Inhalationer 6min gångtest och fysisk träning. Ewa-Lena Johansson Med dr. spec.sjukgymnast

Transkript

1 Inhalationer 6min gångtest och fysisk träning Med dr. spec.sjukgymnast 1

2 Kostnader Läkemedel för KOL och astma 2015 = :- Totalt för receptbelagda läkemedel i Sverige 2015: :- Läkemedelsstatistik Varför skall vi ägna oss åt detta? Optimera förutsättningen för bästa deposition i bronkträdet och därmed kostnadseffektiv behandlingseffekt Nå uppsatta syften och mål med behandling 2

3 Följsamhet Kunskap Teknisk färdighet Relation Inhalationsteknik Patienten skall vara experten på sina egna mediciner Relation till inhalator spelar roll för följsamheten Test och re-test är viktigt 3

4 4

5 Vad kan vara problemet? Anatomi Luftvägsdeposition Flödes hinder 5

6 Partikelstorlek och distribution i luftvägarna > 10 µm: munhålla 10-5 µm: extratorakala luftvägar 5-3 µm: bronker (generation 0-8 inklusive trakea) 3-0,7 µm: bronkioler och den alveolära regionen (generation 8 23) < 0,7 µm: alveoler och utandning Deposition Impaktion, följer inte luftströmmen när den viker av Sedimentation, faller ur luftströmmen Diffusion, svävande med liten tyngd 6

7 Pulverinhalation, DPI Administreras med inandningen Skall inte skakas ( Easy Haler undantag) Ordentlig utandning skall göras Inhaleras med kraft från start Ofta instruktion att hålla andan Mekanism för pulverinhalatorer (DPI) Luftflöde genererat av inspiratorisk ansträngning Inspiratorisk kraft motstånd Flöde & tryckfall Deaggregering Finpartikelmassa Läkemedel Laktos 7

8 Levererad dos beror på tidig PIF vid DPI inhalation Hög och tidig PIF Hög PIF, men för sent inspiratoriskt flöde Levererad dos tid tid Vanligaste felen med DPI? Hålls inte upprätt Andas inte ut Inhalerar inte horisontellt (mellan tänder) Når inte toppflöde tidigt i inspirationen Håller inte andan (betydelse?) 8

9 Dosaerosol, pmdi Administreras med drivgas ofta norfluran Skall skakas Ordentlig utandning skall göras Inhaleras sakta och mjukt Evidens finns för att hålla andan ca 10sek Vanligaste felen med pmdi? Koordinerar inte avfyrning och inandning Inledande utandning saknas Inhalerar för fort/kort Skakar inte inhalatorn Håller inte andan i 10sek 9

10 Dosaerosol och spacer Underlättar koordination Minskar mundeposition Minskar risken för biverkningar av ICS Dosaerosoler som autoejekterar dos, autohalers, administreras utan spacer Olika spacers 10

11 Inhalationsbehandling skall följas upp och dokumenteras Uppföljning Till exempel med en FEV 6 mätare, FEV1, PEF Inhalationsförmåga De flesta patienter klarar, efter instruktion och träning att producera det inspiratoriska flöde som krävs för dagens inhalatorer 11

12 Något att tänka på Som man ropar i skogen får man svar Given information är inte alltid tagen Samma budskap från all personal Budskap att ta med hem Kontrollera inhalationsteknik och kunskap ofta Den inhalator patienten trivs med är den som blir använd Överväg förslag till byte av inhalator Vid utebliven effekt till trots, rätt diagnos? 12

13 Mätning av fysisk kapacitet med 6 min gångtest vid KOL (2) Patienter med KOL i stadie 2-4 med misstänkt nedsatt fysisk kapacitet För att undersöka fysisk kapacitet, sjukdomsstatus och prognos samt för utvärdering av rehabiliteringsinsats Enkel, billig och ofarlig metod som inte kräver stora materiella insatser Vad skall man ha det till? Försämring vid KOL kännetecknas av successivt minskad fysisk kapacitet och funktionsförmåga Sex minuters gångtest är ett kliniskt användbart test av fysisk kapacitet som kan ge vägledning för värdering av prognos, behov av insatser och för att utvärdera effekt av träningsintervention 13

14 Kontraindikationer Absoluta kontraindikationer: Instabil angina Relativa kontraindikationer: Vilopuls mer än 120 slag/min, Systoliskt blodtryck > 180 mmhg, Diastoliskt blodtryck > 100 mmhg Vad behövs? 30-50m sträcka med 5m markering Blodtrycksmanchett Pulsoxymeter Pulsklocka BORG-skalor för ansträngning och dyspnégrad Protokoll Standardiserade instruktioner enligt ref. Sittande vila 10min före test 14

15 BORG 6-20 RPE Andfåddhet Borg CR10-skalan. Gunnar Borg 1982, 1998,

16 Instruktioner till patienten Du ska gå så långt som möjligt under 6 minuter, fram och tillbaka denna sträcka. Sex minuter är en lång tid att gå och det är tillåtet att sakta ner, att stanna och att vila stående om nödvändigt. Du ska sedan fortsätta gå så snart det är möjligt. Det är viktigt att du inte pratar under testet. Genomförandet Är du redo? Kom ihåg att gå så långt som möjligt men inte springa eller jogga, starta när du är redo * Du klarar detta bra, nu är det 5 minuter kvar Fortsätt, du klarar detta bra, du har 4 minuter kvar Du klarar detta bra, nu har halva tiden gått Fortsätt du klarar detta bra, du har 2 minuter kvar Du klara detta bra, du har bara en minut kvar 15 sek kvar, ge följande instruktion, om en liten stund kommer jag be dig att stanna. Stanna och stå kvar så kommer jag till dig Upprepa kontroller * 16

17 Exempel på mall Utgångsvärden Sittande, SaO 2 : BLTR: Puls: Dyspné (Borg 0-11): BORG RPE (6-20) Gånghjälpmedel/O 2 : / Test Tid SaO 2 Puls Dyspné RPE BLTR Eftertest 1 Gångsträcka (m): Avstånd mellan Vändpunkterna (m): Paus: Hur kan vi använda resultatet i kliniken? Gångsträcka <350 meter identifierar patienter med dålig prognos Dessa patienter är i behov av närmare bedömning och insatser 17

18 Finns det normalvärden? The 6-min walk distance in healthy subjects: reference standards from seven countriesc. Casanova*,#, B.R. Celli", P. Barria+, A. Casas1, C. Cotee, J.P. de Torres**, J. Jardim##, M.V. Lopez"", J.M. Marin++, M. Montes de Oca11, V. Pinto- Plataee and A. Aguirre-Jaime# on behalf of the Six Minute Walk Distance Project (ALAT)*** Eur Respir J 2011; 37: DOI: / Fysisk aktivitet och KOL Personer med stabil KOL och nedsatt fysisk kapacitet bör erbjudas konditionsoch styrketräning Personer med KOL och akut exacerbation bör erbjudas ledarstyrd konditions- och styrketräning i direkt anslutning till den akuta försämringen Prio3 18

19 Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling Interdisciplinär rehabilitering som omfattar aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet, utbildning samt kostöversyn förbättrar fysisk kapacitet, livskvalitet och dyspné hos patienter med KOL Puhan M, Scharplatz M, Troosters T, et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2009;(1):CD Hur mycket? De allmänna aktivitetsrekommendationerna kan följas, men med specifik uppmärksamhet på andningsteknik, syrgasmättnad, blodtryck, hjärtfrekvens samt BMI Måttlig intensitet: 40 59% VO2max, RPE Hög intensitet: 60 89% VO2max, RPE14 17 Kondition: 20-60min 3-5ggr/vecka Styrka: 8-10 övningar, 8-12reps, 1-3set, 2-3ggr/vecka 19

20 Konditionsträning=Centralcirkulatoriskt belastande Träning som ökar syreupptaget, som gör att vi klarar givet arbete med mindre ansträngning eller klarar mer arbete med samma ansträngningsnivå Exempel, cykling, bassängträning, stavgång, power walk, löpning Intervallträning ger samma effekt som kontinuerlig träning Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit CareMed. 2013;188(8):e Styrketräning= perifercirkulatoriskt belastande I sittande eller stående Belastning 70-80% av 1RM Vid belastning 55% av 1 RM, öka reps Även rörligheten i övre och nedre extremitet bör tränas 20

21 Rekommendationer vid KOL Premedicinering om så ordinerat Kontroll av inhalationsteknik och medicinsk följsamhet Träna utan att prata Sluten läppandning under aktivitet Intervallträning O2 under träning om så ordinerat Frågor? 21

22 Referenser Crompton et al. The need to improve inhalation technique in Europe: a report from the Aerosol Drug Management Improvement Team. Journal of Respiratory Medicine. 2006/02/24, Laube BL, Janssens HM, de Jongh FHC, Devadason SG, Dhand R, Diot P, Everard ML, Horvath I, Navalesi P, Voshaar T, Chrystyn H. ERS / ISAM Task Force Consensus Statement : Recommendations on What the Pulmonary Specialist Should Know about the New Inhalation Therapies. Eur Respir J 2011; 37: ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test. AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL The 6-min walk distance in healthy subjects:reference standards from seven countries Eur Respir J 2011; 37: DOI: / Copyright ERS