Patientsäkerhetsberättelse för Stigslunds Äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse för Stigslunds Äldreboende År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 140313 Bo Österholm Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2013-11-28

Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

Sammanfattning Stigslund har under året 2013 haft en frekvens av läkemedelsavvikelser som i stort ligger på samma frekvens som 2012. Detta torde bero på den utbildningsinsats som gjordes våren hösten 2011. Under året har genomförts utbildning i Obra Läkemedel ledd av farmaceut från Landstinget Gävleborg. Vi har fortsatt arbetat aktivt med att utbilda och informera medarbetarna i läkemedelshantering och rutiner kring det samma. Under del av året 2012 har vi använt Apoteket Farmaci:s interaktiva delegeringstest som förutom att ett bra instrument i delegeringsprocessen även innebär ett bra utbildningsinslag. Under året har enheten haft kvalitetsrådsmöte en gång per månad. Vid dessa möten har avvikelser gåtts igenom och förbättringsförslag diskuterats. Under året har enheten haft kvalitetsgenomgångar dels via egenkontroll och intern kvalitetstillsyn. Dessutom har Omvårdnad Gävle genomfört MASgenomgång och hygienkontroller. Stigslund arbetar systematiskt med att identifiera risker rörande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Riskerna rapporteras i kvalitetsregistret Senior Alert. Palliativa registret är ytterligare ett kvalitetsregister som sjuksköterskorna rapporterar in till. All personal rapporterar oönskade händelser ( avvikelser ) i Treserva, kommunens journalsystem. Samtliga avvikelser rapporteras även i QvaliMax, Vardagas kvalitetssystem. Övergången till det nya journalsystemet Treserva har i stort sett gått bra men nya utbildningsinsatser framförallt avseende att skriva Genomförandeplaner har genomförts under 2013. Treservas modul för Genomförandeplan har utvecklats under 2013 då den visat sig vara mindre bra och något svår att arbeta med. Under året har kvalitetssystemet BPSD implementerats på demensenheterna och kommer framgent att vara ett inslag för att säkra och förbättra kvaliten på främst demensenheten. Alla nya kunder får information om enhetens kvalitetssystem och uppmuntras att rapportera in synpunkter och klagomål för att vi ska kunna arbeta systematiskt med förbättringar inom enheten. Information och blanketter finns alltid tillgängligt för kunder och närstående på de anslagstavlor som är avsedda för närstående information. Vardaga genomför en årlig kvalitetsundersökning med boende, närstående och medarbetare. Resultatet av denna undersökning är en bra indikator på vårt ständiga förbättringsarbete. Ett förebyggande arbetssätt är grunden till god kvalité på lång sikt. Detta är ett förhållningssätt som vi strävar att alla medarbetare på Stigslund arbetar efter i det vardagliga omvårdnadsarbetet. 3

Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är Ambea AB ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö och därmed giltigt inom Vardaga. Ambeas ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Ambea ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Stigslunds mål för 2013 relaterat till säkerhet för boende har varit följande: o Demens avd skall fortsätta bedriva ett arbetssätt som grundar sig en den palliativa vårdfilosofi som Silvia-certifieringen förespråkar. o Som ett kvalitetssäkringsarbete skall Senior Alert, Palliativa registret samt BPSD ytterligare implementeras i det vardagliga omvårdnadsarbetet. o Besök hos ny boende skall göras innan inflyttning. Detta för att säkerställa en bra start på omvårdnaden samt att så tidigt som möjligt klargöra ev risker. o Livsmedelshygienkontroller skall göras minst 2 ggr under året. o Personal skall deltaga i av Omvårdnad Gävle arrangerade utbildningar främst avseende Läkemedelshantering och Basala hygienrutiner. o Personal skall deltaga i av Folktandvården arrangerade utbildningar i Munhygien. o Medverka i de PPM mätningar som under året genomförs, Basala hygienrutiner samt Trycksår Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD på Ambea har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. 4

I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen har uppdraget att inneha MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte har MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitetsarbete. MAS upprättar och utvärderar kvalitetssystemet för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Omvårdnad Gävle s rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med Omvårdnads Gävle s MAS samt kvalitetsutvecklare i Vardaga. VC lägger in samtliga avvikelser, som registreras i journalsystemet Treserva, även i Ambeas Kvalitetsledningssystem QvaliMax. QvaliMax har under sista kvartalet 2013 uppgraderats till en mer lättarbetad version. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder. 5

Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. På Stigslund har genomförts 10 st Kvalitetsrådsmöten under 2013. Representant från varje våning samt sjuksköterska ingår i kvalitetsrådet. Verksamhetschefen leder mötet och man går tillsammans igenom statistik över periodens avvikelser samt fördjupade diskussioner kring de avvikelser som behöver gås igenom för att hitta kvalitetshöjande åtgärder. Kvalitetsrådet har möte en gång per månad. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vardagas MAS / kvalitesutvecklare har under 2013 reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Vardagas MAS/kvalitetsutvecklare har under året tydliggjort vikten av tidig rapportering vid eventuell risk för vårdskada för att påbörja snabb utredning och upprätta krav på åtgärder och tidsplan. Vardagas MAS/kvalitetsutvecklare har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Omvårdnads MAS har i motsvarande grad som ovan genomfört både styrning och uppföljning av verksamheten. Under 2013 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Stigslunds Äldreboende har deltagit i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. Stigslunds Äldreboende registrerar i Senior Alert och Palliativa registret samt BPSD registret, där samtycke finns. 6

Legitimerad personal har under 2013 vidareutbildats i ett preventivt förhållningssätt och där arbetssättet innebär att hela teamets kompetens tillvaratas. Framförallt har detta skett genom fortsatt Senior Alert implementering. På Stigslund har utbildningar i framförallt Läkemedelshantering genomförts men även utb i munhälsovård, livsmedelshygien, basal hygien har genomförts för all personal. Riskbedömningar görs i Senior Alert för alla kunder som inte avböjt möjligheten. Palliativa registret används för registrering av alla avlidna kunder. BPSD registret används som ett hjälpmedel vid arbete med boende som uppvisar symptom enligt BPSD. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för Vardaga s MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen både av Omvårdnads Gävle s MAS samt Kvalitetsutvecklare Vardaga utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser.på Stigslund har vi arbetat med förbättringsområden som framkommit vid egenkontrollen. När det gäller synpunkter som framkommit kring säkerhet för kund har enheten tagit fram en lokal rutin kring hanteringen om kund avviker från enheten, handlingsplan vid hot / våldssituationer har tagits fram samt en lokal rutin avseende begränsningsåtgärder har viderautvecklats. Arbetet med att förbättra den sociala dokumentationen pågår, alla skriver Dagliga anteckningar, registrerar Avvikelser samt för Sociala Journalanteckningar i Treserva. Arbete med att komma till rätta med smärre brister i dokumentationen av Genomförandeplan, Sociala journalanteckningar har under året genomförts. Då Omvårdnad Gävle nu byter modul för just Genomförandeplan kommer förhoppningsvis dessa mindre brister att kunna arbetas bort då den nya modulen är inarbetad. 7

Under året har avvikelserna kring läkemedelshantering legat på en förhållandevis låg nivå. Samtal med delegerad personal om läkemedelshanteringen och efterlevnad samt utveckling av rutiner kring hanteringen har pågått under hösten. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. På Stigslund finns via MAS Omvårdnad Gävle ett avtal om läkarmedverkan med Strömsbro HC, vilket innebär att enheten har en läkare knuten till enheten. Kontinuitet och bra samarbete har medfört att denna funktion har hög kvalité. Han går rond en gång per vecka och är utöver detta tillgänglig alla vardagar under kontorstid per telefon. Vid akuta sjukdomstillstånd under kontorstid gäller en inställelsetid på >30 minuter. Samverkan med uppdragsgivare Vardagas MAS/kvalitetsutvecklaren har under 2013 haft samverkansmöten vid behov med uppdragsgivarens MAS då man följt upp hälsooch sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. På Stigslund har vi haft Omvårdnad Gävle MAS genomgång under hösten och vi har besvarat MAS enkät. Problem som framkommit i kontakt med MAS har diskuterats med varje berörd avdelning, på kvalitetsråd och på APT. Omvårdnad Gävle MAS har dessutom genomfört uppföljning av Basala Hygienrutiner i samverkan med Landstinget Gävleborgs hygien ssk. Andra samverkansformer med uppdragsgivaren är vårdgivarmöten och boendesamordningsmöten. 8

Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. På Stigslund har sjuksköterskan omvårdnadsansvar för 20 kunder fördelat på två våningar. Omvårdnadspersonalen på dessa våningar möter sjuksköterskan varje vardag. På kvällar och helger har någon ur sjuksköterskekåren beredskap och omvårdnadspersonalen kan ringa för att få hjälp. Nattetid är det kommunens sjuksköterskor som står för beredskapen. Kring kunderna samarbetar omvårdnadspersonal och sjuksköterska med arbetsterapeut och sjukgymnast från Omvårdnad Gävle. Under året har mötesformen varit att Ssk, AT, SG samt representant från varje våning haft ett möte var 14:dag. Vid detta möte har boende på en våning tagits upp för utvärdering samt uppföljning. Under året har dessa möten mer fokuserats på Senior Alert kvalitetssäkringsarbete. Dessa möten benämns Team Rehab / Omv möten. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Stigslund arbetar vi med riskbedömningar avseende fall, trycksår, nutrition och munhälsa enligt Senior Alert kvalitetssäkringsarbete och dokumentation. Riskbedömningen uppdateras var sjätte månad och utvärderas var tredje månad. Besök hemma hos ny boende görs innan inflyttning. Det är då Ssk samt Kontaktperson som gör detta besök. Detta för att säkerställa en bra start på omvårdnaden samt att så tidigt som möjligt klargöra ev risker. En riskanalys görs vid inflyttning samt vid förändringar i beteende / status hos boende. Rutin för identifiering och bedömning av arbetsmiljörisker i arbetet med kund har införts under 2013. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Omvårdnads Gävle s rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med både Omvårdnads Gävle s MAS samt Vardagas MAS / kvalitetsutvecklare. På Stigslund rapporteras alla avvikelser i kommunens journalsystem Treserva samt i Vardagas kvalitetssystem QvaliMax. Avvikelserna följs upp dels via kvalitetsrådet men också via Omvårdnads MAS-genomgångar. 9

Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Omvårdnads Gävles samt Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, Vardagas MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Beroende på klagomålets karaktär informeras antingen Omvårdnads MAS alternativt kontaktperson på Uppdragsenheten. På Stigslund registreras klagomål i kvalitetssystemet, besvaras skriftligt samt att ett möte kommer tillstånd så fort som möjligt med berörda parter för att utreda problemet. Omvårdnadspersonalen informeras och ev åtgärdsplan tas fram och diskuteras med berörda parter. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Nedanstående sammanställning av antalet registrerade avvikelser är hämtade ur Treserva och överensstämmer med registreringar gjorda i Vardagas kvalitetssystem QvaliMax Antal avvikelser avseende läkemedel ligger i sort i samma nivå som 2012 men har minskat något avseende fall. 10

Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga har etablerad samverkan med pensionärsorganisationer samt andra intresseorganisationer. Vardaga arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen är tillgänglig och tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. På Stigslund har vi under 2013 haft närstående möte på hösten vid två tillfällen. Tyvärr finns inget intresse från närstående att medverka vid ett mer regelbundet arbetssätt med Närståenderåd som beskrivs ovan. Information per e-mail samt post skickas till närstående 3 4 ggr/år alt vid behov. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Frågeställning Kategori Antal /år 2012 2013 Antal genomförda E- utbildningar i basala hygienrutiner. Usk samt V-biträde Ingår numera som en punkt vid introduktion. Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Antal omvårdnadsplaner i förhållande till antal patienter med identifierade nutritionsproblem. Antal dokumenterade överenskommelser angående nattfasta för alla patienter på verksamheten Antal registrerade patienter i palliativa registret i förhållande till antalet dödsfall i verksamheten Boende Boende Boende Boende 11 Totalt antal boende = 40 40 40 Antal dokumenterade nutritionsproblem Dietist har mätt nattfasta på alla boende och fått fram ett medelvärde som ska mätas var tredje månad. Överenskommelse ska finnas i genomförandeplan samt vårdplan. Totalt antal avlidna patienter år 2013 = 15 st 6 st 4 st 13 14 16 st 14 st

Antal registrerade patienter i Senior Alert Boende Antal Lex Maria anmälningar under året. ---------- 0 Samtliga boende utom 1 st har samtyckt och registrerats Samtliga boende utom 1 st har samtyckt och registrerats Totalt antal anm enligt Lex Maria = 0 Samtliga boende utom 1 st har samtyckt och registrerats Totalt antal anm enligt Lex Maria = 0 Antal avvikelser tagna från Treserva Frågeställning 2012 2013 Läkemedel Utebliven dos 31 35 Dubbel dos 2 2 Felaktigt iordningsställande 4 7 Förväxling 5 6 Utebliven signering 2 2 Kund avstår 0 4 Fall Fall i verksamheten 113 104 Frakturer pga fall (räknas manuellt) 3 4 Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 0 0 Trycksår Trycksår uppkomna inom verksamheten 0 0 12