Visst kan man göra randomiserade studier i svensk socialvård!

Visst kan man göra randomiserade studier i svensk socialvård! Socionomen nr 1, 2007 Resultat från den svenska MST studien vid 7-månadersuppföljningen *MST fungerar lika bra som traditionella insatser. Varken bättre eller sämre. Det visar Kjell Hansson & Co:s artikel som handlar om 7-månadersuppföljningen av MST studien. Den är en bra jämförelse för andra som vill göra liknande utvärderingar. Behandlingar för barn och ungdomar med allvarliga beteendeproblem är ett högprioriterat område, till största delen beroende på kostnad och tveksamma resultat i samband med institutionsplaceringar. Svenska studier har visat att mellan 40-50 procent av tonåringar som har återförenats med sina familjer efter en placeringsperiod har återremitterats och dyker upp igen för behandling inom två år efter återförening. Interventioner som avslutas i förtid är också vanligt förekommande. Detta gäller både öppenvård, fosterhems- och institutionsplaceringar. För gruppen unga antisociala har andelen misslyckade placeringar visat sig variera mellan 40-70 procent. Generellt sett leder traditionella placeringar till dåliga resultat när man försöker motverka ett pågående problem. Det beror främst på bristande struktur, ungdomars minskade integration i samhället, lika väl som interventionens oförmåga att effektivt hantera ungdomsaggressivitet och bryta fortsatt kontakt med antisociala kompisar. Flera longitudinella studier har visat att många ungdomar med allvarliga beteendeproblem går en svår framtid till mötes med många vårdkontakter. Som ett svar på detta har flera kommuner i Sverige börjat använda sig av Multisystemisk Terapi (MST). Denna artikel beskriver resultaten efter 7 månaders uppföljning av MST och Traditionell behandling (Tb). MST är en intensiv hemmabaserad intervention för unga med allvarliga psykosocialaoch beteendeproblem. MST erbjuder behandling i hemmet 24 timmar om dygnet, 7 dagar i veckan, enligt familjens behov. Behandlingens längd varierar vanligtvis mellan tre till fem månader. MST terapeuter fokuserar på att stärka föräldrars förmåga att utveckla naturliga stödsystem och avlägsna hinder så att deras effektivitet som föräldrar förbättras. Genom att arbeta med föräldrar, lärare och andra syftar MST till att omstrukturera ungdomens miljö till att stödja prosocial utveckling och minska ungdomsbrottslighet. För närvarande finns cirka 320 auktoriserade MST-team som arbetar i Nordamerika och Europa och uppskattningsvis 10 000 ungdomar och familjer får årligen MST. Forskning om MST i USA har visat positiva resultat, när man jämför med alternativa behandlingar. Framförallt har man funnit effekt när det gäller att minska institutionalisering, kriminell aktivitet, öka och förbättra familjerelationer och funktioner, minska ungas beteendeproblem. Liknande behandlingsresultat, men inte så påtagliga, har rap-

porterats utanför USA i en studie i Norge. I Kanada har man inte lyckats replikera behandlingsresultaten och i en metaanalys har man dragit slutsatsen att bevis för effektiviteten av MST jämfört med andra insatser för ungdomar inte är avgörande. Syftet med denna artikel var att redovisa och diskutera det kortsiktiga behandlingsresultatet för unga som fått MST jämfört med unga som får traditionell behandling. I denna artikel vill vi ge en allmän och översiktlig beskrivning samt diskutera vissa av resultaten som kan vara intressanta (den intresserade läsaren hänvisas till den fullständiga rapporten). Den svenska utvärderingen: Studien var en randomiserad behandlingsstudie där varannan familj erbjöds MST och varannan erbjöds traditionell behandling. Sammanlagt 27 kommundelar från Sveriges tre största städer, Stockholm, Göteborg och Malmö samt Halmstad utgjorde rekryteringsurvalet for studien. De 27 kommunerna betjänades av 6 MST-team. Målgruppen för studien var ungdomar 12-17 år som uppfyllde kraven för diagnosen beteendeproblem (Conduct Disorder) och där föräldrar eller andra i förälders ställe var tillräckligt engagerade för att påbörja MST. Familjer togs inte med i studien om det fanns pågående behandling hos annan vårdgivare, drogmissbruk utan annat antisocialt beteende, sexuellt ofredande, autism, akut psykos eller omedelbart föreliggande risk for självmord och om den unges närvaro i hemmet utgjorde en allvarlig risk för den unge eller för familjen. Remitteringar till forskningen började efter det att varje MST-team hade avslutat 5-10 ärenden. Ungdomarna bedömdes initialt av sin socialsekreterare huruvida de skulle tillhöra målgruppen for studien eller ej. Samfällt beslut huruvida den unge uppfyllde inklusionskriterierna eller inte gjordes av MST- och forskningspersonal tillsammans. De familjer som samtyckte till att delta ombads underteckna en blankett for Informerat samtycke och fylla i frågeformulären som ingick i forskningen. Datainsamlandet gjordes i familjens hem. Unga och föräldrar med läs- och/eller skrivsvårigheter fick hjälp av forskningspersonal. I 35 fall användes tolk vid datainsamlingen. Familjerna fick en smärre ersättning for arbetet att besvara frågeformulären. Den slumpvisa fördelningen av unga till MST eller Tb genomfördes omedelbart efter den initiala datainsamlingen. Sedan forskningspersonal mottagit ett ifyllt formulär från såväl ungdom som förälder, öppnade personalen ett förseglat, numrerat kuvert i vilket fanns den slumpartade fördelningen för just den ungdomen. Den huvudansvarige forskaren var den ende forskningsgruppsmedlem som hade tillgång till den slumpordningen och denne var inte inblandad i någon datainsamling. Forskningsgruppen arbetade helt oberoende av MST och andra förmedlare av behandling. Både före- och eftermätningar administrerades genom ett formulär som deltagarna fyllde i på egen hand, med undantag för de fall där tolkar var inblandade. Totalt tillfrågades 168 familjer om att delta i studien, och 156 (93%) accepterade erbjudandet. Det betyder att det är möjligt att genomföra en randomiserad behandlingsstudie inom svensk socialtjänst! Urvalet bestod av 95 pojkar (61 %) och 61 flickor (39%) med en genomsnittlig ålder på 15,0 år. Dessa ungdomar blev remitterade till behandling på grund av en rad beteendeproblem. Det mest vanligt förekommande problemet var upprepat skolk (85%), följt av ungdomsbrottslighet (47%), allvarliga beteendeproblem i skolan (37%), skada mot sig själv eller annan (38%), drogmissbruk (30%), våld i hemmet som involverat den unge (26%), misshandel eller vanvård (13%), relege- 2

ring från skolan (8%), efter vård som följd av institutionalisering (5%), och andra skäl (21 %).Av de unga i denna studie hade 32% blivit placerade utanför hemmet vid någon tidpunkt under de 6 månader som föregick intaget i studien. Nästan hälften (47%) av de familjer som ingick i studien beskrev sig själva som andra än svenska och talade ett annat språk än svenska i hemmet. Ytterligare 13% hade åtminstone en förälder född i ett annat land än Sverige medan 40% hade föräldrar som båda var av svensk härkomst. Majoriteten familjer med ickesvenskt påbrå kom från Asien, Europa utom Skandinavien, Afrika, Syd-Amerika eller Skandinavien förutom Sverige. En stor majoritet av dessa ungdomar (67%) bodde med ensamstående förälder. Av mödrarna hade 18% högskoleutbildning, 51% var arbetslösa. Av de ingående familjerna levde 61% helt eller delvis på socialt bistånd. Implementeringen av MST genomfördes av MST Services, Inc., Charleston, USA genom grundutbildning, veckovis konsultation (via telefon), booster möten kvartalsvis, samt granskning av implementering två gånger per år. Den lokale MST-handledaren gav handledning och programstyrning i enlighet med MST Supervisory Manual och organisationen följde MST Organizational Manual. Som ett mått på kvalitetssäkring följdes terapeutens trohet till de nio principer för MST genom att använda formuläret MST Therapist Adherence Measure. Detta skedde genom att en socialsekreterare som inte tillhörde MST-teamet intervjuade familjerna. Av de 79 ungdomar som lottades till MST gruppen, fick 75 en MST intervention; en ungdom blev placerad på SIS institution på grund av en händelse som inträffade före start av MST-behandling, en familj kunde MST-teamet inte engagera i behandling, och en ungdom skickades tillbaka till sitt hemland innan behandlingen hann påbörjas. De som lottades till traditionell behandling remitterades åter till de Sociala myndigheterna för beslut om behandling. De vanligaste behandlingarna som denna grupp fick var rådgivning följt av familjeterapi, kontaktman, dygnsvårdsplacering. Andra behandlingar som gavs var Aggression Replacement Training (ART), drogavvänjningsbehandling och specialundervisning. Tretton av de unga i denna grupp fick ingen behandling. Inga skillnader efter drygt ett halvår. I studien ingick en rad självsvarsinstrument och beteendeskattningar samt uppföljning avseende anmälningar om brott och missbruk m.m. Vid förmätningen fanns det inga större skillnader mellan MST gruppen och traditionell behandling, vilket visat att randomiseringen fungerat som avsett. Randomisering ska via slumpen ge likvärdiga grupper. Vid uppföljningen efter drygt ett halvår fanns marginella skillnader mellan ungdomarna som lottats till MST respektive traditionell behandling. Huvudresultatet är att ungdomarna i båda grupper blivit bättre! Detta gäller ungdomskriminalitet, alkohol- och droganvändning lika väl som mental hälsa. Det kan tolkas som att båda behandlingsalternativen hjälper ungdomarna. Emellertid vet vi inte vad som hänt om man inte gjort något alls eftersom man inte haft en obehandlad jämförelsegrupp i studien. Det fanns ingen skillnad i behandlingsresultat mellan de medverkande kommunerna eller mellan MST-teamen. Hur ska resultaten förstås? Fynden från denna studie stöder inte att MST på kort sikt var effektivare än andra behandlingar som fanns tillgängliga för ungdomar med allvarliga beteendeproblem i Sverige. Dessa resultat står i kontrast till positiva resultat som uppnåtts i USA och i Norge men liknar resultat som uppnåtts i Kanada. Det finns några förklaringar till resultatet som kommenteras nedan. 3

Kort uppföljningstid. Det är viktigt att komma ihåg att uppföljningstiden var endast drygt ett halvår. Det är inte säkert att detta resultat står sig när den pågående 24- månaders uppföljningen blir klar. Man måste till dess ta resultaten med viss reservation. Emellertid är det oftast så att resultaten från behandling har bäst effekt just vid avslutad behandling. När MST behandlingen slutar är det inte helt säkert att ungdomarna får fortsatt stöd som traditionell behandling kanske ger. Detta skulle i så fall ge fördel för traditionell behandling. Det kan också vara så att behandlingseffekter till MST fördel visar sig först efter en längre tid. MST inriktar behandlingen på föräldrarna för att göra dem mera kraftfulla och engagerade i sitt agerande. Detta skulle kunna betyda att effekten ännu inte visat full kraft för ungdomarna. Låg modelltrogenhet. Tidigare MST forskning har visat att resultaten hänger samman med modelltrohet. Som helhet uppvisade MST-terapeuterna lägre modelltrohet, mätt med TAM, än vad som varit fallet i studier från USA. Detta betyder att terapeuterna inte följt modellen helt som den var avsedd. Det går dock inte enkelt att förklara bristen på skillnad mellan MST och traditionella insatser med bristande modelltrohet. Det fanns nämligen inget samband mellan de enskilda terapeuternas modelltrogenhet och behandlingsresultat. De som hade högst modelltrohet hade inte bättre resultat än de med lägst. Förhållandet mellan terapeutens träning i modellen och resultat undersöktes också. Det fanns inga signifikanta skillnader i resultat för de ungdomar som kom med i studien under de första sex månaderna jämfört med dem som kom med under de sista sex månaderna. Detta resultat ger ingen indikation på att bättre resultat uppnåddes då terapeuten förkovrade sig, åtminstone inte inom denna undersökningsperiod. Import av utländska behandlingsmodeller till Sverige. De kortsiktiga resultaten av den svenska utvärderingen reser frågan om det går att importera utländska behandlingsmodeller till Sverige. Resultaten står i motsats till resultaten från en norsk studie som visade positiva effekter för MST med unga utanför USA, därmed stödjande grundsatsen att MST är lika effektiv med unga och familjer med varierande bakgrund på grund av modellens inneboende flexibilitet. Skillnaden mellan Sverige och Norge kan möjligen förklaras med skillnaden i implementering av MST. I Norge styrdes detta av Socialdepartementet, implementerades nationellt och sponsrades av en forskningsgrupp för att stödja och utvärdera kvaliteten på implementeringen. I motsats till detta styrdes den svenska implementeringen av lokala initiativ och utan ett nationellt stödjande ramverk. Det ska också framhållas att resultaten i Norge inte helt matchar de positiva resultaten i USA. Framför allt utvecklades den norska jämförelsegruppen betydligt bättre än motsvarande grupp i USA. Man kan ifrågasätta att en modell implementeras och styrs helt från USA. Implementering, utbildning och handledning borde kanske genomföras i samarbete med erfarna svenska terapeuter som kan behandling av ungdomsasocialitet och den svenska kulturen och dess sociallagar. Resultaten ska inte tolkas som att MST inte fungerar. MST fungerade lika bra som de traditionella insatserna. Kanske ligger svaret på bristen på skillnad mellan de två alternativen att det som MST jämfördes med i Sverige involverade mycket mer omfattande och behandlingsorienterade tjänster än som finns för ungdomsförbrytare i USA. 4

Bristen på behandlingseffekter i den svenska studien kan möjligen tillskrivas den traditionella behandlingens natur. Till exempel, i två försök med MST och ungdomsbrottslingar bestod den traditionella behandlingen av besök av övervakare med remittering till socialtjänst när det bedömdes nödvändigt. I den svenska studien innebar däremot Tb ett brett spektra av sociala insatser, inkluderande institutionell placering och öppenvårdsbehandling. Att MST inte uppnådde relativt gynnsamma resultat när man jämförde med så omfattande, behandlingsorienterade tjänster är inte helt förvånande, och antyder att MST:s positiva effekter uppnådda i USA försök kan tillskrivas en brist på behandling för antisociala ungdomar i USA. Skillnaden i resultat mellan Sverige och Norge, två typiska socialtjänst- stater jämfört med USA, kan förklaras av att halva Tb gruppen i Norge fick fosterhems- eller institutionell vård jämfört med bara 10 procent av de svenska ungdomarna. Fosterhemsoch vårdhemsboende ökar risken påtagligt för framtida psykosociala problem. Avslutningsvis ska det noteras att resultaten avser en korttidsuppföljning. En rekommendation till kommuner som ännu inte startat MST-team är därför att invänta 24- månadersresultaten. Samtidigt finns det ingen anledning för dem som inrättat team att avveckla verksamheten eftersom ungdomarna utvecklas lika bra i båda grupperna. Det är också möjligt att MST kan ge bättre resultat än traditionella insatser på sikt. En annan viktigt slutsats är att det GÅR att genomföra randomiserade studier inom socialtjänsten. Erfarenheterna från detta är också viktiga att framhålla. Att implementera forskning borde vara viktigt inom socialtjänsten. Här har vi lärt oss en hel del! Studien som helhet med alla data som finns tillgängliga kan även vara en bra jämförelse för andra som vill göra enklare utvärderingar med samma undersökningsinstrument. Referenser Andreassen, T. (2003). Institutionsbehandling av ungdomar. Vad säger forskningen? Stockholm: Centrum för utvärdering av socialt arbete, Statens institutionsstyrelse och Gothia. Borduin, C.M., Mann, B.J., Cone, L.T., Henggeler, S.W., Fucci, B.R., Blaske, D.M, & Williams, R.A. (1995). Multisystemie treatment of serious juvenile offenders: Longterm prevention of criminality and violence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 3, 569-578. Cunningham, A. (2002). Lessons learned from a randomized study of Multisystemie therapy in Canada. http://www.lfcc.on.ca/onestep.html Henggeler, S. W., Melton, G.B. & Smith, L. A. (1992). Family preservation using multisystemie therapy: An effective alternative to incarcerating serious juvenile offenders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 953-961. Henggeler, S. W., & Borduin, C. M. (1992). Mulstisystemic therapy adherence scale. Unpublished instrument. Department of psychiatry and behavioral sciences, Medical university of Socuth Carolina. Henggeler, S. W., Schoenwald, S. K., Borduin, C. M., Rowland, M. D., & Cunninghamn, P. B., (1998). Multisystemic treatment of antisocial behavior in children and adolescent. New York: Guildford Press; 1998. Littell, J. H., Popa, J. H., & Forsythe, B. (2005). Multisystemic therapy for social, emotional and behavioural problems in youth aged 10-17. Cochrane library, issue 3, 2005. Chichester, UK: Wiley & Sons, Ltd. 5

Ogden, T. & Halliday-Boykins, C. A. (2004). Multisystemic treatment of adolescents in Norway: Replication of clinical outcomes outside the U.S. Journal of Child and Adolescent Mental Health, 9, 77-83. Ogden, T. & Amlund Hagen, K. (2006). Multisystemic treatment of serious behaviour problems in youth: sustainability of treatment effectiveness two years after intake. Child and adolescent mental health, 11, 142-149. Strother, K. B., Swenson, M. E., & Schoenwald, S. K. (1998). Multisystemic therapy organizational manual. Charleston, SC: MST Institute. Sundell, K., Vinnerljung, B., Andree Löfholm, C. & Humlesjö, E. (in press). Child protection in Stockholm. A local cohort study of childhood prevalence. Children and Youth Services Review. Timmons-Mitchell, J., Bender, M. B., Kishna, M. A. & Mitchell, C. C. (2006). An independent effectiveness trial of Multisystemic therapy with juvenile justice youth. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 35, 227-236. Vinnerljung, B., Sallnäs, M. & Kyhle Westermark, P. (2001). Sammanbrott vid tonårsplaceringar - om ungdomar i fosterhem och på institution. Stockholm: Socialstyrelsen, Centrum för utvärdering av socialt arbete. Vinnerljung, B. & Franzen, E. (2006). Barn i familjehem och institutionsvård. Ingår i Socialstyrelsen (Red), Social rapport (s 270-282). Stockholm: Socialstyrelsen. Vinnerljung, B., Öman, M. & Gunnarson, T. (2004). Äterplaceringar av barn i dygnsvård (1): hur vanligt är det? Socialvetenskaplig tidskrift, 11, 54-75. För närmare redovisning av studien hänvisas till/ms rapport: Sundell et al (2006) Multisystemisk terapi för ungdomar med allvarliga beteendeproblem resultat efter sex månader. IMS rapport 2006-112-2. (http://www.socialstyrelsen.se/publicerat/ 2006/9300/2006-112-2.htm) * Multisystemisk terapi - en metod för att arbeta med antisociala ungdomar Författare: Kjell Hansson, Socialhögskolan Lunds Universitet Knut Sundell, Cecilia Andree Löfholm, FoU-enheten Stockholms Stad Tina Olsson, FoU Väst, Göteborg Lars-Henry Gustle, Psykologiska Institutionen Lunds Universitet 6