Synpunkter på läkemedelsanvändning vid njurfunktionsnedsättning hos äldre Normalt och särskilt vid sjukdom minskar njurfunktionen med stigande ålder. Vid 80 års ålder kan funktionen vara halverad och ännu lägre vid t.ex. hjärt-kärlsjukdom. Korrekt läkemedelsdosering förutsätter kunskap om aktuell njurfunktion. Särskilt gäller detta äldre multisjuka patienter. Vid läkemedelsgenomgångarna som genomförts med apotekarstöd 2007 och 2008 inom ramen för Läkemedelskommitténs satsning på äldre och läkemedel, uppmärksammades att närmare 8 av 10 patienter hade måttlig (egfr 60-30 ml/min) eller avancerad njursvikt (egfr < 30 ml/min). egfr beräknades enligt Cockcroft-Gault. Detta har betydelse för dosering av många vid diagnoser hos äldre vanliga läkemedel (t.ex. hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, smärta, infektioner). Läkemedelskommittén har i samråd med Knut-Christian Gröntoft, överläkare njurmedicin, Mälarsjukhuset sammanställt följande synpunkter på läkemedelsanvändning vid njurfunktionsnedsättning hos äldre avseende bedömning av njurfunktion och läkemedelsdosering. Urvalet av läkemedel baseras på läkemedelsgenomgångar i Sörmland 2007 och 2008 som har genomförts tillsammans med apotekare inom ramen för läkemedelsgenomgångsribban. Definition av njurfunktionsnedsättning Med utgångspunkt från glomerulär filtrationshastighet (GFR) indelas njurfunktionsnedsättning i 5 stadier (CKD= Chronic Kidney Disease). egfr är förkortning av estimated GFR. CKD 1: albuminuri och normal njurfunktion - egfr över 90 ml/min CKD 2: albuminuri och lätt nedsatt njurfunktion egfr 60-90 ml/min CKD 3: måttlig njursvikt egfr 30-59 ml/min CKD 4: avancerad njursvikt egfr 15-29 ml/min CKD 5: terminal njursvikt egfr <14,9 ml/min GFR-beräkning (egfr) istället för kreatinin Normalt P- kreatinin innebär inte alltid normal njurfunktion. Speciellt äldre patienter kan till följd av minskad muskelmassa ha normalt P-kreatinin vid varierande grad av njurfunktionsnedsättning. Därför bör man ersätta P-kreatinin med beräkning av estimerad GFR (egfr) för en grov skattning av CKD-klass. Metoder för att beräkna GFR: Cockcroft-Gault: Sökväg till kalkylator: Fass för förskrivare, läkemedelsfakta, fakta för förskrivare, kreatininclearance. www.fass.se/lif/produktfakta/kreatinin.jsp MDRD (tillämpas av lab i Sörmland för GFR-beräkning vid beställning av GFR-paket) Cystatin C baserat egfr Iohexolclearance Kommentar angående metoderna för att beräkna GFR Cockcroft Gault ger egfr som skattat kreatininclearance i ml/min (= reell/absolut clearance). MDRD ger egfr i ml/min/1.73 m 2 kroppsyta (= relativ egfr). Cystatin C baserat egfr anges som ml/min/1,73 m 2 (= relativ egfr). 1
Felkällor MDRD: Viktigaste felkälla är att en för åldern muskelatrofisk (kakektisk) patient får ett övervärderat egfr enligt MDRD, dvs har ett lägre sant GFR än egfr anger. Cockroft-Gault: Vanligaste felkälla: Överviktig patient får ett för högt egfr, dvs sant GFR är lägre än egfr. Vilken metod tillämpas för läkemedelsdosering hos äldre patienter? För läkemedelsdosering vill vi veta patientens reella kreatininclearance (inte vad den skulle ha haft om den varit en normalstor person), därför används Cockcroft Gault`s formel. Den har felkällor enligt ovan, man kan ändå tryggt hålla sig till den för läkemedelsdosering. Fass texternas anvisningar om dosanpassning av läkemedel till njurfunktion bygger till 80% på kreatininclearance, oftast skattat enligt Cockcroft - Gault. Praktisk handläggning äldre patienter Beräkna egfr enligt Cockcroft Gault utifrån vikt, ålder, kön, kreatinin, (beställ inte GFR-paket av lab). För överviktig patient: använd idealvikt istället för faktisk vikt. Kalkylator: sökväg: Fass för förskrivare, läkemedelsfakta, fakta för förskrivare, kreatininclearance. (Tips: Spara som favorit). Principer för läkemedelsbehandling vid njurfunktionsnedsättning hos äldre Nedsatt njurfunktion förändrar farmakokinetiken av främst de läkemedel som huvudsakligen utsöndras via njurarna. Om dessa läkemedel ges i sedvanlig dos erhålls avsevärt högre plasmakoncentrationer än normalt. Doserna behöver anpassas till njurfunktionen för att förhindra allvarliga biverkningar, särskilt om läkemedlet har smal terapeutisk bredd. Målet är att patienter med nedsatt njurfunktion skall ha samma plasmakoncentration och effekt av farmakologiskt aktivt substans som patienterna utan nedsatt njurfunktion. Man kan påverka plasmakoncentrationen genom att ändra dos eller doseringsintervall. Principer för anpassning av dos för läkemedel som utsöndras oförändrat renalt: - Läkemedel med smalt terapeutisk bredd behöver dosreduceras redan vid egfr< 60min/min (t ex digoxin). - Läkemedel med större terapeutisk bredd behöver i regel dosreduceras vid egfr< 30ml/min - Läkemedel som bildar aktiva metaboliter dosreduceras pga förhöjda metabolithalter i plasma (t ex dextropropoxyfen, tramadol, glibenklamid, diazepam, morfin) Läkemedelsgrupper som beaktas särskilt: - Läkemedel som påverkar renin-angiotensinsystemet (ACE-hämmare, ARB, Spironolakton) - Diuretika - Diabetesläkemedel - NSAID - Betareceptorblockerande läkemedel - Antibiotika ACE-hämmare och ARB Allmänt: - Tillräcklig RAAS- blockad sparar sannolikt på njurfunktionen även hos äldre patienter - Nyinsättning ACE/ARB (gäller patienter som är i cirkulatorisk balans): upptrappning stegvis varannan vecka (ex Enalapril:2,5mg;5mg;10mg). Dosen anpassas 2
till patientens svar på behandlingen, dvs kalium ej > 5, kreatininstegring ej över 30% (ska plana ut inom ca en månad), ej för kraftigt blodtryckssänkning. Äldre är en extrakänslig patientgrupp, pga fallproblematik. - Monitorering: kontrollera P-kreatinin, egfr och P-kalium före nyinsättning, efter varje dosökning och 2 månader efter slutdos, därefter halvårsvis. - CAVE akut dehydrering! Sätt ut ACE-hämmare och ARB tillfälligt vid uttalad dehydrering där patienten är tydligt medtagen pga t ex infektion, diarré och/eller kräkningar eller överbehandling med diuretika (aktiverat RAAS). Behandlingen med ACE-hämmare och ARB skall upphöra tills dehydreringen är hävd. Återinsätt när dehydreringen är hävd och patienten är åter i sitt habitualtillstånd. Återinsättning görs i två steg med en veckas mellanrum. Kontrollera kalium, kreatinin/egfr, blodtryck. Viktigt att informera patient och vårdpersonal angående risker vid uttalad dehydrering samt vilka åtgärder dessa skall vidta. Patientinformation finns vid njursviktsmottagning (se bilaga 2). Kalium Allmänt: A. Lågt kalium - Risken vid kaliumvärden i det lägre intervallet (3,5-3,9) är ett obeaktat problem. Patienter med hypertoni och hjärtsvikt ska inte ligga lägre i kalium än 4 (ökad risk för rytmpåverkan och plötslig död). - Spironolakton är förstahandsval som kaliumsparare (har även njurprotektion), följt av Amilorid som är lika bra kaliumsparare men saknar njurprotektion. - Kaliumsubstitution avrådes. Minskar inte dödligheten, ger ej ökning av kalium intracellulärt och minskar inte magnesiumförluster. B. Hyperkalemi (>5) - Hyperkalemi kan vara tecken på nedsatt njurfunktion - Uteslut mätfel! - Kontrollera att patienten ej använder NSAID eller kaliumsparare (Amilorid, Spironolakton, Kalium). - Beakta ACE-hämmar/ARB doser. - Diuretika - Kostråd - Resonium Metformin Metformin skall sättas ut vid alla tillfällen där njursvikt kan uppkomma dvs vid allvarlig sjukdom/försämring och dehydrering. Specifika åtgärder vid egfr 60ml/min eller lägre Följande bör övervägas: Samtliga NSAID - Stor försiktighet hos äldre, då NSAID kan ha ogynnsam inverkan på njurhemodynamiken och försämra njurfunktionen, samt ökad risk för mag-/tarmbiverkningar, särskilt blödningar. Kontraindicerat vid hjärt- och njursvikt. Vid säkerställd indikation: Välj kortverkande preparat (diklofenak, ibuprofen), ordinera korta kurer (1-2 veckor), halva normaldosen. Säkerställ adekvat kontroll av kreatinin, kalium och vätskeretention. Coxiber har samma negativa effekt på njurfunktionen som övriga NSAID. 3
4
Typ 2 diabetiker och hypertonipatienter med proteinuri: - Sätt in specifikt njurskyddande behandling med ACE-hämmare eller ARB. Preparatval enligt Reklista. (Tillämpa sunt förnuft med tanke på ålder och andra sjukdomar!). - Metformin bör inte ges till patienter med egfr < 60ml/min, pga risk för laktatacidos. Specifika åtgärder vid egfr 30ml/min eller lägre Följande bör övervägas: - Utsättning av tiazider (pga att diuretisk effekt oftast ej tillfredställande vid egfr<30 ml/min). Vid behov av diuretika ersätt tiaziden med kortverkande furosemid (ej retardberedning). - Ompröva behovet av kaliumsparande diuretika och sätt ut kaliumsubstitution. - Övergång till kortverkande furosemid istället för retardberedning. - Ompröva Digoxin. Utsättning eller dossänkning/ alternativt förlängt doseringsintervall. Målområde s-digoxin: 0,6-1,4 nmol/l. - NSAID undvikes helst pga stor risk för ytterligare försämring av njurkapaciteten och risk för njur- och hjärtsvikt och biverkningar från mag-/tarmkanalen, särskilt blödningar. Vid stark indikation ordinera korta kurer (1-2 veckor), välj kortverkande preparat (diklofenak, ibuprofen), halva normaldosen. Säkerställ adekvat kontroll av kreatinin, kalium och vätskeretention. 5
Läkemedel att uppmärksamma vid nedsatt njurfunktion Tabellen nedan baseras på läkemedelsgenomgångar i Sörmland 2007 och 2008 som har genomförts tillsammans med apotekare inom ramen för läkemedelsgenomgångsribban. Vi ansvarar inte för att listan är fullständig. Dosreducering: se Fasstext för respektive preparat. egfr < 60 ml/min Bezalip - dosreducera Cetirizin- max 5 mg/dag Ciproxin- dosreducera högre doser Crestor- dosreducera doser över 40mg Cyklokapron- dosreducera Dexofen (dextropropoxifen)- dosreducera Diflucan (flukonazol)- dosreducera, gäller ej engångsdoser Digoxin- följ S-digoxin, dosreducera Durbis- dosreducera Gabapentin- dosreducera Hiprex- rek ej (risk för att hippursyra bildar kristaller vid nedsatt njurfunktion) Keppra- dosreducera Kodein (Citodon mfl)- överväg dosreduktion Lopid- dosreducera Lyrica- dosreducera Metformin- undvik, risk för laktatacidos Morfin- överväg dosreduktion *NSAID- stor försiktighet hos äldre Oxicontin- överväg dosreduktion Pravastatin- startdos 10 mg Sifrol- dosreducera Sotalol- dosreducera, undvik helst (trappas) Tiparol (tramadol) dosreducera *Samtliga NSAID- riskfylld behandling hos äldre. Välj preparat med kort halveringstid (diklofenak, ibuprofen), halva normaldosen, kort behandlingstid (1-2 veckor). Kontraindicerat vid hjärt- och njursvikt. egfr < 30 ml/min ACE-hämmare, ARB Alenat + övriga p.o. bisfosfonater- rek ej Allopurinol- dosreducera Amilorid + kombinationer med amilorid- undvik Atenolol- dosreducera Bactrim- dosreducera Ciproxin - dosreducera Citalopram- ingen dosanvisning vid egfr< 20 ml/min Crestor- kontraindicerat Cymbalta- överväg dosreducering Detrusitol- maxdos 2mg Dexofen (dextropropoxifen) - undvik Digoxin- ompröva, överväg utsättning Efexor Depot (venlafaxin)- halverad tidigare dos Esidrex- undvik, ofta otillräcklig effekt Glibenklamid+ övriga SU- undvik, överväg insulin Kodein (Citodon)- dosreducera Mindiab + övriga SU- undvik, överväg insulin Morfin- dosreducera NSAID- undvikes helst Oxicontin- dosreducera Paracetamol- överväg dosreduktion Primperan- dosreducera Simvastatin- försiktighet vid doser > 10mg Spironolakton- överväg utsättning Tiazider (även i kombinationer)- undvik, ofta otillräcklig effekt Tiparol (tramadol)- undvik Vesicare- maxdos 5 mg Xatral OD- rek ej (säkerhetsdata saknas) Antibiotika: se Fass. Psykofarmaka: se LMKs kort: Äldre och läkemedel som bygger på Socialstyrelsens Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. På grund av ökad känslighet för CNS-biverkningar rekommenderas ofta lägre doser till äldre. Försiktighet vid nedsatt njurfunktion: se Fass för resp preparat. Källor: Fass, Läkemedelsboken, Internetmedicin, Martindale, Farmakologiska synpunkter på analgetika till äldre (Doc I.Odar-Cederlöf, Smärtbibl. Mundipharma), Renal Drug Handbok, www.raf.se. Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av äldres läkemedelsterapi. Utarbetat av: Ruth Lööf, apotekare, och Sune Pettersson, apotekare, Knut-Christian Gröntoft, överläkare, Bengt Lindqvist, informationsläkare. Ingegerd Odar-Cederlöf, docent klinisk farmakologi, regionala biverkningsenheten, Huddinge sjukhus har bidragit med värdefulla synpunkter. 6