Yvonne Borg och Helena Calles Apoteket AB, Stockholm

Transkript

1 1216 Yvonne Borg och Helena Calles, Stockholm Inledning regleras i lagen (2002:160) och i förordningen (2002:687) om läkemedelsförmåner m m. ger skydd mot höga kostnader vid inköp av läkemedel och vissa andra varor på recept. omfattar: läkemedel som skrivs ut på recept förbrukningsartiklar för stomiopererade förbrukningsartiklar som behövs för att ett förskrivet läkemedel ska kunna tillföras kroppen eller behövs för egenkontroll av medicinering livsmedel för särskilda näringsändamål till barn under 16 år. Läkemedelsförmånen begränsar patientens samlade läkemedelsutgifter till kronor under en 12-månadersperiod. Barn under 18 år i samma hushåll har rätt att få sina läkemedelskostnader ihopräknade i samma högkostnadsskydd. Patienten betalar en viss andel av kostnaden när apoteken expedierar läkemedel på recept. Resten av läkemedelskostnaden betalar det landsting patienten är bosatt i. Grundläggande principer har varit att förmånssystemet ska uppfattas som rättvist och samtidigt ge ett gott skydd för människor med stora behov av läkemedel i öppen vård. Omfattning av läkemedelsförmånen Läkemedelsförmånen gäller vid köp av läkemedel på recept, förbrukningsartiklar för stomi och förbrukningsartiklar som behövs för att tillföra kroppen ett läkemedel eller behövs för egenkontroll av medicinering. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) beslutar vilka läkemedel eller andra varor som ska ingå i läkemedelsförmånen och till vilket pris. Receptet måste också vara försett med förskrivarens arbetsplatskod för att patienten ska få ta del av förmånen. På receptblanketten anger förskrivaren om läkemedlet ska expedieras med eller utan förmån. Varor som inte ingår i förmånen Varor vars pris inte fastställts av TLV Receptfria läkemedel för rökavvänjning Vissa utvärtes läkemedel Naturläkemedel Högkostnadsskyddet Högkostnadsskyddet begränsar varje persons sammanlagda utgifter för läkemedel m m på recept under 12 månader till kronor. Grundprincipen är att patienten betalar hela kostnaden tills man sammanlagt betalat 900 kronor. Därefter erhålls successivt ökande prisnedsättning tills frikortsgränsen uppnåtts. 1

2 1217 För läkemedel och stomiartiklar är egenavgiften: hela läkemedelskostnaden upp till 900 kr 50% av kostnaden i intervallet kr 25% av kostnaden i intervallet kr 10% av kostnaden i intervallet kr Vid varje nytt inköp utgör de sammanlagda tidigare betalda egenavgifterna utgångspunkt för den prisnedsättning som ges vid det aktuella inköpstillfället. Den som har erhållit läkemedel och stomiartiklar för kronor och därmed betalat kronor i egenavgift, är befriad från kostnader (får frikort) för återstoden av en 12-månadersperiod räknat från det första inköpet. Efter 12-månadersperiodens slut börjar man en ny period och vid nästa inköpstillfälle betalar man åter 100% upp till 900 kronor osv. Prisnedsättningen kan åskådliggöras med förmånstrappan i Figur 1. Sammanlagd varukostnad % av kostnaden 100% av kostnaden Figur 1. Förmånstrappan Patientens egenavgift Frikort % av kostnaden % av kostnaden Arbetsplatskod Recept och hjälpmedelskort måste vara försedda med arbetsplatskod för att de förskrivna läkemedlen/varorna ska ingå i läkemedelsförmånen. Syftet med obligatorisk arbetsplatskod är att sjukvårdshuvudmän och verksamhetschefer bättre ska kunna följa upp den verksamhet de ansvarar för. Saknas koden måste patienten betala hela kostnaden själv utan att få tillgodoräkna sig kostnaden i högkostnadsskyddet. Koden ska anges med siffror/bokstäver och streckkod. Arbetsplatskoden identifierar den arbetsplats där receptutfärdaren tjänstgör. Alla som har en arbetsplats och är behöriga att förskriva läkemedel, stomihjälpmedel eller förbrukningsartiklar som behövs för att tillföra kroppen läkemedel eller för egenkontroll av medicinering har rätt att få en arbetsplatskod. Landstinget där förskrivaren är verksam/bosatt ansvarar för att utfärda arbetsplatskoder till alla förskrivare oavsett om förskrivaren är anställd av landstinget eller inte. Arbetsplatskoden gäller endast så länge förutsättningarna avseende arbetsplats och behörighet är uppfyllda. Om landstinget finner att en sökande inte har rätt till arbetsplatskod överlämnas ärendet till Socialstyrelsen för prövning. 90-dagars regeln Enligt bestämmelserna i 2 förordningen om läkemedelsförmåner m m får inte större mängd läkemedel eller andra varor än som motsvarar det beräknade behovet för 90 dagar eller, om lämplig förpackningsstorlek saknas, närmast större förpackning expedieras om högkostnadsskyddet ska vara tillämpligt. Ett itererat recept kan tidigast expedieras på nytt inom högkostnadsskyddet när minst 2/3 av behovet enligt den föregående expeditionen kan anses vara förbrukat. Receptet får expedieras tidigare om särskilda skäl (t ex utlandsresa) föreligger. Om patienten av annan orsak vill köpa ut läkemedel för längre period, måste han/hon betala hela kostnaden själv. Födelsekontrollerande läkemedel (t ex p-piller och p-sprutor) omfattas inte av 90-dagarsregeln. Ett läkemedel som har förskrivits får inte förskrivas på nytt så länge förskrivningen fortfarande är giltig, om syftet enbart är att få läkemedlet utlämnat enligt förmånligare villkor. Stomiartiklar Förbrukningsartiklar för stomiopererade ska förskrivas på hjälpmedelskort och betalas på samma sätt som läkemedel. Kostnaderna ingår i högkostnadsskyddet.

3 1218 Alla barn under 18 år i ett hushåll har rätt att räknas ihop Högkostnadsskyddet är gemensamt för barn under 18 år i samma hushåll. Med barn i samma hushåll avses att barnen har samma bostadsadress. Barnen får räknas ihop i samma förmånstrappa. Läkemedel för diabetiker Landstingen har åtagit sig att betala egenavgiften för insulin för de patienter som ingår i landstingets vårdprogram. För perorala diabetesläkemedel betalar patienten egenavgiften själv. Förbrukningsartiklar för tillförsel av läkemedel/egenkontroll av medicinering Förbrukningsartiklar som behövs för att tillföra kroppen läkemedel (t ex sprutor och kanyler) eller för egenkontroll av medicinering (t ex stickor för blodsockermätning) tillhandahålls kostnadsfritt när de förskrivs på hjälpmedelskort av behörig förskrivare. Utbytbara läkemedel Apotekspersonalen är skyldig att byta ut läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen mot det billigaste likvärdiga läkemedlet som finns på lager på det lokala apoteket, under förutsättning att patienten omfattas av läkemedelsförmånen. Läkemedelsverket bestämmer vilka läkemedel som är likvärdiga och kan bytas ut. En lista över läkemedel som är utbytbara finns på Läkemedelsverkets webbplats ( Med likvärdiga läkemedel avses i regel läkemedel med samma aktiva substans, styrka och beredningsform i motsvarande förpackningsstorlek. Medicinskt likvärdiga läkemedel kan ha olika produktnamn, tillsatsämnen och utseende. Produktinformationen i produktresumén och bipacksedeln kan också vara olika beroende på att läkemedel numera kan godkännas gemensamt inom EU och att det finns olika synsätt inom Europa på hur informationen utformas. Exempelvis kan ett generikum ha en annorlunda varningstext och vissa skillnader i indikation än motsvarande originalläkemedel i Sverige. Ett läkemedel får inte bytas ut om förskrivaren motsätter sig ett utbyte på medicinska grunder eller vissa andra skäl. På receptblanketten finns en ruta där förskrivaren med sitt signum markerar om utbyte inte får göras. Hela läkemedelskostnaden räknas då in i läkemedelsförmånen. Patienten kan också välja att själv betala prisskillnaden mellan det förskrivna läkemedlet och ett billigare läkemedel. Prisskillnaden räknas då inte in i läkemedelsförmånen. Läkemedelsverket har beslutat att apoteket inte får byta ut förpackningar som särskilt anpassats, t ex reumatikerförpackningar och kalenderförpackningar, utan patientens samtycke. Utbyte får inte heller göras om förskrivaren förskrivit delade doser (t ex halva tabletter). Narkotikaklassade läkemedel får endast bytas till exakt samma eller mindre förpackningsstorlek. Apoteket måste upplysa patienten om utbyte blir aktuellt. Apoteket är också skyldigt att upplysa om att patienten har rätt att mot betalning av prisskillnaden få det förskrivna läkemedlet. Vid utbyte underrättar apoteket förskrivaren skriftligt i efterhand. Läkemedel utan förmån Prissättningen på läkemedel är fri. Om en tillverkare vill att dennes läkemedel ska kunna förskrivas inom ramen för läkemedelsförmånen måste företaget ansöka om detta hos TLV. Merparten av de läkemedel som finns på den svenska läkemedelsmarknaden ingår i läkemedelsförmånen. I vissa fall är subventionen villkorad, t ex med subvention endast för vissa patientgrupper. För de preparat som tillverkaren valt att lägga utanför förmånen, eller där TLV beslutat att läkemedlet inte ska ingå i förmånen, blir konsekvensen att patienten får betala hela läkemedelskostnaden utan högkostnadsskydd. Högkostnadsdatabasen För att rätt subvention ska kunna ges vid varje läkemedelsinköp måste apoteket få uppgift om patientens tidigare betalda egenavgifter inom högkostnadsskyddet. Med stöd av lagen om receptregister (1996:1156) erbjuder Apoteket patienterna att, i en databas, lagra de uppgifter som behövs för att lämna rätt subvention. Uppgifter som lagras i denna högkostnadsdatabas är patien-

4 1219 tens namn och personnummer, kostnaden för läkemedlen, inköpsdatum, utlämnande apotek, erlagda belopp inom högkostnadsskyddet samt startdatum för påbörjad förmånsperiod. Informationen används enbart för att lämna rätt subvention inom högkostnadsskyddet. Inga uppgifter om läkemedel, sjukdomar eller förskrivare lagras här. Högkostnadsbevis Den som inte vill vara ansluten till högkostnadsdatabasen får ett högkostnadsbevis vid varje inköp av läkemedel inom högkostnadsskyddet. På högkostnadsbeviset finns uppgifter om de egenavgifter som patienten betalat. För att få rätt rabatt vid varje inköp måste det senaste högkostnadsbeviset visas tillsammans med receptet. Startdatum Högkostnadsskyddet gäller 12 månader framåt, räknat från det första inköpet. Startdatum ligger fast hela perioden ut. Patienten kan inte avbryta en period i förtid för att påbörja en ny 12-månadersperiod. Om patienten pga av särskilda skäl (t ex utlandsvistelse) vill hämta för mer än 90 dagars förbrukning hamnar kostnaden för läkemedel som ska användas efter att pågående period gått ut på en ny period. Den nya periodens startdatum blir dagen efter den pågående periodens slut. Vissa landsting ger extra subventioner Vissa landsting betalar hela eller en del av egenavgiften för vissa läkemedel och vissa patientgrupper, t ex p-piller till unga kvinnor. Många landsting betalar också läkemedel till patienter som saknar sjukdomsinsikt. Kontakta respektive landsting för mer information om extra subventioner. Varor som inte omfattas av förmånstrappan Livsmedel till barn under 16 år Läkemedelsförmånen omfattar även livsmedel för särskilda näringsändamål till barn under 16 år med vissa sjukdomar. Förskrivning ska göras på livsmedelsanvisning och får för varje expedition avse högst den mängd livsmedel som motsvarar det beräknade behovet för 90 dagar. Egenavgiften är f n 120 kr för en expedition om högst 3 månaders behov. Denna summa får dock inte räknas med i högkostnadsskyddet. Läkemedelsverket beslutar vilka läkemedel som får förskrivas och vilka produkter som omfattas, se vidare kapitlet Receptskrivningsregler, s Livsmedel till vuxna Dessa omfattas inte av läkemedelsförmånen. Landstingen subventionerar livsmedel för särskilda näringsändamål till vuxna i varierande grad. Smittskyddsläkemedel Enligt smittskyddslagens bestämmelser betalar landstinget kostnaden för läkemedel som minskar smittsamheten vid allmänfarliga sjukdomar. Se vidare kapitlet Receptskrivningsregler, s Hjälpmedel vid inkontinens Dessa hjälpmedel distribueras och betalas av respektive landsting. Läkemedel till asylsökande Migrationsverket subventionerar läkemedel m m till asylsökande enligt särskilda regler. Delbetalning Den som vill kan dela upp sina betalningar av läkemedel inom förmånen genom att teckna kreditavtal med apoteket.

5 1220 Personer som omfattas av läkemedelsförmånen Personer som är bosatta i Sverige eller har anställning i Sverige. En person som lämnar Sverige anses vara bosatt här, om utlandsvistelsen beräknas vara < 1 år. En statligt anställd, som sänds utomlands för tjänstgöring, anses vara bosatt i Sverige, även om utlandsvistelsen är > 1 år. Förmånen gäller även make/maka och barn under 18 år. I tveksamma fall avgör det berörda landstinget om en person ska anses vara bosatt i Sverige. Försäkrade från länder inom EES-området och Schweiz omfattas av läkemedelsförmånerna. Det europeiska sjukförsäkringskortet ska visas upp vid läkarbesök och receptexpedition. Utlandssvenskar på besök i Sverige har rätt till förmånen om de är bosatta inom EESområdet eller Schweiz och kan visa upp det europeiska sjukförsäkringskortet. Avtal mellan Sverige och Algeriet, Australien och delstaten Quebec i Kanada innebär att dessa länders medborgare omfattas av läkemedelsförmånen då behovet av läkemedel uppkommer under vistelsen i Sverige. 2