INST OF MEDICINE, DEPT OF INTERNAL MEDICINE AND CLINICAL NUTRITION Jävsförhållanden FUNKTIONELL TARMSJUKDOM Allergan // Advisory board. Föreläsningsuppdrag Shire // Advisory board. Föreläsningsuppdrag Tillotts // Föreläsningsuppdrag. Obundet forskningsstöd HANS TÖRNBLOM, DOCENT ÖVERLÄKARE, MEDICINKLINIKEN, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Funktionell mag-tarmsjukdom Buksvullnad Känsla av uppblåsthet Infrekvent tarmtömning Hård avföring Funktionell förstoppning Oklassificerbar med förstoppning Mixed Irritable bowel syndrome Obehag Oklassificerbar FBD med diarré Funktionell Funktionell diarré Funktionell buksvullnad/uppblåsthet Funktionell förstoppning Frekvent tarmtömning Lös avföring -C vs. Funktionell förstoppning (FC) Funktionell förstoppning Multipla Andel deltagare med kronisk förstoppning* som rapporterat enskilda 79% 71% 74% 57% 57% 62% buksmärta/obehag förstoppnings svårighet av förstoppning livskvalitet psykologiska 1/3 bytt diagnos vid 12 månader Wong et al Am J Gastroenterol 2010 54% 48% 41% 35% 8% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 (%) Johanson & Kralstein. Aliment Pharmacol Ther 2007 1
Rome IV kriterier Återkommande episoder med buksmärta, minst 1 dag/vecka de senaste 3 månaderna, associerat med minst 2 av följande: 1. Kopplad till tarmtömning 2. Associerad med ändrad avföringsfrekvens 3. Associerad med ändrad avföringskonsistens Symtomdebut >6 månader innan diagnos Lacy et al Gastroenterology 2016 FunkKonell förstoppning 1. Två eller fler av följande kriterier skall vara uppfyllt vid minst 25% av tarmtömningarna: a. b. c. d. e. f. Behov av ao krysta hårt Hård eller klumpformad avföring Känsla av inkompleo tarmtömning Känsla av anorektal blockering/obstrukton Behov av manuell tömningshjälp Färre än 3 tarmtömningar per vecka 2. Lös avföring förekommer sällan utan bruk av laxerande läkemedel 3. Uppfyller inte -kriterier Eller enklare Det krävs en kombination av buksmärta/bukobehag och en avföringsrubbning som inte är av tillfällig karaktär för att skall övervägas. Mer än 6 månader sedan debut av problemet Lacy et al Gastroenterology 2016 Törnblom et al 2009 Symtom och vad de kan innebära s Antyder, men måste inte innebära... Uppblåsthet och obehag11 Alla typer av kronisk förstoppning Långt mellan trängningar1,2 FunkTonell förstoppning (Slow transit) Hård avföring3,4 FunkTonell förstoppning (Slow transit) Krystning1,2,5 BäckenboOendysfunkTon Känsla av ofullständig tarmtömning1,5 BäckenboOendysfunkTon Manuell hjälp rektalt1,2,5 BäckenboOendysfunkTon Manuell hjälp vaginalt6 8 Rektocele / enterocele 9,10 -C Historiskt diagnosperspektiv The diagnosis of irritable colon should be made only by exclusion. In every instance various constitutional derangements of the CNS, the endocrinopathies, allergy, nutritional states and chronic infectious diseases must be excluded as the cause of the colonic disturbance. Bockus Gastro-Enterology, vol II. 1944 1. Drost & Harris. JAAPA. 2006:19(11): 24-31; 2. Lembo & Camilleri. NEJM. 2003;349(14):1360-1368; 3. Lundin et al. Br J Surg. 2002;89:1270-1274; 4. Satish et al. Gastroenterol Clin N Am. 2003;32:659-683; 5. Rao. Gastroenterol Clin North Am 2008;37(3): 569-586; 6..Lefevre & Davila. Clin Colon Rectal Surg 2008;21:129 137; 7. Berman et al. Yale J Biol & Med 2005;78:209-218; 8. Morandi et al. Pelviperineology 2007; 26:161-166; 9. Eoff & Lembo. JMPC 2008;14(9):S1-S17; 10. Agrawal. BMJ. 2006;332:280-283; 11. Spiller & Thompson. Am J Gastroenterol. 2010; 105:775 785. KonsultaKon Diagnos är första behandlingen Diagnostisk strategi -diagnos Väl valda tester & trygg diagnos Psykosocial kompleoering Förklara, lugna Bedöm QoL, funktonspåverkan Oro Cancer? IBD? Celiaki?.. Lyssna in sjukhistoria Påbörja behandling Etablera patentdoktorrelaton 2
En trygg doktor som ställer en tydlig diagnos. Need for health-care utilization. förbäorar behandlingsresultatet! Första konsultakon Symtombaserad diagnostk, Rome IV Status Lab: CRP, Hb Diagnostiska kriterier pos A.k. transglutaminas Normalt status F-kalprotekTn (-D, <50 år) Inga alarm Alarm * Avvikande fynd i lab/status diagnos klar InformaTon/utbildning Ev behandling styrd av dominerande Longstreth et al, Gastroenterology 2006 -D Koloskopi + biopsier -C Överväg koloskopi Misstanke om annan diagnos Undersökning styrd av klinisk misstanke PosiTv diagnos Inga alarm Begränsat utredningsbehov Strength of physician-patient interaction Owens et al. Ann Intern Med 1998 *Alarm Rektal blödning Symtomdebut >50 års ålder Viktnedgång som inte kan kopplas till minskat matintag är en benign diagnos Positiv diagnostik vs. exklusionsstrategi..men patenter drabbas av övrig sjukdom precis som andra DL remiss misstänkt Exklusionsstrategi (n=152) FBC, CRP, Ca, LFT, Alb, TSH, CD-screen Lactase gene test, f-parasites/ova x3 Sigmoidoscopy Randomisering PosiTv strategi (n=150) FBC, CRP Kartläggning (4 veckor + 1 år) HRQOL: SF-36 (physical comp summary) Symtom: GSRS- (7-point) Tillfredsställelse med handläggning: Likert scale score (5-point) Diagnos efter 1 år Owens et al Ann Intern Med 1995 Begtrup et al Clin Gastroenterol Hepatol 2013 Positiv diagnostik vs. exklusionsstrategi Positiv diagnostik vs. exklusionsstrategi HRQOL Change from baseline to 1 year (pos strategy exclusion strategy) SF-36 PCS GI Baseline 4 veckor 1 år Ingen skillnad i HRQOL mellan strategierna Begtrup et al Clin Gastroenterol Hepatol 2013 Inga skillnader vid någon Tdpunkt mellan strategierna Begtrup et al Clin Gastroenterol Hepatol 2013 3
Positiv diagnostik vs. exklusionsstrategi Celiaki och Diagnos vid uppföljning efter 1 år ExklusionsdiagnosTk PosiTve diagnostk Lactose intolerance (n=1) GI parasitosis (n=1) Rome II (n=300) Healthy controls (n=300) 14 cases (4.7%) 2 cases (0.7%) Sanders et al, Lancet 2001 Ingen IBD, Ingen CRC Begtrup et al Clin Gastroenterol Hepatol 2013 Ford et al, Arch Intern Med 2009 Koloskopi Biomarkörer för annan sjukdom än Positiva Rom/Manning, inga alarm 4/306 fynd (inflammation/obstruction) som kan ha bidragit till en Hamm et al, AJG 1999 41/196 fynd (1 IBD, 1 CRC) Tolliver et al, AJG 1994 OR (95% CI) PPV NPV F-calprotecTn >10 mg/l 27.8 (17.6 43.7) 0.76 0.89 CRP >5 mg/l 4.2 (2.9 6.1) 0.67 0.68 ESR >10 mm/h 3.2 (2.2 4.6) 0.56 0.89 Tibble et al Gastroenterology 2002 Mikroskopisk kolit hos 10% som remitterats till koloskopi för icke-blodig diarré (20% ålder >70 years) Olesen et al, Gut 2004 Pooled OR för mikroskopisk kolit vid -D 0.68 (95% CI 0.44-1.04) jämfört med andra patienter med diarré. Kamp et al, CGH 2015 Menees et al Am J Gastroenterol 2015 Etiologi Patogenes Patofysiologi Visceral GI hypersensitivitet Sekretionsstörning GI Motorikstörningar Avvikande CNS Avvikande Luminala faktorer ANS Kost, mikroboita Depression Oro Somatisering m.fl. Coping Uppkördhet Svullnad Obehag Smärta Diarré m.fl. Trötthet Gyn. besvär Urinvägsbesvär Muskelvärk m.fl. 4
Överlappande Tarm-hjärna-tarm axeln Intestinalt och extraintestinalt Centrala nerv systemet (CNS) Autonoma nervsystemet (ANS) + ryggmärgens nervbanor (Gut brain gut axis) Enteriska nerv systemet (ENS) Tarmtömningsfrekvens vid Hyperalgesi n=842 Allodyni Almquist et al DDW 2012 Hans Törnblom 27 Kolontransit vid - interaktion mellan sensorik och motorik Rektalt tonus-svar efter måltid Meal Meal Controls - Hypersensitivity - Normosensitivity Törnblom et al, Am J Gastroenterol 2012 Törnblom et al Gut 2014 5
Konceptuell modell Kronisk smärta - Mucosal crosstalk - Törnblom, Drossman NGM 2015 Faktorer som är påverkbara i varje steg av smärtutveckling Öhman, Törnblom, Simrén 2015 Kliniska fynd Svåra GI Flera extraintestnala Psykologisk samsjuklighet Många konsultatoner Behandlingsstrategi Behandling baserad på dominerande IdenKfiera dominerande Svår? MåOlig Diarré Gaseruppblåst LäO Milda GI Få konsultatoner Fokuserad fråga IdenKfiera dominerande Diarré Loperamid Gallsaltsbindare Loperamid minskar besvär av diarré, trängningar och avföringsläckage hos pakenter med -D Men inte buksmärta Ondansetron -D Avföringskonsistens Kombinerad endpoint Cann et al, Dig Dis Sci 1984 Lavö et al, Scand J Gastroenterol Suppl 1987 Hovdenak et al, Scand J Gastroenterol 1987 Efskind et al, Scand J Gastroenterol 1996 Upp Kll 25% av pakenter med diarré kan ha överprodukkon av gallsalter eller ökad gallsaltshalt i feces Wong et al, Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Behandling med koleskpol lindrar intensitet vid Bajor et al, Gut 2014 Ondansetron vs. Placebo: p<0.001 n=120 -D 4mg ondansteron DosTtrering Tllåten 5 veckor; cross-over Garsed et al Gut 2014 6
IdenKfiera dominerande Fiber and osmokska laxakv är effekkva vid behandling av förstoppning Men inte buksmärta Dyssynergisk defekation - Tramonte et al, J Gen Intern Med. 1997 BIOFEEDBACK Ruepert et al, Cochrane Database Syst Rev. 2011 Utebliven effekt av fiberKllskod kan indikera underliggande faktor av betydelse för förstoppningsbesvären Bulkmedel Fiber LaxaKva 5-HT4 agonister* LinacloKd Voderholzer et al, Am J Gastroenterol 1997 Opiatbruk? Bäckenbottendysfunktion? Slow-transit? Begränsad evidens vid C(prukaloprid) Mag-tarmfysiologisk undersökning Jämförelse av olika undersökningars effekkvitet vid dyssynergidiagnos SensiKvitet PosiKvt predikkvt värde RektalpalpaTon 81% 99% Ballongkrystning 49% 100% Urval: 100 pa<enter med manometrisk dyssynergidiagnos Sensi<vitet = andel posi<va fall som upptäcktes via metoden Posi<vt predik<vt värde = andel av de som testats posi<va som fak<skt är posi<va Rao et al Am J Gastroenterology 2007 IdenKfiera dominerande LinacloKd är effekkv vid behandling av förstoppning vid Prukaloprid 5HT4 agonist 3 SCBMs/week Ökning 1 SCBMs/week Bulkmedel Fiber LaxaKva 5-HT4 agonister* LinacloKd Begränsad evidens vid C(prukaloprid) Rao et al, Am J Gastroenterol 2012 SCBM= Spontaneous Complete Bowel Movements Tack et al United European Gastroenterology Journal 2013 Effekt på kronisk förstoppning vid behandling med prukaloprid IdenKfiera dominerande Gaser/uppbåst Ätmönster hur och när? Mindre måltder osare Fiber - typ and mängd FeOredukTon Val av dryck (kolsyrad? kaffe? alkohol?) Laktos/mjölkprodukter Fermenterbara kolhydrater McKenzie et al, J Hum Nutr Diet. 2012 Kostråd ProbioKka Rifaximin? Gibson et al, Am J Gastroenterol 2012 Halmos et al, Gastroenterology 2013 Tack et al Neurogastroenterol Motil 2014 7
Upplevd matintolerans - Buksvullnad / känsla av uppblåsthet - mekanismer FunkTonell buksvullnad ( exv.) IntesTnal dysmotlitet 84% rapporterade GI efter intag av minst ett av födoämnena i undersökningen Ff.a. efter inkomplett absorberade kolhydrater och fett Böhn et al Am J Gastroenterol 2013 Accarino et al Gastroenterology 2009 FODMAPs Låg FODMAPs diet vs. traditionella kostråd - Andel responders v.4 (-SSS minskning >50) -SSS *** Mellan grupper: p=0.7 Halmos et al Gastroenterology 2014 Simrén Gastroenterology 2014 Mellan grupper: p=0.64 Böhn et al UEG Week 2014 & DDW 2015 IdenKfiera dominerande Gaser/uppbåst ProbioKka är säkra och kan vara ed behandlingsalternakv mot gaser och uppblåsthet vid. Wong et al, Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Kostråd ProbioKka Rifaximin? *** IdenKfiera dominerande Lindrar buksmärta vid -C LinacloKd Pimentel et al, NEJM 2011 Rao et al, Am J Gastroenterol 2012 8
IdenKfiera dominerande AnKspasmodika Tricykliskt ankdepressiva SNRI Intermittent buksmärta Cimetropium/dicyclomin, pinaverium, trimebutne, pepparmintolja Ruepert et al, Cochrane Database Syst Rev. 2011 Frekvent/kronisk buksmärta Beh med antidepressiva l.m. Möjlig nyoa Biverkningar TCA SSRI SNRI Smärlindring Beh depression Sedering, förstoppning, hypotension, muntorrhet, arytmi, viktökning, nedsao sexlust Beh depression, panik, ångest (Smärtlindring) Sömnrubbning, agitaton, diarré, naolig sveoning, huvudvärk, viktnedgång, nedsao sexlust Överdoseringsrisk MåOlig Liten Liten Smärtlindring Beh depression Dosjustering Ja Varierar Varierar Illamående, yrsel, agitaton, sömnrubbning, energilöshet/tröohet, leverpåverkan Törnblom & Drossman Neurogastroenterol Motil 2015 Centralt verkande läkemedel vid Val av läkemedel: Symtom profil: GI Psykiatrisk Kostnad Tid erfarenhet Resonera om en behandlingsplan Starta med en låg dos Titrera långsamt Uppföljning (bieffekter, följsamhet, effekt) IdenKfiera dominerande Den komplexa tarmen funktonellt somatseringssyndrom Psykologisk behandling Den komplexa tarmen Hypnos KogniTv beteendeterapi (KBT) RelaxaTonsbehandling Psykodynamisk behandling KBT studier uppvisar högst evidensgrad av de psykologiska behandlingsmetoderna vid avseende minskade GI Ford et al, Gut 2009 Dåligt svar Omvärdera patentens oro/farhågor Byte Tll annan klass? KombinaTon ( augmentaton therapy ) Psykiatrisk konsultaton? Tillfredsställande svar FortsaO behandlingi 6-12 mån LångTdsbehandling? Nedtrappning för ao undvika utsäonings Lokal Tllgänglighet styr valet Internetbaserad KBT? Ljótsson et al, Am J Gastroenterol 2012 Grover & Drossman Curr Opin Pharmacol 2008 Törnblom & Drossman Neurogastroenterol Motil 2015 Kliniska fynd Behandlingsstrategi Slow-transit Bäckenbottendysfunktion Milda GI Få konsultatoner Fokuserad fråga Svåra GI Flera extraintestnala Psykologisk samsjuklighet Många konsultatoner Infektion Multidisciplinär ansats Psykologisk behandling Svår Förbättra funktionsnivå Psykisk samsjuklighet Central dysfunktion Livstrauma Stressfaktorer MåOlig LäO Coping-svårigheter Afferent excitation Kost + Uppföljningsbesök Stresshantering Läkemedelsbehandling dominant + Positiv diagnos Förklara, lugna Kost, livsstlsråd 9