Malmö högskla Lärande ch samhälle Sklutveckling ch ledarskap Examensarbete 15 högsklepäng, avancerad nivå Förebyggande ch hälsfrämjande arbete inm elevhälsan Preventin and Health prmtin in student Health team Anna Larssn Specialpedaggexamen 90 hp Slutseminarium ex. 2016-05-25 Examinatr: Kristian Lutz Handledare: Lisa Hellström
Förrd Under resan mt en specialpedaggexamen har saker sm tidigare bara skett fått rd. Till exempel vet jag nu att det relatinella perspektivet är det jag hela tiden utgått ifrån. Nya infallsvinklar har skapats ch den pedaggiska garderben har utökats mer fler par glasögn. Jag vill rikta ett strt tack till de persner sm deltagit i min studie ch till de persner ch min familj sm trtt på mig, uppmuntrat ch gjrt det möjligt att genmföra denna resa. Rydebäck april 2016 Anna Larssn 2
Sammanfattning/abstrakt Larssn, Anna (2016), Förebyggande ch hälsfrämjande arbete inm Elevhälsan Specialpedaggprgrammet, Sklutveckling ch ledarskap, Lärande ch samhälle, Malmö högskla, 90 hp. Förväntat kunskapsbidrag Studien utgår ifrån vad skllagen säger m elevhälsans uppdrag sm främst är förebyggande ch hälsfrämjande. Hur synligt är det förebyggande ch hälsfrämjande arbetet i den dagliga verksamheten? Tidigare frskning kring elevhälsans förebyggande ch hälsfrämjande arbete är begränsad, mycket berende på att elevhälsans uppdrag frtfarande är relativt nytt. Med den nya skllagen (SFS 2010:800) ändrades elevhälsans uppdrag från att vara vårdande till att arbeta främst med det friska ch begreppet elevvård blev elevhälsa. Syfte ch frågeställningar Syftet med min studie är att belysa hur lika prfessiner inm elevhälsan ser på begreppen förebyggande ch hälsfrämjande arbete, samt hur detta arbete blir synligt i den dagliga verksamheten. Teri Denna studie vilar på systemterin sm utgår från att varje del inm systemet fyller en funktin ch delarna sammanfgas ch arbetar tillsammans för att bevara systemet (Thurén, 2007). Även Antnvskys (1987) salutgena perspektiv ch KASAM (känsla av sammanhang) är en viktig aspekt i studien. Metd För att samla in data till min studie har jag använt enkät sm metd. Enkäten besvarades digitalt. Ttalt har 8 elevhälsteam från kmmunala ch fristående sklr tillfrågats i studien. Fördelningen av kön är att kvinnr är mer representerade än män. Erfarenheten av elevhälsteamsfrågr ch medlem av ett elevhälsteam varierade från 1 år till 25 års erfarenhet. Årskurserna sm prfessinerna arbetar mt är från förskleklass till årskurs 9, där årskurs 6-9 3
är övervägande representerade. Svarsfrekvensen blev lägre än förväntad, ttalt bevarade 18 respndenter enkäten. Resultat Samtliga prfessiner inm elevhälsan har en önskan m att arbeta mer förebyggande ch hälsfrämjande men tiden räcker inte till. Mycket på grund av att de blir kvar i de åtgärdande prcesserna ch sm de själva uttrycker det släcker bränder. Det förebyggande ch hälsfrämjande arbetet handlar m att ligga steget före, att ha en plan för sitt arbete. Studien visar att mycket av det förebyggande ch hälsfrämjande arbetet ligger på individnivå ch betydligt mindre på rganisatin ch gruppnivå. Implikatiner Med utgångspunkt ur examensrdningen för specialpedagger ch skllagens uppdrag m elevhälsans arbete blir det förebyggande ch hälsfrämjande arbetet en självklarhet för en specialpedagg. En specialpedagg ska bland annat bidra med sin kmpetens inm det specialpedaggiska mrådet, medverka i det förebyggande arbetet samt undanröja hinder för lärande. Nyckelrd: Elevhälsa, förebyggande arbete, hälsfrämjande arbete, hälsprmtin, KASAM 4
Innehållsförteckning 1. INLEDNING... 7 1.2 BAKGRUND... 7 2. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR... 9 3. LITTERATURGENOMGÅNG... 10 3.1 FRÅN ELEVVÅRD TILL ELEVHÄLSA... 10 3.2 ELEVHÄLSANS TRE SPÅR... 11 3.2.1 Medicinska insatser... 12 3.2.2 Psyklgiska ch psyksciala insatser... 12 3.2.3 Specialpedaggiska insatser... 13 3.3 SPECIALPEDAGOGIK INOM ELEVHÄLSOARBETET... 13 3.4 HÄLSOPROMOTION... 15 3.5 TIDIGA OCH HÄLSOFRÄMJANDE INSATSER... 16 3.6 SKYDDS- OCH RISKFAKTORER... 17 3.6.1 Hälsa ch lärande... 18 3.7 RETORIK OCH PRAKTIK INOM ELEVHÄLSAN... 19 4. TEORETISK FÖRANKRING... 21 4.1 SYSTEMTEORI... 21 4.2 SALUTOGENT PERSPEKTIV... 22 5. METOD... 23 5.1 METODVAL... 23 5.2 URVALSGRUPP... 24 5.3 BORTFALL... 24 5.4 GENOMFÖRANDE... 24 5.5 ANALYS OCH BEARBETNING... 25 5.6 RELIABILITET, VALIDITET OCH ETISKA ASPEKTER... 25 6. RESULTAT OCH ANALYS... 27 6.1 ORGANISATIONSNIVÅ... 27 6.1.1 Synlighet i verksamheten... 28 6.2 GRUPPNIVÅ... 28 6.2.1 Kartläggning... 28 6.2.2 Samverkan med instanser utanför sklan... 29 6.3 INDIVIDNIVÅ... 29 5
6.3.1 Psykisk hälsa ch sklprestatin... 29 6.4 DEFINITION AV FÖREBYGGANDE OCH HÄLSOFRÄMJANDE ARBETE... 30 6.4.1 Förebyggande... 30 6.4.2 Hälsfrämjande arbete... 30 6.5 SKYDDS- OCH RISKFAKTORER... 30 6.6 DET FÖREBYGGANDE OCH HÄLSOFRÄMJANDE ARBETET UTE I VERKLIGHETEN... 32 6.7 SAMMANFATTANDE ANALYS... 33 7. DISKUSSION... 36 7.1 RESULTATDISKUSSION... 36 7.1.1 Organisatinsnivå... 37 7.1.2 Gruppnivå... 37 7.1.3 Individnivå... 38 7.1.3 Skydds- ch riskfaktrer... 39 7.2 SPECIALPEDAGOGISKA IMPLIKATIONER... 39 7.3 METODDISKUSSION... 40 7.4 FÖRSLAG PÅ FORTSATT FORSKNING... 40 REFERENSER... 41 BILAGOR... 44 6
1. Inledning Mitt intresse för förebyggande ch hälsfrämjande arbete har växt fram under mina 10 år sm lärare. Redan på grundutbildningen funderade jag mycket över varför behvet i sklan verkade större, att fler elever ansågs vara i behv av särskilt stöd ch verkade må sämre. När jag sedan började på specialpedaggprgrammet ch såg i examensrdningen att en del i mitt uppdrag sm specialpedagg är att arbeta förebyggande ch hälsfrämjande blev jag till en början lite rad över hur jag skulle kunna lyckas med det. I mitt uppdrag sm specialpedagg ingår även att undanröja hinder för inlärning ch vara del i skapandet av gda inlärningsmiljöer samt att tillhöra sklans elevhälsteam. Skllagen (SFS 2010:800) är väldigt tydlig i elevhälsans uppdrag vars arbete främst ska vara förebyggande ch hälsfrämjande men även åtgärdande. Det är alltså inte bara specialpedaggen sm ska arbeta förebyggande ch hälsfrämjande utan ett helt team med lika prfessiner. Trts att elevhälsans uppdrag förändras från det sjuka till det friska är det frtfarande många elevhälsteam sm frtfarande vårdar. Jag har under 5 år varit delaktig i elevhälsteamsarbete. Det jag upplevt under dessa år har varit att mycket av elevhälsteamsarbetet fkuserats på att lösa akuta händelser så snabbt sm möjligt på bekstnad av det förebyggande ch hälsfrämjande arbetet. Eftersm det mest förekmmande svaret bland mina specialpedaggkllegr när vi samtalat kring det förebyggande ch hälsfrämjande arbetet varit att det är svårt att få tiden att räcka till. Många elevhälsteam upplever att de istället arbetar med akuta insatser. Jag har även under mina år inm sklan sett att rektrs syn på elevhälsarbetet har str inverka på hur arbetet ser ut. Rektrs rll är att planera, rganisera ch leda verksamheten. Utifrån den erfarenhet jag har kring elevhälsteamsarbete vill jag studera hur lika prfessiner inm elevhälsan ser på förebyggande ch hälsfrämjande arbete, ifall det skulle förekmma någn skillnad på grund av prfessin. Samt hur det ser ut i det dagliga arbetet med tyngdpunkt kring det specialpedaggiska mrådet. 1.2 Bakgrund Den 1 juli 2011 trädde den nya skllagen (SFS 2010:800) i kraft, i den får elevhälsan en betydande rll för elevers välmående ch hälsa. 7
25 För eleverna i förskleklassen, grundsklan, grundsärsklan, samesklan, specialsklan, gymnasiesklan ch gymnasiesärsklan ska det finnas elevhälsa. Elevhälsan ska mfatta medicinska, psyklgiska, psyksciala ch specialpedaggiska insatser. Elevhälsan ska främst vara förebyggande ch hälsfrämjande. Elevernas utveckling mt utbildningens mål ska stödjas. För medicinska, psyklgiska ch psyksciala insatser ska det finnas tillgång till sklläkare, sklsköterska, psyklg ch kuratr. Vidare ska det finnas tillgång till persnal med sådan kmpetens att elevernas behv av specialpedaggiska insatser kan tillgdses (SFS 2010:800). I examensrdningen för specialpedagger står det att studenten skall: - visa förmåga att kritiskt ch självständigt identifiera, analysera ch medverka i förebyggande arbete ch i arbetet med att undanröja hinder ch svårigheter i lika lärmiljöer (SFS 2007:638). Utgångspunkten i den nya skllagen är elevens bästa. Vilket gör att hälsa ch lärande inte är två separata prcesser utan att de påverkar varandra både psitivt ch negativt (Lundin, 2014). Målet elevhälsan har är att skapa psitiva lärandesituatiner vilka framför allt ska vara förebyggande ch hälsfrämjande arbete (FOHF, den benämning jag använder frtsatt i arbetet). Scialstyrelsen ch Sklverket (2014) definierar ett förebyggande arbete i att minska riskfaktrer ch stärka skyddsfaktrer för att på så sätt minska risken för hälsa. Det hälsfrämjande arbetet utgår ifrån att stimulera ch bevara fysiskt, psykiskt ch scialt välmående genm att individens egna bedömningar (Scialstyrelsen & Sklverket, 2014). Elevhälsans arbete ska vara strukturerat ch bygga på långsiktiga mål samt att arbetet ska kntinuerligt följas upp ch utvärderas (Törnsén, 2013). Rektrs ansvar för utredning ch hur elevhälsans arbete ska utfrmas för elever i behv av särskilt stöd tydliggörs i Lgr 11 (Sklverket, 2011). Ur ett internatinellt perspektiv så har svenska elever gda förutsättningar till bra utbildning ch en gd hälsa (Milerad & Lindgren, 2014). Många elever i den svenska sklan mår bra ch klarar utbildningens mål, men antalet elever sm inte trivs ch inte mår bra i sklan samt har svårigheter att nå utbildningens mål ökar. En av de största skyddsfaktrerna för en frtsatt gd hälsa i vuxenlivet ch minskad risk för missbruk, kriminalitet eller scialt utanförskap är att lyckas i sklan (Sklverket, 2013). Sklan kan alltså både vara en skyddsfaktr men även en riskfaktr för välmående ch hälsa. Sklprestatin ch hälsa är väldigt berende av varandra, dåliga resultat kan leda till dålig självkänsla ch psykisk hälsa ch psykisk hälsa kan leda till försämrade sklresultat (Granlund, 2014). 8
2. Syfte ch frågeställningar Syftet med denna studie är att belysa hur de lika prfessinerna inm elevhälsan ser på förebyggande ch hälsfrämjande arbete (FOHF), med tyngdpunkten på den specialpedaggiska prfessinen. Samt att belysa hur det förebyggande ch hälsfrämjande arbetet ser ut i praktiken. Hur beskriver elevhälsans prfessiner sina uppfattningar, erfarenheter ch värderingar av FOHF? På vilket sätt arbetar elevhälsteamet på ett FOHF sätt för att uppnå en skla för alla? Hur blir det FOHF arbetet synligt i den dagliga verksamheten? 9
3. Litteraturgenmgång I litteraturgenmgången beskrivs hur elevvården sett ut histriskt ch hur elevhälsan ser ut idag. Vidare kmmer specialpedaggens rll inm elevhälsan att beskrivas ch hälsfrämjande insatser. Avslutningsvis belyses begreppet hälsprmtin samt hur hälsa ch lärande hör ihp. I tidigare frskning kring elevhälsa fkuseras mycket på elevers hälsa ch vilka riskfaktrer sm förekmmer (Guvå, 2010; Törnsén 2013). Ahlberg (2009) menar att för att skapa hälsa, vilket görs i relatin mellan individer ch miljöer, blir sklan en viktig arena eftersm elever tillbringar mycket tid i just sklan. Warnes (2013) studie visar att viktiga faktrer för att skapa hälsa är att eleverna känner att de är delaktiga i klassrummet ch upplever att de kan påverka. För att en individ ska må bra behöver han eller hn känna delaktighet ch att möjligheten finns att påverka sitt liv. Delaktigheten kan kpplas till Antnvskys (1987) KASAM känslan av sammanhang. Individen känner att livet har en mening ch känner delaktighet i det sm händer. Elevens utvecklingsnivå bör vara grunden för varje hälsfrämjande arbetsmråde. Det viktiga är att försöka se med elevernas ögn. Elevhälsa måste vara en naturlig del av verksamheten ch inte en insats sm tillkallas när någt gått snett. Statens flkhälsinstitutin (2005) belyser att scial delaktighet är en förutsättning för att ha förståelse för det samhälle man lever i. Scial delaktighet påverkar hälsan både fysiskt ch psykiskt. Svenska studier visar att låg scial delaktighet kan öka risken för hjärtinfarkt ch leder fta till mindre fysisk aktivitet på fritiden Frskning kring elevhälsa sm den är utfrmad idag är begränsad. Mycket av det berr ng på att elevhälsuppdraget frtfarande är relativt nytt. Hjörne ch Säljö (2012) har kritiskt granskat elevhälsan ch sklans förmåga att skapa en skla för alla utifrån vad skllagen (SFS 2010:800) lyfter fram. I deras granskning blir det bland annat tydligt att elevhälsan fta kpplar svårigheter till den enskilda eleven. 3.1 Från elevvård till elevhälsa Begreppet elevhälsa är frtfarande relativt nytt ch myntades första gången 2001 i en utredning Från dubbla spår till elevhälsa (SOU 2000:19) men blev inte en verklighet förrän den nya skllagen trädde i kraft 2011 (Lundin, 2014). Guvå (2010) menar att begreppet sklhälsvård ch elevvård har förekmmit inm sklan sedan länge. Redan på 1600-talet införde biskp Jhannes Rudbeckius schemalagda hälsundersökningar bland djäknarna ch sedan mitten av 10
1800-talet har sklhälsvården förekmmit. På 1830-talet började en del sklr i de större städerna att anställa sklläkare. Från 1892 när Flksklan infördes skulle det enligt lag finnas sklläkare vid alla lärverk i Sverige. Men intresset för hälsan hs flksklans elever, sm nu både var för pjkar ch flickr, var till en början i strt sätt befintlig. Det var först på 1950- talet när riksdagsmannen Per Adam Siljeström argumenterade mt aga sm flksklebarnens hälsa blev mer intressant. Sveriges första sklsköterska anställdes 1919 ch då sm assistent till sklläkaren. Efterhand fick sklsköterskan mer självständiga arbetsuppgifter ch från 1940 infördes nya flkhälsinsatser sm till exempel vaccinatiner. Under 1950-talet minskade antalet allvarliga sjukdmar bland barn vilket ledde till att psyklgiska ch scialt betingade prblem uppmärksammades. På 1960- ch 70-taltet blev det vanligare förekmmande med sklpsyklger ch sklkuratrer inm elevvården. 1974 genmfördes en str utredning kring sklhälsvårdens arbetssätt ch hur denna rganiserades. Det förekm stra mtsättningar mellan två spår; barnklinikens förlängda arm ch elevers företagshälsvård. Elevhälsan blir med den nya skllagen ett juridiskt begrepp, genm att lagtexten säger att varje förskleklass, grundskla, grundsärskla, sameskla, specialskla, gymnasieskla ch gymnasiesärskla (SFS 2010:800) ska ha ett elevhälsteam. När elevhälsa blev ett begrepp så försvann begreppen elevvård ch elevvårdsknferens ch fkus lades istället på det utredande arbetet ch det friska då man tidigare vårdat ch behandlat. Elevhälsteamet ska ha följande kmpetenser; medicinsk, psyklgisk, psykscial ch specialpedaggisk. Vilket nu innebär att lagtexten kräver ytterligare kmpetenser utöver sklläkare ch sklsköterska sm varit ett krav sedan länge. De lika prfessinernas uppdrag ch sätt att utreda ser lite lika ut. 3.2 Elevhälsans tre spår Elevhälsan skulle kunna delas in i tre spår; medicinska insatser, psyklgiska ch psyksciala insatser, samt specialpedaggiska insatser. I det FOHF arbetet sm skllagen (SFS 2010:800) åsyftar ska elevhälsan sträva efter en samsyn kring elevers lärande ch utveckling samt skapa en trygg lärandemiljö. Detta för att eleverna ska få så gda förutsättningar sm möjligt att utvecklas samt att röja hinder för elevers frtsatta lärande (Lundin, 2014). I en sklledarens uppdrag ligger att rganisera, leda ch utveckla sklan sm rganisatin. Partanen (2012) menar att för att en sklledare ska kunna utföra sitt uppdrag framgångsrikt måste man först förstå prcesserna. Därefter kan man utveckla rganisatinen utifrån dess prcesser ch på så sätt skapa gda möjligheter för lärande. Sklan sm rganisatin handlar i slutändan m hur det blir för eleverna med deras hälsa ch lärande. Elevhälsans grundtanke är 11
att alla elever ska känna att de är bra sm de är, att de lär sig ch utvecklas hela tiden. Hur bra elevhälsan lyckas med detta berr givetvis på lika faktrer sm påverkar. Vem är eleven, vilka förutsättningar har han/hn att klara påfrestningar, hur ser sklan ut ch vilka utmaningar står sklan inför. Men den rganisatriska faktrn är ändå den sm är den främst avgörande faktrn för att nå enda fram för de elever sm är i behv av särskilt stöd (Partanen, 2012). För en skla är det trligt viktigt att utveckla ett välfungerande elevhälsarbete. Ett elevhälsarbete sm inte är ptimalt kstar tid, kraft ch resurser. Med ett elevhälsarbete sm inte fungerar kan lätt ett enda ärende få en hel skla på fall. Partanen (2012) menar att det redan vid ingången till en skla märks m de utgår från ett salutgent perspektiv. Det märks då genm hur bemötandet är både mellan vuxna ch elever ch elever emellan. Partanen (2012) menar att en salutgen skla är mer öppen, nyfiken ch det vilar en trygghet, kanske sm ett resultat av lärplanens (Sklverket, 2011) kapitel 1 ch 2 i praktiken. 3.2.1 Medicinska insatser De medicinska insatserna inm elevhälsan genmförs av sklsköterskan ch sklläkaren genm hälskntrller där syftet är att kartlägga elevens framgångsfaktrer för att arbeta med det friska istället för det sjuka. Givetvis kan sklsköterskan ch sklläkaren utföra enklare sjukvårdsinsatser. Skllagen (SFS 2010:800) pängterar sklsköterskans flkhälsvetenskapliga kmpetens sm erhört viktig. Den medicinska kmpetensen innefattar både fysisk ch psykisk hälsa samt sammanfgas även allt mer med det pedaggiska med inlärning ch lärandemiljöer (Guvå, 2010; Lundin, 2014; Scialstyrelsen & Sklverket, 2014). 3.2.2 Psyklgiska ch psyksciala insatser Psyklgens uppdrag är att bedöma allt från elevernas begåvningsnivå till utvecklingsnivå ch en kuratr ska ge en generell bedömning av elevernas behv ch resurser genm att kartlägga elevernas sciala förmåga både i ch utanför sklan. Det är först nu med den nya skllagen sm det kmmit riktlinjer m sklpsyklg ch kuratr. Syftet med sklpsyklger ch sklkuratrer är att elevhälsan ska ha den kmpetens sm behövs för att stötta eleverna så bra sm möjligt. Det har blivit mycket tydligare på senare tid att elever behöver stöttning i det sciala samspelet, förståelse för sina känslr ch psykiska prblem (Guvå, 2010; Lundin, 2014; Scialstyrelsen & Sklverket, 2014). 12
3.2.3 Specialpedaggiska insatser Skllagen (SFS 2010:800) definierar inte någn särskild yrkesgrupp sm ska stå för de specialpedaggiska insatserna inm elevhälsan, även m det i de flesta fallen är specialpedagger sm står för de specialpedaggiska insatserna. Insatserna ska bestå av kartläggning av elevernas inlärningsförmåga på ett tidigt stadium ch avgöra m eleverna är i behv av specialpedaggiska insatser. Den specialpedaggiska kmpetensen ska även skapa gda möjligheter för lärande. En specialpedagg kan även vara en del av undervisningsinsatser (Guvå, 2010; Lundin, 2014; Scialstyrelsen & Sklverket, 2014). 3.3 Specialpedaggik inm elevhälsarbetet Specialpedaggik är ett vitt begrepp ch mfattar mycket, vars definitin skiftar berende på vilket perspektiv vi intar (Nilhlm & Björck-Åkessn, 2007). Rsenqvist (2007) lyfter fram svårigheten i att definiera begreppet specialpedaggik ch att det skapar dilemman, att avgränsa vad specialpedaggik är ch inte är framförallt i relatin till ämnet pedaggik. Ett sätt att beskriva specialpedaggik är att specialpedaggik är någt sm tar vid där den vanliga pedaggiken inte räcker till (Perssn, 2008). Perssn (2008) menar att specialpedaggikens kmplexitet har dels att göra med att det är ett tvärvetenskapligt kunskapsmråde sm kpplas samman med discipliner sm exempelvis psyklgi, scilgi ch medicin. Specialpedaggik kan även ses sm plitisk-nrmativ, det vill säga hur samhället ch människrna sm innefattas i detta samhälle uttrycker hur människr med avvikelser ska ha det. När lika prfessiner ch experter inm sitt mråde, samverkar kan en helhetssyn skapas ch lärande miljöer kan utvecklas. Utifrån detta bygger Kyléns helhetsstruktur sm utgår från två antaganden. Det första antagandet innebär att rsaker till svårigheter i det pedaggiska arbetet inte enbart kan knytas till elevens förutsättningar eller till mgivningen utan att svårigheten blir i mötet mellan individ ch miljö. Det andra antagandet menar att både bilgiska förutsättningar hs barnet ch dess upplevelser är viktiga för att förstå verkligheten (Fischbein, 2007). Kyléns helhetssyn (Fischbein, 2007) skulle kunna ses i relatin till de relatinella ch kategriska perspektiven, där Kyléns helhetssyn väger in både det relatinella ch det kategriska perspektivet. I relatinellt perspektiv (Perssn, 2008) ses specialpedaggik i interaktin med övrig pedaggisk verksamhet ch samspelet mellan lika aktörer blir viktigt. Orsaken till ett visst handlande går inte att hitta i den enskilda elevens uppträdande eller 13
beteende. Förändringar i elevens miljö kan påverka hans eller hennes förutsättningar att uppfylla krav ch mål. Kyléns första antagande av helhetssynen har samma utgångspunkt sm ett relatinellt perspektiv. Lärande utvecklas i samspel med miljön ch uppfattas sm en scial prcess. Vi människr erfar saker på lika sätt utifrån erfarenheter ch perspektiv, även m vi ingår i samma situatin eller kntext. Lärande är ckså någt sm utvecklas i lika situatiner ch sammanhang sm exempelvis i samlingen (Simensdtter Svenssn, 2009, s. 195). Mtsatsen till ett relatinellt perspektiv är det kategriska perspektivet där man ser elevens svårigheter sm en rsak av till exempel låg begåvning eller stökiga hemförhållanden. (Perssn, 2008) Kyléns andra antagande i sin helhetssyn lyfter fram både bilgiska förutsättningar ch sciala strukturer hs eleven sm en del att förstå verkligheten (Fischbein, 2007). Berende på vilket perspektiv sklan väljer så påverkar det den specialpedaggiska verksamheten ch förståelsen av elevers svårigheter. Perssn (2008) har jämfört relatinellt perspektiv med kategriskt perspektiv utifrån sex rubriker sm kan ses i tabellen nedan. Relatinellt perspektiv Kategriskt perspektiv Uppfattning av pedaggisk kmpetens Förmågan att anpassa undervisningen ch stff till skilda Ämnesspecifik ch undervisningscentrerad. förutsättningar för lärande hs eleverna. Uppfattning av specialpedaggisk kmpetens Kvalificerad hjälp att planera in differentiering i undervisning ch Kvalificerad hjälp direkt relaterad till elevers uppvisande svårigheter. stff Orsaker till specialpedaggiska behv Elever i svårigheter. Svårigheter uppstår i mötet med lika företeelser i uppväxten ch Elever med svårigheter. Svårigheter är antingen medfödda eller på annat sätt individbundna. utbildningsmiljön. Tidsperspektiv Långsiktighet Krtsiktighet Fkus på specialpedaggiska Elev, lärare ch lärandemiljö Eleven åtgärder Förläggning av ansvaret för specialpedaggisk verksamhet Arbetsenheter (-lag) ch lärare med aktivt stöd från rektr Speciallärare, specialpedagger ch elevvårdspersnal TABELL 1 Berende på perspektivval sm sklan väljer så skapar det knsekvenser för den specialpedaggiska verksamheten (Perssn, 2008, sid. 167). 14
Ett tredje perspektiv sm Nilhlm arbetat fram är ett dilemmaperspektiv. Nilhlm menar att ett dilemmaperspektiv sammanfattar bättre den prblematik sm inbegriper det specialpedaggiska mrådet. Dilemmaperspektivet öppnar upp för en bredare definitin än tidigare där specialpedaggiken istället kan lyfta fram etiska diskussiner kring en skla för alla (Perssn, 2008). Den etiska delen sm Nilhlm (2007) vill lyfta fram med dilemmaperspektivet är vilken rätt vi har att sätta en identitet på elever sm grundar sig på nrmalitet ch avvikelse. Med dilemmaperspektivet ses just svaret eller prblemet sm ett dilemma, vilket innebär att det inte finns några givna svar på prblemet. Risken är att elever tidigt får en identitet sm rör deras svårigheter inm någt mråde. Nilhlm framhåller även att givetvis ska elever sm har svårigheter få stöd (Nilhlm, 2007). Den specialpedaggiska insatsen inm elevhälsan utgörs ftast av en specialpedagg vars uppdrag riktar sig mt elever i behv av särskilt stöd. Även en speciallärare arbetar mt detta men arbetar betydligt mer elevnära med framför allt utveckling i läsning ch skrivning, språk ch matematik. En specialpedagg har en mer handledande rll riktad mt sklans persnal ch sklledning samt att skapa gda lärmiljöer (Lundin, 2014). 3.4 Hälsprmtin Två förutsättningar för att kunna arbeta hälsfrämjande är att först definiera begreppet hälsa ch att vara medveten m de avgörande faktrerna för hälsa. Utifrån dessa förutsättningar skapas möjligheter till att utveckla insatser sm kan ge bättre hälsa. WHO (Världshälsrganisatinen) definierar hälsa på följande sätt: Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt ch scialt välbefinnande, ch icke enbart frånvar av sjukdm eller svaghet (citerad i Gustafssn, 2011). Denna definitin har inte ändrats sedan 1948 ch är den enda fficiella definitinen sm förekmmer i internatinella sammanhang. WHO:s definitin har under alla tider fått kritik ch den kanadensiska utvecklingspsyklgen ch flkvetaren Emmy Werner sm skrivit mycket m hälsbegreppet definierar begreppet så här: Hälsa är förmågan att älska, leka, arbeta ch förvänta sig gtt (citerad i Gustafssn, 2011). 2005 definierade WHO barn ch ungas psykiska hälsa sm tillgången att nå ch behålla ett maximalt välbefinnande(gustafssn, 2011). Hälsfrämjande arbete kan definieras på många lika sätt. Green ch Kreuter (citerad i Västra Götalandsreginen Flkhälskmmittén, 2010) 15
använder begreppet hälsprmtivt arbete ch definierar det sm att hälsprmtin är en kmbinatin av stöttning i handlingar i undervisningssituatin ch i mgivningen för en ökad hälsa. Tanken med hälsprmtin är att vinna större kntrll över sin egen hälsa ch sitt välmående. Hälsprmtin har sitt ursprung i 1800-talet för att minska spridning av sjukdmar. Från början byggde det arbetet på förebyggande åtgärder sm till exempel rent vatten men med tiden börjades flk utbildas i hur de kunde undvika spridning av sjukdmar. Hälsutbildning gick från att se hälsa ur ett medicinskt perspektiv till att upplysa m en hälssam livsstil. Detta kan liknas vid vår svenska friskvård. Under mitten av 1900-talet uppstd en ny riktning, hälsprmtin, vilket innebar att synen förändrades från att anse att enbart bilgiska faktrer ch beteende påverkade en persns hälsa. Nu vägdes även den sciala mgivningen in. Ladnerapprten sm km 1974 menade att hälsan påverkas av både bilgiska faktrer ch vilken livsstil man har. Med den här rapprten myntades även begreppet New Public Health sm vidgar begreppet hälsprmtin ytterligare. Den nya dimensinen inm new public health blev jämnlikhetsaspekten (Västra Götalandsreginen Flkhälskmmittén, 2010). Ottawa Charter knferensen sm hölls 1986 blev ett tydligt avgörande ch förtydligande kring hälsprmtin. Ottawa Charter knferensen lyfte fram ett par viktiga aspekter: build health public plicy, create supprtive envirnments, strengthen cmmunity actins, develp persnal skills, rerient health services. Huvudtanken i Ottawa Charter knferensen var att individen själv skulle öka sitt inflytande över sin hälsa ch sitt välmående istället för genm sjukvårdspersnal ch institutiner (Ottawa Charter, 1986). Det salutgena perspektivet blir därför en viktig grundsten inm hälsprmtinen när det gäller tanke ch handling. Sammanhanget sm individen befinner sig i blir väldigt viktigt sm i sin tur gör frågan m vad sm främjar hälsa betydligt mer kmplex (Västra Götalandsreginen Flkhälskmmittén, 2010). 3.5 Tidiga ch hälsfrämjande insatser Enligt PISAs undersökningar sm görs visar det sig att Finland är det land sm presterar bäst ch har varit förändrade sedan de första testerna gjrdes år 2000 (Hausstätter & Takala, 2011). Enligt Hausstätter ch Takala är en av hemligheterna bakm denna framgång ett speciellt fkus på tidig språklig förmåga inm den finska specialundervisningen. Samtidigt har Finland ckså störst andel elever sm får specialundervisning. Men det är viktigt att läsa just denna statistik 16
över andelen elever inm den finska specialundervisningen med försiktighet eftersm varje land har sitt eget sätt att definiera specialpedaggiska behv. PISAs resultat från 2003 visade att de elever sm deltagit i förskleverksamhet minst ett år hade betydligt högre päng. Detta fenmen gällde generellt alla deltagande länder, framför allt i matematik (Itknen & Jahnukainen, 2007). Även Hattie (2008) belyser betydelsen av deltagande i förskleverksamhet sm psitiv för lärandet ch sm kan användas i sklans lärande. Ytterligare en aspekt sm påverkar en elevs prestatin är landets resurser sm BNP, vilken typ av utbildning lärarna på sklan har, samt föräldrarnas utbildningsnivå ch framför allt en rättvis fördelning av dessa resurser. Scieknmisk status är indirekt relaterade till resurser vilket innebär att underpresterande sklr tenderar att vara sklr från fattiga mråden med elever från familjer med låga inkmster ch minritetsbakgrund (Itknen & Jahnukainen, 2007). Hattie (2008) belyser ckså familjens scieknmiska status sm ett tecken på familjens placering på den sciala hierarkin. Warne (2013) har i sin dktrsavhandling sm består av 4 lika delstudier sm syfte att studera den svenska sklan sm en stödjande miljö för hälsa samt att hitta metder för att studera psitiva aspekter av hälsa. I en av sina delstudier vill Warne studera elevernas syn på vad sm främjar hälsa ch lärande. Resultatet visade att eleverna framhöll tre viktiga aspekter sm hälsfrämjande faktrer; bemötande, persnligt ch pedaggiskt stöd. Bland annat framhöll eleverna i Warnes (2013) studie att lärarna sm rättvisa ch snälla mt alla elever men att det även fanns de sm på grund av elevers studieresultat gjrde skillnad. Upplevde eleverna att lärarna trdde på deras förmåga så ökade både mtivatin ch självförtrende (Warne, 2013). 3.6 Skydds- ch riskfaktrer Scialstyrelsen (2010) belyser att barn föds med lika förutsättningar att hantera påfrestningar, bland annat lever barn i lika miljöer tillsammans med föräldrar sm har lika möjligheter att vara gda föräldrar ch de möter lika kamrater. Hur barn hanterar påfrestningar berr på lika faktrer. Riskfaktrer är faktrer sm ökar risken för att utveckla prblem. En riskfaktr behöver inte nödvändigtvis vara anledningen till prblemet utan tvärtm kan öka risken för negativa effekter. Skyddsfaktrer är faktrer sm kan mtverka effekter av en riskfaktr. En skyddsfaktr kan öka barnets förmåga att hantera en påfrestning. Hur barn reagerar ch kan hantera lika faktrer är väldigt individuellt. 17
3.6.1 Hälsa ch lärande Faktrer sm påverkar lärandemiljön i sklan Individens aktiviteter, resultat ch lärande Gruppering ch srtering av elever enligt lika kriterier Åtgärdssystem ch speciella undervisningsinsatser Sklmisslyckande, sklk, avhpp Relatiner i sklan: relatiner mellan elever, mellan lärare ch elever, sklkamrat Sklrganisatin, ledarskap, administratin, utvärderingssystem Utbildningssystem: betyg, regler, stadieövergång Förändringar ch refrmer i utbildningssystem, kmparativa studier (Granlund, 2014) Dessa faktrer har studerats i lika mfattning där övervägande del av frskningen ägnats åt relatiner ch dest mindre åt pedaggiska aspekter ch hur sklr rganiseras (Granlund, 2014). Väldigt få studier har kpplat elevers psykiska hälsa till sklmiljön utan främst till relatiner. Förhållandet mellan hur de lika faktrerna påverkar varandra sm sklfaktrer, hur elever fungerar i sklan ch psykisk hälsa är trligt kmplex. Hur dessa delar påverkar varandra kan ta väldigt lika riktningar. Den psykiska hälsan kan påverkas av sklprestatiner men sklprestatiner kan samtidigt påverka den psykiska hälsan. Det finns alltid mer än en rsak till att saker blir sm de blir. De elever sm tidigt fått insatser både i sitt lärande ch för att öka sitt välbefinnande har större chanser att fungera på ett tryggt sätt ju äldre de blir (Granlund, 2014). De relatiner sm en elev har med lärare ch andra elever påverkar över tid både sklprestatin ch psykisk hälsa. Berende av m dessa relatiner är psitiva eller negativa så påverkar det eleven i någn riktning. Även sklans atmsfär påverkar elevers psykiska hälsa. Frskning visar på att elever sm har inlärningssvårigheter löper större risk att visa tecken på hälsa. Framför allt flickr sm kämpar med sklarbetet utan resultat har större risk att drabbas av depressin i tnåren (Granlund, 2014). Enligt Hattie (2008) finns det aspekter sm behöver belysas för att förstå vad sm påverkar en elevs sklprestatin, lika aspekter påverkar lika mycket. Han har i sin meta-metaanalys studerat vilka faktrer sm påverkar ch hur str dess påverkan är. Hatties mål att försöka hitta en central tanke m vad sm påverkar elevers resultat ch lärande. Hatties studie visar att elevens självkännedm m sin prestatinsförmåga i förhållande till utbildningens mål har stra påverkans effekter på sklprestatinen. Hattie (2008) menar att denna självkännedm även kan ses sm ett hinder för vidare sklprestatiner. Även hemmet kan ses sm både en skydds- ch 18
en riskfaktr för elevers sklprestatin. Sklan bör uppmuntra föräldrars medverkan ch delaktighet, samt att föräldrarna förstår sklans språk för att kunna påverka sklprestatiner psitivt. Föräldrars engagemang, förväntningar ch strävan att deras barn ska lyckas har störst påverkan på elevers sklprestatiner. Stimulans i hemmet ch scialeknmiska aspekter påverkar ckså men inte alls i samma utsträckning. Kmmunikatin emellan hem ch skla blir därför enrmt viktig. Fungerar inte kmmunikatinen finns risken att hemmet inte ges möjlighet att stötta elevens prestatiner i sklan. I Hatties (2008) meta- metaanalys lyfts sklan ch läraren fram sm effektiva påverkas faktrer. När det gäller psitiva faktrer i sklan belyses framför allt klassens klimat, kamratpåverkan ch inga elever sm stör sm viktiga, anpassningar av lär- ch kursplaner för att bidra till utmaningar ch rektrs ledarskap sm andra viktiga aspekter. Även höga förväntningar på alla elever ch lärare sm kan skapa gda relatiner till sina elever är faktrer med gda påverkans effekter på elevers sklprestatiner. Strands (2013) frskning visar att elever sm i årskurs 9 har hög giltig frånvar har fta under sin skltid haft ströfrånvar redan tidigt i sklan. Därför bör ströfrånvar ses sm en varningssignal eftersm detta på sikt kan leda till sklk. Elever sm sklkar löper större risk att inte fullfölja sin sklgång ch slutar då fta sklan med fullständiga betyg. Just låga eller fullständiga betyg ses sm en riskfaktr ch påverkar individens välbefinnande. 3.7 Retrik ch praktik inm elevhälsan I Guvås (2010) frskning kring hur lika prfessiner inm elevhälsan såg på arbetet kring FOHF arbete kunde hn tydligt se en skillnad mellan elevhälsan i retriken ch i praktiken. Guvå använder sig av fyra begrepp för att beskriva förhållandet mellan retriken ch praktiken inm elevhälsan; salutgent perspektiv, patgent perspektiv, generella stödinsatser ch särskilda stödinsatser. Det salutgena perspektivet bygger på Antnvskys syn på hur människr hanterar påfrestningar ch känner en känsla av sammanhang. Det salutgena perspektivet utgår från det friska istället för det sjuka sm ett patgent perspektiv utgår ifrån. Skllagen (SFS2010:800) säger att elevhälsteamen ska arbete med det friska, alltså utifrån ett salutgent perspektiv. När det gäller stödinsatser kan dessa vara generella ch ske på rganisatins- ch gruppnivå eller särskilda ch ske på individnivå. De generella stödinsatserna kan på grupp ch rganisatinsnivå delas in i två delar, en patgen (sjuk) ch en salutgen (frisk). I den patgena delen handlar arbetet m att förebygga hälsa. Elevhälsan inriktar sitt arbete på riskgrupper till exempel elever sm röker. Utgår elevhälsan istället från ett salutgent 19
perspektiv arbetar de för att främja hälsa till exempel genm att rdna temadagar kring hälsa. De särskilda stödinsatserna kan även de delas in i patgena ch salutgena. Med utgångspunkt i det patgena perspektivet bygger elevhälsans arbete på utredningar, diagnser ch att prblemet finns hs eleven eller familjen. Den salutgena delen av de särskilda stödinsatserna arbetar utifrån hälsa, lärande ch utveckling. Svårigheter analyseras ch genmförs utifrån en helhet där elevernas arbetsmiljö, relatiner till lärare samt lärares kunskap vävs in (Guvå, 2010). Majriteten av prfessinerna inm elevhälsan är helt överens m hur man bör tänka kring det FOHF arbetet vilket är efter ett salutgent perspektiv med generella stödinsatser men när det kmmer till praktiken hamnar de gärna i de särskilda stödinsatserna. Flertalet av prfessinerna menar att det är lättare att prblematisera eleven istället för att undersök vad sm sker i klassrummet. Det kan lätt kännas sm kritik mt någn när man börjar analysera vad sm händer i klassrummet. Guvås studie visar att de mest framgångsrika elevhälsteamen var de där lärarna var delaktiga. 20
4. Teretisk förankring Studiens fkus ligger i att se hur verksamma prfessiner inm elevhälsan definierar begreppen FOHF arbete, hur elevhälsteamet arbetar FOHF ch hur detta blir synligt i den dagliga verksamheten. Studien kmmer att vinklas åt det specialpedaggiska mrådet därför används terier sm lyfter fram de specialpedaggiska perspektiven. Enligt Stukát (2005) bör valet eller det teretiska perspektivet utgå från själva frågeställningen. Utifrån syftet med min studie att beskriva elevhälsans syn på FOHF arbete ch hur det ser ut i praktiken är elevhälsan sm system av största vikt. Elevhälsans huvudsakliga uppdrag är att främst arbeta FOHF vilket ligger i linje med Antnvsikys salutgena perspektiv KASAM. Teri används för att beskriva ch förklara företeelser eller att förklara lika fenmen, men kan ckså handla m system (Vetenskapsrådet, 2007). 4.1 Systemteri Inm systemterin har varje del inm systemet en funktin ch delarna sammanfgas ch arbetar tillsammans för att bevara systemet. Detta för att skapa jämnvikt (Thurén, 2007). Enligt Öquist (2008) handlar systemteri inte m att lyfta fram en specifik del utan istället se hela systemets bästa framför sig. Nilhlm (2007) gör flera kpplingar mellan systemteretisk synssätt ch det relatinella perspektivet. Nilhlm menar att båda perspektiven har sin utgångspunkt i funktinalism, anpassningar i miljön ch på så sätt har många gemensamma nämnare med specialpedaggik. Inm systemterin ses systemet sm en helhet. Delarna samverkar med varandra ch sker det en förändring i någn av delarna påverkas andra delar sm i sin tur påverkar hela systemet. Brnfenbrenners eklgiska utvecklingsmdell (Brnfenbrenner, 1979) utgår ifrån att det är i interaktin med miljön sm individen påverkas. Brnfenbrenner menar att en individ ingår i så många lika miljöer samtidigt sm påverkar individen ch dess inlärning. Därför går det inte att enbart titta på en av miljöerna där individen ingår utan individen måste ses i ett större sammanhang (Imsen, 2000). Enligt Schjödt ch Egeland (1994) är systemteri ett samlingsnamn för flera lika terier. Det gemensamma för frskare inm systemterin är ett hlistiskt perspektiv på världen. Vilket innebär att sinne ch natur hänger ihp. Ett antagande inm systemterin är att den är mer 21
cirkulär än linjär, sm ett kretslpp. Inm systemterin försöker man att analysera samband mellan interaktin, relatiner ch samspel. Individen ch miljön förändras hela tiden. Mitt val av ett systemteretiskt perspektiv har gjrts eftersm jag delar uppfattningen m att alla delar inm ett system påverkar varandra (Öquist, 2008). När det gäller kpplingen mellan systemteri ch FOHF ser jag elevhälsan sm ett system ch de lika prfessinerna sm delarna i systemet. Prfessinerna i elevhälsan har lika funktiner; psyklgiska, medicinska, psyksciala ch specialpedaggiska. Hur dessa delar samarbetar påverkar systemet elevhälsa. 4.2 Salutgent perspektiv Det salutgena perspektivet myntades av den medicinsk scilgiske prfessrn Aarn Antnvsky. Han fascinerades av tanken m påfrestningar så väl; fysiska, psykiska ch/eller sciala ch hur dessa påverkar ss (Antnvsky, 1987). Vissa påverkas kraftigt ch blir sjuka medan vissa stöter på samma påfrestningar m än lite kraftigare ch förblir friska. Antnvsky angriper frågeställningen på ett lite annrlunda sätt än förväntat, istället för att utgå från att allt är elände gör Antnvsky tvärtm. Han nöjer sig inte med att undvika påfrestningar för att främja hälsa utan han menar att man måste få redskap att hantera med- ch mtgångar. Detta görs genm att känna ett sammanhang KASAM (Antnvsky, 1987). Ett salutgent perspektiv får ss att tänka i banr av rsaker sm främjar hälsa i riktning mt det friska. Det centrala inm det salutgena perspektivet är KASAM känsla av sammanhang. KASAM kan delas in i tre delar: begriplighet, hanterbarhet ch meningsfullhet. Begriplighet innebär att individen förstår världen ch händelser sm begripliga ch till viss del självklara. Skulle någt väntat inträffa hanteras detta förstås utan svårigheter. Hanterbarhet innebär att man känner att man har resurser att hantera påfrestningar, krav ch utmaningar. Dessa resurser kan finnas inm individen själv eller bestå av en eller flera persner i individens närhet. Meningsfullhet är att individen känner sig delaktig, har mtivatin för någt samt att ha en känsla att det lönar sig att engagera sig i lika saker ch händelser (Antnvsky, 1987). Enligt skllagen (SFS 2010:800) ska elevhälsan utgå från det friska ch inte det sjuka precis sm det salutgena perspektivet lyfter fram vilket kan kpplas till hur de lika prfessinerna arbetar med FOHF arbetet i praktiken. 22
5. Metd Studien består av kmmer både kvalitativa ch kvantitativa delar. En kvalitativ studie beskriver, tlkar ch förstår andra människrs syn ch föreställningar m verkligheten. Syftet med en kvalitativ studie är att beskriva någt ch fördjupa förståelsen för ett visst fenmen. Den kvantitativa studien bygger på insamling ch analysering av statistiska, kvantifierbara ch generaliserbara data (Kvale & Brinkman, 2014). Den kvalitativa del av studien baseras på den del av enkäten sm behandlar öppna frågr medan vissa delar bygger på rena siffrr. I detta avsnitt beskrivs hur samlingen av data ch urval gjrts. De etiska principerna kmmer att beskrivas, hur bearbetningen av materialet gjrts samt tillförlitligheten av studien. 5.1 Metdval Valet av enkät med en del öppna frågr sm datainsamlingsmetd gjrdes för att nå ut till så många lika prfessinerna sm möjligt inm elevhälsan. Stukát (2005) skriver att svar från ett större antal respndenter ger mer tyngd åt resultatet. När man använder enkät sm metd finns det en del frågr man bör ställa sig. Vad behöver jag veta m mina respndenters bakgrund så sm kön, ålder, utbildning för att kunna analysera deras svar. Vilka frågr är lämpliga att använda för att besvara just min frågeställning. I en strukturerad intervju kan intervjuaren ställa frågr i den rdning de passar in i intervjun ch kan samtidigt utveckla frågandet inm ämnesmrådet (Stukát, 2005). Om metdvalet istället varit intervju hade det trligtvis krävts flera intervjuer eller fkusgruppsintervjuer för att få ett så brett underlag sm möjligt. Fördelar med att använda enkäter är just att möjligheten att nå ut till många blir betydligt större. Även vilka frågr sm behandlas blir de gemensamma i en enkät. I en semistrukturerad intervju är det lättare att sväva ut i frågrna. När enkäten sattes samman gjrdes det via Ggle Drive där sedan en länk till den digitala enkäten skickades via mejl. Vid enkät blir språket väldigt viktigt, i en intervju kan intervjuaren upprepa, frmulera m frågan, men en enkät är det erhört viktigt att vara språkligt tydlig för att undvika missförstånd. Genm att använda enkät sm metd gör ckså att man kmmer brt ifrån eventuell medveten styrning sm det lätt kan bli vid intervjuer (Stukát, 2005). 23
5.2 Urvalsgrupp Jag har utgått från sklrna i en medelstr kmmun där jag kunnat hitta de lika prfessinernas mejladress på sklans hemsida. Enkäten skickades till hela elevhälsteam för att få med alla prfessinerna. Vilket innebär att jag valt brt de sklr sm inte presenterat sina elevhälsteam med fullständiga uppgifter på sin hemsida. Intentinen har varit att få en balans mellan de lika prfessinerna ch att alla tänkbara prfessiner inm elevhälsan representeras. Resultatet bygger på respndenter från både kmmunala ch fristående sklr. Ttalt har 8 elevhälsteam tillfrågats i studien. Hälften av prfessinerna sm deltagit i studien arbetar på mer än en skla ch har då mbetts att utgå från en av de sklr sm de arbetar på. Av de 18 sm deltg i undersökningen var specialpedagger (5), kuratrer (4), biträdande rektrer (3), sklsköterskr (2), rektrer (1), psyklg (1), studie- ch yrkesvägledare (1) ch övrig kmpetens sm bestd av scialpedagg (1). Samtliga kuratrer, psyklger ch sklsköterskr arbetar på mer än en skla, mtsvarande andel bland specialpedaggerna var en fjärdedel. Fördelningen av kön är att kvinnr är mer representerade än män. Erfarenheten av elevhälsteamsfrågr ch medlem av ett elevhälsteam varierade från 1 år till 25 års erfarenhet. Årskurserna sm prfessinerna arbetar mt är från förskleklass till årskurs 9, där årskurs 6-9 är övervägande representerade. 5.3 Brtfall Ttalt har 26 % av de sm blivit tillfrågade svarat på enkäten. Ett helt elevhälsteam meddelade att de inte tänkte delta i studien utan att ange någn särskild anledning. Andra aspekter sm påverkat svarsfrekvensen har varit sjukskrivningar, ny på jbbet, föräldraledighet ch byte av anställning. Definitinsfrågrna av FOHF arbete besvarades inte av alla respndenter vilket kan tyda på en säkerhet i begreppens innebörd. Just brtfall är en betydligt större risk vid enkäter än vid intervjuer (Stukát, 2005). 5.4 Genmförande Jag har utgått från en medelstr kmmuns hemsida för att hitta mejladresser till lika prfessiner inm elevhälsan. Flertalet sklr hade inte fullständiga kntaktuppgifter till sina elevhälsteam vilket gjrde att detta tg en del tid. Det var ttalt 8 elevhälsteam sm hade fullständiga kntaktuppgifter till sina elevhälsteam. När mejladresserna hade samlats in till de 24
åtta elevhälsteamen skapades enkäten i Ggle Drive. Enkäten bestd av fem rubriker: bakgrund, rganisatinsnivå, gruppnivå, individnivå ch förebyggande ch hälsfrämjande arbete. Bakgrunden handlade m att få en bild av vilka respndenter sm deltg. För detta användes frågr m bland annat ålder, kön, erfarenhet kring elevhälsteamsfrågr ch prfessin. Organisatinsnivå behandlade frågr kring hur elevhälsans rganisatin ser ut ch gruppnivå framför allt m vilka instanser sm sklan samverkar med sm till exempel BUP, scialtjänst ch lgpedmttagning. På individnivå handlade frågrna mer m sambandet mellan psykisk hälsa ch lärande. Rubriken förebyggande ch hälsfrämjande arbete handlar m att försöka definiera begreppen samt kartlägga skydds- ch riskfaktrer i de lika verksamheterna. Länken till enkäten sm skapades i Ggle drive skickades till de lika elevhälsteamen tillsammans med ett missivbrev (se Bilaga 1). Enkäten var öppen under en 3 veckrsperid ch jag kunde under tiden följa ch se när någn svarat på enkäten. Varje elevhälsteam fick ett separat mejl, anledningen till detta var at jag enbart ville att de skulle se sina kllegr ch inte övriga elevhälsteam. 5.5 Analys ch bearbetning Enkätsvaren har autmatiskt sammanställts i ett kalkylblad när en respndent svarat. I Ggle Drive har jag sedan kunnat sammanställa alla svar på en viss fråga genm att markera vad jag vill veta. När resultaten redvisas från en enkät görs det ftast med krstabulering, alltså vem sm svarat vad. Då utgår man från bakgrundskategrier (Stukát, 2005). Bakgrundskategrierna är bland annat: kön, ålder, sklfrm, erfarenhet av elevhälsteamsarbete, m respndenten deltar i mer än ett elevhälsteam samt vilken prfessin. Jag har valt att främst krstabulera specialpedaggerna svar utifrån deras prfessin. Detta för att få den specialpedaggiska vinklingen på FOHF arbete. Prfessinerna i studien har en gemensamsyn kring FOHF arbetet vilket gör att deras svar skiljer sig väldigt lite åt. 5.6 Reliabilitet, validitet ch etiska aspekter Med reliabilitet menas hur tillförlitligt resultatet är ch m metdvalet varit lämpligt. Saker sm kan påverka reliabiliteten är till exempel feltlkningar, felskrivningar, antal svar ch tur i frmuleringen av frågr. Reliabiliteten handlar m resultatet skulle blivit detsamma m någn annan genmfört samma studie (Stukát, 2005). Med den svarsfrekvens sm jag fått brde det vara svårt att dra några större generella slutsatser. Men jag kan se liknande kpplingar i 25
resultatet med vad sm förekmmer i frskning. Enkäten hade behövt skickas ut till ett större antal respndenter, alternativt behövt kmplettera med intervjuer, för att kunna på ett mer tydligt sätt dra generella slutsatser. Ytterligare en aspekt sm kan ses sm en påverkan är hur ärliga respndenterna är i sina svar (Kvale & Brinkman, 2014). Genm hela studien är det viktigt att vara kritisk ch fundera över m man verkligen mäter det man ska mäta. Alltså hur gd är validiteten på studien. Validering betyder att man kntrllerar (Kvale & Brinkman, 2014). I enkäten har jag utgått från Vetenskapsrådets etiska principer (2007) sm bifgats till alla respndenter i mitt missivbrev. De frskningsetiska principerna är infrmatinskravet, samtyckeskravet, knfidentialitetskravet ch nyttjandekravet. Infrmatins- ch samtyckeskravet innebär att alla respndenter fått infrmatin m syftet med studien, att det är frivilligt att delta ch att de när sm helst kan avbryta sitt deltagande. Knfidentialitets- ch nyttjandekravet innebär att svar sm lämnats presenteras annymt, enbart kmmer att användas för frskningssyfte, att uppgifter förvaras säker ch att materialet kmmer att förstöras efter studiens slut (Vetenskapsrådet, 2007). 26
6. Resultat ch analys Den empiriska materialet har lästs ch bearbetats i sin helhet innan analysarbetet påbörjats. Respndenternas svar har analyserats ch med utgångspunkt i mina frskningsfrågr kmmer resultatet presenteras utifrån tre huvudrubriker; rganisatinsnivå, gruppnivå ch individnivå. Elevhälsteamens definierar av förbyggande ch hälsfrämjande arbete presenteras samt hur detta arbete blir synligt i verksamheten. 6.1 Organisatinsnivå Majriteten av elevhälsteamen träffas en gång i veckan för att diskutera arbete kring elever, FOHF arbete. Någt av elevhälsteamen träffas flera gången i veckan. Tre av elevhälsans prfessiner finns representerade i samtliga elevhälsteam; rektr, kuratr ch specialpedagg. Sklsköterska ch psyklg är representerade till 94,4% i samtliga team. Medan prfessiner sm till exempel speciallärare, biträdande rektr ch studie- ch yrkesvägledare är inte lika representerade. Skllagen (SFS 2010:800) säger att ett elevhälsteam ska innefatta; medicinsk, psyklgisk, psykscial ch specialpedaggisk kmpetens ch ledas av rektr vilket gör resultatet med sklsköterska ch psyklg intressant. Erfarenhet av elevhälsteamarbete 5% 17% 11% 67% < 1 år 1 till 5 år 6 till 10 år > 10 år FIGUR 1 Fördelning över antal år av erfarenhet inm elevhälsteamsarbete bland alla respndenter med erfarenhet inm elevhälsarbete (n=18). 27
6.1.1 Synlighet i verksamheten Elevhälsans prfessiner beskriver sitt arbete i att när det gäller att vara synlig i verksamheten på följande sätt, vilket kan delas i två spår; ett för eleverna ch ett för sklans persnal. För eleverna menar elevhälspersnalen att elevhälsan gör sig synliga vid presentatin vid läsårsstart, de äter tillsammans med eleverna i sklmatsalen, rör sig ute i krridrerna, att de är där eleverna är ch möter dem varje dag. Specialpedaggerna beskriver även att de arbetar direkt med elever. På så sätt kan elevhälsan finnas där sm en del av elevernas känsla för sammanhang KASAM. Med ett närvarande ch synligt elevhälsteam kan de vara en resurs i elevernas nätverk när krav, påfrestningar ch utmaningar uppstår (Antnvsky, 1987) Det synliga arbetet i verksamheten sm är riktat mt pedaggerna är mer mfattande ch tydligt riktad sm en stödinsats. Studien visar att infrmatin till övrig persnal m elevhälsteamets uppdrag, tillgänglighet, rör sig i krridrerna bland eleverna är insatser sm är tydliga i verksamheten. Flera av elevhälsteamen har öppna möten dit pedagger kan bka in sig eller bli kallade. Arbetslagen har en stående punkt på dagrdningen sm handlar m elevhälsfrågr. På en del sklr fungerar specialpedaggen sm en länk mellan arbetslagen ch elevhälsteamet eftersm de närvarar vid arbetslagens möten varje vecka. Samtliga elevhälsteam framhåller sin elevhälsplan sm innehåller alla dessa insatser för att vara synliga i den dagliga verksamheten ch en del av det FOHF arbetet. 6.2 Gruppnivå 6.2.1 Kartläggning Prfessinerna inm elevhälsan använder lika kartläggningsmetder för att kartlägga elevers psykiska hälsa där delarna sedan vävs samman för att bilda en helhet kring en elev, klass eller övrig sklsituatin. I sin kartläggning väcker de lika prfessinerna lika frågeställningar. Elevhälsteamen utgår från friskfaktrer i sitt kartläggningsarbete precis sm skllagen säger att de ska samt det salutgena perspektivet (SFS 2010:800 ch Antnvsky, 1987). Sklsköterskan använder hälssamtal sm ftast riktar sig till en hel årskurs i taget sm sin kartläggningsmetd, medan en specialpedagg ch kuratr arbetar mer specifikt med en enskild elev i sin kartläggning. Enkäter till elever, vårdnadshavare ch persnal är en annan metd för kartläggning men framför allt används samtal sm metd för att ringa in sin frågeställning. Dessa samtal kan vara enskilda, i grupp, med lärare, med elev eller vårdnadshavare. Allt för att få en så tydlig bild sm möjligt av hela elevens situatin. Genm att samla in delarna för att 28
skapa en helhet. Det är precis sm systemterin lyfter fram, helheten är det viktiga ch att delarna påverkar varandra (Thurén, 2007). Samrdningen av kartläggningens lika delar är erhört viktig för att kunna ge det rätta stödet. En elev med läs- ch skrivsvårigheter sm har bra stöd hemifrån, går i en klass med mtiverade elever ch en lärare sm kan tillgdse elevens behv klarar sig långt bättre än en elev utan stöd hemifrån ch sm går i en klass med svaga elever (Granlund, 2014). 6.2.2 Samverkan med instanser utanför sklan Utsträckningen av samverkan med instanser utanför sklan ser lika ut för de lika elevhälsteamen ch prfessinerna. Respndenterna har på en 5-gradig skala fått gradera i hur liten eller str utsträckning deras skla samverkar med följande instanser; BUP, scialtjänsten, ungdmsmttagningen, central elevhälsa, lgpedmttagning, habilitering, plis, högskla, näringslivet, biblitek ch idrttsföreningar. Generellt svarar majriteten 3. De instanser sm är mest representerade i str utsträckning är BUP, scialtjänsten, central elevhälsa, plis ch idrttsföreningar. Medan ungdmsmttagning, lgpedmttagning, högskla, näringslivet ch biblitek tangerar att samverka i liten utsträckning. Specialpedaggerna samverkar i str utsträckning med scialtjänsten, med övriga instanser är samverkan inte alls lika str. 6.3 Individnivå 6.3.1 Psykisk hälsa ch sklprestatin Samtliga prfessiner anser att det finns ett strt samband mellan elevers psykiska hälsa ch sklprestatiner samt att sklan har ett strt ansvar i elevers psykiska hälsa. Frskning styrker dessa uttalanden där sklprestatin kan påverka elevers psykiska hälsa men även att psykisk hälsa kan påverka sklresultat (Granlund, 2014). Jag trr att det man presterar på ett eller annat sätt påverkar en (specialpedagg, årskurs 7-9) Många elever mår dåligt på grund av att de har svårt att förstå ch hitta sin plats i sklan medan det även finns de elever sm presterar sämre men inte mår dåligt. De förstår inte knsekvenserna utan vaknar upp ur sin bubbla för sent. Det är just här det blir så kmplext med elevers psykiska hälsa ch lärande. Det kan ibland vara bättre att titta på mönster sm påverkar istället för enskilda faktrer när svårigheter ska åtgärdas (Granlund, 2014). 29
Specialpedaggerna lyfter fram samverkan mellan hem ch skla ch anser detta vara av str vikt för att påverka elevers psykiska hälsa. Skllagen (SFS 2010:800) framhäver samverkan ch delaktighet mellan skla ch hem sm erhört viktigt. Tillsammans skapas då en samsyn. Frskning visar att samarbete mellan hem ch skla påverkar elever psitivt sm i sin tur gynnar elevens närvar i sklan ch det sciala klimatet i klassen. (Schad & Tideman, 2014). Det är viktigt att sklan anpassar ch hjälper eleverna så att de upplever att de lyckas vilket leder till KASAM. Så att KASAMs tre delar begriplighet, meningsfullhet ch hanterbarhet blir tydligt för eleverna (Antnvsky, 1987). För många elever är sklan trts allt en friskfaktr. 6.4 Definitin av förebyggande ch hälsfrämjande arbete 6.4.1 Förebyggande Här hänvisar prfessinerna inm elevhälsan till sin elevhälsplan ch beskriver att agera innan någt händer, att ligga steget före, ha en plan för hur de vill bemöta elever på sklan sm definitin till ett förebyggande arbete. Det förebyggande arbetet är planerat med utgångspunkt från de kartläggningar ch prblemfrmuleringar sm elevhälsan uppmärksammat, men även samtal med elever inm klassens ram m trygghet ch trivsel. 6.4.2 Hälsfrämjande arbete Elevhälsans prfessiner menar att det hälsfrämjande arbetet innebär att förmå eleverna att göra hälssamma val, både enskilt ch i grupp. Få eleverna att må bra både psykiskt ch fysiskt, att arbeta med det sm fungerar ch göra mer utav det. Precis sm grundtanken inm hälsprmtin, att få individen själv att ta kntrllen över sina val för att uppnå en gd hälsa ch bra välmående (Ottawa Charta, 1986). 6.5 Skydds- ch riskfaktrer Utifrån en lista med kända skydds- ch riskfaktrer har respndenterna fått markera vilka faktrer de kunde se i sin verksamhet. 30
Skyddsfaktrer sm kan ses i den egna verksamheten Trygga hemförhållanden Förmågan att fungera scialt med jämnåriga Stödjande relatiner Tilltr till sin egen förmåga Gd sjlävkänsla Fullständiga betyg 88,90% 72,20% 94,40% 88,90% 61,10% 72,20% FIGUR 1 Andelen respndenter sm uppger de skyddsfaktrer de kan se i den egna verksamheten (n=18). När det gäller skyddsfaktrer lyfter specialpedaggerna framför allt fram faktrerna; tilltr till sin egen förmåga, stödjande relatiner ch trygga hemförhållande sm de främsta. Även fullständiga betyg ch förmågan att fungera scialt med jämnåriga ch vuxna lyfts fram men inte i samma utsträckning. Sklan i sig kan ses både sm en skydds- ch riskfaktr. Därför blir det viktigt att skapa ett gtt klimat i klassrummen, stärka psitiva kamratrelatiner ch minska risken för störmment i klassrummet för att skapa så gda möjligheter för inlärning sm möjligt. Skllagen (SFS 2010:800) uppmuntrar till gda relatiner mellan hem ch skla för att skapa möjligheter för gda studieresultat. Precis sm sklan kan vara både en skydds- ch riskfaktr kan även hemmet vara det. Föräldrars engagemang, strävan mt att deras barn ska lyckas har str påverkan på studieresultaten. 31
Riskfaktrer sm kan ses i den egna verksamheten bristande språkliga färdigheter arbetslöshet hs vårdnadshavare tryggt hemförhållande skilsmässa bemötande mbbning ätstörningar missbruk anknytnings eller persnlighets prblem självdestruktivitet t ex självmrds- ch utåtagerande beteende inåtvända prblem t ex depressin, fullständiga betyg 47,10% 35,30% 47,10% 52,90% 47,10% 47,10% 64,70% 76,50% 88,20% 70,60% 82,40% 94,10% 76,50% FIGUR 2 Andelen av alla respndenter sm svarat på vilka riskfaktrer de kan se i den egna verksamheten (n=18). Specialpedaggerna lyfter fram riskfaktrerna sm fullständiga betyg, inåtvända prblem, anknytning eller beteende prblem, utåtagerande beteende ch bemötande sm de främsta riskfaktrerna. De belyser ckså att det är viktigt att vuxna är nyfikna ch lyhörda för annars är risken att enbart en rsak ses eller trn på en rsak sm inte stämmer. 6.6 Det förebyggande ch hälsfrämjande arbetet ute i verkligheten Flertalet av prfessinerna lyfte fram att tiden inte räcker till att arbeta med ett FOHF arbete eftersm de tvingas till att hela tiden arbeta med akuta händelser. Elevhälsteamen försöker att sätta av tid för att arbeta FOHF men arbetet blir ftast väldigt krtsiktigt ch det långsiktiga arbetet får hela tiden skjutas på framtiden. När elevvård blev elevhälsa med den nya skllagen (SFS 2010:800) blev elevhälsteamets uppdrag hälsfrämjande istället för vårdande men med samma elever. Möjligen är det så att elevhälsans övergång från det vårdande till det hälsfrämjande inte gått så smärtfritt eftersm elevhälsans prfessiner 2016 frtfarande inte utför huvudsyftet med sitt uppdrag att arbeta FOHF. Elevhälsan verkar ha svårt att byta fkus från det sjuka till det friska. I den här övergången trr jag det är viktigt att fundera på vilket fkus man intar. Med ett salutgent perspektiv ch en strävan att uppnå KASAM trr jag att övergången kan bli enklare. Jag trr att många inm elevhälsan känner att de vill avsluta innan de går vidare till det FOHF arbetet. Men så kmmer ett nytt ärende ch man fastnar i den åtgärdande prcessen. Mycket berr ng ckså på vilken sklledning sklan har. Under mina 32
10 år sm lärare har jag sett en skillnad i framför allt sklledares syn på elevhälsa ch hur denna har påverkat elevhälsans arbete. En sklledning sm framhåller ch ser psitivt på FOHF arbete ses sm en skyddsfaktr (Lundin, 2014). Ett elevhälsteam beskriver att de är i början av sitt FOHF arbete ch har därför svårt att se så stra effekter än. 6.7 Sammanfattande analys Många av delarna i resultatet hänger samman ch påverkar varandra för att arbete med de FOHF frågrna ska bli en realitet. I ch med den nya skllagen (SFS 2010:800) fick elevhälsan ett nytt uppdrag att arbete mer med det friska än det sjuka. Skllagen (SFS 2010:800) är tydlig i att varje skla ska ha ett elevhälsteam ch detta team ska innefattas av prfessinerna: sklsköterska, sklläkare, psyklg, kuratr, någn med specialpedaggisk kmpetens ch ska ledas av rektr. Elevhälsteamen i undersökningen samverkar i liten utsträckning med instanser utanför sklan. Jämför jag detta med Törnséns studie (2013) så skiljer sig dessa åt. Enligt hennes studie samverkar elevhälsan i betydligt större utsträckning med instanser utanför sklan men hn ser i sin studie att samverkan med vissa instanser sker i ett försent skede. Många är rädda för att anmäla till scialtjänsten eller plis. Här visar min studie att det är just scialtjänsten sm det samverkas med i störst utsträckning i förhållande till övriga instanser. En del i att min studie skiljer sig från Törnséns (2013) kan vara för att lika instanser inte kmmunicerar med varandra utan de lika instanserna arbetar på sin egen frnt. En annan anledning kan vara berende av vilket perspektiv instansen arbetar utifrån, vem eller vad är bärare av prblematiken? Ytterligare en aspekt kan vara att i min studie rör det sig m enbart sklprblem, ch i de fall där behvet funnits har det upprättats samverkan mellan de lika instanserna. Idag är samarbetet mellan hem ch skla mer uttalat vilket kan underlätta samverkan mellan instanser i ch med att vårdnadshavare är med i prcessen kring eleven ch kan då ge sitt gdkännande till samverkan. Att bygga relatiner ch förtrende tar tid ch det är precis det sm behövs för att lika instanser ska kunna samverka med vårdnadshavares gdkännande. Min studie är inte så mfattande vilket brde göra det svårt att dra några generella slutsatser. Men mycket av det sm framkmmer i undersökningen framkmmer även i Guvås studie (2009) där hn intervjuade lika prfessiner inm elevhälsan. Min studie visar samma resultat kring att elevhälsans prfessiner vill arbete FOHF men hamnar lätt i det åtgärdande arbetet. I denna fråga funderar jag kring hur övergången med den nya skllagen (SFS 2010:800) skett. Det är kanske inte så lätt att byta fkus från den enda dagen till den andra ch helt plötsligt 33
arbeta med det friska, för vad händer med det sjuka? Ska det bara lämnas därhän för att en ny skllag (SFS 2010:800) träder i kraft? Aspekten att elevhälsteamen har en tanke i terin men resultatet i praktiken blir lite annrlunda. Samtliga av respndenterna vill arbeta FOHF utifrån ett salutgent perspektiv med att hitta skyddsfaktrer i verksamheten. Men när de kmmer till insatserna sm ska genmföras i praktiken hamnar det lätt på individnivå, där insatserna ska riktas mt den enskilda eleven. I insatsarbetet faller prfessinerna lätt tillbaka i det gamla synsättet ch arbetar med det sjuka. Precis sm Guvå (2009) lyfter är det lättare att prblematisera eleven i stället för en lärmiljö eftersm det lätt kan ses sm att någn kritiseras. Därför blir det viktigt att sm elevhälsa fundera över vilket perspektiv man förhåller sig till ch skapa en samsyn. På så sätt trr jag att hela elevhälsteamet tillsammans kan arbeta för att flytta fkus från att prblematisera eleven till att se prblematiken i ett större perspektiv. Guvå (2009) ser ckså att prfessinerna har en tanke i terin med ett annat handlande i praktiken. Många gånger kan det vara lättare att hitta insatser på individnivå än på grupp- ch rganisatinsnivå. Man trr att man hjälper eleven bättre genm att sätta in insatser för just hnm eller henne. Men hade man tittat på grupp- ch rganisatinsnivå istället hade kanske fler elever gynnats ch utvecklats mer i sitt lärande. Frågrna kring definitinen av FOHF arbete var de frågr där svarsfrekvensen var lägst, flertalet av respndenterna valde att inte svara på dessa frågr. Det är lite intressant att analyser; varför? Handlar det m att man är säker på definitinen utifrån skllagens (SFS 2010:800) mening eller hur det egna elevhälsteamet definierar ch arbetar med dessa frågr. Jag vet att jag själv ställde mig just frågan Vad är förebyggande ch hälsfrämjande arbete? när jag läste examensrdningen för specialpedagger första gången. Kan det vara så att begreppen FOHF arbete är för luddigt definierat att det istället skapar frågr än tydliga svar. Jag trr att det sm elevhälsteam är viktigt att tillsammans definiera begreppen FOHF för att kunna få en samsyn för att kunna bidra med rätt insatser utifrån sin prfessin. Alla prfessinerna i lika viktiga i elevhälsan, varje prfessin bidrar med sin kmpetens för att bilda en helhet kring eleven, gruppen eller lärmiljön. Här blir det så tydligt att elevhälsan kan ses sm ett system där de lika delarna påverkar varandra för att skapa helheten. Elevhälsans synlighet i den dagliga verksamheten är erhört viktig. Flera av elevhälsteamen lyfter fram att det har öppna elevhälsmöten dit pedaggerna kan bka in sig eller i vissa fall bli kallade för att tillsammans arbeta fram en insats. Guvå (2009) visar att de mest framgångsrika elevhälsteamen var de där elevhälsan arbetade tillsammans med pedaggerna. Jag trr att detta är en viktig del i det FOHF arbetet att arbeta tillsammans. Pedaggerna är viktiga i det FOHF arbetet eftersm det är de sm träffar eleverna ch arbetar i 34
lika lärmiljöer varje dag. Det är pedaggerna sm sitter på hur nulägessituatinen är, även m denna är deras sanning men än så viktig. Tidsaspekten för det FOHF arbetet är genmgående i min studie. Prfessinerna känner att tiden inte räcker till för det FOHF arbetet utan att de fastnar i det åtgärdande arbetet. Det åtgärdande arbetet är ju inte fel. Skllagen (SFS 2010:800) säger att elevhälsarbetet ska främst vara FOHF. Det kan kanske vara så att elevhälsteamen kan dra lärdm av sina akuta insatser ch åtgärdande arbete för att se ch upptäcka saker tidigare ch göra insatser tidigare. Då blir det åtgärdande arbetet istället förebyggande arbete ch på sikt ett hälsfrämjande arbete. Därför är det alltid viktigt att utvärdera de insatser ch åtgärder sm man gör för att sedan kunna dra lärdm av dessa. Psykisk hälsa ch lärande är tydligt sammankpplade ch därför är det viktigt att identifiera vilka skydds- ch riskfaktrer sm finns i den egna verksamheten. Genm att identifiera dessa blir det lättare att undanröja hinder för lärandet ch på så sätt underlättar det för eleverna att få möjligheter till gda studieresultat. Hatties (2008) meta-metaanalys visar att det finns aspekter sm påverkar mer än andra på elevers sklprestatin. En del aspekter kan både ses sm skyddsch riskfaktrer. Till exempel kan hemmet ses sm både en skydds- ch en riskfaktr sm påverkar elevens studieresultat. 35
7. Diskussin Diskussinsdelen är uppdelad i en resultat- ch en metddiskussin sm avslutas med specialpedaggiska implikatiner ch förslag på frtsatt frskning. 7.1 Resultatdiskussin Syftet med studien är att belysa hur de lika prfessinerna inm elevhälsan ser på FOHF arbete, med tyngdpunkt på den specialpedaggiska prfessinen. Jag vill även belysa hur det FOHF arbetet ser ut i praktiken. Jag tycker att jag uppnått mitt syfte ch mina frågeställningar trts att svarsfrekvens kunde varit bättre. Resultatet ligger i linje med tidigare frskning men även några resultat sm skiljer sig från tidigare studier. För att diskutera resultatet tas utgångspunkt i arbetets bakgrund, tidigare frskning ch teretiska referensramar. Resultatdiskussinen har samma upplägg sm resultatdelen ch utgår från rubrikerna; rganisatinsnivå, gruppnivå ch individnivå. Efter att ha analyserat enkäten tycker jag mig se en del intressanta aspekter ch sm kan kpplas till tidigare frskning. Förebyggande ch hälsfrämjande arbete är en önskedröm, m tiden ändå bara räckte till. Just nu känns det sm att vi bara släcker bränder. (specialpedagg) Detta citat står mycket för det sm uttrycks i enkäten. Alla respndenter vill arbeta FOHF för elevernas bästa, men tiden finns inte för detta arbete. Prfessinerna uttrycker att det mest känns sm att de gör akuta insatser. Samtidigt trr jag att elevhälsan kan dra lärdm av sina akuta insatser ch mvärdera dessa så att de sedan kan bli förebyggande insatser. Rektr ses sm en viktig rll i hur det FOHF arbetet utvecklas precis sm frskning ckså visar på. Det är rektr sm rganiserar, leder ch utvecklar en skla tillsammans med sin persnal. Därför blir det viktigt för rektrn vilken syn ch inställning han eller hn har på hur sklans FOHF arbete ska rganiseras, ledas ch utvecklas. Studien indikerar en rätt likartad syn på FOHF arbete inm de lika elevhälsteamen. Alla vidhåller att arbetet handlar m att ligga steget före, att ha gjrt upp en plan för hur de vill arbeta kring dessa frågr. Trts låg svarsfrekvens anser jag att frågeställningarna kunnat besvaras. Resultatet visar att vissa respndenter haft svårt att definiera begreppen FOHF arbete. Begreppet FOHF är frtfarande relativt nytt ch övergången från det sjuka till det friska är frtfarande ett pågående arbete. Därför blir det viktigt för elevhälsteam att tillsammans definiera begreppen för att få en samsyn kring dessa. 36
7.1.1 Organisatinsnivå Skllagen (SFS 2010:800) definierar vilka kmpetenser sm ska ingå i elevhälsan; medicinsk, psyklgisk, psykscial ch specialpedaggisk samt ledas av rektr. Enkäten visar att inte alla dessa kmpetenser finns representerade till 100% utan enbart rektr, kuratr ch specialpedagg, den medicinska ch den psyklgiska kmpetensen fattas. I 94,4% finns samtliga kmpetenser representerade. Denna siffra gör det intressant, varför finns inte sklsköterska ch psyklg representerade i samtliga elevhälsteam när lagen säger att de ska ingå? Trligtvis är det så att den medicinska ch den psyklgiska kmpetensen har svårt att närvara på elevhälsteamets möten kanske för att de är dubbelbkade på grund av att dessa prfessiner arbetar på mer än en skla. Eftersm rektr är den sm rganiserar, planerar ch leder arbetet blir det återigen viktigt vilken syn rektr har på FOHF arbete. Genm att se till att samtliga prfessiner finns representerade vi elevhälsteamsmötena finns möjligheten till en samsyn kring hur det FOHF arbetet ska bedrivas. Majriteten av elevhälsteamen hade schemalagda möten en gång i veckan för att diskutera elever ch FOHF arbete. För att få tid till det FOHF arbetet brde kanske elevhälsteamen avsätta ytterligare tid för att diskutera just dessa frågr sm på sikt kan leda till färre brandkårsutryckningar. För att få igång ett effektfullt arbete kring FOHF frågr behöver elevhälsteamen kartlägga sin verksamhet kring skydds- ch riskfaktrer. Precis sm prfessinerna själva uttrycker det handlar det FOHF arbetet m att ligga steget före ch ha en plan för hur de vill arbeta. Samtliga elevhälsteam ansåg sig vara synliga i den dagliga verksamheten både för elever ch persnal. Att vara synlig i verksamheten är en str vinst i det FOHF arbetet trr jag. Det är viktigt att både persnal ch elever vet vilka sm tillhör elevhälsan ch framför allt vilken funktin elevhälsan har. Frskning visar att framgångsrika elevhälsteam samarbetar med pedaggerna på sklan. Här kan specialpedaggen ckså bli en viktig länk mellan elevhälsteamet ch arbetslagen på sklan, precis sm ett par av elevhälsteamen framhåller att de har. 7.1.2 Gruppnivå Samtliga elevhälsteam använde sig av lika typer av kartläggningsmetder med målet att sammanföra dessa för att skapa en helhet. Elevhälsans arbete kan delas in i tre spår; medicinska insatser, psyklgiska ch psyksciala insatser samt specialpedaggiska insatser. Där 37
sklsköterskans rll blir att kartlägga elevernas framgångsfaktrer för att kunna arbeta med det friska istället för det sjuka. Sklpsyklgens del i kartläggningen består av att bland annat bedöma elevers begåvningsnivå ch kuratrn gör en generell bedömning av elevers behv ch resurser. I det specialpedaggiska arbetet inm elevhälsan handlar m att kartlägga elevers inlärningsförmåga på ett tidigt stadium ch avgöra m eleven är i behv av särskilt stöd. Detta stämmer väldigt bra överens med systemterin. Där helheten är det viktiga, delarna är berende av varandra för att skapa helheten. Blir det balans i någn av delarna påverkar det hela systemet (Stukát, 2005). 7.1.3 Individnivå Mycket av det FOHF arbete ligger på individnivå, hs eleven, där man stannar i det sjuka istället för att bygga på det friska ch ser friskfaktrer i ett större perspektiv. Även när det gäller skydds- ch riskfaktrer är resultatet individinriktat. Här upplever jag att elevhälsteamen faller in i ett kategriskt ch patgent perspektiv istället för att se det friska ch se möjligheter. Prblemet/svårigheten läggs hs individen, det sjuka framhålls istället för att bygga på det friska sm kan gynna en större grupp av elever genm att bygga gda relatiner, röja hinder i inlärningssituatiner ch bemötande (Perssn, 2008). Ahlberg (2009) skriver att lärande utvecklas tillsammans med mgivningen ch räknas sm en scial kntext. Trts att vi ingår i samma kntext kan vi uppleva situatinen lika. För mig sm blivande specialpedagg är det viktigt att vara medveten m vilket perspektiv man utgår ifrån så att man inte fastnar i att prblematisera eleven. Utan tänka på helheten kring eleven ch utgår från ett relatinellt perspektiv sm innebär att specialpedaggik ses i interaktin med övrig pedaggisk verksamhet ch samspelet mellan lika individer. Utan att förändringar i elevens miljö kan påverka förutsättningarna för studieresultatet. För att skapa en skla där både elever ch persnal mår bra, både fysiskt ch psykiskt med gda möjligheter för utveckling ch lärande ch sm på skikt visar gda resultat anser jag att det FOHF arbetet måste få betydligt större utrymme i sklan. Där elevhälsteamen behöver kartlägga sin verksamhet för att kunna ligga steget före samt dra lärdm av de akuta insatser sm de just nu verkar ha fastnat i. Får elevhälsteamen även en gemensam syn kring begreppen FOHF arbete kmmer det att blir lättare att flytta fkus från det sjuka ch åtgärdande till det friska ch förebyggande. 38
7.1.3 Skydds- ch riskfaktrer Frskning visar att fullständiga betyg från årskurs 9 är en viktig skyddsfaktr för hur elevers frtsatta välbefinnande ch minimerande av kriminalitet ch missbruk. Respndenterna i undersökningen lyfter ckså fram just fullständiga betyg sm en skyddsfaktr men inte sm en av de viktigaste utan lyfter fram stödjande relatiner, trygga hemförhållanden ch tilltr till sin egen förmåga. Hattie (2008) lyfter fram just hemförhållanden ch tilltr till sin egen förmåga sm två viktiga skyddsfaktrer för ökat lärande. När det gäller riskfaktrer kmmer fullständiga betyg på en 4:e plats. Det intressanta i detta blir i relatin till hur elevhälsans prfessiner ska få en bättre balans mellan teri ch praktik. Berende på vilket perspektiv elevhälsans prfessiner väljer kan krrelatinen mellan teri ch praktik förändras ch då kmmer de att kunna se lika skydds- ch riskfaktrer i sin verksamhet. Flera av de skyddsfaktrer men framför allt riskfaktrer är väldigt individinriktade ch eleven blir återigen bärare av prblemet. 7.2 Specialpedaggiska implikatiner Sm specialpedagg fyller det FOHF arbetet två funktiner. Dels att sm specialpedagg vara en naturlig ch synlig persn ute i verksamheten men att även fungera sm expert inm det specialpedaggiska mrådet i elevhälsteamet. I examensrdningen (SFS 2007:638) för specialpedagger står det klart ch tydligt vad sm kmmer att ingå i en specialpedaggs uppdrag; Visa förmåga att kritiskt ch självständigt identifiera, analysera ch medverka i förebyggande arbete Specialpedaggen kmmer även att vara en av prfessinerna i sklans elevhälsteam vars uppdrag är att först ch främst arbeta FOHF ch finnas i verksamheten för att få pedagger ch elever att utvecklas mt sin fulla ptential. Efter att ha arbetat med FOHF frågr i min studie kmmer jag att vilja skapa en samsyn kring begreppen FOHF i det elevhälsteam där jag är delaktig. Detta för att elevhälsteamet ska kunna arbeta åt samma håll. Genm att ha en samsyn trr jag ckså att det blir lättare att fkusera på det FOHF arbetet ch dra lärdm av det åtgärdande arbetet. Olika prfessiner behöver arbeta tillsammans för att skapa så gda möjligheter sm möjligt för våra elever att lyckas i sklan så att deras psykiska hälsa blir så gd sm möjligt. 39
7.3 Metddiskussin Tyvärr blev deltagandet på enkäten inte sm förväntat eftersm det blev för få respndenter sm svarade. Jag hade utgått från att fler skulle besvara enkäten både utifrån intresse att bidra till kunskapsutveckling samt av intresse för frågan. Möjligen kan det ber på att enkäten var digital ch skulle genmföras på Internet. En enkät i pappersfrmat hade kanske känts mer bekvämt. Ett helt elevhälsteam valde att inte delta i studien, vilket var ett strt elevhälsteam ch har givetvis påverkat resultatet. Även brtfall sm sjukskrivning, föräldraledighet, ny på jbbet ch ändrad anställning på verkade svarsfrekvensen. Möjligen hade kanske svarsfrekvensen blivit bättre m jag skickat till alla elevhälsteam sm fanns i kmmunen ch struntat i att inte alla prfessinerna blev representerade från alla elevhälsteam. Om jag skulle välja metd idag hade jag ng ändå använt mig av enkät men jag hade kmpletterat med intervjuer alternativt fkusgruppsintervjuer. Mina fkusgrupper skulle i så fall bestå av två grupper med alla prfessinerna ch en grupp med enbart specialpedagger för att få en fördjupning inm det specialpedaggiska mrådet. Jag skulle även haft mer bligatriska frågr i enkäten, just för att verkligen få respndenterna att tänka till ch svara. Så att det inte blir sm med definitinsfrågrna kring FOHF arbete där en del respndenter valde att inte svara. 7.4 Förslag på frtsatt frskning Det hade varit intressant att fördjupa studien i de övriga prfessinernas syn på FOHF arbete inm elevhälsan. Ytterligare förslag är att följa ett ch samma elevhälsteam under en längre tid för att studera hur deras FOHF arbete fungerar i praktiken. Även en rikstäckande studie kring elevhälsans syn på FOHF arbete hade varit intressant. Många gånger glöms eleverna brt inm frskning, att studera elevernas syn på FOHF arbete skulle kunna få ytterligare en dimensin till begreppen. 40
Referenser Antnvsky, Aarn (1987). Hälsans mysterium. Stckhlm: Natur & Kultur. Brnfenbrenner, Urie. (1979). The eclgy f human develpment. Experiments by nature and design. Harvard university press Fischbein, Siv. (2007). Specialpedaggik i ett histriskt perspektiv. I Claes Nilhlm & Eva Björck-Åkessn (Red.). Reflektiner kring specialpedaggik: sex prfessiner m frskningsmrådet ch frskningsfrnterna. Stckhlm: Vetenskapsrådet. Granlund, Mats. (2014). Sklprestatin ch psykisk hälsa. I Milerad ch Lindgren (Red.), Evidensbaserad elevhälsa (s. 51-58 ). Lund: Studentlitteratur. Gustafssn, Lars H. (2011). Elevhälsa börjar i klassrummet. Lund: Studentlitteratur. Guvå, Gunilla. (2010). Och de tre skla bliva ett. Om elevhälsans tre spår. (FOG-rapprt nr 67). Institutinen för beteendevetenskap, Linköpings universitet. Hattie, Jhn A.C. (2008). Visible learning: a synthesis f ver 800 meta-analyses relating t achievment. Lndn: New Yrk: Rutledge. Haussätter, Runde Sarrmaa & Takala, Marjatta. (2011). Can special educatin make a difference? Explring the differences f special educatinal systems between Finland and Nrway in realtin t the PISA results. Scandinavian Jurnal f Disability Research, 13 (4), 271-281. Imsen, Gunn. (2000). Elevens värld Intrduktin till pedaggisk psyklgi. Lund:Studentlitteratur. Itknen, Tiina & Jahnukainen, Markku. (2010). Disability r learning difficulty? Pliticians ch educatrs? Cnstructing special educatin in Finland and the United States. Cmparative Scilgy, 9 (2), 182-201. Kvale, Steinar & Brinkman, Svend. (2014). Den kvalitativa frskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Lundin, Nils. (2014). Att leda ch kvalitetssäkra elevhälsan enligt den nya skllagen. I Jsef Milerad ch Carl Lindgren (Red.), Evidensbaserad elevhälsa. (s. 59-72). Lund: Studentlitteratur. Milerad, Jsef & Lindgren, Carl. (Red.) (2014). Evidensbaserad elevhälsa. Lund: Studentlitteratur. Nilhlm, Claes. (2007) Perspektiv på specialpedaggik. Lund: Studentlitteratur. 41
Nilhlm, Claes & Björck-Åkessn, Eva. (Red.) (2007). Reflektiner kring specialpedaggik: sex prfessiner m frskningsmrådet ch frskningsfrnterna. Stckhlm: Vetenskapsrådet. Partanen, Petri. (2012). Att utveckla elevhälsa. Östersund: Sklutvecklarna Sverige. Perssn, Bengt. (2008). Elevers likheter ch specialpedaggisk kunskap. Stckhlm: Liber AB. Rsenqvist, Jerry. (2007). Några aktuella specialpedaggiska frskningstrender. I Claes Nilhlm & Eva Björck-Åkessn (Red.). Reflektiner kring specialpedaggik: sex prfessiner m frskningsmrådet ch frskningsfrnterna. Stckhlm: Vetenskapsrådet. Schad, Elinr & Tideman, Eva. (2014). Elevers utveckling under sklåren. I Jsef Milerad & Carl Lindgren (Red.), Evidensbaserad elevhälsa (s. 191-204). Lund: Studentlitteratur. Schjödt, Brrik. & Egeland, Thr Aage. (1994) Från systemteri till familjeterapi. Lund: Studentlitteratur. SFS 2010:800. Skllagen. Stckhlm: Utbildningsdepartementet. SFS 2007:638. Examensrdning för specialpedagger. Stckhlm: Utbildningsdepartementet. Simensdtter Svenssn, Agneta. (2009). Lärande i förskleklassens samling. I Ann, Ahlberg. (Red.) Specialpedaggisk frskning: En mångfasetterad utmaning (s. 191-212). Lund: Studentlitteratur. Sklverket. (2011). Lärplan för grundsklan, förskleklassen ch fritidshemmet 2011. Scialstyrelsen & Sklverket. (2014). Vägledning för elevhälsa. Falun: Edita Bbergs. SOU 2000:19 Från dubbla spår till Elevhälsa: i en skla sm främjar lust att lära, hälsa ch utveckling. Stckhlm: Fritzes Offentliga Publikatiner. Strand, Ann-Sfie. (2013). Sklk ur elevernas ch sklans perspektiv. En intervju- ch dkumentstudie. Dissertatin series n 43.2013. Hälshögsklan, Högsklan i Jönköping. Stukát, Staffan. (2005). Att skriva examensarbete inm utbildningsvetenskap. Lund: Studentlitteratur. Thurén, Trsten. (2007) Vetenskapsteri för nybörjare. Stckhlm: Liber AB. Törnsén, Mnika. (2013). Rektr, elevhälsan ch elevers lärande ch utveckling. Stckhlm: Sklverket. 42
Västra Götalandsreginen Flkhälskmmittén. (2010). Att tänka ch arbeta hälsfrämjande: teretisk referensram ch vägledande mdeller. Trllhättan: Högsklan Väst. Warne, Maria. (2013). Där eleverna är: Ett arenaperspektiv på sklan sm stödjande miljö för hälsa. (Avhandling.) Östersund. Mittuniversitetet. Wrld Health Organizatin (WHO). 1986. Ottawa Charter fr health prmtin. Geneve: WHO. Öquist, Oscar. (2008). Systemteri i praktiken knsten att lösa prblem ch nå resultat. Stckhlm: Gthia förlag AB. 43
Bilagr Bilaga 1 Malmö högskla Hej! Mitt namn är Anna Larssn ch jag läser till specialpedagg vid Malmö högskla. Våren 2016 ska jag skriva ett examensarbete sm ska handla m förebyggande ch hälsfrämjande arbete inm elevhälsan. I samband med det skulle jag vilja att ni sm arbetar inm elevhälsan svarar på en enkät. Genmförandet av enkäten tar ca 15 min. Jag utgår från Vetenskapsrådets frskningsetiska principer, vilka är infrmatinskravet, samtyckeskravet, knfidentialitetskravet ch nyttjandekravet. Detta innebär att medverkan är frivillig, alla svar är annyma ch avidentifierade. Det ska inte vara möjligt för utmstående att kunna kmma åt uppgifterna ch dessa får inte lämnas ut eller användas för andra syften. Alla svar kmmer att förstöras när arbetet är färdigt. Examensarbetet kmmer att vara ffentligt ch kmmer att publiceras på nätet. Tack för din medverkan! Om ni har några frågr eller funderingar är ni välkmna att Kntakta mig. Anna Larssn mail: anna.larssn2@xxxxx.se mbil: 0725-xxxxx 44
BILAGA 2 Enkät m förebyggande ch hälsfrämjande arbete inm Elevhälsan Du sm arbetar på mer än en skla utgår från en av dina sklr när du svarar. Bakgrund Kön Markera alla sm gäller. Kvinna Man Ålder Markera endast en val. 20-25 år 26-30 år 31-35 år 36-40 år 41-45 år 46-50 år 51-55 år 56-60 år 61-65 år 66- år Vilken sklfrm arbetar du i? Markera alla sm gäller. Kmmunalskla Fri skla Tillhör du mer än ett elevhälsteam? Om ja, utgå då från ett av dessa team i dina övriga svar. Markera alla sm gäller. Ja Nej Elevantal på den skla du arbetar på? Markera alla sm gäller. <100 elever 100-200 elever 200-300 elever 300-400 elever 45
400-500 elever >500 elever Vilken är din prfessin inm elevhälsan? Markera alla sm gäller. Rektr Biträdande rektr Specialpedagg Speciallärare Sklsköterska Kuratr Psyklg Studie- ch yrkesvägledare Övrigt: Hur många år har du arbetet inm din prfessin under din yrkeskarriär? Hur många år har du varit del av elevhälsteamet på din nuvarande skla? I vilka årskurser går de elever sm du arbetar med? Markera alla sm gäller. Förskleklass Årskurs 1 Årskurs 2 Årskurs 3 Årskurs 4 Årskurs 5 Årskurs 6 Årskurs 7 Årskurs 8 Årskurs 9 Gymnasiet Organisatin nivå Vilka prfessiner ingår i ert elevhälsteam? Markera alla sm gäller. Rektr Biträdande rektr Specialpedagg Speciallärare Studie- ch yrksvägledare Sklsköterska Kuratr Psyklg Övrigt: Kmmentar Hur fta har elevhälsteamet schemalagda möten då elever, hälsfrämjande ch förebyggande arbete diskuteras? Markera alla sm gäller. 46
Varje dag Flera gånger i veckan En gång i veckan Varannan vecka En gång i månaden 2 gånger per termin eller mer sällan Hur arbetar elevhälsan för att vara synlig i den dagliga verksamheten? Gruppnivå På vilket sätt kartlägger elevhälsteamet elevers psykiska hälsa på din skla? Vilka instanser utanför sklan samverkar elevhälsan med där du ingår? BUP Markera endast en val. 1 2 3 4 5 i liten utsträckning i str utsträckning kmmentar Scialtjänsten Markera endast en val. 1 2 3 4 5 i liten utsträckning i str utsträckning Kmmentar Ungdmsmttagning Markera endast en val. 1 2 3 4 5 i liten utsträckning i str utsträckning Kmmentar Central elevhälsa Markera endast en val. 1 2 3 4 5 47
i liten utsträckning i str utsträckning Kmmentar Lgpedmttagning Markera endast en val. 1 2 3 4 5 i liten utsträckning i str utsträckning Kmmentar Habilitering Markera endast en val. 1 2 3 4 5 i liten utsträckning i strutsträckning Kmmentar Plis Markera endast en val. 1 2 3 4 5 i liten utsträckning i str utsträckning Kmmentar Högskla Markera endast en val. 1 2 3 4 5 i liten utsträckning i str utsträckning Kmmentar Näringslivet Markera endast en val. 1 2 3 4 5 i liten utsträckning i str utsträckning Kmmentar Biblitek Markera endast en val. 1 2 3 4 5 i liten utsträckning i str utsträckning Kmmentar Idrttsföreningar 48
Markera endast en val. 1 2 3 4 5 i liten utsträckning i str utsträckning Kmmentar Övriga instanser Individ nivå Hur strt samband anser du att det är mellan elevers psykiska hälsa ch sklprestatin? Markera endast en val. 1 2 3 4 5 Litet samband strt samband Kmmentar Hur strt ansvar anser du att sklan har på elevers psykiska hälsa Markera endast en val. 1 2 3 4 5 Litet ansvar Strt ansvar Kmmentar Förebyggande ch hälsfrämjande arbete Hur definierar du ett förebyggande arbete? Hur definierar du ett hälsfrämjande arbete? Vilka riskfaktrer kan du se i er verksamhet sm påvisar sambandet med psykisk hälsa hs eleverna? Lämna gärna en kmmentar kring riskfaktrer 49
Markera alla sm gäller. fullständiga betyg inåtvända prblem t ex depressin, ångest, stress, sömnsvårigheter utåtagerande beteende självdestruktivitet t ex självmrds- ch självskadebeteende anknytnings eller persnlighets prblem missbruk ätstörningar mbbning bemötande skilsmässa tryggt hemförhållande arbetslöshet hs vårdnadshavare bristande språkliga färdigheter Övrigt: Kmmentar Vilka skyddsfaktrer kan du se i er verksamhet sm kan främjar psykisk hälsa? Lämna gärna en kmmentar kring skyddsfaktrer Markera alla sm gäller. Fullständiga betyg Gd självkännedm Tilltr till sin egen förmåga Stödjande relatiner Förmågan att fungera scialt med jämnåriga ch vuxna Tryggt hemförhållande Övrigt: Kmmentar Anser ni att sekretessen påverkar elevhälsans förebyggande ch hälsfrämjande arbete? Markera alla sm gäller. ja nej Om ja, på vilket sätt påverkar sekretessen arbetet? Pågår ett medvetet arbete inm elevhälsan för att främja den psykiska hälsan på sklan? Markera alla sm gäller. Ja Nej Vet inte Om ja, hur ser det arbetet ut? Om nej, vilka är de största rsakerna till detta? 50
Markera endast en val. Alternativ 1 Anser du att ni arbetar förebyggande ch hälsfrämjande på sklan? Markera alla sm gäller. Ja Nej Vet inte Om ja, vilka är de största fördelarna med detta? Om nej, vilka är de främsta rsakerna till detta? 51