Psykisk sjukdom 1800 Allvarlig psykisk störning: dialog och delat ansvar Sten Levander, professor Kriminologiska institutionen Malmö högskola Orsaker: Arvsynd Fäders missgärningar Egna missgärningar Åtgärd: I enlighet med detta kedjor, hålor, svält, misshandel Psykisk sjukdom 1820-1920 Psykisk och kroppslig sjukdom likställs. Miljöfaktorer och Konstitution (degeneration) erkänns som samverkande orsaksfaktorer. Åtgärder: Skapa minisamhällen (vackra hus, lantliga sysslor, sociala kontakter, vänliga vårdare, ingen svält) som är bättre än det omgivande samhället. Psykisk sjukdom 1920-1990 Framgångsrika behandlingsmetoder introduceras. Mentalsjukhusen behåller samma standard, det omgivande samhället blir bättre och bättre. Integritet och självbestämmande blir allt viktigare. Mentalsjukhusen läggs ner.
Psykisk sjukdom 1990 De flesta bor ute i samhället med varierande grader av stöd. Många saknar sociala kontakter. Få kan försörja sig och få lever med partner. De flesta lever nära existensminimum ekonomiskt. Många har missbruksproblem. Dödligheten har ökat kraftigt (cirkulationsorganens sjukdomar och självmord). Förväntad livslängd har reducerats med 15-20 år. Problem 1 Psykiatrin står för en tredjedel av sjukvården men får en tolftedel av budgeten. Forskningen ännu mer snedfördelad. Olika aktörer förutsätts samarbeta men gör det inte. Olika aktörer har olika uppfattning om orsaker och åtgärder (Psykiatri/ Omvårdnad/ Socialtjänst). Problem 2 Den kliniska patientnära forskningen har mer eller mindre upphört och forskarna har mindre inflytande än politiker och eldsjälar. Myndighets-responsen på detta är att evidensbaserade metoder ska införas. Sådana metoder är grupp-baserade, patienter är individer. Man skiljer inte på klinisk och statistisk signifikans. Man kastar bort Förtrogenhetskunskap (200 år). Man underskattar Implementeringsproblemet Börja på lagret Tes 1: Patienter med samma diagnos är varandra mer olika än friska är. Alltså individualisering. Tes 2: Även svårt sjuka kan bidra med viktig information i arbetet på att bli mindre sjuk. Tillhandahåll strukturerade självskattningsmetoder. Var beredd att samtala på vardagsspråknivå om viktiga temata i patientens liv.
Fortfarande på lagret Tes 3: Personal på lagret ska kunna göra kliniska bedömningar av samma saker som patienterna självskattar. Tes 4: Om patienter och personal bedömer samma saker, med olika metoder, då kommer fruktbara samtal att kunna föras: Du tycker så och det gör jag också, vi är eniga. Du tycker inte som jag, varför, låt oss resonera. Fortfarande på lagret Tes 5: Om samtal förs kommer dessa att öka kunskap och förståelse hos både patienter och personal. Tes 6: Då kan vi på allvar börja prata om delat ansvar mellan vårdade och vårdgivare. Fortfarande på lagret För att detta ska fungera måste personalen ha en gemensam kunskaps- och värdebas. Det måste finnas realism med avseende på problemens svårighetsgrad och möjliga mål. Exempel: Återhämtningsretoriken vid schizofreni. Vad är återhämtning? Frisk? Det låter så. Det är inte alls så. Topor: 8 artiklar 1995-2012. Levander: 14 art 2011-2012. Exempel: Bättre att stämma i bäcken. Vi vet ju inte hur orsakerna ser ut då vet vi inte vad vi ska göra. Exempel: Här ser vi det friska, ett helhetsperspektiv. Varför bor personerna i så fall på ett LSS-boende? Att sy upp en kostym Vad gör skräddaren: tar fram måttbandet. Om något finns går det att mäta. Vad gör patienten och den psykiatriska vårdgivaren? Mäter strukturerat! Vilka måttband? Patientmåttband och motsvarande Vårdgivarmåttband. Vad är målet: En gemensam problem-och resursinventering som styr det gemensamma arbetet på basen av förtrogenhets- såväl som evidensbaserad kunskap.
Barndomsproblem Drygt hälften av männen och knappt hälften av kvinnorna som har diagnosen schizofreni har haft ADHD-symtom under barn-/ungdom. Minst en femtedel av männen och många kvinnor har haft Uppförandestörning, och de problem detta medför för livsförloppet. Mät det och diskutera detta. Formuläret heter CDS och ser ut så här Missbruksproblem Missbruksproblem med debut i tonåren är vanligt bland psykospatienter. Detta är kopplat med ADHD- och Uppförande-problematiken. Missbruksproblem efter psykosdebuten adderar till detta. Mät med Audit och Dudit självskattningsskalor. Det här är min version för LSSboenden. Diskutera. Viktimiseringsupplevelser Detta är vanligt i normalbefokningenoch får vanligen inte så mycket konsekvenser (då skulle 4 av 10 vara under isen av det skälet). Bland psykospatienter är sådana upplevelser väldigt mycket vanligare och med högre dos kan man räkna med allvarligare konsekvenser med avseende på psykisk ohälsa. Mät och diskutera detta med patienten. Formuläret heter PTS och ser ut så här. Aktuella ADHD- och beteendeproblem Har man haft ADHD i barndomen har man ofta kvar sådana problem även om man hanterar det på andra sätt. Har man haft Trotssyndrom eller Uppförandestörning har man vanligen utvecklat Antisociala personlighetsdrag och har närmare till våld än andra. Detta bedöms med PPR-formuläret
Depression och suicidalitet Människor reagerar normalpsykologiskt med sorg på förluster och kränkningar. I många fall reduceras lusten att leva i sådan grad att man vill ta livet av sig Självmordstankarna kan också vara rationella snarare än depressions-relaterade. Självskadehandlingar utan suicidavsikt är ett näraliggande problem. Detta bedöms med formuläret SEI Samtal om livets mening Rationell suicidalitet, sorg över att livet blev som det blev, OCH depressivitet som sjukdoms-symtomär mycket vanligt. Man bör samtala om detta. Då underlättar det att strukturera samtalet utifrån de temata som vi identifierade som centrala i vår LSS-studie. Temata att ta upp. Följande temata återkom mer eller mindre obligatoriskt i 24 kvalitativa djupintervjuer rörande suicidtankar bland LSS-patienter: Ettannatsorts liv En besvärlig resa Uppgivenhet/Trots vs Acceptans/Alternativ En dagligkamp Att hantera meningslöshet och självmordstankar. Attityd till antipsykosläkemedel Läkemedel är den viktigaste enskilda behandlingskomponentenvid psykos-sjukdomar. Sviktar den får man inte till resten. Stor förvåning i forskarvärlden: Den bästa prediktionen av vilka patienter som samarbetade i läkemedels-behandlingenett antal år senare var en enkel självskattningsskala, DAI-30. Utifrån denna kan man alltså styra arbetet att öka compliance. Vi har gjort om den och den heter DAI-9.
4S: Självskattningar av symtom Kan en paranoiker skatta sina vanföreställningssyndrom? Litteraturen: Självklart inte. Vi har gjort en skala och visat att den fungerar. Vårdgivarskattningar av symtom Standardinstrumentet sedan 1990 heter PANSS. En enklare (och bättre) version heter PECC. Skattningen tar högst en timme. Med utbildning kan alla personalkategorier skatta. Utbildningsmaterial finns. Biverkningar av läkemedel: UKU UKU-skalan konstruerades för 25 år sedan. För 10 år sedan gjordes en version för självskattning. Den fungerar lika bra som expertskattningar. Attityd till läkemedelsbehandling Förefaller vara det bästa sättet att identifiera bristande behandlingsföljsamhet. Enligt DAI-9 finns tre problem som ger detta: Dålig effekt på symtomen av behandlingen Plågsamma biverkningar Upplevelse att man tvingas ta läkemedel Hur hanterar man detta?
Bättre behandlingsföljsamhet 1 Om problemet är bristande symtomkontroll: Vilka symtom enligt PECC Vilka symtom enligt 4S Hitta bättre läkemedelsregim och verifiera med nya mätningar. Om problemet är biverkningar: Hur ser profilen av biverkningar enligt UKU Hitta bättre läkemedelsregim och verifiera med nya mätningar. Bättre behandlingsföljsamhet 2 När detta är gjort, i tätt samarbete med patienten, har man demonstrerat: Vi respekterar dina bedömningar Vi vill jobba tillsammans med dig för att behandlingen ska bli optimal Vi vill att du ska veta hur vi tänker, och vi vill dela med oss av vår kunskap till dig Nu är det läge att diskutera delat ansvar för behandlingen. Fanns det ett problem att patienten kände sig ohörd och överkörd, då är det troligen ett mindre problem. De svårast sjuka Om en patient inte kan självskatta (verkar vara högst 25% i LSS-boenden) och inte går att intervjua, då kan man använda en Observationsskala. Vår variant heter FAST-O. Social funktionsnivå: 5 items Depression: 1 item Aggression/Excitation: 5 items Global sjukdomsgrad: 1 item Aggressiva incidenter Ingen mår bra av aggressivt utagerande: Inte den som agerar ut Inte medpatienterna Inte personalen Inte den budgetansvarige Inte politikerna Därför ska sådant registreras och summeras med jämna mellanrum så man kan tänka till. Skalan heter SOAS-LSS i min version.
Slutsatser Mer information gör det lättare att nå målen. Alla ska bidra: patienter och alla nivåer av personal. Med ganska få undantag kan patienter bedöma sig själva meningsfullt och korrekt. Med ganska få undantag kan all personal använda strukturerade bedömningsinstrument som är relevanta. Därmed finns ett underlag för dialog. Lärdomar från LSS-projektet Patienterna fyllde i instrumenten bättre än personalen. På många LSS-enheter fanns ett passivt motstånd, mer bland personal än patienter. På vissa LSS-enheter fanns det kontra-produktiva ideologiska bindningar (helhetssyn), se Sagan om Micke. Införs det jag föreslår blir det implementeringsproblem inom en del enheter. Instrument CDS och PPR (ADHD- och antisocialitet) AuDudit-LSS(Missbruksproblem) PTS och SEI (Viktimisering och depression) 4S och UKU (Symtom och läkemedelsbiverkn.) PECC (Symtom vid psykos) DAI-9 (Attityd till läkemedelsbehandling) FAST-O och SOAS (Våldsrelevant bedömning) Summa Vem kan använda detta? Alla personalkategorier, efter kortare eller längre utbildning. Utbildningsmaterial finns. Vi behöver organisera detta. Socialstyrelsen? SKL? Förbättrar dialogen vårdgivare/vårdtagare. Förbättrar kommunikationen mellan olika vårdgivarorganisationer och underlättar beslutsfattande.