Validitets- och reliabilitetstestning av instrument som mäter aktivitetsbegränsning och beteendemedicinska variabler efter Colles fraktur.

UPPSALA UNIVERSITET Institutionen för neurovetenskap Enheten för sjukgymnastik Kurs: Uppsatskurs i sjukgymnastik Uppsats 30 hp, avancerad nivå Validitets- och reliabilitetstestning av instrument som mäter aktivitetsbegränsning och beteendemedicinska variabler efter Colles fraktur. Författare: Anneli Lövgren Leg sjukgymnast Sjukgymnastiken/Dietistenheten Södertull Verksamhetsområde Rehabilitering Redovisad juni 2008 Handledare: Christel Lagerström Leg sjukgymnast, Dr Med Vet Enheten för sjukgymnastik Uppsala universitet, Uppsala Examinator: Karin Hellström Leg sjukgymnast, Dr Med Vet Uppsala Universitet, Uppsala

SAMMANFATTNING Syftet var att undersöka intrabedömarreliabilitet hos instrument som mäter beteendefaktorer och aktivitetsbegränsning hos patienter med Colles fraktur och att undersöka distributionen av svarsalternativ på de olika skalorna. Ett ytterligare syfte var att undersöka samtidig validitet mellan två instrumenten som mäter aktivitetsbegränsning. Urvalsmetoden var konsekutivt bekvämlighetsurval. Två grupper av försökspersoner (fp) inkluderades vid två tillfällen medan personen hade underarmen immobiliserad med gips. Första gruppen bestod av samtliga fp med distal radiusfraktur som genomgick 10-dagarskontroll på en ortopedmottagning. Den andra gruppen inkluderades in i anslutning till avgipsningtillfället hos sjukgymnast. Försökspersonerna fick besvara Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE), Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Questionnaire (DASH), The Tampa Scale of Kinesophobia (TSK), delen om katastroftänkande (KAT) i The Coping Strategies Questionnaire (CSQ) och Self-Efficacy Scale (SES) vid två tillfällen med 2-5 dagars intervall. Trettiotvå fp, 16 i vardera gruppen, slutförde studien. Det externa bortfallet i grupp 1 var 27% och i grupp 2 20%. Spridningsmåtten visade att aktivitetsbegränsningen minskade. Förändringen avspeglades i den låga graden av intrabedömarreliabilitet. Iintrabedömarreliabilitet mätt som stabilitet var högst i KAT i CSQ där en tredjedel av frågorna i båda grupperna nådde en kappanivå > 0,6. Graden av homogenitet beräknad med Cronbach alpha var högre än 0,7 varvid en acceptabel homogenitet har uppnåddes för alla instrumenten och delområden med undantag av TSK och delområdet symtom i DASH vid ett tillfälle. Graden av samtidig validitet mellan PRWE och DASH mätt med Goodman- Kruskal's gamma låg mellan 0,64 och 0,72 (p < 0,01). PRWE, DASH, TSK, KAT i CSQ och SES var alla homogena instrument. Konklusionen är att stabiliteten vid akut smärta bör testas med ett kortare intervall. PRWE och DASH överensstämmer väl med varandra. Nyckelord: Colles s fracture, fear-avoidance, catastrophizing, self-efficacy, validity, reliability

ABSTRACT The aim of the study was to investigate the intra-rater reliability in instruments that measure behavioural factors and activity limitation in patients with Colles fracture and to investigate the distribution of data in the scales. Another purpose was to investigate convergent validity between two instruments that measure activity limitation. To recruit the patients a consecutive convenience selection was used. Two groups of participants were included on two occasions while the fracture was immobilised in plaster cast. The first group consisted of patients with Colles fracture that underwent control at the orthopaedic department ten days after the fracture. Data from the other group of patients with Colles fracture were collected at the time for the removal of cast at the physiotherapy department. The participants answered the Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE), Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Questionnaire (DASH), The Tampa Scale of Kinesophobia (TSK), The Catastrophing Subscale (CAT) of The Coping Strategies Questionnaire (CSQ) and The Self- Efficacy Scale (SES) a second time two to five days later. Thirtytwo participants, 16 in each group, completed their participation. The attrition rate in group 1 was 27% and the corresponding figure in group 2 was 20%. Frequency distributions showed that activity limitation diminished between the two occasions in both groups and the change was reflected in the low degree of intra-rater reliability. The highest measure of agreement was found in CAT of the CSQ where one third of the questions in both groups had a value of kappa > 0,6. The degree of internal consistency assessed by Cronbach alpha was higher than 0,7 which was considered satisfactory for all instruments and domains with two exceptions at one occasion each, TSK and the domain symptoms in DASH. The degree of convergent validity between PRWE and DASH assessed with Goodman-Kruskal's gamma ranged from 0,64 to 0,72 (p < 0,01). PRWE, DASH, TSK, CAT of the CSQ and SES were all instruments with a good internal consistency. The intra-rater reliability stability in these instruments should be tested with a shorter test-retest interval for patients with acute or sub-acute pain. PRWE and DASH correlated well with each other. Key words: Colles s fracture, fear-avoidance, catastrophizing, self-efficacy, validity, reliability

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND..1 Komplikationer..2 Sjukgymnastisk behandling och beteendevetenskapliga aspekter....3 Rädsla-unvikandebeteende och katastroftänkande......5 Coping......6 Rörelserädsla....6 Self-efficacy...6 Aktivitetsbegränsning..... 7 Självrapporteringsinstrument......7 Problemformulering...8 Syfte.8 Frågeställningar.9 METOD....9 Design..9 Urval 9 Försökspersoner.10 Grupp 1..10 Grupp 2.........11 Etiska övervägande....11 Datainsamlingsmetod....12 Tillvägagångssätt.......15 Grupp1..15 Grupp 2..15 Databearbetningsmetoder...15 RESULTAT....16 Spridning av svarsfrekvens.16 Intrabedömarrelibilitet med avseende på stabilitet..18 Reliabilitet med avseende på homogenitet.20 Samtidig validitet.21 DISKUSSION.....21

Resultatsammanfattning.21 Resultatdiskussion...22 Metoddiskussion...26 Klinisk relevans.27 Konklusion....27 REFERENSLISTA 28 BILAGOR Personalinformation, grupp 1 Bilaga 1a Personalinformation, grupp 2 Bilaga 1b Etisk granskning..... Bilaga 2 Patientinformation....Bilaga 3 Godkännande av studien, verksamhetschef Anna Boman, Sjukgymnastiken Primärvården Gästrikland... Bilaga 4 Godkännande av studien, klinikchef Bengt Malmqvist, Ortopedkliniken, Gävle..Bilaga 5 Eget bakgrundsformulär...bilaga 6 Patient Rated Wrist Evaluation... Bilaga 7 DASH, Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Questionnaire Bilaga 8 The Tampa scale of Kinisophobia...Bilaga 9 The Coping Strategy Questionnaire, delen om katastroftänkande... Bilaga 10 Self-efficacy Scale....Bilaga 11 Instruktionen till patient om ifyllande av formulär, grupp 1...Bilaga 12a Instruktionen till patient om ifyllande av formulär, grupp 2...Bilaga 12b

1 BAKGRUND Den distala radiusfrakturen är en av de vanligaste frakturerna som anmäls till Personskaderegleringen. Ett symposium om skadeförebyggande åtgärder vid distal radiusfraktur, arrangerades av Personskaderegleringen AB i maj 1999. Läkare, sjukgymnast och arbetsterapeut deltog. Koncensus av symposiet var att högenergiskador hos unga behandlades på samma sätt som osteoporosfrakturer hos äldre, dvs med sluten repostion och gips. Vanliga komplikationer som beskrevs var att patienterna ansåg att frakturen hade läkt fel, nervskador, smärttillstånd i hand och fingrar och sårinfektioner. Ersättningen från patientförsäkringen var i maj 1999 ca 2 miljoner/år exklusive vårdkostnader och kostnader för arbetsoförmåga (1). Den distala radiusfrakturen är en av de vanligaste frakturerna i Sverige, med en årlig frekvens av 25 000 frakturer, beräknad på en befolkning på 8,6 miljoner. Studien utfördes i Uppsala län (2). I en senare studie utförd i nordöstra Skåne var frekvensen av distal radiusfraktur 7000 lägre per år jämfört med studien utförd i Uppsala (3). Den årliga incidensen i Bergen, Norge, visade på 50 % högre frekvens av Colles fraktur jämfört med studien utförd i Uppsala (4). En bidragande orsak till lägre incidens av distal radiusfraktur i Skåne jämfört med Uppsala och högre incidens i Bergen kan vara väderförhållanden (3,4). Den distala radiusfrakturen uppkommer oftast vid fall på utsträckt hand (5,6). Äldre kvinnor är överrepresenterade och sannolikt är osteoporos inte den enda orsaken som bidrar till frakturen (2,4,7). Livstidsrisken för att en 45-årig kvinna respektive man ska drabbas av en osteoporosrelaterad distal underarmsfraktur är 21,5 respektive 5,2 %. Vid 50 år var incidensen för kvinnor 42/10000 invånare och för män 10/10000. I Uppsala april 1989 till mars 1990 nästan fördubblades incidensen för kvinnor i åldersintervallen 55-59 år och 65-69 år jämfört med ålderintervallet 50-54 år. En åldersrelaterad minskning av radiusfrakturer orsakade av högenergetisk våld sågs i samma studie. Mindre än 15 % av de distala radiusfrakturerna som drabbade kvinnor över 70 år orsakades av högenergivåld, för män över 70 år var siffran ännu lägre. Högenergetiskt våld definierades som trafikolyckor och fall från högre höjd t ex trappa (2). Den vanligaste distala radiusfrakturen är Colles fraktur, vilken ger en fraktur i distala metafysen, 2-3 cm proximalt om ledytan. Den kan sträcka sig in i den radiocarpala och den distala radio-ulnara leden (6). Den kan också medföra dorsalvinkling, radialvinkling, kompression av radius och en dorsal, radial och supinerad felställning av det distala segmentet

2 (5). Tio procent av radiusfrakturerna medför en volar felställning och benämns Smiths fraktur. Bartons fraktur medför att det distala segmentet dorsal- eller volarförskjuts och luxerar från carpalbenen (8). I incidensstudien från Bergen var 87 % Colles' fraktur, 3 % Smiths' fraktur och 1 % Bartons' fraktur (4). Immobilisering med gips, operativ fixation med externfixationsinstrumet eller internfixation förekommer under läkningstiden. Immobilisering av Colles fraktur med handleden i dorsalflexion har visat sig var mest gynnsamt (9). Läkningstid är 8-10 veckor och påverkas inte nämnvärt av åldrande och osteoporos (8,10). I en retrospektiv deskriptiv studie med 30 försökspersoner med Colles' fraktur framgick att frakturer som läktes med över 12 dorsalvinkling av det distala segmentet och en inkongruens på över 2 mm i den radioulara leden borde reponeras eftersom det visade sig att frakturer med större felställning medförde sämre isometrisk greppstyrka, försämrad förmåga att utföra aktiviteter i dagliga livet (ADL) och nedsatt aktiv flexion, extension, pronation, supination, radial- och ulnarflexion (11). Misslyckas en sluten reposition krävs öppen reposition. Inkongruens på över 2 mm i den radioulnara leden pekas ut som initial indikation för öppen reposition och internfixation (3,7). Vid frakturer med felställning har användningen av internfixation ökat. Två tredjedelar av frakturerna var felställda, 50 % av frakturerna i åldersintervallet 19-49 år och 80 % av dem för försökpersoner över 80 år. I åldersintervallet 18-79 år var en femtedel av kvinnornas frakturer och en tredjedel av männens frakturer intraartikulära. För kvinnor över 80 år var en fjärdedel av frakturerna intraartikulära (3). Hur länge frakturen hålls immobiliserad i gips varierar. I en tvågruppsstudie med 90 kvinnliga försökspersoner med medelåldern 60 respektive 61 år jämfördes skillnad i påverkan på funktion av tre respektive fem veckors immobiliseringstid av konservativt behandlade Colles frakturer. Ett konsekutivt urval användes och försökspersonerna randomiserades till de två grupperna. Ingen grupp erhöll sjukgymnastik. De fick endast instruktioner om att använda sin hand och arm så ofta som möjligt och att ta ut så mycket rörlighet som kändes bra. Det framgick i studien att gruppen med kortare gipstid hade statistiskt signifikant större aktiv smärtfri flexion, extension, supination och pronation efter tre månader och statistiskt signifikant större isometrisk greppstyrka efter sex månader jämfört med den andra gruppen. Enligt den regressionsanalys som utfördes, var frakturens initiala läge det som påverkade rörligheten mest upp till sex månader. Efter tre år återfanns inga skillnader mellan grupperna i greppstyrka och rörlighet (12).

3 Komplikationer I en prospektiv studie utförd i Kanada med 227 försökspersoner var sjukskrivningen efter en distal radiusfraktur i medeltal nio veckor. Patienter med komplexa trauma och där nerven var avsliten exkluderades. Av deltagarna var 2,5 % sjukskrivna mer än 36 veckor. Tio procent av deltagarna var hemma från arbetet 1-2 dagar och 20 % återgick direkt till arbetet, utan sjukskrivning. Försökspersoner med initialt hög självrapporterad smärta, hög aktivitetsbegränsning och hög fysisk arbetsbelastning var mest benägna till en lång sjukskrivning. Storleken på felställningen i radiusfrakturen var i lägre grad bidragande till sjukskrivning än de tre andra faktorerna. Smärta och aktivitetsbrgränsning mättes med Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE) och Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Questionnaire (DASH). Arbetsbelastning mättes med en tregradig skala utifrån hur mycket försökspersonen använde sina händer i arbetet (13). Indikatorer på nedsatt ADL-förmåga, var graden av initial felställning, felaktig läkning av frakturen och smärtnivå efter sex veckor enligt en experimentell studie med konsekutivt urval (14). Kvarstående inkongruens i radioulnara leden är avgörande för funktionen och utvecklande av artros i radiolulnara leden (15,16). Att återställa radius längd pekar Older ut som den viktigaste faktorn för att uppnå god funktion i sin deskriptiva studie med 100 konsekutivt rekryterade försökspersoner (17) I en deskriptiv studie där komplikationer efter Colles' fraktur studerades fick 128 av totalt 565 försökspersoner komplikationer. Nervpåverkan av n medianus förekom i 31 fall, n radialis i fem fall och n ulnaris i sex fall. Orsaken till medianuspåverkan uppkom framför allt vid reduktion av frakturen. Ruptur av extensor pollicis longus förekom i fem fall, vilket bedömdes att ha orsakats av skavande benfragment. Tjugo fall av finger-handskuldersyndrom noterades. Hälften av fallen orsakades av dålig läkning vilket i sin tur för det mesta tyder på att den reponerade frakuren ej var stabil. Tjugo försökspersoner fick radioulnar artros och tio försökspersoner fick radiocarpal artros (18). I Millet och Rushtons studie hade efter tre år 1/3 av försökspersoner med Colles fraktur kvarstående smärta framför allt över den radioulnara leden vid rörelse. Rörelseriktning var ej definierad i studien (12). Vid en tvåårsuppföljning av dislocerade Colles frakturer hade 19 % av försökpersonerna kvarstående smärta upp till 5,0 på VAS vid test av isometrisk greppstyrka och en av tredjedel av försökspersonerna hade kvarstående smärta upp till 3,6 på VAS vid supination och pronation (19,20)

4 Sjukgymnastisk behandling och beteendevetenskapliga aspekter Målet med sjukgymnastisk behandling är att främja både rörelseförmåga och beteende. Efter en distal radiusfraktur är målet att återställa rörelseomfång, styrka och funktion (21). Om svullnad föreligger i handen måste den elimineras innan träning av rörlighet och styrka kan påbörjas. För att minska svullnad får patienten cirkulationsträna, ha extremiteten i högläge och eventuellt använda kompressionshandske (22,23). I dagsläget finns dock otillräckliga bevis för att fastställa exakt vilket innehåll i rehabilitering som är bäst, när den skall sättas in och under hur lång tid den skall pågå (22,24). Generella råd och instruktioner om mobilisering bör ges till alla patienter med distal radiusfraktur (22,24,25). Vid komplikationer eller mycket nedsatt aktivitetsförmåga bör dock behandling ges (24). Både behandling av och studier om distala radiusfrakturer är koncentrerade på funktionsnivå med utvärdering av smärta, styrka och rörlighet (9,19,20). Få studier tar upp aktivitetsbegränsning vid utvärdering (14,21,26,27). Efter immobiliseringsperioden remitteras många patienter till sjukgymnastik där ofta utvärdering av rörelseomfång och styrka sker, men någon utvärdering av aktivitetsförmåga görs inte i regel (12,19,20). Två år efter dislocerad intraartikulär Colles frakturer visade Lagerström att skillnaden i isometrisk greppstyrka mellan skadad och frisk sida var 20 % hos kvinnor då den icke-dominanta handen skadats. Det förelåg ingen sidoskillnad i greppstyrka hos kvinnor då den dominanta sidan skadats (19). För kvinnor var rörelseriktningarna supination, ulnar- och palmarflexion nedsatta med mellan 10 och 16 % efter två år (20). De 33 försökspersoner, varav fem män, fick standardiserad sjukgymnastik de första 14 veckorna. Sjukgymnastiken bestod av cirkulations- och rörlighetsträning och försökspersonerna uppmanades att använda sin skadade sida i ADL (24,25). I Buers (28) prospektiva studie deltog 57 försökspersoner med distal radiusfraktur i åldern 18 till 70 år som rekryterades på en akutmottagning. Försökspersoner med multipla frakturer och demens uteslöts. Vid uppföljningen, nio månader efter att försökspersonen kom till akuten med sin fraktur, var den skadade sidans aktiva rörelseomfång i handled och radioulnarled nedsatt med mer än 10 % i förhållande till den friska sidans rörelseomfång hos 45 % av försökspersonerna. Den isometriska greppstyrkan var nedsatt med mer än 10 % hos 71 % av försökspersonerna (28). I ytterligare en prospektiv studie, där isometrisk greppstyrka utvärderades, framgick att den skadade sidans isometriska greppstyrka var nedsatt med 1/6 jämfört med den friska sidan, ett år efter skadetillfället. I studien deltog 250 försökspersoner med distal radiusfraktur (21).

5 Wakefield och McQueen jämförde behandling av sjukgymnast med instruktioner om egenträning tre gånger/dag given av sjukgymnast. Nittiosex försökspersoner med en medelålder på 72 år randomiserades till två grupper. Den sjukgymnastiska behandlingen bestod av aktiva övningar, passiva rörelser och stretching, styrketräning och funktionella övningar. I genomsnitt tre behandlingar per försöksperson gavs. Egenträningen var ej specificerad. Efter sex månader fanns inga skillnader mellan grupperna vad gäller vilosmärta mätt med VAS, isometrisk greppstyrka, aktivitetsförmåga som avser ADL-förmåga och livskvalité mätt med SF-36. Den enda skillnaden som förekom var att flexion och extension i handleden var bättre i gruppen som fått sjukgymnastik (15). Ytterligare en studie (26) har jämfört behandling av sjukgymnast med ett tillfälle av träning och instruktion från sjukgymnast. Förtioen försökspersoner randomiserades till de två grupperna. Medelåldern var 56 år i båda grupperna. Behandlingen bestod av aktivitetsfokuserad träning. Efter sex respektive 24 veckor fanns ingen skillnad mellan grupperna i funktion beträffande smärta, rörelseomfång i handleden i form av flexion och extension och isometrisk greppstyrka. Inte heller på aktivitetsnivå utvärderad med Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE) fanns någon skillnad mellan grupperna. Konklusionen av denna studie var att patienter med konservativt behandlade radiusfrakturer endast är i behov av ett tillfälle med träning och rådgivning från sjukgymnast (26). I både Wakefield och McQueens studie och studien av Maciel et al ingick försökspersoner med radiusfrakturer av olika svårighetsgrad, dock ej så komplicerade att operativa ingrepp krävdes (15, 26). I en studie med 20 försökspersoner med konservativt behandlade radiusfrakturer varav elva var Colles fraktur, tre var Bartons' fraktur och sex var ej klassificerade. Ett moderat till starkt samband kunde påvisas mellan isometrisk greppstyrka och aktivitetsförmåga mätt med The Jebsen Test of Hand Function och ett moderat samband mellan dorsalflexion och förmågan att lyfta stora lätta föremål (27). På flera områden inom sjukgymnastiken har beteendemedicinska faktorer såsom katastroftänkande, rädsla-undvikandebeteende och self-efficacy börjat att uppmärksammas då den strikt biomedicinska modellen ej räcker till att förklara patientens besvär (28,29). Enligt Margles kan ett misslyckande att lindra patientens rädsla alltför ofta medföra ett dåligt resultat trots en väl utförd operation (30). En prospektiv studie med korrelativ design har hittills

6 studerat rehabiliteringsförloppet efter distal radiusfraktur utifrån en beteendevetenskaplig synvinkel. Variablerna katastroftänkande och rädsla-undvikandebeteende och deras inverkan på rörlighet, isometrisk greppstyrka och smärta undersöktes (28). Rädsla-undvikandebeteende och katastroftänkande Undvikande, avoidance, definieras som ett beteende som en person använder sig av för att senarelägga eller undvika en fruktad situation (31). Katastroftänkande innebär att negativa konsekvenser oavsiktligt förstoras upp vid tankar på den fruktade händelsen eller smärtfulla episoden (32). En screening gjordes på en normalpopulation på 3000 individer från tre olika kommuner i Sverige, från både stadsregioner och landsbygd, där sjukskrivna mer än 30 dagar och personer med kronisk smärta samt förtidspensionerade uteslöts. Resultaten från screeningen var att rädslaundvikandebeteende mätt med Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) och katastroftänkande mätt med The Pain and Catastrophizing Scale (PCS) är bidragande orsaker till utveckling av kronisk smärta. Sambandet mellan katastroftänkande och smärta visade sig redan på låg nivå av smärta. Ju högre skattad grad av katastroftänkande desto högre skattad grad av smärta. Rörelserädsla visade sig på en moderat smärtnivå (33). Hos 103 försökspersoner med kronisk ryggsmärta visade det sig att rörelserädsla hade ett starkare samband med katastroftänkande än med smärtintensitet (34). Högt skattat rädslaundvikandebeteende, mätt med FABQ, korrelerade med en trefaldig ökning av smärta för patienter med distala radius- och fotledsfrakturer. Högt skattat katastroftänkande, mätt med PCS, korrelerad med en sexfaldig risk för sidoskillnad i isometrisk greppstyrka (28). Coping Copingstrategi är enligt Rosientiel och Keefe (35) smärtpatienters ansträngning att ta itu med sin smärta. Att använda sig av katastroftänkande som copingstrategi, mätt med The Coping Strategies Questionnaire (CSQ), visade sig ha samband med sämre förmåga att övervinna sin kroniska lumbala smärta och inaktivitet. Sextioen försökspersonerpatienter remitterade till beteendebehandling rekryterades genom tillfällighetsurval till studien (35). Katastroftänkande, mätt med CSQ, har visat sig ha en negativ inverkan på smärtrelaterad aktivitetsbegränsning, mätt med the Pain Disability index (PDI) hos försökspersoner med whiplash. Ju längre tid som gick efter skadan desto starkare blev katastroftänkandet som prediktor för smärtrelaterad, ökad aktivitetsbegränsning. I den här prospektiva studien rekryterades 59 försökspersoner konsekutivt (36).

7 Rörelserädsla Rörelserädsla, kinesiophobia, definieras som en överdriven, irrationell och inaktiverande rädsla för fysisk rörelse och aktivitet som resulterar i en oro för smärta och att skada sig (34). Smärtrelaterad rädsla, mätt med Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK), hos försökspersoner med kronisk ryggsmärta var en bättre prediktor för nedsatt funktion än smärtintensitet, mätt med VAS. Den förväntade smärtan, ej den upplevda, var en prediktor till nedsatt utförande mätt med the isokinetic trunk-extension-and-flexion-test. Trettioåtta försökspersoner rekryterade genom bekvämlighetsurval (37). Self-efficacy Self-efficacy definieras som en persons tilltro till sin egen förmåga att utföra det som behövs för att nå ett visst mål i en given situation. Tilltron till denna förmåga styr om man väljer att ta itu med en viss situation eller undvika den. Valet av copingstrategi och hur länge copingstrategin kommer vidmakthållas under den aktuella situationen styrs också av tilltron till den egna förmågan. Att undvika en viss situation medför att rädslan för situationen kommer att vidmakthållas. Self-efficacy baseras på resultat av utförande från tidigare erfarenheter och personens fysiska tillstånd. Hur någon annan på samma nivå som personen har klarat något, d v s ställföreträdande erfarenhet, och coachning, att andra talar om att personen kan, påverkar också på en persons self-efficacy (38). Låg self-efficacy hade samband med hög smärtnivå, ökad aktivitetsbegränsning och låg upplevd livskontroll hos försökspersoner som hade subakut eller kronisk lumbal smärta. Samtliga variabler mättes med The West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (MPI). Försökspersonerna rekryterades konsekutivt i samband med att de sökte hjälp av sjukgymnast i primärvården (39). För 105 konsekutivt rekryterade försökspersoner med återkommande, subakut eller kronisk lumbal smärta fann man att hög self-efficacy, mätt med The Self-Efficacy Scale (SES), var en prediktor till bättre funktion mätt som isokinetiskt ryggextension och flexion. Varken smärta eller aktivitetsbegränsning inverkade på utförandet (40). Aktivitetsbegränsning Aktivitetsbegränsning är en översättning av engelskans activity limitation och kan definieras som begränsning av eller brist på förmåga att utföra en aktivitet på ett normalt sätt och inom gränser som anses normala för en människa (41). Rädslaundvikandebeteende, katastroftänkande och rörelserädsla har visat sig ha ett samband med ökad aktivitetsbegränsning för försökspersoner med subakut lumbal-, skulder eller nacksmärta (33). Hos försökspersoner med subakut och kronisk lumbal smärta har låg self-efficacy samband med ökad aktivitetsbegränsning (40). För patienter med whiplash ökade katastroftänkandet som prediktor till ökad aktivitetsbegränsning året efter whiplashskadan

8 (36). Sambandet mellan self-efficacy och aktivitetsbegränsning var starkare än sambandet mellan rädsla-undvikandebeteende och aktivitetsbegränsning följt av den ännu lägre korrelationen mellan aktivitetsbegränsning och smärtintensitet. Samma resultat uppnåddes i två stickprov, 215 respektive 218 konsekutivt rekryterade försökspersonerna, med subakut, kronisk eller återkommande muskeloskeletal smärta i ländrygg och/eller nacke och skuldror som sökte hjälp hos sjukgymnast i primärvården (42). Att kvarstående aktivitetsbegränsning, mätt med PDI, påverkas mer av personens tilltro till sin egen förmåga, mätt med SES, än av rädsla-undvikandebeteende, mätt med TSK, har också påvisats hos försökspersoner med subakut whiplash (43). Självrapporteringsinstrument Självrapporteringsinstrumenten The Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) som mäter rädslaundvikandebeteende och rörelserädsla, delen om katastroftänkande (KAT) i The Coping Strategies Questionnaire (CSQ) som mäter katastroftänkande och Self-Efficacy Scale (SES) som mäter self-efficacy har tidigare använts i studier med försökspersoner som har subakut eller kronisk lumbal smärta, kronisk och subakut smärta i nacke och skuldror (36,37,40,42,44,45). KAT i CSQ har också använts i studier med försökspersoner som har akut, subakut och kronisk whiplash och patellofemural smärta (36,46). SES har använts i studier med subakut whiplash (43). De två instrumenten som mäter aktivitetsbegränsning i handleden och övre extremiteten, Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE) och Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Questionnaire (DASH), har tidigare använts för patienter med distala radiusfrakturer (13,21,26). Problemformulering Den distala radiusfrakturen är en av de vanligaste frakturerna i Sverige och dessutom en av de vanligaste frakturerna som anmäls till Personskaderegleringen (1,2). Enligt Cochrane efterlyses randomiserade studier om hur distala radiusfrakturer bäst rehabiliteras och hur de som behöver rehabilitering skall kunna identifieras (22,24). Inga tidigare studier om distala radiusfrakturer har undersökt beteendemedicinska faktorers inverkan på aktivitetsbegränsning (28). Self-efficacy, rädsla-undvikandebeteende och katastroftänkande har visat sig vara variabler som påverkar funktion, aktivitetsbegränsning och kronisk smärta hos försökspersoner med andra diagnoser (33-37,39,40,42,43). Därför vore det av stort värde att se om dessa faktorer har ett samband med aktivitetsbegränsning hos försökspersoner med akut

9 och subakut smärta vid den vanligaste radiusfrakturen Colles fraktur. För att kunna genomföra studier om detta krävs reliabilitets- och validitetstestning av befintliga instrument. Syfte Syftet var att undersöka intrabedömarreliabilitet och reliabilitet i form av homogenitet hos instrument som mäter beteendefaktorer, funktion och aktivitetsbegränsning hos patienter med Colles fraktur och att undersöka spridningen av svarsalternativ på de olika skalorna. Ett ytterligare syfte var att undersöka samtida validitet mellan DASH och PRWE. Frågeställningar 1. Vilken spridning hade svarsfrekvensen på Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE), Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Questionnaire (DASH), The Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK), delen om Katastroftänkande (KAT) i The Coping Strategies Questionnaire (CSQ) och Self-Efficacy Scale (SES) för patienter med Colles fraktur mätt med 2-5 dagars intervall a) för grupp 1 i samband med 10-dagarskontrollen efter frakturtillfället? b) för grupp 2 i anslutning till avgipsningen fyra veckor efter frakturtillfället? 2. Vilken grad av intrabedömarreliabilitet mätt med Cohen's kappa förelåg i PRWE, DASH, TSK, KAT i CSQ och SES med avseende på stabilitet inom ett 2-5 dagars intervall? b) Förelåg någon skillnad mellan grupperna? 3a) Vilken grad av reliabilitet med avseende på homogenitet mätt med Cronbach alpha förelåg i PRWE, DASH, TSK, KAT i CSQ och SES för patienter med Colles fraktur i grupp 1 respektive 2? b) Förelåg någon skillnad mellan grupperna? 4a) Vilken grad av samtidig validitet förelåg mellan de svenska versionerna av PRWE och DASH mätt med Goodman-Kruskal's gamma för grupp 1 respektive 2? b) Förelåg någon skillnad mellan grupperna?

10 METOD Design Studien var psykometrisk då den avsåg att mäta samtidig validitet mellan PRWE och DASH samt reliabilitet, i form av stabilitet och homogenitet hos dessa instrument. Stabilitet och homogenitet mättes också i TSK, KAT i CSQ och SES. Studiens design var deskriptiv då den beskrev spridning av svarsfrekvenser av variablerna aktivitetsbegränsning mätt med självrapporteringsinstrumenten PRWE och DASH, rädsla-undvikandebeteende mätt med TSK, katastroftänkande mätt med KAT i CSQ och self-efficacy mätt med SES. Även en testretestdesign användes då stabiliteten i instrumenten mättes inom ett intervall av 2 till 5 dagar och en korrelativ design då samband mellan DASH och PRWE som båda mäter aktivitetsbegränsning undersöktes. Urval Ett konsekutivt bekvämlighetsurval gjordes. Inklusionskriterier var patienter med Colles fraktur med synbar felställning på röntgen och som var immobiliserade med gipsskena eller cirkulärgips. De skulle förstå talad och skriven svenska och vara i arbetsför ålder mellan 18 och 67 år. Stiftade frakturer, rereponerade frakturer och bilaterala frakturer exkluderades. Patienter med tidigare skador i frisk eller nyskadad arm och hand som medfört sämre funktion exkluderades. Patienter med kända systemsjukdomar och neurologiska sjukdomar uteslöts också från studien. Två grupper av försökspersoner (fp) deltog i studien, grupp 1 och grupp 2. Data samlades in medan fp hade frakturen gipsad. Grupp 1 bestod av samtliga personer med Colles fraktur som hade kallats till 10-dagarskontroll på ortopedmottagningen vid Gävle sjukhus och som passade in på inklusions- och exklusionskriterierna. Försökspersonerna i grupp 1 var bosatta i Gästrikland, södra Hälsingland eller norra Uppland. Via röntgensvaren urskiljdes de patienter som uppfyllde inklusionskriterier. Datainsamlingen för grupp 1 ägde rum mellan september 2004 och oktober 2005. Försökspersonerna i grupp 2 inkluderades i anslutning till avgipsningstillfället hos sjukgymnast. Försökspersonerna var remitterade till Sjukgymnastik Primärvården Gästrikland på hälsocentralen Södertull för avgipsning. Samtliga hade Colles fraktur och uppfyllde inklusionskriterierna. Inför avgipsningen ringdes fp upp och tillfrågades om deltagande i studien. Dessa fp var bosatta i östra Gästrikland. Datainsamlingen för grupp 1 ägde rum mellan november 2005 och augusti 2007.

11 Försökspersoner Grupp 1 Sextio personer tillfrågades av undersköterska eller sjuksköterska på ortopedmottagningen (bilaga 1a). Sex personer tackade nej till att deltaga i studien. Av de återstående 54 personerna exkluderades 32 fp då de inte uppfyllde inklusionskriterierna. Av de exkluderade fp var 24 kvinnor och 8 män. Medelålder var 51 år (26-74 år). De exkluderade fp och orsaker till att de exkluderades visas i tabell I. Återstående 22 fp inkluderades i studien. Av dem uteslöts en fp då för många svar saknades i formulären, två fp hade sju respektive 31 dagar mellan svaren och tre fp svarade ej på omgång B. Av dessa fp var tre kvinnor och tre män och deras medelålder var 49 år (31-60 år). Det externa bortfallet var 27 %. Av de återstående 16 fp var 13 kvinnor och tre män. Medelåldern för gruppen var 52 år (SD 12 och variationsvidd 36-67 år). Bakgrundsdata för grupp 1 visas i tabell II. I grupp 1 gjordes den första datainsamlingen, tillfälle A, tio dagar efter frakturtillfället och tillfälle B ägde rum 2-5 dagar senare. Medeltalet mellan de två mätningarna var 3,6 dagar och medianen var 3 dagar. Tabell I. Exkluderade försökspersoner och orsaker till att de exkluderades från grupp 1. n = 32 Orsaker n Ej Colles fraktur 14 Operation 7 Ålder över 67 år 4 Stroke 1 Tidigare frakturer i en arm 2 Skada i frisk arm eller hand som medfört sämre funktion 2 Skada i den nu skadade handen eller armen som medfört sämre funktion 2 Grupp 2 Tjugofyra fp tillfrågades av författaren eller två andra sjukgymnastkollegor. En man och en kvinna tackade nej till att deltaga. Två fp tillfrågades på felaktiga kriterier. En av dem

12 hade en systemsjukdom och en fp hade en tidigare skada i den icke-skadade handen eller armen. 20 fp inkluderades i studien. En fp avbröt deltagandet efter första omgången och två fp hade endast en dag mellan svaren. En fp glömde omgång A hemma och skickade ej in den senare. De fyra fp som föll bort under studien var kvinnor med en medelålder på 44 år (23-64 år). Det externa bortfallet var 20 %. I grupp 2 var 11 kvinnor och 5 män och för de 16 fp var medelåldern 50 år (SD 13 och variationsvidd 18-65 år). Bakgrundsdata för grupp två visas i tabell II. I grupp 2 ägde tillfälle A rum 2-5 dagar före avgispningen dvs tidsmässigt ca 11-14 dagar senare än tillfälle B i grupp 1. Tillfälle B för grupp 2 ägde rum fyra veckor efter frakturtillfället. Medeltalet mellan de två mätningarna var 3,8 dagar och medianen var 4 dagar. Etiska övervägande Studien är etiskt granskad och godkänd av lektorsgruppen vid Enheten för sjukgymnastik vid Uppsala universitet (bilaga 2). Deltagarna i studien fick i samband med första utdelningen av självrapporteringsinstrumenten en muntlig och skriftlig information (bilaga 3) där de informerades om syftet med studien. I informationen stod också att deltagandet i studien var frivilligt, att de fick avbryta deltagandet när som helst utan att ange orsak och att det inte skulle påverka behandlingen. De informerades om att deras identitet, liksom uppgifterna de lämnade, skulle behandlas konfidentiellt. Godkännande av studien har erhållits av verksamhetschefen på Sjukgymnastik Primärvården Gästrikland (bilaga 4) och klinikchefen och chefsöverläkaren på Ortopedkliniken på Gävle sjukhus (bilaga 5) Tabell II. Bakgrundsdata för grupp 1 (n = 16) och grupp 2 (n = 16). Grupp 1 Grupp 2 Bakgrundsdata n n Kön Kvinna 13 11 Man 3 5 Hänthet Högerhänt 15 12 Vänsterhänt - 2 Höger och vänsterhänt 1 - Ej svarat - 2 Yrkesarbetande Ja 10 11

13 Nej 6 5 Sjukskriven Nej 8 8 Ja, pga den nu - - skadade underarmen 7 7 Ja, men pga annat. 1 1 Sjukgymnastik sedan skadetillfället Nej. 14 9 Ja, pga den nu - - skadade underarmen. 2 5 Ja, men pga annat. - - Ej svarat - 2 Datainsamlingsmetod Data samlades in med enkäter som utgjordes av nedanstående fem självrapporteringsinstrument. Ett frågeformulär utformades om bakgrundsfaktorer och kontrollfrågor angående exklusionskriterierna för studien (bilaga 6). Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE), Patientens skattade värdering av handledens funktion, (bilaga 7) är ett självskattningsformulär som mäter smärta, aktivitetsbegränsning och delaktighetsinskräkning. Delaktighetsinskränkning innefattar ADL, hushållsarbete, arbete och fritidsaktiviteter. Formuläret består av 15 frågor varav fem om smärta, sex om aktivitetsbegränsning och fyra om delaktighetsinskränkning. Försökspersonerna får skatta enligt en elvagradig skala där 0 = ingen smärta/kan utföra utan svårighet och 10 = värsta tänkbara smärta/kan ej utföra. En totalpoäng mellan 0 och 100 poäng erhålls genom att de tio frågorna om aktivitetsbegränsning och om delaktighetsinskränkning summeras och sedan divideras med två innan de summeras med poängen på frågorna om smärta. PRWE översattes på gängse sätt till svenska. Två sjukgymnaster med mycket goda kunskaper i engelska ombads granska översättningen. Den nya versionen lämnades ut för kommentarer till åtta lärare i sjukgymnastik. Sjukgymnasterna på en handkirurgisk klinik, ombads att pröva och kommentera formulärets utformning och innehåll samt redogöra för eventuella svårigheter för patienter att förstå frågorna eller markera svaren. De språkliga synpunkter som kom fram användes i en ny version som återöversattes till engelska av en engelskfödd översättare boende i Sverige. Översättningar som inte stämde överens med den amerikanska ursprungsversionen diskuterades. Reliabiliteten i amerikanska ursprungsversionen testades på fp som sex månader innan testtillfällena hade opererats för handledsfraktur. Reliabiliteten

14 mätt som stabilitet mätt med intraklass korrelationskoefficient (ICC) var 0,93. Mätningen gjordes med två till sju dagars mellanrum (47). DASH, Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Questionnaire (DASH) (bilaga 8), är ett självskattningsformulär som består av 25 frågor om aktivitetsbegränsning och fem frågor om symtom från arm, skuldra och hand. På en fem-gradig skala får fp skatta från ingen svårighet/inga symtom till omöjlig att göra/mycket svåra symtom. Ytterligare två skalor med fyra frågor vardera avseende sport och/eller musik respektive arbetsförmåga är möjliga att inkludera. En totalpoäng mellan 0 och 100 poäng beräknades på var och en av de tre skalorna enligt en speciell mall (48). Sammanlagt kan 300 poäng uppnås på hela formuläret. Noll poäng innebär ingen aktivitetsbegränsning och 100 poäng innebär allvarligaste grad av aktivitetsbegränsning. Reliabiliteten och validiteten hos den svenska versionen testades på fp som hade besvär från övre extremiteterna med en duration överstigande två månader Reliabiliteten mätt som homogenitet mätt med Cronbach alpha var 0.96 för aktivitets- och symtomdelen och 0.94 för de två tilläggsskalorna. Reliabiliteten mätt som stabilitet för aktivitets- och symtomdelen mätt med ICC var 0.92, testat med tre till sjutton dagars mellanrum (49). The Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) (bilaga 9) är ett självskattningsinstrument som mäter rörelserädsla/rädsla för att skada sig på nytt. Det består av17 påståenden om att ha ont och att röra sig där fp får skatta instämmandegrad på en fyragradig skala från instämmer inte alls = 1 poäng till instämmer helt = 4 poäng. Poängen på fråga 4, 8, 12 och 16 inverteras och därefter beräknas en totalsumma mellan 17 och 68 poäng. Hög poäng innebär stor rörelserädsla/rädsla för att skada sig på nytt. Reliabiliteten mätt som homogenitet vid mätning på fp med kronisk lumbal smärta mätt med Cronbach alpha var 0.77 (44). För akut lumbal ryggsmärta var homogeniteten Cronbach alpha = 0.70 och stabiliteten Pearson's r = 0.78 testat med högst ett dygns mellanrum (50). Reliabiliteten mätt som homogenitet, i den svenska versionen har testats vid två tillfällen och Cronbach alpha var 0.74 respektive 0,83. Båda grupperna med fp utgjordes av fp med muskeloskeletal smärta i ländrygg och/eller nacke och skuldror. Sjutton procent av fp hade subakuta besvär och drygt 80 % hade kroniska besvär (42).

15 Delen om katastroftänkande i The Coping Strategy Questionnaire (KAT i CSQ) (bilaga 10) består av sex påståenden rörande tankar om smärta. Försökspersonen får skatta på en sjugradig skala, 0-6, där 0 = att man aldrig tänker eller gör så här och 6 = att man alltid tänker eller gör så här. Totalsumman ligger mellan 0 och 36 poäng, där hög poäng innebär hög grad av katastroftänkande som copingstrategi. Reliabilitet mätt som homogenitet hos fp som hade kronisk lumbal smärta var i ursprungsversionen av KAT mätt med Cronbach alpha 0.78. (35). Stabilitet för den svenska versionen av KAT mätt med Spearman's korrelationskoefficient r s var 0.82. Stabiliteten testades med två veckors mellanrum. Försökspersonerna hade kronisk patellofemural smärta (46). Reliabiliteten mätt som homogenitet, i den svenska versionen av KAT har testats vid två tillfällen och Cronbach alpha var 0.85 respektive 0,86. Försökspersonerna i båda grupperna hade muskeloskeletal smärta i ländrygg och/eller nacke och skuldror. 17 % av patienterna hade subakuta besvär och drygt 80 % hade kroniska besvär (42). Self-efficacy Scale (SES) (bilaga 11) är ett självskattningsinstrument med 20 vanliga vardagliga sysslor och aktiviteter där försökspersonerna får skatta på en elvagradig skala, från 0-10 hur säkra de är på sin förmåga att utföra aktiviteterna. Noll betyder att man inte är säker alls och 10 betyder att man är mycket säker på sin förmåga. En totalsumma mellan 0 och 200 poäng beräknas. God reliabilitet, beräknat som homogenitet, i två stickprov visade Cronbach alpha = 0.93 respektive 0.95, i den svenska versionen. Båda patientgruppen utgjordes av patienter med muskeloskeletal smärta i ländrygg och/eller nacke och skuldror, 17 % av patienterna hade subakuta besvär och drygt 80 % hade kroniska besvär (42). I ursprungsversionen var Cronbach alpha = 0.97 och var testat på patienter med kronisk lumbal smärta (45). Tillvägagångssätt Grupp 1 De fp som gav sitt informerade samtycke till att medverka i studient ombads att fylla i ena uppsättningen med självrapporteringsformulär när fp kom för 10-dagarskontroll till ortopedmottagningen. Distribuering av formulären utfördes av undersköterska eller sjuksköterska på ortopedmottagningen (bilaga 1a). Om fp ej kunde fylla i formulären själv, fick fp ta hjälp av annan person. Det tog ca 30 min att fylla i formulären. När fp lämnat in formulären till ansvarig undersköterska på mottagningen fick fp en andra uppsättning av formulär och instruerades muntligt och skriftligt (bilaga 12a) att fylla i dem 2-5 dagar senare i

16 hemmet. Frankerade svarskuvert bifogades. Efter att 16 fp hade tackat ja till att deltaga, men endast sex fp hade fyllt i och skickat in den andra datainsamlingen, beslöt författaren att ringa upp fp 2-5 dagar efter den första datainsamlingen. Vid detta tillfälle erbjöds fp också att fylla i den andra uppsättningen per telefon. Grupp 2 tillfrågades om deltagande per telefon av författaren eller författarens sjukgymnastkollegor (bilaga 1b). De som gav sitt informerade samtycke till att medverka i studien fick i samband med telefonsamtalet besvara formuläret om bakgrundsfaktorer (bilaga 6) för att kontrollera att personer med exklusionskriterier uteslöts. De fem självrapporteringsinstrumenten (bilaga 7-11) skickades hem till patienten med muntlig och skriftlig instruktionen (bilaga 12b) att fylla i dem 2-5 dagar innan avgipsningen. Den andra omgången frågeformulär fylldes i på sjukgymnastikmottagningen på hälsocentralen Södertull, före avgipsningen. Databearbetningsmetoder För att beskriva svarsfrekvenserna användes deskriptiv statistik i Statistical Packages for the Social Sciences (SPSS). Samtliga data är ordinaldata varför icke-parametrisk statistik användes. Median, kvartilavvikelse och variationsvidd beräknades. För att beräkna reliabiliteten mätt som stabilitet hos PRWE, DASH, TSK, KAT i CSQ och SES användes Cohen's Kappa enligt formeln K = (f o f e )/(N-f e ) (51). f o är antalet obseravtioner där bedömarna är eniga eller där mättillfällena visar samma svar. f e står för det förväntade antalet observationer där enighet råder som beror av slumpen. N står för det totala antalet observationer. Kappamåttet valdes eftersom det tar hänsyn till slumpen i motsats till procentuell överensstämmelse. Ett kappavärde som är lika med 0 innebär att svaren ej fördelat sig på annat sätt än vad de slumpmässigt skulle ha gjort. Den perfekta överensstämmelsen är 1,0 (51,52). Stabiliteten i ett instrument är god när skillnaden i resultat är så liten som möjligt mellan två mättillfällen eller två olika bedömare (53). För att beräkna reliabiliteten mättes homogenitet hos PRWE, DASH, TSK, KAT i CSQ och SES med Cronbach alpha enligt formeln α(s) = (k * r ) / 1 + (k-1) r (55). k anger antal svar i respektive instrumentet och r anger medelkorrelationerna mellan frågorna i instrumentet. Om Cronbach alpha är högre än 0,7 har en acceptabel homogenitet uppnåtts (52-54). Med homogenitet avses den inre stabiliteten i t ex ett frågeformulär, dvs. i vilken grad olika delar av mätinstrument mäter

17 samma dimension av en variabel (53). För att beräkna samtidig validitet mellan DASH och PRWE användes konkordansmåttet Goodman-Kruskal's gamma enligt formeln G = (S C S D )/(S C + S D ) (55). S C anger antalet par som har samma ordning, dvs är konkordanta och S D anger antalet par som är oordnade, dvs är diskordanta. Graden av konkordans, eller ordning, mellan två skalor är en indikation på samtidig validitet. För att ha god validitet skall två skalor vara konsistenta och utbytbara emot varandra. Två skalor med hög konkordans är konsistenta och utbytbara (56). Högsta värdet på Goodman-Kruskal's gamma är 1,0. Om gamma är positivt är sannolikheten större att få ordnade par än oordande par. Med ordnade par menas att resultaten från båda instrumenten överensstämmer med varandra. Goodman- Kruskal's gamma kan tolkas som procentuell konkordans (57). Som signifikansnivå valdes (p < 0,01). RESULTAT Först redovisas det interna bortfallet, därefter redovisas svarsfrekvensernas spridning, grad av intrabedömarreliabilitet, reliabilitet med avseende på homogenitet och samtidig validitet. Det interna bortfallet ersattes för enskilda svar av gruppmedianvärdet i PRWE, TSK och SES. Uteblivna svar i DASH ersattes upp till tre svar av medelvärdet från den enskilda personens övriga svar. Om fler än fyra svar saknades gick det ej att beräkna score på DASH (48). Enskilda svar i PRWE ersattes i grupp 1 och 2 i fyra respektive fem fall och i DASH i fem fall i vardera gruppen. I TSK ersattes nio fall i grupp 1 och i SES i fem fall i grupp 1 och fyra fall i grupp 2. Ingen enkät understeg 80 % i svarsfrekvens. Spridning av svarsfrekvens Spridning av svarsfrekvens för grupp 1 och 2 redovisas i tabell III och IV. I tabell III redovisas median och variationsvidd och i tabell IV redovisas kvartilavvikelse. I de instrument som mätte handledens funktion och aktivitetsbegränsning minskade medianerna och kvartilavvikelserna från tillfälle A till tillfälle B i båda grupperna, se tabell III och IV. Rörelserädsla mätt med TSK minskade med ett fåtal poäng vilket framgick av kvartilavvikelse, minimum- och maximumvärde för grupp 1. För grupp 2 däremot ökade medianen och maximumvärdet med tre respektive en poäng. Copingstrategin katastroftänkande var låg i båda grupperna. Medianerna var lägre i grupp 2 än i grupp 1, men

18 maximumvärdena var högre i grupp 2, se tabell III. Tilltro till den egna förmågan mätt med SES ökade mellan de båda mättillfällena i grupp 2 och minskade i grupp 1, se tabell III. Tabell III. Median (Md), Variationsvidd (range) för PRWE som mäter handledens funktion, DASH som mäter aktivitetsbegränsning, TSK som mäter rörelserädsla, KAT i CSQ som mäter katastroftänkande och SES som mäter tilltro till den egna förmågan för grupp 1 (n = 16) och grupp 2 (n = 16) vid två tillfällen, A respektive B, med 2-5 dagars mellanrum. Grupp 1 Grupp 2 A B A B Mätinstrument a Md [range] Md [range] Md [range] Md [range] PRWE 70,7 [20,5-89,5] 67,7 [23,5-91,0] 57,7 [26,0-90,5] 48,0 [11,0-93,0] Totalpoäng 0-100 DASH 61,2 [22,5-88,3] 53,7 [17,5-86,7] 48,7 [18,3-80,0] 39,6 [10,8-76,7] Totalpoäng 0-100 TSK 34,0 [25,0-56,0] 34,0 [23,0-47,0] 33,0 [21,0-51,0] 36,0 [20,0-52,0] Totalpoäng 17-68 KAT i CSQ 2,5 [00,0-18,0] 2,5 [00,0-18,0] 00,0 [00,0-25,0] 00,0 [00,0-31,0] Totalpoäng 0-36 SES 119,5 [87,0-170,0] 115,0 [33,0-163,0] 133,0 [0,0-200,0] 150,0 [33,0-200,0] Totalpoäng 0-200 a PRWE = Patient Rated Wrist Evaluation, DASH = Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Questionnaire, TSK = The Tampa Scale of Kinesiophobia, KAT = delen om katastroftänkande (KAT) i CSQ = The Coping Strategies Questionnaire och SES = Self- Efficacy Scale Tabell IV. Kvartilsavvikelse (Q) för PRWE som mäter handledens funktion, DASH som mäter aktivitetsbegränsning, TSK som mäter rörelserädsla, KAT i CSQ som mäter katastroftänkande och SES som mäter tilltro till den egna förmågan för grupp 1 (n = 16) och grupp 2 (n = 16) vid två tillfällen, A respektive B, med 2-5 dagars mellanrum.

19 Grupp 1 Grupp 2 A B A B Mätinstrument a Q 1 Q 3 Q 1 Q 3 Q 1 Q 3 Q 1 Q 3 PRWE 59,5 83,5 58,1 78,9 38,5 70,3 31,0 61,0 DASH 46,6 72,5 41,7 64,6 33,5 58,1 21,9 56,9 TSK 30,0 40,2 29,0 39,7 27,2 42,0 25,2 42,0 KAT i CSQ 1,0 4,7 0,0 6,0 0,0 5,0 0,0 3,75 SES 109,0 139,2 101,7 133,7 106,7 163,0 84,2 173,2 a PRWE = Patient Rated Wrist Evaluation, DASH = Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Questionnaire, TSK = The Tampa Scale of Kinesiophobia, KAT = delen om katastroftänkande (KAT) i CSQ = The Coping Strategies Questionnaire och SES = Self- Efficacy Scale. Intrabedömarreliabilitet med avseende på stabilitet Graden av intrabedömarreliabilitet som föreligger hos varje fråga mellan test och retest beräknades med kappa (κ), se tabell V och IV. Frågorna delades in i fem olika nivåer, utifrån värdet på kappan, vilket föreslås enligt Brennan och Silman (58). Antal frågor per nivå redovisas för PRWE och DASH i tabell V och för TSK, KAT i CSQ och SES i tabell VI. För båda grupperna gjordes mätningarna med 2-5 dagars mellanrum. För samtliga instrument var graden av stabilitet beräknad med kappa högre för fler frågor i grupp 2 jämfört med grupp 1. I grupp 2 var stabiliteten god för fråga 26 i DASH, fråga 5 och 12 i TSK och frågorna 8, 9, 17 och 20 i SES. I KAT i CSQ ingår sex frågor. Stabiliteten var mycket god respektive god för fråga 3 respektive 5 i grupp 1. I KAT i CSQ i grupp 2 var stabiliteten god för fråga 2 och 4. Ingen av de 15 frågorna i PRWE uppnådde nivån god.