Länssjukvårdsnämnden FÖRSLAG D A T U M D I A R I E N R 2012-02-29 LSN-HSF11-344 5 Revisionens rapport granskning av avvikelsehantering Yttrande Arbetsutskottets förslag till beslut 1. Länssjukvårdsnämnden godkänner hälso- och sjukvårdens och Karsuddens yttrande över revisionens rapport och överlämnar detta som nämndens svar till revisorskollegiet. 2. Paragrafen förklarades omedelbart justerad. Ärendebeskrivning Landstingets revisionskontor har låtit granska hur erfarenhet och kunskap från avvikelserapportering tas tillvara i patientsäkerhetsarbetet. Revisionens bedömning är att det inom de granskade förvaltningarna pågår ett stort och viktigt arbete kring hur erfarenhet och kunskap av avvikelsehantering ska kunna tas tillvara. En bra grund finns i och med att hela landstinget använder samma IT-stöd för rapportering av avvikelser. Revisionen konstaterar dock att avvikelserapporteringen i stor utsträckning används i det interna förbättringsarbetet men inte som ett analysverktyg ur ett förvaltnings- eller landstingsperspektiv. Ett antal synpunkter har lämnats för vårdgivaren i stort. Utöver detta pekar revisionen på några specifika förbättringsområden för Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Regionsjukhuset Karsudden. Yttrande över revisionens rapport och uppgifter om verkställda och planerade åtgärder emotses av revisorerna senast den 17 februari. Uppskov med yttrandet har medgivits till den 5 mars. I bilagda yttrande över revisionens rapport ges en beskrivning över verkställda och planerade åtgärder. Beslutsunderlag Yttrande från hälso- och sjukvården och Karsudden över revisionens rapport Granskning av avvikelsehantering Revisionens rapport- Granskning av avvikelsehantering. Protokollsutdrag via webbavisering Landstingsstyrelsen Hälso- och sjukvårdschefen Protokollsutdrag dokument till Akten Landstinget Sörmland Repslagaregatan 19 611 88 Nyköping Fax 0155-28 91 15 Tfn 0155-24 50 00 E-post landstinget.sormland@dll.se ORG NR 232100-0032 Y:\Alla\Processer\Administration\Politiskt stöd\lsn\2012\(2) 29 febr\webb\kallelse\ 5 Rev rapport granskning- avvikelsehantering\ 5 SID 1(1) Revisionens rapport granskning av avvikelsehantering.doc Utskriftsdatum: 2012-02-20 10:41
GRANSKNING AV AVVIKELSEHANTERING SAMMANFATTNING Landstinget Sörmlands revisionskontor har på uppdrag av landstingets revisorer genomfört en granskning av hur erfarenhet och kunskap från avvikelserapportering tas till vara i patientsäkerhetsarbetet. Vår bedömning är att det inom de förvaltningar vi granskat pågår ett stort och viktigt arbete kring hur erfarenhet och kunskap av avvikelsehantering ska kunna tas till vara. En bra grund finns i och med att hela landstinget använder samma it-stöd för rapportering av avvikelser men idag används avvikelserapporteringen i stor utsträckning som verktyg för det interna arbetet och för lokala förbättringar och inte som analysverktyg ur ett förvaltnings- eller landstingsperspektiv. Inom det området finns stor utvecklingspotential. Vår uppfattning är att landstingsstyrelsen behöver tydliggöra och stärka sin roll i arbetet med patientsäkerhet landstingsövergripande då styrning och utveckling idag i mycket stor utsträckning sker förvaltningsvis med hälsooch sjukvårdsförvaltningen, genom patientsäkerhetsenheten, som föregångare. Från de områden vi granskat kan följande sammanfattande synpunkter lämnas; Åtgärder som leder till ökad benägenheten att rapportera in negativa händelser och tillbud måste vidtas. Det är angeläget att det samlade ledningssystemet för kvalitet införs snarast. Kvalitetspolicyn från 1999 måste uppdateras utifrån aktuell organisation, lagstiftning och gällande föreskrifter och med hänsyn till den verksamhet som bedrivs av externa utförare. Begreppet vårdgivare och vilket ansvar som ryms inom detta behöver tydligt definieras i kvalitets- och ledningssystemet. Landstingsövergripande definitioner och rutiner bör beslutas inom ramen för kvalitets- och ledningssystemet och samtliga förvaltningars rutiner och lokala anvisningar uppdateras med gällande definitioner. Regionsjukhuset Karsudden och Habilitering & Hjälpmedel behöver uppdatera sina rutiner enligt gällande lag och föreskrifter. Ett definierat ansvar och landstingsövergripande rutiner behöver skapas för att sammanställa inkomna rapporter, klagomål och synpunkter för att vårdgivaren ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Landstinget Sörmland Repslagaregatan 19 611 88 Nyköping Fax 0155-28 91 15 Tfn 0155-24 50 00 E-post landstinget.sormland@dll.se SID 1(21)
Landstingets information om på vilket sätt medborgare ska lämna synpunkter och/eller klagomål behöver förtydligas idag finns till exempel ingen rak väg in via hemsidan. BAKGRUND OCH METOD Avvikelsehantering anses utgöra en av hörnpelarna i patientsäkerhetsarbetet. Hur avvikelsehantering ska ske finns reglerat både i nationellt normerande föreskrifter från Socialstyrelsen, svensk lagstiftning samt styrande dokument inom den egna organisationen. I inledningen till Socialstyrelsens publikation Riskanalys & Händelseanalys 1 står att en viktig framgångsfaktor för patientsäkerheten är att någon i den högsta ledningen tar ansvar för patientsäkerhetsfrågorna. Granskningen har genomförts under perioden september oktober 2011 genom dokumentstudier och intervjuer med enhetscheferna för patientsäkerhetsenheten och chefsläkarenheten inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen samt Patientnämndens kansli respektive chefsläkare ledning inom landstingets ledningsstab. Dessutom har intervjuer genomförts med tre systemförvaltare för it-stödet för avvikelsehantering, Synergi 500. Systemförvaltarna som intervjuats finns inom hälso- och sjukvårdsförvaltningens patientsäkerhetsenhet, Habilitering & Hjälpmedel och Regionsjukhuset Karsudden. Tidigare har granskningsanteckningar överlämnats till de intervjuade för avstämning och kontroll. Synpunkter på anteckningarna har beaktats i denna rapport. AVVIKELSEHANTERING I LANDSTINGETS BUDGET 2011 I Landstingets Sörmlands budget för 2011 2 som antagits av fullmäktige nämns inte avvikelsehantering specifikt men landstinget har som strategiskt mål under Förnyelseperspektivet följande - Landstinget bedriver, genom tydlig ledning och styrning, ett kontinuerligt och systematiskt kvalitetsarbete med effektivitet, kvalitet, långsiktighet och tillgänglighet som ledord. 1 Riskanalys & Händelseanalys handbok för patientsäkerhetsarbete, andra reviderade upplagan, Socialstyrelsen 2009-126-120 2 Landstingsfullmäktige 126, november 2010 SID 2(21)
Det står vidare att ett proaktivt patientsäkerhetsarbete bygger på kontinuerligt arbete med målformulering, uppföljning, analys samt återföring. Några landstingsövergripande styrtal inom området anges inte. I den budget som har antagits av Primärvårdsnämnden (likalydande för Länssjukvårdsnämnden) finns under punkten Vården ska vara säker 3 följande; Hälso- och sjukvården har ett generellt system för avvikelserapportering (Synergi 500). Avvikelsesystemet har även införts på de privata vårdcentralerna. Arbetet med Synergi 500 under 2011 kommer att i större utsträckning fokusera på analyser, återföring och uppföljning av rapporterade avvikelser. Avvikelsehantering är också en av beståndsdelarna i det kvalitetsledningssystem som bygger på SOSFS 2005:12 (God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården) som landstinget, enligt hälso- och sjukvårdens budget, kommer att införa. Enligt förordningen ska ledningssystemet säkerställa att det finns rutiner för att styra, följa upp och utveckla verksamhet inom olika kvalitetsområden bland annat avvikelsehantering. Hälso- och sjukvårdsförvaltningens interna kontrollplan för 2011, som antas samtidigt som budget, har kontrollmål, under kontrollområde Patientsäkerhet, avseende avvikelsehantering. Nedanstående kontrollmoment och avrapportering i samband med delårsrapporteringen efter augusti månad 2011 redovisas i tabellform, samma i både länssjukvårdens och primärvårdens rapport 4 ; Kontrollområde Kontrollmål Kontrollmoment Patientsäkerhet Redovisning Lex Maria-ärenden ska följas av händelseanalyser. Andel händelseanalyser av Lex Maria-ärenden skall vara 100 % Totalt har 37 Lex Mariaärenden (varav 15 suicidärenden) anmälts under 2011. Av de ärenden som inte var suicid är 6 händelse- eller riskanalyserade (27 %). Dessutom är ett suicidärende händelseanalyserat. Behovet av händelse- eller riskanalys bedöms av chefsläkarna i samråd med patientsäkerhetsenheten i varje Lex Mariaärenden. 3 HN-HOS10-375 4 Nämndens delårsrapport 2, PVN-HSF-11-079 respektive LSN-HSF11-276 SID 3(21)
Kontrollområde Kontrollmål Kontrollmoment Patientsäkerhet Redovisning Hälso- och sjukvården ska ha en fungerande avvikelserapportering. Andelen avslutade ärenden följs och redovisas kontinuerligt. Under perioden 110101-110831 har inom hälso- och sjukvården rapporterats 4062 avvikelser alla kategorier varav 2783 (69 %) är avslutade. Varje verksamhetschef har under februari fått en lista på klinikens oavslutade rapporter för tidigare år. I övriga förvaltningar och nämnders budgetar för 2011 har vi inte kunnat finna någon skrivning kring avvikelsehantering. Vi har inte, någonstans i organisationen, funnit några styr- och måltal gällande avvikelsehanteringen för 2011. NATIONELLA FÖRESKRIFTER OCH LAGSTIFTNING Ledningssystem Vårdgivaren ska, enligt Socialstyrelsens föreskrift God Vård 5, inrätta ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet och en av dess beståndsdelar är avvikelsehantering. Vårdgivaren ska också enligt den nya Patientsäkerhetslagen 6 dokumentera hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten. I Landstinget Sörmland pågår just nu ett arbete med att införa ett kvalitetsoch ledningssystem, för hela landstinget, enligt föreskriften men vid tidpunkten för vår granskning finns inget samlat system i drift. Enligt arbetets informationssida på Insidan har Socialstyrelsen krävt att hälso- och sjukvården kan visa upp ett kvalitetsledningssystem den 31 januari 2011 men Socialstyrelsen har efter det tagit del av landstingets arbete och accepterat en senareläggning av införandet. Det framgår också att hela landstingsledningen står bakom att detta arbete har högsta prioritet och att det löpande ska rapporteras på Insidan om hur arbetet fortskrider. Vi noterar att informationen på Insidan inte har uppdaterats sedan september 2010. Det är angeläget att landstingets samlade ledningssystem kommer på plats. Enligt uppgift ska ett landstingsövergripande system vara i drift vid årsskiftet 2011/2012. 5 SOSFS 2005:12 God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården 6 Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 SID 4(21)
Definitioner Av föreskriften framgår att ledningssystemet ska omfatta alla delar av verksamheten och hur ansvaret för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet ska fördelas mellan vårdgivaren, verksamhetschefen och hälso- och sjukvårdspersonalen. I föreskriften finns också ett antal definitioner; Ledningssystem system för att fastställa grundprinciper för ledning av verksamheten och ställa upp mål samt för att uppnå dessa mål Vårdgivare fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver hälsooch sjukvård i landsting och kommuner är det de nämnder som avses i 10 och 22 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som är vårdgivarens representant. Avvikelse negativ händelse eller tillbud Avvikelsehantering rutiner för att identifiera, dokumentera, och rapportera negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna. Vid intervjuerna har framkommit att det inte är helt tydligt vad begreppet vårdgivare står för. Något styrande dokument som definierade detta var heller inte känt. I samband med framtagandet av denna rapport har vi funnit Kvalitetspolicy för hälso- och sjukvården i Landstinget, beslutat av Landstingsstyrelsen 80/1999. Det finns publicerat på Insidan bland styrande dokument som rör hälso- och sjukvård men verkar vara relativt okänt. Styrdokumentet har inte uppdaterats sedan det antogs 1999. Dokumentet innehåller en gemensam grund för att beskriva, följa upp och utveckla kvaliteten och klargör ansvarsfördelningen mellan de olika beslutandenivåerna inom detta område, både på tjänstemanna- och politisk nivå. Vårdgivare sägs enligt dokumentet vara landstingsfullmäktige/ landstingsstyrelsen och vårdgivaransvaret innebära att de; har det övergripande ansvaret för att sörmlänningarna erbjuds hälso- och sjukvård av god kvalitet fastställer landstingets övergripande mål och inriktning avseende kvalitet samt hur återrapportering skall ske fastställer prioriteringar och avdelar resurser SID 5(21)
Av dokumentet framgår att kvalitetsutveckling skall bedrivas enligt Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 1996:24 vilken upphävdes i och med att SOSFS 2005:12 beslutades. Kvalitetspolicyn bör revideras och de olika ansvarsnivåerna tydligt definieras inom kvalitets- och ledningssystemet. Ansvarsnivån vårdgivare är ett begrepp som är centralt i de normerande föreskrifterna och lagstiftningen inom området. Vårdgivarbegreppet finns även definierat i Patientsäkerhetslagen och där avses statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälsooch sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälsooch sjukvård. Vi noterar i anslutning till detta att SOSFS 2005:12 vid årsskiftet 2011/2012 ersätts av SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och i den nya föreskriften är definitionen av vårdgivarbegreppet detsamma som i Patientsäkerhetslagen. De verksamheter som bedrivs av privata utförare är själva vårdgivare. I regelboken för bedrivande av primärvård i Landstinget Sörmland finns till exempel angivet att vårdgivaren ska redovisa antalet avvikelserapporter samt göra en analys och lämna förslag till åtgärder samt redovisa antalet Lex Maria respektive antalet ärenden till Patientnämnden. Vi har inte granskat hur och i vilken utsträckning detta följs upp från landstinget. Detta skulle kunna beskrivas i en ny kvalitetspolicy. I landstinget förekommer olika definitioner av begreppet avvikelse vilket beskrivs utförligare i rapportens nästa avsnitt Rutiner för avvikelsehantering. Vi anser att en gemensam landstingsövergripande definition bör beslutas och samtliga styrande dokument inom området uppdateras med denna. Rutiner för avvikelsehantering Ledningssystemet skall för avvikelsehanteringen, enligt föreskriftens 6, säkerställa att det finns rutiner för att 1. anmäla till myndigheter i enlighet med gällande författningar, 2. identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt fastställa och åtgärda orsakerna och följa upp vidtagna åtgärders effekt, 3. sammanställa och återföra negativa och positiva erfarenheter från avvikelsehanteringen till verksamhetens personal och andra berörda, SID 6(21)
4. använda erfarenheterna från avvikelsehanteringen i det förebyggande riskhanteringsarbetet, och 5. ta till vara förslag och klagomål från patienter, närstående och personal. Föreskriften SOSFS 2005:12 ska tillämpas på den patientinriktade vården inom sådana verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen. Inom Landstinget Sörmland finns inga landstingsövergripande rutiner för avvikelsehantering mer än de rent tekniska kopplade till det it-stöd som används. Det finns inte heller, vad vi har kunnat finna, någon landstingsgemensam definition av begreppet avvikelse vare sig för avvikelser enligt SOSFS 2005:12 eller för avvikelser i allmänhet. Landstingsövergripande definitioner och rutiner bör beslutas inom ramen för kvalitets- och ledningssystemet. För rutiner gällande patientinriktad vård enligt föreskriften så finns dessa idag upprättade av hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Regionsjukhuset Karsudden respektive förvaltningen för Habilitering & Hjälpmedel, det vill säga de förvaltningar som har verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen. För samtliga dessa rutiner gäller att verksamhetschef eller motsvarande är ansvarig för att rutinerna följs. Vi har inte funnit att någon enhet eller befattning formellt har getts ansvaret för att kontrollera att verksamhetscheferna följer rutinerna. Det är hälso- och sjukvårdsförvaltningens rutiner som är publicerade på Insidan vid informationen om it-stödet. Dessa rutiner har reviderats under sommaren främst på grund av att den nya patientsäkerhetslagen trädde i kraft vid årsskiftet 2010/2011. De övriga två förvaltningarnas rutiner bygger på, och hänvisar till, den äldre versionen av hälso- och sjukvårdsförvaltningen rutin. Synpunkter har framkommit från Karsudden och Habilitering & Hjälpmedel att de inte fått information om att hälso- och sjukvårdsförvaltningen har omarbetat sina rutiner i tid för att hinna revidera sina egna rutiner men problemet som vi ser det är att det inte finns en landstingsgemensam rutin att utgå ifrån. SID 7(21)
Rutiner inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen Rutinerna inom förvaltningen är utfärdade av patientsäkerhetsenheten och chefläkarenheten och beslutade av hälso- och sjukvårdschefen så sent som augusti 2011. Dels finns en övergripande rutin 7 med tillhörande mall för upprättande av lokala rutiner inom respektive basenhet. Den övergripande rutinen anger i korthet syfte, definition och ansvarsfördelning för patient- och vårdrelaterade avvikelser. Enligt rutinen kan rapportering ske digitalt i avvikelsesystemet eller på blankett avsedd för avvikelserapportering. Mallen för lokal rutin, som enligt patientsäkerhetsenheten inte är tvingande, följer kraven på avvikelsehantering enligt God Vård. Det finns också en mer detaljerad rutin 8 med vilken huvudsyftet anges vara att presentera rutiner för hantering och sammanställning av klagomål och avvikelser inom hälso- och sjukvården. Flödesschema för avvikelsehantering samt ansvar i avvikelseflödet finns också dokumenterat för hälso- och sjukvårdsförvaltningen. I flödesschemat finns inte alternativen med att skriva rapport på blankett, som någon annan registrerar, eller direkt registrering i avvikelsesystemet utan enbart Avvikelserapport skrivs. Detta anser vi bör förtydligas. Enligt rutinen definieras en avvikelse som en negativ händelse eller tillbud som drabbat patient. I rutinen finns angivet vad som är Vårdgivarens ansvar (Landstinget Sörmland) i en lite annan ordalydelse än den som fanns i den äldre Kvalitetspolicyn; fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt med mål, organisation, rutiner, metoder och vårdprocesser som säkerställer kvaliteten ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet inom ansvarsområdet är så utformat att vårdprocesserna fungerar verksamhetsöverskridande Vi har inte kunnat finna att dessa ansvarspunkter beslutats av landstingsstyrelsen eller nämnd utan enbart av hälso- och sjukvårdsförvaltningen. 7 Avvikelsehantering, LSN-HSF11-233 respektive PVN-HSF11-067 8 Rutiner för hantering av klagomål, inträffad vårdskada eller risk för vårdskada inom Hälso- och sjukvården LSN-HSF11-013 respektive PVN-HSF11-014 SID 8(21)
Rutiner inom Regionsjukhuset Karsudden Vid Karsudden finns ett dokument Riktlinjer för avvikelserapportering. Det är framtaget av kvalitetsansvarig och godkänt av förvaltningschef år 2008. Det bygger i princip på det dokument som under sommaren ersattes av hälso- och sjukvårdsförvaltningens nyreviderade rutin. I dokumentet finns en hänvisning till Landstinget Sörmlands kvalitetspolicy vilken nämnts tidigare. Karsuddens riktlinjer innehåller även avvikelsehantering vid tillbud, arbetsskada med eller utan sjukfrånvaro. Enligt dokumenthuvudet är riktlinjerna giltiga till och med 22 september 2011. Någon uppdatering med hänsyn till den nya patientsäkerhetslagen har inte skett. Av dokumentet framgår därför inte att Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds uppdrag upphört och att ansvaret för att pröva klagomål från patienter flyttats därifrån till Socialstyrelsen (Enheten för Enskildas Klagomål). I riktlinjen finns flödesschema dels för patientrelaterad avvikelserapportering, med angivande av ansvar. Dels för tillbud och arbetsskada också med angivande av ansvar. Karsuddens riktlinje är tydlig med att avvikelsen ska rapporteras i Synergi 500, landstingets it-stöd för avvikelsehantering. Enligt Karsuddens rutin är en avvikelse en icke förväntad händelse i verksamheten som medfört eller skulle ha kunnat medföra risk eller skada för patient samt övriga förhållanden, exempelvis av organisatorisk karaktär, som medför risker för patient. Karsudden behöver uppdatera sin rutin enligt gällande lag och föreskrifter. Rutiner inom Habilitering & Hjälpmedel Vid Habilitering & Hjälpmedel finns ett dokument Ledningssystem för kvalitet, Avsnitt Avvikelse. Det är framtaget av avvikelsesamordnare och godkänt av kvalitets- och utvecklingssamordnare år 2006. Dokumentet är reviderat år 2010. Någon uppdatering med hänsyn till den nya patientsäkerhetslagen har inte skett. Av dokumentet framgår därför inte, liksom för Karsudden, att Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds uppdrag upphört och att ansvaret för att pröva klagomål från patienter flyttats därifrån till Socialstyrelsen (Enheten för Enskildas Klagomål). SID 9(21)
Rutinen innehåller en beskrivning över arbetsgången oavsett vilken typ av avvikelse som avses och är tydlig med att avvikelsen ska rapporteras i avvikelsehanteringssystemet Synergi 500. I rutinen finns en definition av avvikelse som är lite bredare än den som anges i hälso- och sjukvårdsförvaltningens rutin. Med avvikelse avses en uppfattad och/eller konstaterad icke önskvärd händelse i verksamheten som medfört eller skulle kunna medföra risk eller skada för patient eller annan person samt övriga förhållanden, exempelvis av organisatorisk karaktär, som medfört risker i arbetet. Habilitering & Hjälpmedel behöver uppdatera sin rutin enligt gällande lag och föreskrifter. BEFINTLIGT ARBETSSÄTT OCH RUTINER - KOMMENTARER OCH BEDÖMNING GENTEMOT GOD VÅRD Nedan följer revisionens kommentarer och bedömning kring de rutiner som finns och i vilken mån de säkerställer att avvikelsehanteringen uppfyller de fem punkterna som ställs upp som krav i God Vård 9. Anmäla till myndigheter i enlighet med gällande författningar Ledningssystemet ska innehålla rutiner för anmälan till myndighet när en anmälan enligt gällande författningar ska göras. Det som avses är dels anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria vid händelse som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada 10 eller om patient begått självmord i samband med eller inom 4 veckor efter vårdkontakt. Dels avvikelser där medicinskteknisk produkt inte har fungerat som avsett och en patient skadats eller löpt risk att skadas. Då ska händelsen anmälas till tillverkaren och till Läkemedelsverket. Om vårdskadan eller tillbudet orsakas av att någon personal har hanterat produkten fel ska en anmälan göras enligt rutinerna för Lex Maria. Rutinerna kring medicinsktekniska produkter har granskats och avrapporterats 11 av revisorerna under våren 2011 och kommenteras därför inte mer utförligt här. 9 SOSFS 2005:12, 6 10 Definition - vårdskada lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid kontakt med hälso- och sjukvården. Allvarlig vårdskada bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Enligt Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 11 Kvalitetssäkring av medicinsktekniska produkter, RE-REV10-038 SID 10(21)
Dessutom ska, om en patient fått oförutsedda biverkningar av ett läkemedel, problemet anmälas till Läkemedelsverkets biverkningsregister. Anmälan kan här göras av all hälso- och sjukvårdspersonal och av patienter. Rutiner för att anmäla ovan nämnda händelser framgår tydligt av hälso- och sjukvårdsförvaltningens rutin 12. I Regionsjukhuset Karsuddens avvikelserutiner finns beskrivet hur handläggning av Lex Maria ska ske men hänvisning saknas till den nya Patientsäkerhetslagen. Dessutom finns ingen information kring avvikelser där medicinskteknisk produkt varit inblandad. Detta bör kompletteras. Habilitering & Hjälpmedels avvikelserutin hänvisar bara, för det som benämns Lex Maria- och HSAN-ärenden, till hälso- och sjukvårdens äldre rutin som inte längre gäller. Detta bör uppdateras. I Landstinget Sörmland finns en anmälningsansvarig chefläkare inom Regionsjukhuset Karsudden och fyra anmälningsansvariga läkare inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen i en chefsläkarenhet. För Habilitering & Hjälpmedelsförvaltningen fungerar chefsläkare ledning, inom landstingets ledningsstab, som anmälningsansvarig. Något formellt utbyte av erfarenheter sker inte mellan chefläkarna i de olika förvaltningarna. Om verksamhetschef eller motsvarande inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen bedömer att en inträffad händelse eventuellt ska Lex Maria anmälas ska kontakt tas med chefsläkare. Chefläkargruppen inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen träffas 1 dag varannan vecka och bedömer då, i team, de ärenden som kommit dem tillhanda. Vid dessa träffar deltar också chefen från patientsäkerhetsenheten. Händelser som kan bli föremål för anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria kan komma från verksamhetschef via avvikelserapportering i it-stödet Synergi 500 men enligt enhetschefen för chefläkarenheten kommer många av de ärenden som bedöms av chefläkarna andra vägar. Någon statistik eller annan uppföljning finns inte över hur stor del av de ärenden som behandlas av chefsläkarna som registrerats i Synergi 500 av verksamheten i samband 12 Rutiner för hantering av klagomål, inträffad vårdskada eller risk för vårdskada inom Hälso- och sjukvården, LSN-HSF11-013 respektive PVN-HSF11-014 SID 11(21)
med händelsen. Chefläkargruppen registrerar själva inte heller i Synergi 500 utan registrerar sina ärenden i landstingets ordinarie diariesystem något som nämnts som en brist av några vi intervjuat. Dels fångar chefläkarna upp ärenden för bedömning om anmälan enligt Lex Maria via de ersättningsärenden som hanterats av LÖF 13. De rapporteras till chefsläkarna direkt från LÖF. Dessutom har den gemensamma Patientnämnden också vid flera tillfällen uppmärksammat chefläkarna på enskilda ärenden, vilka inte rapporterats från verksamheterna, som lett till anmälan enligt Lex Maria. Patientnämndens kansli registrerar inte heller sina ärenden i Synergi 500 utan har en särskild diarieföring i ett eget system något som flera av de vi intervjuat framfört som ett problem. Enligt enhetschefen vid Patientnämndens kansli fungerar inte Synergi 500 för deras verksamhet och i deras kommunikation med verksamheter inom hälso- och sjukvård om och till enskild patient. Enligt enhetschefen för chefläkarenheten så är hans erfarenhet att flertalet Lex Maria ärenden inte har funnits registrerade i Synergi 500 utan uppmärksammats andra vägar. Detta är ett tecken på att verksamhetscheferna inte följer rutinen och uppfyller sitt ansvar som säger att avvikelser ska rapporteras i Synergi 500. Om inte avvikelserapportering sker i Synergi 500 är det svårt för Landstinget Sörmland att hävda att vårdgivaren systematiskt tar om hand avvikelser. Identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt fastställa och åtgärda orsakerna och följa upp vidtagna åtgärders effekt När det gäller identifiering har vi tidigare i rapporten påtalat vikten av att en enhetlig definition bör beslutas inom hela landstinget. Utifrån beslutad definition bör också en levande diskussion finnas kring vad denna innebär dels på verksamhetsnivå men också på förvaltnings- och landstingsnivå. Detta borde diskuteras mer enligt vad som framkommit vid intervjuerna. Rapportering av negativa händelser och tillbud är en skyldighet och ett ansvar, enligt patientsäkerhetslagen, för hälso- och sjukvårdspersonal. Trots lagkrav anges detta av flera av dem som intervjuats som ett av de områden som kunde fungera bättre. Vi gör samma bedömning efter genomförd granskning. 13 Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag SID 12(21)
Ett exempel som styrker detta är enkätresultatet enligt nedan. Patientsäkerhetsenheten, inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen, genomförde under hösten år 2010, en patientsäkerhetskulturenkät 14. Enkäten skickades ut till alla (4 446 st) anställda inom förvaltningen och svarsfrekvensen var 47,1 %. Enkätfrågorna har sammanvägts i olika dimensioner varav en inom området Benägenhet att rapportera händelser. Där anges resultatet 41 på en skala graderad 0-100. Enligt chefen vid patientsäkerhetsenheten är ett resultat över 70 bra och under 50 innebär att åtgärder måste vidtas. För de olika delfrågorna inom dimensionen var resultatet enligt nedan; När ett misstag inträffar och det 41 rättas till innan det påverkar patienten, hur ofta rapporteras det? När ett misstag inträffar som inte kan skada patienten, hur ofta rapporteras det? När ett misstag inträffat som kunnat skada patienten, men inte gjorde det, hur ofta rapporteras det? 31 51 Det är inte tydligt av frågeställningen om rapportering innebär rapportering i avvikelsehanteringssystemet Synergi 500 eller om muntlig rapportering eller annat är att jämställa. Någon motsvarande enkät har inte genomförts varken inom Habilitering & Hjälpmedel eller Regionsjukhuset Karsudden. Ett annat exempel som tyder på underrapportering finns i den statistik som sammanställts av patientsäkerhetsenheten inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen under oktober 2011 vilken vi fått ta del av. Av den framgår att under år 2010 registrerades 5 844 st avvikelserapporter, inom samtliga kategorier, inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Av dessa har 1 076 st, drygt 18 %, registrerats av en och samma enhet, vårdplatsenheten vid Nyköpings lasarett. En enhet som också har nämnts av 14 Enkät som används nationellt, framställd av Institutet för kvalitetsindikatorer, tidpunkt 2010-11, ansvarig projektledare Jenny Roxenius SID 13(21)
de intervjuade som ett gott exempel där verksamhetschefen arbetat aktivt med avvikelsehantering under flera år. Enligt de vi intervjuat är det allmänt känt att läkare är underrepresenterade vid avvikelserapportering. Detta går dock inte att mäta i landstingets statistik då det inte går att söka ut på rapporterandes yrkeskategori. Vi noterar också i hälso- och sjukvårdsförvaltningens egen rapportering kring enkäten på landstingets intranät så ses de lägsta resultaten för frågorna kring högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsområdet och här avses då sjukhusledningen eller motsvarande, det vill säga förvaltningsledningen. De intresserar sig, enligt enkäten, enbart för patientsäkerhet när en negativ händelse har inträffat. För dokumentation och rapportering finns i Landstinget Sörmland avvikelsehanteringssystemet Synergi 500. Det används, enligt systemets sida på intranätet, för rapportering av avvikelser inom Hälso- och sjukvården samt i förvaltningarna Habilitering & Hjälpmedel, Karsuddens sjukhus, Folktandvården och Kultur & Utbildning.. De områden som hanteras i systemet är patient- och vårdrelaterade avvikelser, arbetsmiljö, säkerhetsärende, miljö (yttre) och klagomål. I och runt systemet finns olika roller med olika typer av behörighet definierade; registrerare, bearbetare, avvikelsesamordnare, systemförvaltare lokala och centrala, vilka också ingår i systemägargruppen. Möjlighet finns för den som har behörighet att rapportera in en avvikelse direkt i avvikelsesystemet. Har man ingen behörighet går det att rapportera avvikelsen på en blankett och sen skriva ut den och lämna blanketten ifylld till den som har behörighet att registrera avvikelser. Det är upp till varje verksamhet att besluta om lokala rutiner för på vilket sätt rapportering ska ske. Inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen finns avvikelsesamordnare utsedda inom varje verksamhet och de har ett definierat skriftligt uppdrag från respektive verksamhetschef. För Habilitering & Hjälpmedel respektive Karsudden är lokal systemförvaltare och avvikelsesamordnare samma person. SID 14(21)
Inom Habilitering & Hjälpmedel och Karsudden finns inte motsvarande definierade skriftliga uppdrag för avvikelsesamordnaren och där bör tydliggöras roll och mandat. Synergi 500 har använts sedan år 2008. Vi har vid vår granskning uppmärksammat att Synergi 500 inte finns i D-datas systemkatalog 15 utan där finns fortfarande angivet det tidigare system som användes, VIS, vilket enligt Synergi 500s centrala systemförvaltare kan bero på att systemförvaltningen ligger i hälso- och sjukvården och inte hos D-data. Systemförvaltningen bör tillse att systemkatalogen uppdateras med information om Synergi 500. Systemförvaltningen ansvarar enligt sin systemförvaltningsplan 16 för att aktuell information om Synergi 500 ligger på systemets sida på Insidan. Ett antal anvisningar finns i syfte att vägleda verksamheten i hantering hur främst externa avvikelser ska handläggas. Systemförvaltningen finns representerat i SHINE vilket är ett nätverk där kunder i Sverige som använder Synergi och Synergi 500 ingår. Där arbetar man bland annat med större enhetlighet bland kunderna för att få förutsättningar att bedriva gemensamt utvecklingsarbete och kravställande på leverantören i framtiden. Under 2010 har diskuterats om och hur en koppling av Synergi 500 mot eks 17 skulle kunna göras men det har inte genomförts ännu. Enligt central systemförvaltare för Synergi 500 så underhålls inte eks-registret i tillräcklig utsträckning för att informationen ska anses vara kvalitetssäkrad. Till exempel så används informationen i eks när patientsäkerhetskulturenkäten skulle genomföras och då kom ca 200 enkäter av de ca 4 700 tillbaka. Synpunkter har framförts från samtliga som vi intervjuat att systemförvaltningen och systemägargruppen fungerar mycket bra. Dessutom är uppfattningen att det i Synergi 500 är relativt lätt att registrera en avvikelse men i viss mån tidskrävande. Tidsfaktorn anges som ett tungt vägande skäl till varför avvikelserapportering inte sker. 15 Systemkatalog 2.0 16 Systemförvaltningsplan 2011 för Synergi 500 version 2011 1..3 daterad 2010-12-07 17 eks elektronisk katalog Sörmland enligt Insidan - med målet att bli den enda informationskällan för, av och om Landstinget Sörmlands organisation SID 15(21)
Bra stöddokumentation till systemet finns, enligt de vi intervjuat, och det hålls kontinuerligt workshops för avvikelsesamordnare och bearbetare inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Även inom Habilitering & Hjälpmedel och Regionsjukhuset Karsudden håller systemförvaltarna i utbildningar både vid fasta tillfällen som vid behov direkt ute på en enhet. Något annat systematiskt sätt att fånga upp avvikelser än via den manuella avvikelserapporteringen används inte. Enligt skriften Strukturerad journalgranskning 18 så rapporteras omkring 10-20 % av alla avvikelser med frivillig avvikelserapportering varav de flesta inte har medfört skador. Vårdgivaren är också skyldig att snarast informera patienter om inträffade vårdskador enligt den nya patientsäkerhetslagen 19. Patient som drabbats ska informeras om att det inträffat en händelse som medfört vårdskada, vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse ska inträffa igen, möjlighet att anmäla klagomål till Socialstyrelsen, möjlighet att begära ersättning enligt patientskadelagen (1996:799) eller från läkemedelsförsäkringen samt patientnämndernas verksamhet. Informationen kan också, i vissa fall, lämnas till en närstående och uppgift om lämnad information ska antecknas i patientjournalen. Sammanställa och återföra negativa och positiva erfarenheter från avvikelsehanteringen till verksamhetens personal och andra berörda Det är viktigt att sammanställa och analysera avvikelser och ge återkoppling till medarbetarna liksom att sprida kunskap till andra verksamheter. Det som framkommit vid intervjuerna är att här finns det en stor utvecklingspotential i Landstinget Sörmland. Systemförvaltarna anser att tidsgränserna vid hantering av avvikelser måste skärpas. Många gånger tar det alldeles för lång tid innan berörda personer behandlar sina rapporter vilket kan innebära att de som varit inblandade kanske glömt viktiga detaljer och inte kan ge den återkoppling och de åtgärds- och förbättringsförslag som varit möjliga att fånga upp om ärendet hanterats snabbare. Detta kan också leda till ovilja att rapportera då de anställda upplever att det inte händer något med problem de uppmärksammar. 18 Strukturerad journalgranskning för att identifiera och mäta förekomst av skador i vården enligt metoden Global Trigger Tool, Institute for Healthcare Improvement Innovation series 2007, svensk översättning och anpassning 2008 19 Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659, 8 SID 16(21)
I hälso- och sjukvårdsförvaltningens nya rutin står att handläggningstiden inte bör överstiga två månader. Någon motsvarande tidsram finns inte i befintliga rutiner för Habilitering & Hjälpmedel eller Regionsjukhuset Karsudden. Inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen genomförs sedan våren 2011 patientsäkerhetsronder. Patientsäkerhetsenheten träffar där, tillsammans med divisionscheferna, verksamheternas ledningsgrupper inklusive avvikelsesamordnaren. Till dessa ronder finns en fast agenda där flera av punkterna som ska diskuteras har bäring direkt på avvikelsehantering. Exempel på dessa är; Hur många avvikelser registrerades från verksamheten i Synergi 500 under 2010 och hur fördelas avvikelserna per kategori, händelsekategori och bakomliggande orsaker? Hur jobbar ni med att analysera avvikelserna och har ni vidtagit några åtgärder till följd av det? Underlaget tas fram av verksamheterna. Riskbedömning: Sker en systematisk identifiering och analys av patientrisker/avvikelser inom er verksamhet? Hur många Lex Maria ärenden hade ni under 2010? Vad anser ni ska anmälas enligt Lex Maria? Hur kan vi skynda på processen? Verksamheten tar fram material. Hur arbetar enheten med uppföljning av godkända vårdskador (LÖF)? Analys av föregående års resultat. Data tas med av chefsläkarna (eller verksamheten?) Hur har verksamheterna arbetat med klagomål förmedlade via Patientnämnden? (data framtaget av chefsläkarna) Idag används avvikelserapporteringssystemet mer som verktyg för det interna arbetet och för lokala förbättringar och inte som analysverktyg ur ett förvaltnings- eller landstingsperspektiv. Den statistik som tas fram är främst pinnstatistik och det som framförs som behov av att utveckla är ett sätt att utvärdera olika typer av åtgärders effekt. En lösning som skulle kunna bidra till den utvecklingen är om funktionsansvariga utsågs för olika typer av avvikelser. Systemägargruppen är de som driver utvecklingen av och kring Synergi 500 och behandlar frågor som till exempel vilken statistik som ska tas fram och SID 17(21)
följas. Någon efterfrågan om återrapportering eller synpunkter på urval av statistik har inte kommit från landstingsledningen sedan Synergi 500 togs i bruk. Någon koppling till Måttdatabasen, det strategiska rapporteringsverktyget som Landstinget Sörmland introducerat, gällande statistik ur Synergi 500 har inte varit uppe till diskussion och de vi intervjuat har uppfattningen att detta inte är ett alternativ i dagsläget. Vid Regionsjukhuset Karsudden hålls på motsvarande sätt patientsäkerhetsforum där bland annat frågor kring avvikelserapportering och erfarenheter av vidtagna åtgärder gås igenom. Dessa forum är öppna för alla medarbetare och kommer att hållas vid ca 8 tillfällen under 2011 med olika teman. Inom Habilitering & Hjälpmedel finns inget motsvarande forum idag. Chefsläkarna inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen rapporterar också i samband med verksamhetschefsträffar inom förvaltningen om erfarenheter från genomförda Lex Mariaärenden. Använda erfarenheterna från avvikelsehanteringen i det förebyggande riskhanteringsarbetet När en allvarlig avvikelse upptäcks ska de bakomliggande orsakerna identifieras genom en händelseanalys och insatta åtgärders effekt utvärderas för att undvika en upprepning. Riskanalys ska genomföras för att identifiera risker i en verksamhet till exempel i samband med förändringar i organisationen, vid införande av ny teknik eller ny medicinskteknisk utrustning samt vid en mängd rapporterade avvikelser av samma karaktär. I hälso- och sjukvårdsförvaltningens rutin finns avsnitt kring både risk- och händelseanalys men inte i Regionsjukhuset Karsuddens och Habilitering & Hjälpmedels. Detta bör kompletteras. Genomförda händelse- och riskanalyser inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen publiceras löpande på landstingets intranät. SID 18(21)
Ta till vara förslag och klagomål från patienter, närstående och personal En patient har flera möjligheter att framföra synpunkter och klagomål idag. Direkt till vårdande enhet Den gemensamma Patientnämnden Direkt till chefsläkare Patientförsäkringen LÖF Socialstyrelsens enhet för enskildas klagan Landstingsledningen (direktör och/eller styrelse/nämnd) Enskild politiker Läkemedelsverkets biverkningsregister Hälso- och sjukvårdsförvaltningens rutin för hantering av klagomål 20 avser bara hanteringen inom den egna förvaltningen. Vi har inte kunna finna någon rutin som sammantaget beskriver hur Landstinget Sörmland tar till vara förslag och klagomål. Det sker inte heller någon kontroll i vilken utsträckning ärenden som kommer in via de olika kanalerna registreras i Synergi 500. Anmälningar som kommer landstinget tillhanda från Socialstyrelsens enhet för enskildas klagomål går först till chefsläkarna, så att dessa kan följa utredningen, innan dessa vidarebefordras till respektive verksamhetschef. I den gemensamma Patientnämndens uppdrag (gemensam för landstinget och länets nio kommuner) ingår att hjälpa patienter, vårdtagare och anhöriga att lösa problem som kan uppstå i kontakten med den som ger vård, behandling och omsorg. Nämndens kansli utreder alla inkomna synpunkter och klagomål. De hanterar all offentligt finansierad hälso- och sjukvård inom landstinget och kommunerna samt den tandvård enligt tandvårdslagen som helt eller delvis finansieras av landstinget. Inkomna ärenden registreras, som vi tidigare nämnt, i ett eget diariesystem. 20 Rutiner för hantering av klagomål, inträffad vårdskada eller risk för vårdskada inom hälso- och sjukvården LSN-HSF11-013 respektive PVN-HSF11-014 SID 19(21)
I de fall svar begärs från verksamheterna, så ska respektive verksamhet enligt rutinerna registrera Patientnämndens skrivelse i Synergi 500. Däremot är uppfattningen hos dem vi intervjuat att detta inte sker fullt ut undantaget vid Regionsjukhuset Karsudden. Där registreras samtliga skrivelser från Patientnämnden av avvikelsesamordnaren. Skrivelserna från den gemensamma Patientnämnden bör också registreras som inkommen handling i diariesystemet hos mottagaren. Patientnämndens kansli sänder på flera sätt ut information och statistik kring de ärenden de behandlar. Till exempel får chefsläkarna inom hälso- och sjukvården alla ärenden, för kännedom, löpande där verksamheterna har lämnat svar uppdelat på landstingsdriven primärvård, Nyköpings lasarett samt Kullbergska/ Mälarsjukhuset. Statistik skickas också till respektive verksamhetschef över hur många ärenden som Patientnämnden har registrerat på deras verksamhet och patientsäkerhetsenheten får korta sammanfattningar av samtliga ärenden per verksamhet. Detta trots att alla ärenden som Patientnämnden sänt ut i verksamheten redan borde finnas registrerat i Synergi 500 undantaget de ärenden där patienten inkommit med en synpunkt och där inte behov funnits av att få ett skriftligt svar från vården. Landstingets ledningsstab använder för närvarande inte Synergi 500 men detta ska enligt uppgift införas inom en snar framtid. Patientnämndens kansli och landstingets ledningsstab har en muntlig överenskommelse kring ärenden som inkommer till registrator och som rör enskildas vård. Sådana ärenden vidarebefordras till Patientnämndens kansli och därefter kontaktar de personen i fråga för att få ett godkännande på att de kan ta över hanteringen av ärendet. Vi har noterat att det inte finns någon enkel och tydlig väg in för den som vill lämna synpunkter på och till Landstinget Sörmland. Om man inte är nöjd finns en rubrik på externa webben under hälso- och sjukvård/patientsäkerhet då kommer man direkt till 1177:s sida med samma namn. Där har informationen kompletterats under tiden denna granskning pågått och numer finns en länk tillbaka till sidan för Patientnämndens kansli i Landstinget Sörmland. SID 20(21)