Fördjupningsdag Neuropsykiatri

Fördjupningsdag Neuropsykiatri Rickard Ahlberg, leg. psykolog, doktorand Rickard.ahlberg@orebroll.se Neurodevelopmental disorders DSM-5 1

Varför generell uppdatering av DSM? Komma i fas med de senaste 20 årens forskning inom områden som kognitiv neurovetenskap, epidemiologi och genetik. Öka klinisk användbarhet. Ta hänsyn till dimensionalitet/funktion. Uppmuntra till livstidsperspektiv. Harmonisera DSM och ICD. Multiaxelsystemet tas bort. Harmonisering med ICD. Ny meta-struktur GAF försvinner, delvis på grund av bristande psykometri. Ersätts med WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS). Axel IV ersätts med utökat antal ICF-koder för psykosociala problem. Kodas under Other conditions that may be a focus of clinical attention. 2

WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS) Dimensionell skattning av 36 items för bedömning av funktionsnedsättning inom 7 olika områden: - Kommunikation - Rörlighet - Självomsorg - Relationsförmåga - Hembeteende - Skola/arbete - Samhällsdelaktighet 3

Dimensionell diagnostik bakgrund Because the previous DSM approach considered each diagnosis as categorically separate from health and from other diagnoses, it did not capture the widespread sharing of symptoms and risk factors across many disorders that is apparent in studies of comorbidity. In short, we have come to recognize that the boundaries between disorders are more porous than originally percieved (DSM-5). Ett stort antal smala diagnostiska kategorier motsvarar verkligheten dåligt. Psykiatriska störningar är snarare komplexa nätverk av symtom med relativt otydliga gränser till hälsa och till närliggande syndrom. Neurodevelopmental disorders DSM-5 The neurodevelopmental disorders frequently cooccur; for example, individuals with autism spectrum disorder often have intellectual disability (intellectual developmental disorder), and many children with attention-deficit/hyperactivity disorder (AD/HD) also have specific learning disorder. (DSM-5) 4

Dimensionell diagnostik bakgrund Dimensionalitet i tre olika aspekter: - Dimensionalitet inom en klinisk population. Olika svårighetsgrad av samma syndrom. - Dimensionalitet/överlappning mellan olika syndrom/psykiska störningar. Samvariation/komorbiditet/samsjuklghet. - Dimensionalitet/kontinuitet mellan normalpopulation och klinisk population. Specifiers Specifiers dimensionella och kategoriska tillägg i syfte att individualisera diagnosen. Dimensionell specifier för svårighetsgrad i de flesta diagnoser: Mild, Moderate, Severe. Kategoriska specifiers för autism: - With or without accompanying intellectual imparment - With or without accompaning language impairment - Associated with a known medical or genetic condition or environmental factor 5

Ny meta-struktur: Bakgrund Syndromen/störningarna i DSM-IV sorterades i hög grad efter klinisk presentation. Är det möjligt att identifiera grupper av syndrom mer mot bakgrund av forskning inom neurovetenskap (neuropsykologiska korrelat) och etiologi (orsaker) istället? DSM-IV begränsade samsjuklighet/komorbiditet genom rikliga exklusionskriterier. Håller dessa mot bakgrund av senare forskning? Kan komorbiditet/samsjuklighet inom och mellan kluster öka snarare än minska förståelsen för den underliggande strukturen hos psykiska störningar? Ny meta-struktur i DSM-5: Bakgrund Sortering efter etiologi (orsaker) och klinisk presentation. Orsaker Klinisk presentation 6

Ny meta-struktur Internalizing Kroppsliga störningar Externalizing Genetiska varianter med cross-disorder effects på AD/HD, Autism, Schizofreni, Bipolaritet, och Depression. 7

EFA och CFA på N=16233 normalpop. DYS=Dysthymia: SPP=Specific Phobia: SOCP=Social Phobia: BN=Bulimia Nervosa: BED=Binge Eating Disorder: INTR=Pathological Introversion: RIGD=Rigidity: Bord=Borderline PD: IED=Intermittent Explosive Disorder: PG=Pathological Gambling: DRG=Drug-Use Disorders 8

Psykiatriska störningar är inte neurobiologiskt unika och kategoriskt skilda från varandra. Nätverk av pleiotropiska genetiska faktorer är associerade till flera olika psykiatriska störningar. Samvariation/komorbiditet mellan två eller flera störningar/diagnoser/syndrom orsakas primärt, men inte helt, av delade genetiska faktorer i olika grad. Neurobiologiska studier bör undersöka flera diagnoser och flera neurobiologiska system samtidigt för identifiera gemensamma mekanismer. Generalist genes: implications for the cognitive sciences Trends in Cognitive Sciences Volume 10, Issue 5 2006 198-203 Mekanism 3 sannolikt vanligast Generalistgener verkar pleiotropiskt i hjärnan och orsakar korrelationer mellan olika processer, t ex dysfunktion i arbetsminne, inhibering och perception. 9

Pleiotropisk riskfaktor gen som påverkar flera olika neurokognitiva processer. 10

AD/HD i DSM-5 Samma diagnostiska kriterier som i DSM-IV, med tillägg av exempel i ett livstidsperspektiv (barn, ungdom, vuxen). Ingen exklusion för autism. Debutålder ändras från 7 till 12 år. Dimensionell specifier för svårighetsgrad: Mild, Moderate, Severe. DIVA-interview innehåller bra exempel på hur AD/HD ser ut hos unga vuxna. http://www.divacenter.eu/content/downloads/diva_2_swenska.pdf Implications of extending the ADHD age-of-onset criterion to age 12: results from a prospectively studied birth cohort. Metod: En prospektivt följd födelsekohort på 2232 barn och ungdomar. Barn med debut av AD/HD-symtom före och efter 7 år jämfördes när det gäller klinisk presentation, kognitiv profil, och associerade riskfaktorer. Resultat: Inga signifikanta skillnader mellan barn med AD/HD-debut före 7 och debut vid 12. En ökning av debutålder för AD/HD från 7 till 12 år resulterar i en försumbar ökning av AD/HDprevalens med 0.1 %. 11

Kriterier för AD/HD enligt DSM-5 A1 Ouppmärksamhet (minst sex av nio symtom under minst sex månader) a) är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet, yrkeslivet eller andra aktiviteter. b) har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar c) verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal. d) följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller på att personen inte förstår instruktionerna). e) har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter. f) undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t.ex. skolarbete eller läxor). g) tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t.ex. leksaker, läxmaterial, pennor, böcker eller verktyg). h) är ofta lättdistraherad av yttre stimuli. i) är ofta glömsk i det dagliga livet. Kriterier för AD/HD enligt DSM-5 Undergrupper Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning, (ADHD) i kombination. Både kriterium A1 och A2 har varit uppfyllda under de senaste sex månaderna. Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning (ADHD), huvudsakligen bristande uppmärksamhet. Kriterium A1 har varit uppfyllt under de senaste sex månaderna, men inte kriterium A2. Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning (ADHD), huvudsakligen hyperaktivitet/impulsivitet. Kriterium A2 har varit uppfyllt under de senaste sex månaderna, men inte kriterium A1. 12

Kriterier för AD/HD enligt DSM-5 B. Flera symtom på hyperaktivitet/impulsivitet eller ouppmärksamhet skall ha funnits Före 12 års ålder. C. Flera symtom på hyperaktivitet och/eller ouppmärksamhet föreligger inom minst två områden (t.ex. i skolan/på arbetet och i hemmet). D. Det måste finnas klara belägg för kliniskt signifikant funktionsnedsättning socialt, eller i arbete eller studier. E. Symtomen förekommer inte enbart i samband med någon genomgripande störning i utvecklingen, schizofreni eller något annat psykotiskt syndrom och förklaras inte bättre av någon annan psykisk störning. 13

ADHD-prevalens: Könsskillnader, åldersskillnader 15

ADHD-prevalens över tid 65 % av de som får AD/HD-diagnos vid 15 års ålder uppfyller inte diagnostiska kriterier vid 25 års ålder. Relativt hög nivå av symtom och funktionell nedsättning kvarstår dock. 16

n=2300 tvillingstudie AD/HD är vanligare och kraftigare hos män än hos kvinnor. Könsskillnaderna i AD/HD verkar vara genetiskt betingade. The neural correlates of attention deficit hyperactivity disorder: an ALE meta analysis Journal of Child Psychology and Psychiatry Volume 47, Issue 10, pages 1051-1062. 17

Prevalens av AD/HD i kliniska populationer Nylander, 2008 141 patienter i allmänpsykiatri 22 % Ginsberg, 2010 194 långtidsdömda 40 % Schubiner, 2000 201 patienter i beroendepsykiatri 24 % Torok, 2012 269 blandmissbrukare 45 % Samsjuklighet hos vuxna med AD/HD 22 % hade inkomst av arbete 38 % hade samtidig depression 28 % missbrukade droger 23 % missbrukade alkohol 19

Van Emmerik-van Oortmerssen (2013). Psychiatric comorbidity in treatment seeking substance use disorder patients with and without ADHD; results of the IASP study. Addiction, e-pub 4 okt. Multicenterstudie med 45 kliniker i 10 länder. 1205 patienter som sökt behandling för missbruks/beroendeproblematik. AD/HD-prevalens 13.9 %. Ungefär 10 % av ungdomar med BPD har AD/HD. 20

Utredning av EF med BRIEF Normerad själv och informantskattning 80 frågor Ger tre övergripande index: Global exekutiv funktion, metakognition, och beteendereglering. Åtta kliniska skalor, bland annat: Inhiberingsförmåga, arbetsminne, flexibilitet, och emotionell kontroll. Utredning av EF med BRIEF Behavior Rating Inventory of Executive Function Exekutiva funktioner definition: - De funktioner i hjärnan som reglerar planering och genomförande av handlingar, och står för målstyrd hantering av uppkomna problem och uppgifter. - Till exekutiva funktioner hör även förmågan att kunna rikta och vidmakthålla uppmärksamhet och koncentration, t ex att för sig själv upprepa något man hört för att bättre lägga det på minnet. - Exekutiva funktioner brukar delas upp i: inhibering/impulskontroll, flexibilitet, emotionell kontroll, självkontroll, initieringsförmåga, arbetsminne, planeringsförmåga, och kontroll. 22

BRIEF forts. Inhibering Förmågan att motstå impulser. T ex jag tar beslut som försätter mig i trubbel, folk säger att jag är lättdistraherad, jag är impulsiv. Flexibilitet Förmåga att växla tankespår, förmåga att klara förändringar. T ex jag har svårt att hitta ett nytt sätt att tänka när jag kör fast på ett problem, jag blir störd av oväntade förändringar i min dagliga rutin. Emotionell kontroll Förmåga att reglera känslomässiga responser. T ex jag får vredesutbrott, min sinnesstämning ändrar sig snabbt och ofta, jag överreagerar inför småsaker, jag reagerar starkare känslomässigt inför situationer än mina vänner. Självkontroll Graden av medvetenhet över hur andra påverkas av ens eget beteende. T ex jag förstår inte varför folk blir upprörda på mig, folk säger att jag inte tänker före jag agerar, jag lägger inte märke till när jag får andra att må dåligt. Arbetsminne Förmågan att genomföra tankar och aktiviteter i flera steg, planera i förväg och hålla sig till den uppgjorda planen. T ex jag har svårt att koncentrera mig på uppgifter som kräver tankemöda, jag glömmer vad det är jag håller på med mitt i en uppgift, jag har svårt att hålla mig till samma ämne när jag talar. 23

Ingen kausal koppling mellan misshandel och försummelse i barndomen och BPD i tidigt vuxenliv, efter kontroll för genetiska faktorer. 24

- Det finns ett samband mellan AD/HD i barndomen och tidig missbruksutveckling. - Sambandet drivs i hög grad av bestående hyperaktivtet och är i huvudsak genetiskt betingat. - Viktigt att förebygga missbruksproblem hos barn med hyperaktivitet som är stabil över tid. Studiedeltagare: 1386 tvillingar, pojkar och flickor i åldern 11 till 17 år. Resultat : Slutsatser: 1.Ärftligheten för missbruk ökar successivt från 11 till 17 år hos både pojkar och flickor. 2.Ärftligheten för missbruk hos tonåringar verkar vara något lägre hos flickor jämfört med pojkar. Kliniska implikationer: Tidiga preventionsinsatser (före 14 års ålder) har sannolikt god effekt för båda könen. Troligtvis större utrymme för familjebaserade interventioner hos tonårsflickor. Tonårspojkar har sannolikt större nytta av individuellt inriktade interventioner. 27

Jämförelse i prestation på neuropsykologiska test mellan cannabisrökande/icke-cannabisrökande enäggs- och tvåäggstvillingar, t ex WAIS, D-KEFS, CPT, Rey, Wisconsin Statistisk signifikans på ett (1) av 54 deltest. 28

Hög stabilitet i AD/HD-symtom även efter 3 månaders drogfrihet. Kronisk cannabisrökning från ungdom till vuxenliv orsakar sänkning av IQ med upp till 8 p. 29

The influence of genetic and environmental factors among MDMA users in cognitive performance. PLoS ONE, e27206. 1p skillnad mellan met/met kontroller och val/val heavy users. S/S+met kontroller presterar sämre än 3 av 4 grupper heavy users. S/S+val/val presterar sämre Och bättre.. Autism i DSM-5 En dimensionell diagnos (Autismspektrumstörning) istället för flera olika kategoriska uppdelningar. Aspergers syndrom borta. Den autistiska triaden blir en dyad socio-kommunikativa svårigheter och begränsade, repetitiva beteenden. Språknivå ingår inte längre som diagnostisk markör. Över- och underkänslighet för sensoriska stimuli tillkommer som diagnostisk markör. Debut under utvecklingen. 30

Översikt över studier som undersökt skillnader mellan de olika subtyperna av autism när det gäller klinisk och demografisk presentation, neuropsykologiska profiler, samvariation/samsjuklighet och prognos. Slutsats: Inget stöd för signifikanta skillnader mellan autism och Asperger s syndrom. 31

n=19 000 95 % av alla med autismspektrumstörning har minst en psykiatrisk svårighet till. 50 % hade 4 eller fler samvarierande psykiatriska störningar. 32

Hög grad av samvariation mellan AD/HD och autistiska drag. 70 % av barn med AD/HD har mer autistiska drag än barn från en normalpopulation, de har även hög grad av samvarierande problem, t ex språkstörning, motoriska svårigheter ODD, och CD (DAMP..). Problematiskt med autism som exklusionskriterie för AD/HD. - Hög dimensionalitet / komorbiditet mellan vanliga barnpsykiatriska störningar. - Komorbiditeten drivs i hög grad av delad genetik. - Different neuropsychiatric disorders seem to have a common genetic etiology, suggesting caution in the use of diagnostic entities 33

Arv och miljö på 5-15 formuläret (A-TAC intervju) Motorik, exekutiva funktioner, perception, minne, språk, inlärning, social interaktion, ADHD, autism, uppförandsstörning (ESSENCE, Gillberg). En gemensam genetisk faktor påverkade alla 51 symtom i A-TAC och stod för 31 % av variansen, 3 specifika genetiska faktorer 15 %, 3 specifika miljöfaktorer 17 %. Ingen skillnad i etiologi mellan autistiska drag inom normalvariation och autistiska drag på diagnostisk nivå. Autistiska drag inom normalvariation är genetiskt betingat och miljöbetingat i samma grad som autistiska drag på diagnostisk nivå. Psykiatriska störningar är den kvantitativa extremen i en dimension, inte ett kvalitativt helt eget tillstånd. 34

Ingen skillnad i förhållandet arv/miljö mellan AD/HD på klinisk nivå och uppmärksamhetssvårigheter på sub-klinisk nivå. The data suggest that ADHD is best viewed as the quantitative extreme of genetic and environmental factors operating dimensionally throughout the distribution of ADHD symptoms, indicating that the same etiologic factors are involved in the full range of symptoms of inattention, hyperactivity and impulsivity. Den annorlunda perceptionen vid Autism Perception - Syn - Hörsel -Lukt -Smak Vanligt med annorlunda perception vid autism -Fragmenterad perception -Störd perception -Långsamt processande -Hypersensitivitet -Hypo/undersensitivitet -Nedstängning av sensoriska system -Fluktuerande perception 35

Den annorlunda perceptionen vid Autism Bra sammanfattning av boken finns på: https://czone.eastsussex.gov.uk/specialneeds/a utism/documents/sensory%20issues%20in%20 autism.pdf Social Communication Disorder Ny diagnos. Karaktäriseras av bestående svårigheter med verbal och icke-verbal kommunikation. Autism exklusionskriterie. Antas ersätta PDD-NOS. 36

Intellectual disability Byter namn från mental retardation i DSM-IV. Intellectual disability övergångsterm i väntan på ICD-11 Blir Intellectual Developmental Disorder i både DSM och ICD när ICD-11 kommer. Intellektuell utvecklingsstörning på svenska. Carulla et al. (2011). Intellectual developmental disorders: towards a new name, definition and framework for mental retardation/intellectual disability in ICD-11. World Psychiatry, 10, 175-180. Intellectual disability Adaptiv funktion bedöms inom tre huvuddomäner: - Conceptual domain : språk, läs- och skrivförmåga, matematik, logiskt tänkande, minne, allmänbildning. - Social domain : empati, socialt omdöme, relationsförmåga, interpersonell kommunikation. - Practical domain : Självomsorg, skola/arbete, samhällsdelaktighet. 37

Evidence-Based Assessment (EBA). Begrepp som i huvudsak utvecklats inom den kliniska psykologin. Bra sammanfattning av den diagnostiska ansatsen i DSM-5. Rekommendationer/slutsatser: - Använd flera olika mått/instrument (t ex intervju + skattningsskalor) - Inkludera information från flera olika källor (t ex föräldrar, sambo och patienten själv). - Instrumenten behöver vara breda för att fånga samsjuklighet, individuell profil mer intressant än enskild diagnos. - Instrumenten behöver vara dimensionella för att fånga olika grader av svårigheter, och ge möjlighet att mäta förändring. Autism exklusionskriterie. Antas ersätta PDD-NOS. 38

Skattningsskalor och instrument i DSM-5 Diagnosövergripande klinisk bedömning i Level 1 och Level 2. Level 1=Bred screening. Level 2=Fördjupad områdesspecifik skattning, av exempelvis ilska, depression, mani, uppmärksamhetsproblem. Stora likheter med ASEBA-systemet om man slår ihop level 1 och level 2. 40

In support of the meta-analysis by Faraone, et al. (2004), the present meta-analysis showed a significant effect of MPH on symptoms of adult ADHD compared to placebo. However, our effect size of d=0.42 is less than half the value reported by Faraone, et al. (2004) (d=0.9). In addition, our subgroup analyses indicates that MPH is not effective in ADHD patients with comorbid substance abuse. 43

Meta-analys över 32 studier på psykologisk behandling för AD/HD - med analys av primära (AD/HD) och sekundära (t ex social förmåga, uppförandeproblem, skolförmåga) mått. Inga effekter på primära mått (AD/HD) i välkontrollerade/ blindade studier. Medelstora effekter på uppförandeproblem, positivt och negativt föräldraskap i blindade studier. 48

Wood et al. (2013). Light level and duration of exposure determine the impact of self-luminous tablets on melatonin suppression. Applied Ergonomy, 44, 237-240. Ljuset från surfplattor påverkar melatoninsystemet. Möjligt att reglera påverkan på melatoninsystemet med hjälp av färgfilter. http://justgetflux.com 51