Pär Holgersson, projektledare., Dokumenthistorik Utgåva nr Giltig fr o m Giltig t o m Kommentar till ny utgåva Godkänd av (titel, namn, datum ) 1 Verksamhetsrådet i LiÖ, 2 Förtydligande av exempel på verksamheter med behov av högre sekretessklassning. Bakgrund I LiÖ bedrivs i dag centralt arbete kring vårddokumentation inom dels Termgruppen, dels projektet Standardiserad vårddokumentation i LiÖ och dels projektet Gemensam informationsstruktur i Östergötland. Verksamhetsrådet i LiÖ är landstingets högsta beslutande organ i Termgruppens och standardiseringsprojektets arbetsområden inom vårddokumentation. Syfte med strategin Syftet med strategin är att ge en långsiktig, övergripande inriktning för utvecklingen av vårddokumentationen i LiÖ. Vad är vårddokumentation? Med vårddokumentation menas patient- och vårdrelaterad information som behövs för god och säker hälso- och sjukvård och som upprättas av hälso- och sjukvårdspersonal för detta ändamål. Se kommentarer i bilaga. Mål för arbetet med vårddokumentation i LiÖ Målet för utvecklingen av vårddokumentationen i LiÖ är förbättrad patientsäkerhet. I detta ingår att all vårddokumentation som produceras i LiÖ är gemensam inom LiÖ oavsett vem som dokumenterar
Pär Holgersson, projektledare., kan förstås och kommuniceras inom LiÖ, mellan LiÖ och andra vårdgivare samt mellan LiÖ och patient kan överföras mellan olika IT-system är strukturerad, enhetlig och entydig är tillgänglig, sökbar och läsbar speglar och stödjer patientens vårdprocess oavsett vårdens organisation (när så är tillämpligt) utgör grunden för uppföljning och utvärdering av medicinska behandlingar och metoder samt kvalitetsindikatorer. Ovanstående gäller med reservation för att vårddokumentation hos vissa verksamheter (t.ex. barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri och rättpsykiatri) kan behöva högre sekretessklassning än övriga verksamheter, vilket inte ska hindra principen om gemensamhet och tillgänglighet. Styrande principer för arbetet med vårddokumentation i LiÖ Arbetet med vårddokumentation i LiÖ ska vara LiÖ-övergripande, vilket innebär att det dels ska bygga på landstingsövergripande behov och förankring, dels ska gälla för hela landstinget ska främja en fungerande sammanhållen journalföring ska följa de författningar som reglerar dokumentation och journalföring inom hälso- och sjukvård ska följa de författningar som gäller språkhantering i offentlig verksamhet ska följa Socialstyrelsens beslut och riktlinjer kring nationell informationsstruktur och nationellt fackspråk för vård och omsorg inom regeringens strategi för e-hälsa ska följa de beslut som har fattats av Verksamhetsrådet och dess föregångare.
Pär Holgersson, projektledare., Bilaga: Kommentarer till avsnittet Vad är vårddokumentation? Allmänna kommentarer Vårddokumentation är i sig teknikneutral. Vårddokumentation är inte lika med eller begränsad till det som dokumenteras med hjälp av Cosmics vårddokumentationsmodul. Exempel på vad som ingår i LiÖ:s arbete med vårddokumentation Vårddokumentation i LiÖ omfattar bl.a. benämningar på sökord i Cosmic samt tillhörande begrepp, definitioner och beskrivningar benämningar på fasta värden i vallistor i Cosmic benämningar på kategorier i Cosmic benämningar på läkemedelsindikationer i Cosmic samt tillhörande beskrivningar frastexter i Cosmic blanketter i Cosmic terminologi i andra verksamhetssystem än Cosmic vårdadministrativa termer för exempelvis nationell statistik klassifikationer och versioner av klassifikationer, klartexter till klassifikationer, specificering av Z-diagnoser dokumentationsstruktur för dokumentationsmallar, remissmallar och gemensamma dokument i Cosmic benämningar på mallar i Cosmic. Vårddokumentationens syfte och innehåll enligt patientdatalagen Vårddokumentationens syfte och innehåll framgår av definitionerna av journalhandling och patientjournal 1 samt bestämmelserna om en patientjournals syfte och innehåll 2 i patientdatalagen (2008:355). Dessa definitioner och bestämmelser återges nedan. 1 Återfinns i 1 kap. 3 patientdatalagen. 2 Återfinns i 3 kap. 2, 5 och 6 patientdatalagen.
Pär Holgersson, projektledare., Definitioner av journalhandling och patientjournal journalhandling framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel och som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller vidtagna eller planerade vårdåtgärder patientjournal en eller flera journalhandlingar som rör samma patient Syftet med en patientjournal Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. En patientjournal är även en informationskälla för patienten, uppföljning och utveckling av verksamheten, tillsyn och rättsliga krav, uppgiftsskyldighet enligt lag, samt forskning. En patientjournals innehåll En patientjournal får innehålla endast de uppgifter som behövs för 1. att fullgöra skyldigheterna att föra patientjournal 3 och upprätta annan dokumentation som behövs i och för vården av patienter, och 2. administration som rör patienter och som syftar till att ge vård i enskilda fall eller som annars föranleds av vård i enskilda fall. En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Om uppgifterna finns tillgängliga, ska en patientjournal alltid innehålla 1. uppgift om patientens identitet, 2. väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, 3. uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder, 4. väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, och 5. uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning. 3 Framgår av 3 kap. patientdatalagen.
Pär Holgersson, projektledare., Patientjournalen ska vidare innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes. Utöver detta får en patientjournal innehålla de uppgifter som ska antecknas i en patientjournal enligt andra författningar än patientdatalagen. Personal som upprättar vårddokumentation enligt patientdatalagen Hälso- och sjukvårdspersonal definieras i Socialstyrelsens termbank 4. Skyldigheten att föra en patientjournal regleras i patientdatalagen 5. Definitionen och bestämmelsen återges nedan. Definition av hälso- och sjukvårdspersonal hälso- och sjukvårdspersonal person eller personer som i sitt yrke utför hälso- och sjukvård Personer som är skyldiga att föra en patientjournal Skyldig att föra en patientjournal är 1. den som enligt 4 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) har legitimation eller särskilt förordnande att utöva visst yrke, 2. den som, utan att ha legitimation för yrket, utför arbetsuppgifter som annars bara ska utföras av logoped, psykolog eller psykoterapeut inom den allmänna hälso- och sjukvården eller utför sådana arbetsuppgifter inom den enskilda hälso- och sjukvården som biträde åt legitimerad yrkesutövare, och 3. den som är verksam som kurator i den allmänna hälso- och sjukvården. 4 Se http://app.socialstyrelsen.se/termbank/ 5 Återfinns i 3 kap. 3 patientdatalagen.