Fysioterapi och fysisk aktivitet Karakteristika vid astma och KOL Exacerbationer Luftvägsobstruktion Abnormt gasutbyte Margareta Emtner Samsjuklighet Ventilatorisk och mekanisk begränsning Leg. Sjukgymnast, Professor Uppsala Universitet Inflammation Astma KOL Dyspné E-post: margareta.emtner@neuro.uu.se Sänkt livskvalitet Oro/ångest Nedsatt fysisk kapacitet och aktivitet Malmö. Nya riktlinjer och implementering 2017-02-15 Nedsatt nutritionsstatus Kardiovaskulär begränsning Skelettmuskeldysfunktion KOL Konditions- och styrketräning KOL erbjuda personer med stabil KOL och nedsatt fysisk kapacitet konditions- och styrketräning. Rekommendationen avser personer med FEV 1 < 80 procent av förväntat normalvärde (prioritet 3) Erbjuda personer med KOL och en akut exacerbation ledarstyrd konditions- och styrketräning i direkt anslutning till den akuta försämringen. Rekommendationen avser personer med FEV 1 < 80 procent av förväntat normalvärde (prioritet 3). Rad K03.12 och K03.15 KOL - Fysisk kapacitet vs mortalitet KOL - Fysisk aktivitet vs mortalitet Oga. AJRCCM 2003;167:544-9 Waschki. Chest 2011 1
Fysisk aktivitet minskar risken för mortalitet Fysisk aktivitet minskar risken för exacerbationer Gimeno-Santos et al. Thorax 2014 Gimeno-Santos et al. Thorax 2014 Fysisk aktivitet vid olika GOLD-stadier Störst inaktivitet vid KOL N=100 Kontrollerad multi-center pilotstudie 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 KOL RA DM Healthy Låg aktivitet Troosters, Resp Med, 2010 Arne. SJPHC, 2009 Fysisk aktivitet vs hälsa vid självrapporterad KOL Effekt av fysisk träning i stabil fas 65 RCT, 3 822 deltagare, 12 v träning (4-52 v) Livskvalitet CRQ (MCID=0,5) Dyspné 0,79 (CI 0,56 till1,03) Fatigue 0,68 (CI 0,45 till 0,92) Känslomässig fkn 0,56 (CI 0,34 till 0,78) Mastery 0,71 (CI 0,47 till 0,95) SGRQ (MCID=-4) Total score -6,89 (CI -9,26 till -4,52) Maximal fysisk kapacitet (MCID = 4 W) Funktionell fysisk kapacitet (MCID = 30 m) 6,77 (CI 1,89 till 11,65) 6 min gångtest 43,93 (CI 32,64 till 55,21) N = 1475 (Arne. Int J of COPD 2011 McCarthy, Pulmonary rehabilitation in COPD. Cochrane review, 2015 2
Fysisk träning efter exacerbation, 6-min gångsträcka Fysisk träning efter exacerbation, livskvalitet Påverkan -10.44 (-16.11,-4.76) Symtom -2.45 (-7.33,2.42) Favours control Favours rehab Favours rehab Favours control SGRQ total score Aktivitet -8.23 (.12.88,-3.57) Puhan. Cochrane Review, 2016 Puhan. Cochrane Review, 2016 Fysisk träning efter exacerbation Ventilatorisk begränsning vid KOL - hyperinflation Sjukhusinläggningar Mortalitet OR=0.28 FRC FRC Favours rehab Favours control Favours rehab Favours control Puhan. Cochrane Review, 2016 Ökat flödesmotstånd Ökat andningsarbete Fysisk träning/aktivitet - Rekommendationer Fysisk aktivitet/träning Efter en exacerbation Premedicinering (om effekt) Långsam uppvärmning Instruera sluten läppandning 2-5 ggr/vecka Aerob fysisk aktivitet (Borg 4-6) Använd gärna intervallträning Muskelstärkande fysisk aktivitet Flexibilitetsövningar Näringstillskott för underviktiga SpO 2 bör ej understiga 88% under aktivitet Använd gärna gånghjälpmedel för de som behöver Förflyttningar Lätt styrketräning Balansträning Rörlighetsträning Resa sig från stol Korta gångsträckor Trappgång Tåhävningar Cykling Träning med vikter (ffa för benen) Stående utan stöd Tandemstående Daglig aktivitet FYSS 2015 Borges. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(9):1638-45 3
Syremättnad Fysisk aktivitet/träning Att ha kontroll på < 88%, intervallträning, lägre intensitet, styrketräning, extra oxygen BMI < 22 (dietistkontakt) eller viktnedgång >10% (senaste 6 mån eller 5% senaste 3 mån) > 30 (dietistkontakt) Rekommendationer från Socialstyrelsen erbjuda nutritionsbehandling till personer med KOL och ett BMI som är lägre än 22 (prioritet 3). Blodtryck Bröstsmärta Yrsel Illamående Arytmier Obehandlat blodtryck Diastoliskt: > 110 mm Hg Systoliskt: > 180 mm Hg Avbryt träningen Rad K03.06 Rekommendationer från Socialstyrelsen Mätning av fysisk kapacitet vid KOL Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda personer med stabil KOL, FEV1 < 50% av förväntat värde, som sjunker i syrgasmättnad vid fysisk ansträngning, konditionsträning med extra syrgastillförsel (FoU) erbjuda mätning av fysisk kapacitet med sex minuters gångtest till personer med KOL och misstänkt eller verifierad nedsatt fysisk kapacitet. Rekommendationen avser personer med stabil KOL och FEV1 < 80 procent av förväntat normalvärde (prioritet 2). Rad K03.13 Rad K04.09 KOL - 6 min gångtest prognostiskt för mortalitet 6 minuters gångsträcka predicerar mortalitet Spruit. JAMDA 2012 Golpe. Respiratory Care 2013 4
Mortalitet efter lungrehabilitering 6MWT 350 m, 30 m (81% överlevnad) Vad kan 6-minuters gångtest användas till? Mäta funktionell fysisk kapacitet hos vuxna med kronisk lungsjukdom 6MWT 350 m, <30 m (69% överlevnad) 6MWT<350 m, 30 m (47% överlevnad) Undersöka prognos Undersöka effekt av intervention 6MWT<350 m, <30 m (27% överlevnad) 1 test räcker 2 tester bör göras 350 m Camillo COPD 2016 Holland. ERS/ATS Technical standard, ERJ 2014 Inför testning - Testutrustning Instruktioner under testet Efter 15 min sittande vila ställer sig patienten vid markeringen. X ---------------- 29 m ----------------- X Stol Testprotokoll Borgskala (CR10) Blodtrycksmätare Pulsoximeter Tidtagarur Testbana med längdmarkeringar, optimalt 30 m (eller mer) Bronkdilaterande medicin o telefon, om möjligt oxygen Riskplan Holland. ERS/ATS Technical standard, ERJ 2014 Start Du kan börja gå nu (starta tidtagningen) 1 min Du jobbar på bra. Du har 5 min kvar 2 min Fortsätt på samma sätt. Du har 4 min kvar 3 min Du jobbar på bra. Du har gått halvvägs 4 min Fortsätt på samma sätt. Du har bara 2 min kvar 5 min Du jobbar på bra. Du har bara 1 min kvar 6 min Stanna där du är (stoppa tidtagningen) Om patienten stannar under testet, så ska du var 30 sek då SpO 2 85% säga: Börja gå igen när du känner att du kan göra det Skäl för att avbryta testet SpO 2 < 80% Om SpO 2 stiger till 85% under 6-min gångtest, kan patienten bli ombedd att börja gå igen. Bröstsmärta Dyspné som är extrem Kramp i benen Vacklande/stapplande gång Svettning Blek ansiktsfärg Om patienten uppvisar något av ovanstående: Sätt eller lägg patienten, mät blodtryck, puls, SpO2 och ev. läkarundersökning Borgs CR 10 skala Category Ratio Scale Andfåddhet, bentrötthet 0 Ingen alls 0.5 Knappt kännbar 1 Mycket svag 2 Svag 3 Måttlig 4 Ganska stark 5 Stark 6 7 Mycket stark 8 9 10 Extremt stark Borg G, 1992 Maximal 5
KOL, FEV1< 80% av förväntat värde, dyspné och sekretproblem erbjuda personer med KOL vid exacerbation motstånd på utandning, Positive Expiratory Pressure (PEP) (prioritet 2). erbjuda personer med KOL i stabilt skede motstånd på utandning, Positive Expiratory Pressure (PEP) (prioritet 5). Rad K03.14 och K03.10 Motståndsandning varför? PEP / motståndsandning Personer med KOL har problem med dyspné och kan ha sekretproblem Dyspné och sekretproblem kan påverka fysisk förmåga och hälsorelaterad livskvalitet Förebygger att luftvägarna faller samman Ger en förlängd exspiration Minskar andningsfrekvens, dyspné och CO 2 -halt i blodet Förbättrar tidalvolym och SpO 2 Ger djupare och långsammare andningsmönster under aktivitet Ger längre gångsträcka Bianchi, Chest, 2004; Spahija, Chest, 2005; Faager, Clin Rehabil, 2008 Instruktion för att förbättra dyspnén Instruktion för att förbättra sekretmobilisering Andas in djupt och blås långsamt ut luften via munstycke/mask eller läppar tills andetaget är slut men utan att pressa ut den sista luften. Upprepa ca 10 ggr. Antal ggr/dag kan variera Under fysisk aktivitet samma teknik men använd sluten läppandning Andas in djupt och blås långsamt ut luften via munstycke/mask eller läppar men spara luft i slutet av andetaget, andas in igen och upprepa på samma sätt 10 ggr ska upplevas som att man fyller upp lungorna med luft HUFFA DIREKT EFTER! (UTGÅNGSLÄGEN: MYCKET LUFT OCH LITEN LUFTMÄNGD) 6
Inandningsmuskelträning erbjuda inandningsmuskelträning (IMT) till personer med KOL, FEV1 < 80% av förväntat värde och svag inandningsmuskulatur (FoU) Uppföljning och återbesök vid KOL Tillstånd Frekvens Besökets innehåll KOL med akut exacerbation Inom 6 veckor Bedömning av symtom, CAT KOL med upprepade exacerbationer Minst 2 gånger per år Anamnes om rökstatus, exacerbationer och fysisk aktivitet/kapacitet KOL med 1 gång per år underhållsbehandling Uppföljning av skriftlig behandlingsplan Undersökning av längd, vikt, KOL utan Vid behov inhalationsteknik och saturation underhållsbehandling KOL, FEV1 < 80 1 gång per år i Spirometri för att identifiera personer med procent av förväntat värde max 5 år snabb årlig lungfunktionsförsämring ( rapid decliners ) Rökare med KOL 1 gång per år Spirometri K03.09 Astma ASTMA erbjuda personer med ansträngningsutlöst astma specifika träningsråd för att minska ansträngningsutlösta andningsbesvär (prioritet 4). erbjuda personer med astma och otillräcklig fysisk kapacitet konditions- och styrketräning (prioritet 7) erbjuda personer med misstänkt astma standardiserat ansträngningstest (prioritet 7) Erbjuda barn och ungdomar med misstänkt astma ostandardiserat ansträningningstest (free running test, FRAST) (prioritet 10) Rad, A03.12, A03.11 D00.09, D00.10 Fysisk aktivitet/träning - Astma Träningsråd - Uppvärmning Träning vid låg grad av obstruktivitet Ansträngningsutlösta andningsbesvär Premedicinering Uppvärmning intervaller, lång, stegrad Träningsmiljö Värmeväxlare Refraktärperiod Träningstyp Stickland. MSSE 2012;44 (3);383 7
Värmeväxlare Refraktärperiod Lungplus 1 Jonasport värmemask Lungplus sport Lungplus junior (Larsson K, 2000) Astma - VO 2 förbättras efter en träningsperiod Astma - FEV 1 är oförändrad efter en träningsperiod Chandratilleke. Cochrane review. 2012 Chandratilleke. Cochrane review. 2012 Fysisk aktivitetsnivå hos personer med och utan astma Konklusion! - Fysisk aktivitet minskar risken för mortalitet och morbiditet - Identifiera/mät en persons fysiska kapacitet - Personer med astma och KOL ska träna både i stabilt sjukdomsskede och i direkt anslutning till en exacerbation - Använd motståndsandning vid dyspné och sekretproblematik - Mät fysisk kapacitet vid uppföljning av KOL-patienter - Rekommendera alla att sitta/ligga mindre och att vara mer fysiskt aktiva i dagligt liv Jerninger. Respiratory Medicine 2013 8
Tack för uppmärksamheten och välkommen till Visby Welcome to the 48th Nordic Lung Congress in Visby 10-12 May 2017! Deadline abstracts February 26 Welcome Early to bird the registration 48th Nordic until Lung March Congress 22 www.nlc2017.se 9