lansoprazol som har högre pris än omeprazol. Ökat genomslag för Läksaks Kloka råd om minskad förskrivning av PPI vid ej skopiverifierade symtom.
6(7) Miljoner kronor 44 42 4 38 36 34 32 3 28 26 24 22 2 18 16 14 12 1 8 6 4 2 26 prognos 24 25 26 26 24 25 26 26 24 25 prognos utfall prognos utfall Kostnad för läkemedelsförmån+rekvisitioner Beräknad differens 4, Mkr (+1,7) Kostnad för läkemedelsförmån alla syrahämmare Beräknad differenst 4,2 Mkr (+1,6) Beräknad differens 2,9 Mkr (+,6) 26 utfall Läkemedelsförmån, enbart PPI Figur 5. Kostnad för syrahämmare i SLL perioden maj till augusti 24, 25 samt rent aritmetisk prognos för 26 liksom faktiskt utfall och differens mot prognos, Mkr. De sammanlagda landstingskostnaderna för syrahämmare i Stockholms län, förmån + rekvisitioner, minskade i perioden maj-augusti 26 med totalt 4 Mkr. Det var 1,7 Mkr större kostnadssänkning än vad trenden utvisade. Denna vinst skulle kunna ha samband med LFN-beslutet. Cirka 94 procent av denna kostnadsminskning gällde öppen vård. Förmånskostnaden för enbart PPI minskade maj till augusti med 2,9 Mkr jämfört med föregående år. Det var,6 Mkr mer än förväntat, se figur 5. Således kan LFN:s beslut ha förstärkt en tidigare utveckling mot sjunkande SLL-kostnader för syrahämmare med närmare 2 Mkr räknat på tiden maj till augusti 26. För helår skulle det motsvara 6 Mkr. Förmånskostnaderna för omeprazol sjönk kraftigt efter introduktionen av generiska synonymer. Efter denna effekt av engångskaraktär började förmånskostnaderna för omeprazol åter att stiga till följd av de kontinuerligt ökande förskrivningsvolymerna, jämför figur 1. De nya förmånsbestämmelserna synes hs dämpat denna ökning. Samtidigt har försäljningen av lansoprazol som kostar mer än omeprazol jämförbara doser, sjunkit. Det kan bland annat bero på ökad följsamhet till Kloka listan. Resultatet har blivit att kostnaderna för syrahämmare i öppen vård genomsnittligt sett åter har börjat sjunka från och med april/maj, jämför tabellen ovan. Kostnaderna för rekvisitioner av syrahämmare är endast drygt tio procent av motsvarande kostnader för läkemedelsförmånen. Kostnaderna för rekvisitioner har under senare år kontinuerligt stigit till följd av ökande volymer, jämför figur 6. Efter rekommendation av esomeprazol i parenteral form på Kloka listans sjukhusversion 26, har kostnaderna för detta medel ökat till samma nivå som kostnaderna för omeprazol.
7(7) 1 2 1 TKR / månad genomsnitt 12 mån 8 6 4 2 dec-3 feb-4 apr-4 jun-4 aug-4 okt-4 dec-4 feb-5 apr-5 jun-5 aug-5 okt-5 dec-5 feb-6 apr-6 jun-6 aug-6 Antacida H-2-antagonister Omeprazol Pantoprazol Lansoprazol Rabeprazol Esomeprazol Alginsyra, sukralfat Övriga syrahämmare Figur 6. Kostnad per månad för läkemedelsrekvisitioner av syrahämmare i SLL. Rullande genomsnitt för 12 månader Effekterna av eventuella tillverkarrabatter är inte inkluderade. Sten Ronge Apotekare Läkemedelsepidemiologiskt Centrum