Kärlundersökningar 2011-44 Fall 2
Fall 2 Önskad undersökning: Ultraljudsundersökning av a iliaca communis t.o.m. a poplitea vänster sida med duplexteknik Remisstext: Kvinna med högt blodtryck, tidigare storrökare. Söker med 2 års anamnes på vadsmärtor vid gång, mest uttalat på vänster sida. Tilltagande besvär sedan 2 månader. Sänkt ankeltryck på båda sidor. Frågeställning: Tacksam för nivådiagnostik av arteriell cirkulationsinsufficiens vänster ben. 2
Övrig information: Bild 1 och 2 visar färgdopplerregistrering respektive energidopplerregistrering från proximala a femoralis superficialis sin. Bild 3 och 4, 5 och 6, 7 och 8 samt 9 och 10 är bildpar som visar flödeshastighetsbestämning med pulsad doppler (före och i stenos). Välj det bildpar (3 och 4, 5 och 6, 7 och 8 eller 9 och 10) som du tycker utgör den bästa registreringen och använd detta för uppmätning av maximal systolisk flödeshastighet (PSV) i stenosen, beräkning av kvoten mellan maximal systolisk flödeshastighet i stenosen och maximal systolisk flödeshastighet före stenosen (PSVR) samt bestämning av stenosgrad (på basen av mätningarna/beräkningarna). Ditt svar skall alltså innehålla A) optimalt bildpar B) PSV och PSVR C) sannolik stenosgrad (uttryckt i siffror eller ord).
Bild 1
Bild 2
Bild 3 Mätbild. Gå till mappen Fall 2 eviewer för att att utföra mätningar på följande bilder.
Bild 4 Mätbild
Bild 5 Mätbild
Bild 6 Mätbild
Bild 7 Mätbild
Bild 8 Mätbild
Bild 9 Mätbild
Bild 10 Mätbild
Kommentar: Mätfall som ej poängsätts. Fallet avses att belysa eventuella skillnader i metod och bedömning vad gäller stenoser i benartärer, i det aktuella fallet stenos i a femoralis superficialis. Fyra bildpar presenterades med flödeshastighetsbestämningar före och i stenos, bildparen 3 och 4, 5 och 6, 7 och 8 samt 9 och 10. I bildpar 3 och 4 mättes flödeshastigheterna med olika vinkelkorrektion före och i stenos (35 före stenos och 60 i stenos). I bildpar 5 och 6 mättes flödeshastigheterna med hög förstärkning före stenos och medelförstärkning i stenos. I bildpar 7 och 8 mättes flödeshastigheterna med medelförstärkning före och i stenos och med samma vinkelkorrektion i båda mätningarna. I bildpar 9 och 10 mättes flödeshastigheterna med medelförstärkning före och i stenos men med en avvikande vinkelkorrektion före stenos (vinkellinjen ej parallell med kärl/flödesriktningen). Av ovanstående skäl förordar expertgruppen att bildpar 7 och 8 används för bedömning av stenosgraden. Om detta bildpar används erhålles följande värden: PSV före stenos: c:a 55 cm/s; PSV i stenos: c:a 360 cm/s; PSVR: c:a 6,5. Detta tyder på en uttalad stenosering av a femoralis superficialis.
I tabell och diagram nedan ses fördelningen av svaren individuellt och per klinik. PSV PSVR Individuella Klinik Individuella Klinik Medel 385 378 6,98 6,50 SD 29,5 33,5 0,87 0,33 CV% 7,66 8,87 12,4 5,14 Median 380 363 6,7 6,6 Min 340 345 5,8 6 Max 500 448 10 6,9 Antal 76 8 67 8 Kärlundersökningar 2011-44 Fall 2 PSV (cm) Kärlundersökningar 2011-44 Fall 2 PSVR (kvot) Individuell Klinik Individuell Klinik 14 16 12 14 10 12 10 8 8 6 6 4 4 2 2 0 340 345 350 354 356 358 359 360 363 365 367 370 372 376 380 385 389 390 400 410 411 414 415 420 438 440 443 448 460 500 0 5,8 6 6,2 6,25 6,3 6,4 6,5 6,6 6,67 6,7 6,75 6,8 6,875 6,9 7 7,4 8 8,2 8,4 8,9 9 9,3 10
Vad gäller val av optimalt bildpar har bildpar 7 och 8 förordats i 56 (68 %) av de individuella svaren samt i 7 (78 %) av kliniksvaren. Medianvärdet för PSV var i de individuella svaren 380 cm/s med en range på 340-500 cm/s och medianvärdet för PSVR var 6,7 med en range på 5,8-10. Motsvarande värden var för kliniksvaren 363 cm/s (range 345 448 cm/s) och 6,6 (range 6 6,9). Stenosgraden har i de flesta fall uttryckts både numeriskt och i ord. De flesta har svarat att stenosgraden är > 70 75 % och att stenosen är höggradig/ tät/ uttalad. Stefan Rosfors skriver i sitt kapitel om duplexundersökning av artärer i boken Kliniska fysiologisk kärldiagnostik att en flödeshastighetskvot överstigande 5,5 talar för > 75 % stenos. I två publikationer under senare år redovisas resultat vad gäller stenosgradering i benartärer. I den ena anges optimala kriterier för > 70 % stenos vara PSVR > 2 med PSV > 250 cm/s (Favaretto et al 2007). I den andra publikationen anges optimala kriterier för > 70 % stenos i femoral- och poplitea-artärerna vara PSV > 200 cm/s och PSVR > 2 (Khan et al 2011).
Referenser: Klinisk fysiologisk kärldiagnostik. Red. Tomas Jogestrand och Stefan Rosfors. Studentlitteratur, Lund, 2002. Favaretto E, Pili C, Amato A, Conti E, Losinno F, Rossi C, Faccioli L, Palareti G. Analysis of agreement between duplex ultrasound scanning and arteriography in patients with lower limb artery disease. J Cardiovasc Med 2007; 8; 337-341. Khan SZ, Khan MA, Bradley B, Dayal R, McKinsey JF, Morrissey NJ. Utility of duplex ultrasound in detecting and grading de novo femoropopliteal lesions. J Vasc Surg 2011; 54; 1067-1073.