Amning som preventiv åtgärd mot plötslig spädbarnsdöd

Institutionen för folkhälso- vårdvetenskap Vårdvetenskap Amning som preventiv åtgärd mot plötslig spädbarnsdöd En litteraturstudie Författare: Elin Larsdotter Erica Olsson Examensarbete i Vårdvetenskap 5 hp Sjuksköterskeprogrammet 80 hp HT 200 Handledare: Gunn Engvall Examinator: Clara Aarts

Keywords: Sudden infant death, SIDS, breast feeding, health promotion. ABSTRACT Objective The aim of this study was to determine if and what kind of scientific evidence there is for the advice that breast-feeding can reduce the risk of sudden infant death syndrome (SIDS). The aim was to investigate research on the subject published in the last 5 years. Method A systematic review without meta-analysis with relevant original articles published in the last 5 years. Main results After searching for articles 26 relevant articles were used for this study and two were excluded because of poor quality. Mixed results were shown on breast feeding and the risk of SIDS. Breast-feeding seems to have some protective effect but can t be separated from known risk factors of SIDS. Plain language summary Breast feeding can be regarded as a preventive measure against SIDS. However socioeconomic factors may play a bigger part than breast feeding alone in the protection against SIDS. Mothers should be given the advice to breast feed as a preventive measure of SIDS. The authors suggest that more research is needed.

Nyckelord: Sudden infant death, SIDS, breast feeding, health promotion. ABSTRACT Syfte Syftet med denna studie är att undersöka om i så fall vilket vetenskapligt stöd det finns för rådet om amning som preventiv åtgärd mot plötslig spädbarnsdöd (sudden infant death syndrome, SIDS). Studien syftar till att undersöka de senaste 5 årens forskning i ämnet. Metod En systematisk litteraturstudie utan meta-analys med relevanta originalartiklar publicerade de senaste 5 åren. Resultat Antalet relevanta artiklar var 26, två artiklar exkluderades på grund av låg kvalitet. Sex kategorier relaterade till amning kunde identifieras. De granskade studierna har visat varierande resultat gällande amningens inverkan på risken för SIDS. Amningen har visats ha skyddande effekter som inte kan särskiljas från kända riskfaktorer för SIDS. Slutsats Amning kan fungera som en preventiv åtgärd mot SIDS. Dock verkar socioekonomiska faktorer ha en större roll än amning enskilt för att ge ett skydd mot SIDS. Rådet om att amning skyddar mot SIDS är adekvat denna litteraturöversikt kan ge ökad kunskap om olika aspekter av amningens effekter. Författarna menar att det finns ett behov av ökad kunskap inom detta område.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION... Problemformulering... 3 Syfte... 3 Frågeställning... 3 METOD... 4 Design... 4 Sökstrategi... 4 Urval... 4 Procedur... 4 Etiska överväganden... 4 Data analys... 6 Kvalitetsanalys... 6 Resultatanalys... 6 RESULTAT... 7 Amningens effekter på SIDS... 7 Amning sovmiljö... 8 Annan matningsmetod än amning... 8 Amningens inverkan på barnets uppväckandetröskel... 9 Amning fysiologiska faktorer... 9 Demografiska epidemiologiska faktorer relaterat till amning... DISKUSSION... 2 Resultatdiskussion... 2 Metoddiskussion... 5 Slutsats... 6 REFERENSER... 8 BILAGA...2

INTRODUKTION Definitionen plötslig spädbarnsdöd (sudden infant death syndrome, SIDS) innebär att ett barn, under ett års ålder, plötsligt oförklarligt avlider. Trots obduktion utredning av dödsfallet samt kartläggning av barnets tidigare sjukdomshistoria kan ingen förklaring ses (Moon, Horne, & Hauck, 2007). I denna litteraturstudie används den engelska förkortningen SIDS. Risken att barnet drabbas av SIDS är som störst vid två till fyra månaders ålder sällan efter sex månaders ålder (Lagercrantz, 2007). I början av 990-talet spreds kampanjen Back to sleep från Nederländerna, Nya Zeeland Australien till Storbritannien. Denna kampanj innefattade råd om förebyggande åtgärder så som undvikande av rökning men främst rådet att barnet skulle sova på rygg. Detta hade en stor effekt på minskandet av antalet dödsfall som nära halverades. Trots framgångarna som kampanjen förde med sig är SIDS ännu den ledande orsaken till att barn under ett år avlider (Mitchell, 2007). Under 980-talet drabbades 20 barn per år i Sverige av SIDS men sedan Back to sleep -kampanjen spridits till Skandinavien har förekomsten sedan början av 990-talet minskat drastiskt till ca 25 spädbarn per år i Sverige (Lagercrantz, 2007). Rådet om barnets sovposition, det vill säga ryggläge, är väl studerat. En stor mängd fallkontroll studier har visat på sambandet mellan SIDS att barnet sovit på mage vid dödsfallet. Sambandet har även visats i med back to sleep kampanjen, då antalet fall av SIDS sjönk dramatiskt. Många studier har även visat att SIDS-risken ökar om barnet ligger på sidan, detta troligtvis på grund av att barnet kan rulla över på mage. I samband med att barnet sover på mage har infektion visat sig vara en risk för SIDS (Mitchell, 2007). Mitchell (2007) pekar på ett stort antal studier som har visat att rökning under graviditeten innebär en ökad risk för SIDS. Effekten av rökning ses ännu tydligare i med att färre barn drabbas av SIDS många studier visar på att risken är relaterad till hur hög dos barnet utsätts för. Det är svårt att särskilja att barnet utsatts för rökning under graviditeten från att barnet exponerats för rökning i miljön efter födelsen (Mitchell, 2007). Sovmiljön har visats ha betydelse för risken för SIDS. Tidigare studier, gjorda före Back to sleep kampanjen, visade att temperaturen i sovrummet inte bör vara för hög att det är viktigt att undvika för mycket sängkläder, detta för att barnet inte ska bli för varmt. Efter att ha utvärderat studierna på senare tid har man sett att denna risk främst gäller om barnet sover

på mage. Många av de barn som drabbats av SIDS har haft sina ansikten täckta av sängkläder, av denna anledning framhålls en så kallad sovpåse som ett bra alternativ istället för sängkläder. Samsovning ökar risken för SIDS men en riskreducering har kunnat visas då barnet sover i egen säng men delar rum med föräldrar eller syskon (Mitchell, 2007). De senaste åren har evidensen för användandet av napp som förebyggande skydd mot SIDS stärkts allt mer genom evidensbaserad forskning. Flera forskningsöversikter har påvisat sambandet mellan att spädbarnet sugit på napp minskad risk för SIDS (Mitchell, 2007). Hauck medarbetare (2005) fastställer att napp bör användas vid alla barnets sovtillfällen under första levnadsåret, för att minska risken för SIDS. Vidare föreslås att föräldrar bör rekommenderas låta barnet suga på napp efter att ha fått igång välfungerande amning (Hauck, Omojokun, & Siadaty, 2005). Det är mycket sällsynt att SIDS inträffar utan att barnet utsatts för någon av de risker som råden avser att förebygga vilket visar på stor vikt av tillförlitlig information till föräldrar (Ostfeld, Esposito, Perl, & Hegyi, 200). Även amning framhålls i Sverige som en förebyggande åtgärd mot SIDS, trots att detta inte helt kunnat bevisats (Lagercrantz, 2007). Det råder delade meningar om amning har en skyddande effekt mot SIDS vissa epidemiologiska studier visar att amningen har skyddande effekter medan det enligt andra studier inte finns något samband (Moon, et al., 2007). I länder där få mödrar ammar, är amning starkt kopplad till socioekonomisk status. Efter justering av socioekonomisk status är sambandet mellan amning SIDS inte lika tydligt (Mitchell, 2007). I Sverige ammades 97 % av de barn som föddes år 2007 under första levnadsveckan över 89 % av barnen ammades vid två månaders ålder. Därefter minskar andelen barn som ammas till 68 % vid sex månader, 37 % vid nio månader 8 % vid tolv månader (Statistiska centralbyrån, 2009). Socialstyrelsen har givit ut en informationsbroschyr med namnet Minska risken för plötslig spädbarnsdöd där fyra konkreta förebyggande råd ges; låt spädbarnet sova på rygg, avstå från att röka, se till att barnet är lagom varmt kan röra sig, amma om det är möjligt. Dessa råd tillämpas inom mödra- barnhälsovården i Sverige samt finns publicerade för allmänheten att ta del av (Socialstyrelsen, 2006). Råden riktar sig till friska barns föräldrar. Enligt kompetensbeskrivningen ska en legitimerad sjuksköterska ha ett kritiskt förhållningssätt reflektera över befintliga rutiner metoder. Sjuksköterskan ska även 2

verka för en omvårdnad i överensstämmelse med evidensbaserad vetenskap beprövad erfarenhet genom att söka, analysera kritiskt granska relevant forskning samt implementera denna i verksamheten (Socialstyrelsen, 2005). Ett av sjuksköterskans ansvarsområden är att identifiera aktivt förebygga hälsorisker samt att undervisa stödja patienter i syfte att främja hälsa förhindra ohälsa (Socialstyrelsen, 2005). En sjuksköterska som arbetar inom barnhälsovården träffar nyblivna föräldrar har en viktig uppgift i att informera om risker förebyggande av SIDS, samtidigt som det är viktigt att undvika att skapa oro hos föräldrarna. Det är därför av största vikt att de råd som ges är väl studerade bygger på vetenskaplig evidens. Problemformulering För att kunna arbeta hälsofrämjande ge relevant information till föräldrar om förebyggande åtgärder för SIDS krävs det att de råd som ges grundas på tillförlitlig evidens. Trots att bevisningen för att amning skyddar mot SIDS inte är lika stark som exempelvis att barnet bör sova på rygg (Carpenter et al., 2004) samt det faktum att många av de studier som gjorts visar på tvetydiga resultat gällande sambandet mellan amning SIDS, informeras föräldrar om att amning är en förebyggande åtgärd. Det finns ett behov av forskningsöversikter som tydliggör vetenskaplig evidens inom området preventiva åtgärder mot SIDS (Mitchell, 2007). Det saknas särskilt granskning av evidens för amning som skyddande åtgärd, då hänsyn även tas till socioekonomiska faktorer som kan påverka amningens skyddande effekter på SIDS. Syfte Syftet med denna studie är att undersöka om i så fall vilket vetenskapligt stöd det finns för rådet om amning som preventiv åtgärd mot SIDS. Frågeställning - Vilket vetenskapligt stöd i artiklar publicerade de senaste 5 åren finns för rådet att amning skyddar mot SIDS? 3

METOD Design Studien är en systematisk litteraturstudie utan meta-analys. Sökstrategi Urval Relevanta originalartiklar publicerade de senaste 5 åren. Procedur En sökning gjordes i Mesh för att identifiera vedertagna nyckelord. Sökningar gjordes i Crane i oktober 200 med sökorden breast feeding AND SIDS, breastfeeding AND sudden infant death, sudden infant death AND prevention, breast feeding AND SIDS AND prevention, breast feeding, SIDS, sudden infant death, resultatet av denna sökning återfinns i tabell. Sökningar gjordes även i Pubmed i oktober 200 med sökorden breast feeding AND sudden infant death, breast feeding AND SIDS AND prevention, sudden infant death AND risk factor AND breast feeding, sudden infant death AND arousal AND breast feeding, sudden infant death AND bottle feeding, resultatet av denna sökning återfinns i tabell. Ytterligare en sökning gjordes i CINAHL med sökorden breast feeding AND sudden infant death, resultatet av sökningen återfinns i tabell. Inklusionskriterier var originalartiklar som behandlar sambandet mellan SIDS amning publicerade i vetenskapliga tidsskrifter. Språket skulle vara svenska eller engelska artiklarna skulle vara publicerade under de senaste 5 åren. De artiklar som inte uppfyllde inklusionskriterierna exkluderades ur studien. Etiska överväganden Att forska på huruvida amning kan påverka att ett barn drabbas av SIDS skulle kunna vara etiskt problematiskt då det innebär en svår förlust för föräldrarna att förlora ett barn. Ämnets höga relevans betydelse för hälsofrämjande vård medförde att artiklar inte exkluderades på grund av avsaknad av etiska överväganden. 4

Tabell. Beskrivning av sökning sökningsresultat Databas Sökning Sökord Utfall Crane # Breast feeding AND SIDS 2 0 relevanta Crane # 2 Breast feeding AND sudden infant death 2 0 relevanta Crane # 3 Sudden infant death AND prevention 0 relevanta Crane # 4 Breast feeding AND 0 SIDS AND prevention Crane # 5 Breast feeding 44 0 relevanta Crane # 6 SIDS 0 relevanta Crane # 7 Sudden infant death 6 0 relevanta Pubmed # Breast feeding AND sudden infant death 56 23 relevanta Pubmed # 2 Breast feeding AND SIDS AND prevention 78 0 nya relevanta Pubmed # 3 Sudden infant death AND risk factor AND breast feeding Pubmed # 4 Sudden infant death AND arousal AND breast feeding Pubmed # 5 Sudden infant death AND bottle feeding CINAHL # Breast feeding AND sudden infant death 97 0 nya relevanta 8 0 nya relevanta 3 3 relevanta 35 0 relevanta 5

Dataanalys Kvalitetsanalys Kvalitetsvärderingen hämtades från Willman, Stoltz Bahtsevani (2006). I tabell 2 i bilaga redovisas en översikt över artiklar som använts samt kvalitetsgranskning av dessa. De artiklar som valts ut för studien har i första hand hög () eller medelhög kvalitet (2). För att en artikel skulle ha medelhög eller hög kvalitet krävdes ett tydligt presenterat syfte ett tillförlitligt resultat med relevans för syftet. Metoden skulle vara tydligt presenterad. Urvalsstrategi, datainsamling samt analys skulle vara beskrivet lämplig för studiens syfte. För att en artikel skulle ha hög kvalitet krävdes dessutom att undersökningsgruppen skulle vara tillräckligt stor för att ge en viss generaliserbarhet. Resultatanalys Författarna läste separat igenom samtliga artiklar. Därefter analyserades artiklarna övergripande kategorier identifierades. Genom att urskilja de gemensamma resultaten, i artiklarna, som ansågs relevanta för denna litteraturstudie kunde kategorierna bestämmas. Efter granskning sammanställdes artiklarnas resultat under respektive kategori. I resultatanalysen framkom ett antal begrepp som kräver förtydligande. Exklusiv amning innebär att barnet enbart ammas (det vill säga helammas) medan icke-exklusiv amning innebär att barnet delvis ammas. Begreppet SUDI (sudden unexpected death in infancy) innefattar, till skillnad från SIDS, att det finns en förklaring till att barnet plötsligt oväntat avlider. Ytterligare ett i resultatet förekommande begrepp är FAO (fatty acid oxidation disorder) som innebär en störning i omsättningen av fettsyror. 6

RESULTAT Resultaten av de granskade artiklarna återfinns i tabell 2 i bilaga. Efter granskningen av relevanta artiklar kunde sex kategorier identifieras. Dessa var Amningens effekter på SIDS, Amning sovmiljö, Annan matningsmetod än amning, Amningens inverkan på uppväckandetröskel, Amning fysiologiska faktorer samt Demografiska epidemiologiska faktorer relaterat till amning. Amningens effekter på SIDS I en studie av Alm medarbetare (2002) undersöktes vilka effekter amning har på risken att barnet drabbas av SIDS. Man undersökte hur många veckor modern ammat, exklusivt icke-exklusivt. På detta sätt ville man kunna se en dos-respons relation därmed visa den biologiska effekten av amningens betydelse för SIDS-risken. Författarna fann en tendens för en dos-respons relation, särskilt gällande exklusiv amning. Resultatet var dock inte signifikant. Alm medarbetare (2002) tar i sin studie hänsyn till socioekonomiska faktorer som rökning, sovposition föräldrarnas arbete. De fann en signifikant effekt på att mycket kort tids amning (mindre än fyra veckor) till skillnad från att amma under längre tid ökade risken för SIDS (Alm et al., 2002). Schellscheidt (997) visar i sin studie att det finns en minskad risk för SIDS ju längre barnet helammats (Schellscheidt, Ott, & Jorch, 997). Dessa resultat bekräftas av en studie av Findeisen medarbetare (2004) där man fann en signifikant skillnad gällande amning mellan SIDS-fall spädbarn som dog av andra orsaker (Findeisen et al., 2004). Denna studie är uppdelad på två artiklar resultaten presenteras mer utförligt i en artikel av Vennemann medarbetare (2005) där det framgår att om modern ammade i mindre än två veckor av barnets liv innebar det en ökad risk för SIDS (Vennemann et al., 2005). I en studie av Vennemann medarbetare (2009) fann författarna att exklusiv amning vid en månads ålder halverade risken för SIDS. Även att delvis amma vid en månads ålder minskade risken, dock inte efter justering av andra faktorer. Studien visar även att skyddet som amning ger mot SIDS kvarstår så länge barnet ammas (Vennemann et al., 2009). I en studie av Mitchell medarbetare (997) fann författarna inget samband mellan amning en reducerad risk att barnet drabbas av SIDS. Författarna menar dock att detta resultat skall ses med försiktighet då amningsfrekvensen var hög (Mitchell et al., 997). I en studie av 7

Fleming medarbetare (2003) visades att amning inte gav något skydd mot SIDS efter att författarna justerat för socioekonomisk status (Fleming et al., 2003). Amning sovmiljö relaterat till SIDS I en studie av McCoy, medarbetare (2004) undersöker författarna förekomsten av samsovning (innebär att en förälder eller annan vuxen delar sovplats med barnet) relaterat till egenskaper hos moder barn som exempelvis amning. Frekvensen av samsovning hos de barn som ammades varierade vid en, två sex månaders ålder. Vid en månads ålder var det 22 % av barnen som sov tillsammans med en vuxen, vid tre månaders ålder var det 4 % efter ytterligare tre månader delade 3 % av barnen säng med en vuxen. Majoriteten av dessa barn sov tillsammans med en förälder (McCoy et al., 2004). Antalet spädbarn som både ammades sov tillsammans med en vuxen minskade i takt med att barnet blev äldre. Detta till skillnad från barn som flaskmatades samt delade säng med en vuxen, vilka var ungefär lika många vid samtliga tre mättillfällen. Författarna menar att frekvensen av samsovning amning kan sammankopplas under de första sex månaderna av spädbarnets liv (McCoy, et al., 2004). En studie av Schluter medarbetare (998) visade att barn som inte befann sig i sitt hem hade en ökad risk att drabbas av SIDS. Detta associeras av författarna bland annat med att de barn som var borta från sitt hem inte hade helammats de två senaste dagarna att de inte heller hade delat sovrum med en vuxen. Författarna fann dock att de mödrar som flyttat nyligen också kunde förenas med andra faktorer så som att de oftare var rökare, yngre än 20 år, förstagångsföderskor ogifta (Schluter, Ford, Mitchell, & Taylor, 998). Ett flertal studier visar att samsovning ökar risken för SIDS (McCoy, et al., 2004) särskilt i kombination med rökning (Fleming et al., 996; Mitchell, et al., 997). En studie av Gilbert medarbetare visade att ammade barn oftare sov på mage än flaskmatade barn (Gilbert, Wigfield, Fleming, Berry, & Rudd, 995). Många studier har visat att om barnet sover på mage innebär det en högre risk att barnet drabbas av SIDS (Mitchell, et al., 997; Schellscheidt, et al., 997; Vennemann et al., 2007). Annan matningsmetod än amning kopplingen till SIDS Vid en jämförelse av åren 99-92 994-95 visades att antalet barn som drabbats av SIDS flaskmatades hade ökat med tiden. I samband med kampanjer för att minska förekomsten 8

av SIDS i Skandinavien 995 ökade amningen från 56,6 % till 73,8 % (Wennergren et al., 997). Enligt Wennergren medarbetare kunde flaskmatning ses som en riskfaktor för SIDS men detta var inte det stora problemet i Skandinavien då antalet flaskmatade barn trots allt var relativt få. Faktorer som att modern röker barnets sovposition sågs som större risker (Wennergren, et al., 997). Gilbert medarbetare (995) menar att flaskmatning inte ensamt kunde ses som en signifikant riskfaktor för SIDS. Detta förklaras genom att flaskmatningen kunde sammankopplas med en rad andra riskfaktorer som tillsammans bildar ett mönster med en ökad risk för SIDS (Gilbert, et al., 995). Enligt l Hoir medarbetare (998) var det vanligare att rökande mödrar flaskmatade sina barn vilket som kombination leder till en ökad risk för SIDS då rökning i sig är en enskilt stark riskfaktor (l'hoir et al., 998). Amningens inverkan på barnets uppväckandetröskel relaterat till SIDS Två av de granskade artiklarna beskriver betydelsen av spädbarnets uppväckandetröskel, det vill säga hur djupt barnet sover förmågan att gå från sovande till vaket tillstånd, kopplingen till risken för SIDS. Horne medarbetare (2004) undersökte hur pass lättväckta spädbarn var i så kallad Active sleep Quiet sleep (kan liknas vid spädbarnets REMsömn respektive NREM-sömn) fann att ammade spädbarn i 2-3 månaders ålder var mer lättväckta under Active sleep. Enligt författarna är denna ålder, 2-3 månader, den period då SIDS är vanligast förklarar vidare i sin slutsats att amning kan ses som ett skydd under denna period då det kan vara livsavgörande att barnet reagerar med att vakna på vissa signaler (Horne, Parslow, Ferens, Watts, & Adamson, 2004). Franco medarbetare (2000) visar upp liknande resultat i undersökningen hur nappanvändning kan påverka uppvaknande. De fann att barn som sov med napp hade lägre uppväckandetröskel än de som sov utan napp. Barn som ammades men sov utan napp hade lägre uppväckandetröskel jämfört med barn som flaskmatades. Vidare förklaras att nappanvändning var vanligare bland de spädbarn som flaskmatades än bland de som ammades (Franco et al., 2000). Amning fysiologiska faktorer i relation till SIDS Flera av artiklarna har undersökt hur valet av matningsmetod kan påverka fysiologiska faktorer som ökar risken för SIDS (Menihan, Phipps, & Weitzen, 2006; Thompson, Becroft, 9

& Mitchell, 2000). Menihan medarbetare (2006) fann ingen signifikant skillnad mellan barn som drabbats av SIDS friska barn med avseende på förändringar i centrala nervsystemet. Ett annat fynd visades vara att mödrar vars barn drabbades av SIDS hade varit mindre benägna att amma (Menihan, et al., 2006). Tidigare studier har enligt Thompson (2000) tytt på att amningen kan påverka storleken på barnets thymus till det större därmed stärka immunförsvaret (Thompson, et al., 2000). Enligt en studie av Thompson medarbetare (2000) kunde inget sådant samband styrkas. Hur lång tid barnet hade ammats påverkade inte thymus storlek men författarna menar att detta resultat kan skilja sig från tidigare forskning på grund av att studierna utförts i olika världsdelar (Thompson, et al., 2000) Att amningen skulle kunna skydda mot infektioner har studerats på flera sätt. Gordon medarbetare (999) menar att förekomsten av IgA-antikroppar i bröstmjölk skulle kunna ha en skyddande effekt genom att neutralisera toxiner relaterade till SIDS. Dessa antikroppar återfinns inte i bröstmjölksersättning (Gordon, Saadi, MacKenzie, Molony, et al., 999). Ytterligare en artikel av Gordon medarbetare beskriver hur sammansättningen av bröstmjölk respektive ersättning påverkar bakterien Clostridium perfringens bindning till epitelceller. De fann att bröstmjölk, i högre grad än bröstmjölksersättning, innehåller ämnen som motverkar Clostridium perfringens bindning till epitelcellerna (Gordon, Saadi, MacKenzie, James, et al., 999). På liknande sätt undersöktes hur bröstmjölk ersättning kan påverka bakterien Staphylococcus aureus bindning till epitelcellerna men där kunde ingen reduktion av bindningen påvisas (Saadi et al., 999). Författarna menar dock att aggregering av bakterier, vilket ämnen som finns i högre grad i bröstmjölk än ersättning bidrar till, kan ha en stor roll när det gäller bröstmjölkens skyddande effekt. IgA-antikroppar återfanns i bröstmjölk men författarna föreslår att både bröstmjölk bröstmjölksersättning innehåller oligosackaridkomponenter som kan minska bindningen av Staphylococcus aureus till epitelceller (Saadi, et al., 999). Rinaldo medarbetare (999) nämner i artikeln Sudden and Unexpected Neonatal Death: A Protocol for the Postmortem Diagnosis of Fatty Acid Oxidation Disorders att de spädbarn drabbade av SIDS som hade störningar i omsättningen av fettsyror (fatty acid oxidation disorders, FAO) hade helammats sedan födseln. Författarna menar att detta indikerar att 0

spädbarn med en FAO-störning har en överdriven energiförbrukning ett begränsat energiintag (Rinaldo et al., 999). Bland vissa fall av SIDS har intratorakala blödningar, petekier, påträffats (Becroft, Thompson, & Mitchell, 998) epidemiologin bakom intratorakala blödningar hos dessa barn har undersökts av Becroft medarbetare (998). I 458 fall av 474 obducerade barn kunde makroskopiska petekier påvisas. I studien framkommer ett flertal epidemiologiska faktorer som kan öka risken för denna typ av petekier därmed bidra till en ökad risk för SIDS. Att barnet inte ammas är enligt författarna en sådan epidemiologisk riskfaktor (Becroft, et al., 998). Demografiska epidemiologiska faktorer relaterat till amning risken för SIDS McCoy medarbetare (2004) menar att amningen förekommer i större utsträckning bland mödrar med en god socioekonomisk status (McCoy, et al., 2004). I en studie av Fleming medarbetare (2003) ville författarna undersöka i vilken utsträckning epidemiologiska faktorer som är associerade till SIDS är specifika för syndromet eller en följd av låg socioekonomisk status. Författarna fann att familjer som drabbas av SIDS ofta har lägre socioekonomisk status, dock kan enskilda riskfaktorer som tidigare ansetts vara specifika för SIDS ifrågasättas (Fleming, et al., 2003). En studie av Chen medarbetare visar att amning är kopplat till en minskad risk för postneonatal död. Författarna menar dock att amning bröstmjölk inte kan särskiljas från andra faktorer hos mamman barnet (Chen & Rogan, 2004) Enligt en studie där man jämfört SIDS med förklarad SUDI (sudden unexpected death in infancy) är låg socioekonomisk status att modern röker riskfaktorer för både SIDS SUDI (Vennemann, et al., 2007). I en studie av Schellscheidt medarbetare (997) fann man också att rökning hos modern var en riskfaktor samt om modern inte ammat inte deltagit i föräldrautbildning (Schellscheidt, et al., 997). Mitchell medarbetare fann, utöver rökning under graviditeten, att sen anmälan till mödrahälsovården innebar en ökad risk att barnet drabbas av SIDS. Författarna fann att amning inte hade en skyddande effekt för SIDS efter att man justerat för andra faktorer (Mitchell, et al., 997). I en studie av McCoy medarbetare (2004) visade det sig att amning var mer förekommande hos mödrar som var äldre, gifta, hade högre utbildning eller högre inkomst. Spädbarn vars födelsevikt var mer än 2500 g, som inte exponerats för tobaksrök som inte

bodde trångt hade en högre prevalens att bli ammade (McCoy, et al., 2004). Vennemann medarbetare (2005) beskriver i sin studie att risken för SIDS var kopplat till moderns ålder, om modern rökt under graviditeten familjens socioekonomiska status. Det hade även betydelse om modern var förstagångsföderska. Om föräldrarna till barnet inte bodde ihop ökade risken för barnet att drabbas av SIDS (Vennemann, et al., 2005). DISKUSSION Efter granskningen av relevanta artiklar kunde sex kategorier identifieras. Dessa var Amningens effekter på SIDS, Amning sovmiljö, Annan matningsmetod än amning, Amningens inverkan på uppväckandetröskel, Amning fysiologiska faktorer samt Demografiska epidemiologiska faktorer relaterat till amning. De granskade studierna har visat varierande resultat gällande amningens inverkan på risken för SIDS. Amningen tycks dock ha en viss skyddande effekt men kan inte särskiljas från kända riskfaktorer för SIDS. Resultatdiskussion Flera artiklar är överrens om att tidig amning efter födseln minskar risken för SIDS. Det innebär även en större risk för SIDS att amma under kort tid jämfört med att amma under en längre tid (Alm, et al., 2002; Findeisen, et al., 2004; Schellscheidt, et al., 997; Vennemann, et al., 2009; Vennemann, et al., 2005). Detta skulle kunna tolkas som att ju längre modern ammar, desto bättre är det för barnet. Dock menar författarna att även en kort tids amning är bättre än ingen amning alls. Enligt resultaten av dessa artiklar så är det korrekt att rekommendera amning som förebyggande åtgärd mot SIDS. En av studierna hittade ingen association mellan minskad risk för SIDS amning, dock menade författarna att resultatet skall tolkas med försiktighet då det var många mödrar som ammade (Mitchell, et al., 997). En annan studie av Fleming medarbetare (2003) visade att amning inte gav något skydd mot SIDS efter att författarna justerat för socioekonomisk status (Fleming, et al., 2003). Två artiklar hittade alltså ingen skyddande effekt av amning på SIDS. Dessa tydliga skillnader i artiklarnas resultat kan bero på att studierna genomförts på olika platser med olika stora undersökningsgrupper samt att olika påverkande faktorer tagits i beaktning. Tre studier undersökte om flaskmatning kunde ses som en riskfaktor för SIDS. Samtliga fann att flaskmatning inte kunde ses som en enskild riskfaktor utan att andra faktorer spelade en 2

avgörande roll för resultatet, exempelvis rökning (Gilbert, et al., 995; l'hoir, et al., 998; Wennergren, et al., 997). Ammade barn samsover oftare med en vuxen än flaskmatade barn (McCoy, et al., 2004) vilket innebär en ökad risk för att barnet ska drabbas av SIDS (McCoy, et al., 2004; Vennemann, et al., 2005). Detta skulle kunna bero på att modern ammar i sängen på grund av trötthet somnar ifrån amningen tappar kontrollen över situationen exempelvis riskerar barnet att hamna under täcke att bli för varmt. Samtidigt har amningen visats ha skyddande effekter (Alm, et al., 2002; Franco, et al., 2000; Gordon, Saadi, MacKenzie, James, et al., 999; Gordon, Saadi, MacKenzie, Molony, et al., 999; Horne, et al., 2004; Schellscheidt, et al., 997; Vennemann, et al., 2009; Vennemann, et al., 2005; Wennergren, et al., 997) därför bör amning ändå ses som en viktig del i att försöka förhindra att barnet drabbas av SIDS. Av resultatet kan man dock se att man kan minska risken för SIDS genom att modern inte ammar på ett ställe där hon riskerar att somna. En möjlig förklaring till att samsovning är vanligt hos ammade barn skulle kunna vara att modern väljer att amma i sängen eftersom det är en lugn plats kanske kan främja amningen. En annan möjlig förklaring skulle kunna vara att amning i sängen är bekvämt nattetid då modern troligtvis är trött då väljer sängen av bekvämlighetsskäl. En riskfaktor för SIDS som framkommit i tidigare forskning är att barnet sover på mage (Mitchell, 2007). I denna litteraturstudie har detta visat sig vara vanligare bland ammade barn att sova på mage (Gilbert, et al., 995). Detta är något som bör vara ett observandum när det gäller rådgivning till mödrar som ammar. Amningens inverkan på barnets uppväckandetröskel har undersökts av Horne medarbetare (2004) Franco medarbetare (2000). Man har sett att barn som har en hög uppväckandetröskel, dvs. att de är svårväckta, kan löpa en ökad risk att drabbas av SIDS eftersom de kanske inte reagerar på vissa livsavgörande signaler (Horne, et al., 2004). Horne medarbetare (2004) fann att ammade spädbarn i 2-3 månaders ålder var mer lättväckta än barn som inte ammades. Amningen kan ses som ett skydd under denna period då prevalensen av SIDS är som störst (Horne, et al., 2004). Franco medarbetare (2000) stödjer denna teori men fann även att de barn som sov med napp hade en lägre uppväckandetröskel än de som sov utan napp (Franco, et al., 2000). Resultatet av ovanstående artiklar skulle kunna 3

sammanfattas med att amning under minst tre månader användande av napp vid sovtillfällen kan skydda mot SIDS. Menihan medarbetare (2006) undersökte om barn som drabbas av SIDS haft störningar i centrala nervsystemet, men vid en jämförelse med friska barn fanns ingen signifikant skillnad. Däremot fann de att barn som drabbats av SIDS inte hade blivit ammade i lika stor utsträckning som de friska barnen. Detta skulle kunna tolkas som att amning ger ett skydd mot att barnet drabbas av SIDS, vilket stärker evidensen för de råd som ges i Sverige avseende förebyggandet av SIDS (Menihan, et al., 2006). Mitchell (2007) menar att tidigare studier visat att infektion är en riskfaktor för SIDS i kombination med att barnet sover på mage. Detta har kunnat ses i populationer där det är vanligt att barnet sover på mage (Mitchell, 2007). Enligt Thompson medarbetare (2000) har tidigare studier visat att amningen kan stärka immunförsvaret genom att påverka thymus storlek, då detta undersöktes ytterligare kunde inget sådant samband påvisas (Thompson, et al., 2000). Detta resultat skulle kunna innebära att det inte har någon betydelse hur länge barnet ammas när gäller thymus storlek att man ur denna aspekt inte kan se att amningen ger ett skydd mot SIDS. Ett flertal studier har undersökt vilken skyddande effekt bröstmjölk har för SIDS (Gordon, Saadi, MacKenzie, James, et al., 999; Gordon, Saadi, MacKenzie, Molony, et al., 999; Saadi, et al., 999). Gordon medarbetare (999) har i två artiklar beskrivit att bröstmjölk har antikroppar som skyddar mot olika typer av toxiner (Gordon, Saadi, MacKenzie, James, et al., 999; Gordon, Saadi, MacKenzie, Molony, et al., 999). Om risken för SIDS ökar med dessa toxiner är detta ett resultat som stöder rådet om amning som skyddande åtgärd. Saadi medarbetare (999) föreslår dock att även bröstmjölksersättning innehåller ämnen som kan skydda specifikt mot Staphylococcus aureus (Saadi, et al., 999). Om denna bakterie kan påverka risken för SIDS har matningsmetoden alltså ingen avgörande roll för barnets skydd ur denna aspekt. Dock framgår det av artiklarna att ytterligare forskning på vilka fysiologiska faktorer som kan påverka risken för SIDS är nödvändigt. För att kunna generalisera kring artiklarnas resultat behövs större studier inom ämnet. En annan fysiologisk faktor som har undersökts är förekomsten av FAO hos barn som drabbats av SIDS. Författarna fann att de SIDS-fall där störningen kunde påvisas även var barn som hade ammats. Ur detta resultat kan man se en antydan till att barn med denna typ av störning har ett större energibehov inte kan få detta tillgodosett genom helamning, därför 4

kan dessa barn behöva bröstmjölksersättning (Rinaldo, et al., 999). Detta resultat skall tolkas med försiktighet då antalet barn med FAO endast var fem stycken vilket gör det omöjligt att generalisera kring resultatet. Dock är även detta en intressant fysiologisk faktor att forska vidare på för att få ökad kunskap om tidig diagnostisering av störningen då kunna undvika att barnet drabbas av SIDS. I de SIDS-fall där intratorakala blödningar påträffats menar Becroft medarbetare (998) att frånvaro av amning har varit en bidragande orsak (Becroft, et al., 998). Detta skulle kunna tolkas som att amning har ett visst skydd mot intratorakala petekier som kan leda till SIDS. Detta är ett mycket intressant resultat då en stor mängd fall hade intratorakala petekier (Becroft, et al., 998). För att kunna dra slutsatsen att amning ger ett skydd mot dessa petekier behövs fler liknande studier. Familjer som drabbas av SIDS har ofta lägre socioekonomisk status vilket i sig är en riskfaktor (Vennemann, et al., 2007). Barn i dessa familjer exponeras alltså för ett flertal kända faktorer som tillsammans kan öka risken för SIDS. En studie visade att amning inte gav något skydd mot SIDS efter att författarna justerat för socioekonomisk status (Fleming, et al., 2003). Detta är viktigt att ta i beaktning när det gäller rekommendationerna för att förebygga SIDS. Av dessa studiers resultat kan det tänkas att fokus bör ligga på att ge stöd råd för att undvika eller minska andra riskfaktorer i barnets omgivning till exempel att barnet inte skall sova tillsammans med föräldrarna utan ha en egen säng, att föräldrarna inte skall röka att uppmuntra till utbildning arbete. Metoddiskussion Denna litteraturstudie är begränsad till de senaste 5 årens forskning. Det resulterade i 26 artiklar varav 23 ansågs ha hög eller medelhög kvalitet. Artiklar med medelhög kvalitet inkluderades i analysen då författarna ansåg att deras resultat var relevant att artiklarna var av tillräcklig god kvalitet för att vara en del av studien. En av artiklarna med medelhög kvalitet hade en stor undersökningsgrupp men ingen kontrollgrupp vilket hade varit av stort värde för studien (Thompson, et al., 2000). Två artiklar exkluderades helt från studien eftersom kvaliteten ansågs vara för låg (Byard, 998; Rinaldo, et al., 999; Shields, Hunsaker, Muldoon, Corey, & Spivack, 2005). 5

Att denna litteraturstudie begränsats till att som äldst inkludera artiklar från 995 syftade till att klargöra ny forskning inom området, detta kan dock även ses som en brist i studien då antalet relevanta artiklar blev färre eftersom äldre artiklar exkluderades oavsett kvalitet. Detta innebär att den evidens som kan återfinnas i äldre artiklar inte tas med i studien därmed kan styrkan i resultatet påverkas. En stor del av artiklarna i denna litteraturöversikt innefattar stora undersökningsdata. Detta bidrar till ett visst mått av generaliserbarhet, dock var inte artiklarnas resultat helt samstämmiga vilket bidrog till kategoriseringen av resultatet i denna litteraturstudie. Efter att ha granskat detta område har det klartgjorts att mer forskning behövs inom området. Fall-kontroll studier med stora undersökningsgrupper skulle vara av stor betydelse för ökad kunskap om amningens betydelse för risken att barn drabbas av SIDS. Ett problem med denna typ av studier är en etisk problematik då information från föräldrar som mist sina barn måste inkluderas. Det behövs även mer forskning som behandlar amningens fysiologiska effekter hur det kan påverka risken att barnet drabbas av SIDS. En styrka i granskningen av de artiklar som ingår i litteraturstudien är att bägge författarna läste igenom alla artiklar var för sig tillsammans sedan analyserade resultatet. Detta stärker tillförlitligheten ökar författarnas samstämmighet. Det minskar även risken för misstolkning av artiklarna. Avsikten med denna studie var att ge en tydlig sammanställning av aktuell forskning inom ämnet amning som prevention mot SIDS. Förhoppningsvis kan denna studie bidra med ökad kunskap vid rådgivning om förebyggande åtgärder mot SIDS. Då det skulle kunna innebära en stress hos blivande nyblivna föräldrar skapa otillräcklighetskänslor hos de mödrar som av olika anledningar inte kan eller vill amma är det av största vikt att de råd som ges grundas på evidensbaserad forskning. Denna litteraturöversikt kan ses som ett underlag vid såväl rådgivning som för vidare forskning inom området. Slutsats Ett flertal studier visar att amning kan fungera som en preventiv åtgärd mot SIDS. Dock verkar socioekonomiska faktorer ha en större roll än amning enskilt för att ge ett skydd mot SIDS. Rådet om att amning skyddar mot SIDS är adekvat denna litteraturöversikt kan ge 6

ökad kunskap om olika aspekter av amningens effekter. Trots att ett flertal studier styrker råden för att förebygga SIDS finns ett behov av ökad kunskap inom detta område. 7

REFERENSER Alm, B., Wennergren, G., Norvenius, S. G., Skjaerven, R., Lagercrantz, H., Helweg-Larsen, K., et al. (2002). Breast feeding and the sudden infant death syndrome in Scandinavia, 992-95. Arch Dis Child, 86(6), 400-402. Becroft, D. M., Thompson, J. M., & Mitchell, E. A. (998). Epidemiology of intrathoracic petechial hemorrhages in sudden infant death syndrome. Pediatr Dev Pathol, (3), 200-209. Byard, R. W. (998). Is breast feeding in bed always a safe practice? J Paediatr Child Health, 34(5), 48-49. Carpenter, R. G., Irgens, L. M., Blair, P. S., England, P. D., Fleming, P., Huber, J., et al. (2004). Sudden unexplained infant death in 20 regions in Europe: case control study. Lancet, 363(9404), 85-9. Chen, A., & Rogan, W. J. (2004). Breastfeeding and the risk of postneonatal death in the United States. Pediatrics, 3(5), e435-439. Findeisen, M., Vennemann, M., Brinkmann, B., Ortmann, C., Röse, I., Köpcke, W., et al. (2004). German study on sudden infant death (GeSID): design, epidemiological and pathological profile. Int J Legal Med, 8(3), 63-69. Fleming, P. J., Blair, P. S., Bacon, C., Bensley, D., Smith, I., Taylor, E., et al. (996). Environment of infants during sleep and risk of the sudden infant death syndrome: results of 993-5 case-control study for confidential inquiry into stillbirths and deaths in infancy. Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths Regional Coordinators and Researchers. BMJ, 33(705), 9-95. Fleming, P. J., Blair, P. S., Ward Platt, M., Tripp, J., Smith, I. J., & Group, C. S. R. (2003). Sudden infant death syndrome and social deprivation: assessing epidemiological factors after post-matching for deprivation. Paediatr Perinat Epidemiol, 7(3), 272-280. Franco, P., Scaillet, S., Wermenbol, V., Valente, F., Groswasser, J., & Kahn, A. (2000). The influence of a pacifier on infants' arousals from sleep. J Pediatr, 36(6), 775-779. Gilbert, R. E., Wigfield, R. E., Fleming, P. J., Berry, P. J., & Rudd, P. T. (995). Bottle feeding and the sudden infant death syndrome. BMJ, 30(6972), 88-90. Gordon, A. E., Saadi, A. T., MacKenzie, D. A., James, V. S., Elton, R. A., Weir, D. M., et al. (999). The protective effect of breast feeding in relation to sudden infant death 8

syndrome (SIDS): II. The effect of human milk and infant formula preparations on binding of Clostridium perfringens to epithelial cells. FEMS Immunol Med Microbiol, 25(-2), 67-73. Gordon, A. E., Saadi, A. T., MacKenzie, D. A., Molony, N., James, V. S., Weir, D. M., et al. (999). The protective effect of breast feeding in relation to sudden infant death syndrome (SIDS): III. Detection of IgA antibodies in human milk that bind to bacterial toxins implicated in SIDS. FEMS Immunol Med Microbiol, 25(-2), 75-82. Hauck, F. R., Omojokun, O. O., & Siadaty, M. S. (2005). Do pacifiers reduce the risk of sudden infant death syndrome? A meta-analysis. Pediatrics, 6(5), 76-723. Horne, R. S., Parslow, P. M., Ferens, D., Watts, A. M., & Adamson, T. M. (2004). Comparison of evoked arousability in breast and formula fed infants. Arch Dis Child, 89(), 22-25. Lagercrantz, H. (2007). Plötslig spädbarnsdöd. I T. Lindberg & H. Lagercrantz (Red.), Barnmedicin (3. uppl., s. 434-435). Lund: Studentlitteratur. l'hoir, M. P., Engelberts, A. C., van Well, G. T., Westers, P., Mellenbergh, G. J., Wolters, W. H., et al. (998). Case-control study of current validity of previously described risk factors for SIDS in The Netherlands. Arch Dis Child, 79(5), 386-393. McCoy, R. C., Hunt, C. E., Lesko, S. M., Vezina, R., Corwin, M. J., Willinger, M., et al. (2004). Frequency of bed sharing and its relationship to breastfeeding. J Dev Behav Pediatr, 25(3), 4-49. Menihan, C. A., Phipps, M., & Weitzen, S. (2006). Fetal heart rate patterns and sudden infant death syndrome. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 35(), 6-22. Mitchell, E. A. (2007). Recommendations for sudden infant death syndrome prevention: a discussion document. Arch Dis Child, 92(2), 55-59. Mitchell, E. A., Tuohy, P. G., Brunt, J. M., Thompson, J. M., Clements, M. S., Stewart, A. W., et al. (997). Risk factors for sudden infant death syndrome following the prevention campaign in New Zealand: a prospective study. Pediatrics, 00(5), 835-840. Moon, R. Y., Horne, R. S., & Hauck, F. R. (2007). Sudden infant death syndrome. Lancet, 370(9598), 578-587. Ostfeld, B. M., Esposito, L., Perl, H., & Hegyi, T. (200). Concurrent risks in sudden infant death syndrome. Pediatrics, 25(3), 447-453. 9

Rinaldo, P., Yoon, H. R., Yu, C., Raymond, K., Tiozzo, C., & Giordano, G. (999). Sudden and unexpected neonatal death: a protocol for the postmortem diagnosis of fatty acid oxidation disorders. Semin Perinatol, 23(2), 204-20. Saadi, A. T., Gordon, A. E., MacKenzie, D. A., James, V. S., Elton, R. A., Weir, D. M., et al. (999). The protective effect of breast feeding in relation to sudden infant death syndrome (SIDS): I. The effect of human milk and infant formula preparations on binding of toxigenic Staphylococcus aureus to epithelial cells. FEMS Immunol Med Microbiol, 25(-2), 55-65. Schellscheidt, J., Ott, A., & Jorch, G. (997). Epidemiological features of sudden infant death after a German intervention campaign in 992. Eur J Pediatr, 56(8), 655-660. Schluter, P. J., Ford, R. P., Mitchell, E. A., & Taylor, B. J. (998). Residential mobility and sudden infant death syndrome. J Paediatr Child Health, 34(5), 432-437. Shields, L. B., Hunsaker, D. M., Muldoon, S., Corey, T. S., & Spivack, B. S. (2005). Risk factors associated with sudden unexplained infant death: a prospective study of infant care practices in Kentucky. Pediatrics, 6(), e3-20. Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Hämtad 24 maj 200, från Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-05- _2005052.pdf Socialstyrelsen. (2006). Minska risken för plötslig spädbarnsdöd. Hämtad 25 maj 200, från Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9566/2006-4- 40_2006440.pdf Statistiska centralbyrån. (2009). Ny samlad statistik om amning föräldrars rökvanor. Hämtad 2 december 200, från Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/statistik/nyheter /nysamladstatistikomamningforaldrarsrokvanor Thompson, J. M., Becroft, D. M., & Mitchell, E. A. (2000). Previous breastfeeding does not alter thymic size in infants dying of sudden infant death syndrome. Acta Paediatr, 89(), 2-4. Vennemann, M., Bajanowski, T., Butterfass-Bahloul, T., Sauerland, C., Jorch, G., Brinkmann, B., et al. (2007). Do risk factors differ between explained sudden unexpected death in infancy and sudden infant death syndrome? Arch Dis Child, 92(2), 33-36. 20

Vennemann, M. M., Bajanowski, T., Brinkmann, B., Jorch, G., Yücesan, K., Sauerland, C., et al. (2009). Does breastfeeding reduce the risk of sudden infant death syndrome? Pediatrics, 23(3), 406-40. Vennemann, M. M., Findeisen, M., Butterfass-Bahloul, T., Jorch, G., Brinkmann, B., Köpcke, W., et al. (2005). Modifiable risk factors for SIDS in Germany: results of GeSID. Acta Paediatr, 94(6), 655-660. Wennergren, G., Alm, B., Oyen, N., Helweg-Larsen, K., Milerad, J., Skjaerven, R., et al. (997). The decline in the incidence of SIDS in Scandinavia and its relation to riskintervention campaigns. Nordic Epidemiological SIDS Study. Acta Paediatr, 86(9), 963-968. Willman, A., Stoltz, P. & Bahtzevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad. En bro mellan forskning klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur 2

BILAGA Tabell 2. Beskrivning av artiklar kvalitetsgranskning Författare År Land Titel Syfte Metod Deltagare (Bortfall) Resultat Typ Kvalitet 2 Alm et al. 2002 Sverige Becroft et al. 998 Nya Zeeland Breast feeding and the sudden infant death syndrome in Scandinavia, 992-95. Epidemiology of intrathoracic petechial hemorrhages in sudden infant death syndrome. Att utvärdera effekten av amning på SIDS. Att mer detaljerat undersöka epidemiologin för intratorakala blödningar hos spädbarn drabbade av SIDS. Baseras på en fallkontroll studie. Frågeformulär. Analys: SPSS, Mantel- Haenszel procedure. Baseras på en fallkontroll studie, men endast fallen granskas. Intervjuer, frågeformulär, journalhandlingar obduktionsprotokoll. SIDS-fall, n=244 (7 %) Kontroller, n=869 (28 %) SIDS-fall, n=485 Ett svagt samband mellan amning minskad risk för SIDS kunde ses. I 458 fall av 474 obducerade fall kunde makroskopiska petekier påvisas. Ett flertal epidemiologiska faktorer, inklusive kända riskfaktorer för SIDS, som påverkar förekomsten av petekier identifieras. kvantitativ kvantitativ Analys: Chi-square test, F tests, proportional, Kvantitativ 2 = Hög kvalitet 2= Medelhög kvalitet 3= Låg kvalitet 22

odds model (istället för två separata logistisk regression). Byard et al. 998 Australien Is breast feeding in bed always a safe practise? Att undersöka om spädbarn som ammas i moderns säng löper ökad risk kvävas. Retrospektiv fallstudie. Undersökning av samtliga fall av SIDS i södra Australien under 996. Fall, n=28 Kvävning som olyckshändelse är ovanligt men kan inträffa om modern somnar under amning. 3 Chen et al. 2004 USA Findeisen et al. 2004 Tyskland Breastfeeding and the Risk of Postneonatal Death in the United States. German study on sudden infant death (GeSID): design, epidemiological and pathological profile. Att utvärdera effekten av amning på postneonatal mortalitet i USA. Att undersöka etiologiska faktorer riskfaktorer för SIDS. Fall-kontroll studie. Frågeformulär, journalhandlingar. Analys: SAS, SUDAAN 8.0.2,logistic regression. Fall-kontroll studie. Intervjuer, frågeformulär, obduktionsprotokoll, journalhandlingar. Analys: SAS. Fall, n=204 Kontroller, n=7740 Fall, n=455 Kontroller, n=365 Amning är kopplat till minskad risk för postneonatal död. Effekterna av amning bröstmjölk kan dock inte särskiljas från andra faktorer hos mamman barnet. Signifikanta skillnader fanns mellan SIDS-fall spädbarn som dog av andra orsaker gällande sovposition, hosta dagen innan dödsfallet amning. Resultaten analyseras utförligare i en annan artikel. kvantitativ kvantitativ 23

Fleming et al. 996 Storbritannien Fleming et al. 2003 Storbritannien Environment of infants during sleep and risk of the sudden infant death syndrome: results of 993-5 case-control study for confidential inquiry into stillbirths and deaths in infancy. Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths Regional Coordinators and Researchers. Sudden infant death syndrome and social deprivation: assessing epidemiological factors after post-matching for deprivation. Att undersöka vilken roll sovmiljön spelar för SIDS. Att undersöka i vilken utsträckning epidemiologiska faktorer som är associerade till SIDS är specifika för syndromet eller en följd av låg socioekonomisk status. Fall-kontroll studie. Intervjuer, frågeformulär. Analys: SAS, Fisher's exact test. Baseras på en fallkontroll studie. Frågeformulär, intervjuer. Analys: Mann Whitney test, SAS, likelihood ratio test. Fall, n=95 Kontroller, n=780 Fall, n=325 Kontroller, n=300 Postmatched kontroller, n=323 Sovposition samsovning hos mödrar som röker ökar risken för SIDS. I en multivariat analys kunde ingen skyddande effekt av amning ses. Familjer som drabbas av SIDS har ofta lägre socioekonomisk status men enskilda riskfaktorer som tidigare ansetts vara specifika för SIDS kan ifrågasättas. kvantitativ kvantitativ 24