6 sidor - 22 poäng En 65-årig man har för två dagar sedan i samband med screening för aortaaneurysm visat sig ha ett infrarenalt aortaaneurysm med diameter 65 mm. Han är tidigare frisk. Han slutade att röka för 7 år sedan. 1.1 Hur undersöker man aorta vid screening? (1p) 1.2 Vid vilken diameter anser man att en operation är motiverad pga rupturrisk? (1p) 1.3 Vilken typ av vetenskapligt underlag grundar sig denna rekommendation på? (1p) 1
Screening för ultraljud görs med ultraljud, undersökningen tar cirka 4 minuter. Två stora randomiserade studier (en brittisk och en amerikansk) har visat att vid en diameter av 40-55 mm är rupturrisken lika stor som operationsrisken hos män, vid en diameter >55 mm är i allmänhet en operation motiverad. Du träffar patienten på din mottagning och har till uppgift att värdera operationsrisken och ta ställning till om några ytterligare undersökningar är motiverade före ingreppet. Är det några riktade frågor i anamnesen som skulle kunna hjälpa dig att värdera patientens operabilitet? 2.1 Ange fyra och motivera dem. (4p) 2.2 När Du undersöker patienten, vilka fynd i status bör du särskilt bekräfta eller utesluta? Ange två (2p) 2.3 Finns det några enkla undersökningar Du kan göra redan på mottagningen som skulle kunna hjälpa dig att få en uppfattning om patientens operabilitet? (1p) 2
Screening för ultraljud görs med ultraljud, undersökningen tar cirka 4 minuter. Två stora randomiserade studier (en brittisk och en amerikansk) har visat att vid en diameter av 40-55 mm är rupturrisken lika stor som operationsrisken hos män, vid en diameter >55 mm är i allmänhet en operation motiverad. Du träffar patienten på din mottagning och har till uppgift att värdera operationsrisken och ta ställning till om några ytterligare undersökningar är motiverade före ingreppet. Är det några riktade frågor i anamnesen som skulle kunna hjälpa dig att värdera patientens operabilitet? Den viktigaste frågan är att få en uppfattning om patientens funktionella kapacitet. Det visar sig att patienten aldrig motionerar, alltid tar hissen och att hans största fritidsintresse är att spela kort. Det framkommer vidare att han dricker en hel del alkohol på helgerna, han har däremot slutat röka (det visste vi redan). Han förnekar hjärtsjukdomar, stroke/tia, diabetes, njursvikt och medicinering. När Du undersöker patienten letar du särskilt efter blåsljud när du lyssnar på hjärtat, letar efter benödem, allt är normalt och finner att blodtrycket är 140/90. Du kontrollerar ett EKG som är normalt, och tar rutinblodprover: Hb, trc, kreatinin, elektrolyter, INR, blsr, allt är normalt. 3.1 Du funderar, bör man kanske ha någon funktionell utredning före operationen, vilken skulle i så fall vara lämplig?(1p) 3.2 Hur stor risk är det egentligen att en patient med perifer kärlsjukdom har koronarsjukdom? (1p) 3.3 Hur bråttom är det egentligen att operera patienten? Inom en vecka? Inom en månad? Inom ett år? (välj ettdera, 1p) 3
Den viktigaste frågan är att få en uppfattning om patientens funktionella kapacitet. Det visar sig att patienten aldrig motionerar, alltid tar hissen och att hans största fritidsintresse är att spela kort. Det framkommer vidare att han dricker en hel del alkohol på helgerna, han har däremot slutat röka (det visste vi redan). Han förnekar hjärtsjukdomar, stroke/tia, diabetes, njursvikt och medicinering. När Du undersöker patienten letar du särskilt efter blåsljud när du lyssnar på hjärtat, letar efter benödem, allt är normalt och finner att blodtrycket är 140/90. Du kontrollerar ett EKG som är normalt, och tar rutinblodprover: Hb, trc, kreatinin, elektrolyter, INR, blsr, allt är normalt. Ett arbets-ekg skulle ge en uppfattning om patientens arbetsförmåga, även om man får vara lite försiktig med att inte låta blodtrycket stiga för mycket under belastning (pga rupturrisken). Man brukar ange att 60% (minst hälften) av patienter med perifer kärlsjukdom har koronarsjukdom. Man behöver inte operera inom en vecka, men gärna inom en månad, ett år är för riskabelt att vänta. 4.1 Du får ett arbets-ekg utfört 10 dagar senare, det visar inga symptom eller EKGförändringar trots att man har belastat till 120 Watt. Du funderar vilken operationsmetod som vore mest lämplig för denna patient? Motivera. (2p) 4.2 Behöver Du utföra någon preoperativ undersökning för att kartlägga utbredningen av aortaaneurysmet (1p) 4.3 Bör patienten remitteras till kardiolog? Motivera (2p) 4
Den viktigaste frågan är att få en uppfattning om patientens funktionella kapacitet. Det visar sig att patienten aldrig motionerar, alltid tar hissen och att hans största fritidsintresse är att spela kort. Det framkommer vidare att han dricker en hel del alkohol på helgerna, han har däremot slutat röka (det visste vi redan). Han förnekar hjärtsjukdomar, stroke/tia, diabetes, njursvikt och medicinering. Hos denna i övrigt friska 65-åring är en öppen operation att föredra, eftersom dess durabilitet är bättre än den endovaskulära operationen (EVAR, som är behäftad med ett behov av reinterventioner och en fortsatt rupturrisk av ca 1% per år.) Man kan operera med bara en ultraljudsundersökning som preoperativ kartläggning, men ofta begärs även en CT, dock oftast med frågeställningen om patienten är lämplig för EVAR, vilket ej behöver utredas i detta fall. En kardiologbedömning är inte nödvändig, förutom aneurysmet har patienten inga tecken till hjärtkärlsjukdom, diabetes eller njursvikt, och bedöms därför ha låg risk för kardiella komplikationer oavsett typen av kirurgiskt ingrepp. 5.1 Bör patienten ha någon medicinering före operationen? (1p) 5.2 En sista fråga: Vilken är den kliniska triaden för en patient som har ett rupturerat aortaaneurysm, tre symptom eller tecken vid undersökning? (3p) 5
Hos denna i övrigt friska 65-åring är en öppen operation att föredra, eftersom dess durabilitet är bättre än den endovaskulära operationen (EVAR, som är behäftad med ett behov av reinterventioner och en fortsatt rupturrisk av ca 1% per år.) Man kan operera med bara en ultraljudsundersökning som preoperativ kartläggning, men ofta begärs även en CT, dock oftast med frågeställningen om patienten är lämplig för EVAR, vilket ej behöver utredas i detta fall. En kardiologbedömning är inte nödvändig, förutom aneurysmet har patienten inga tecken till hjärtkärlsjukdom, diabetes eller njursvikt, och bedöms därför ha låg risk för kardiella komplikationer oavsett typen av kirurgiskt ingrepp. Enligt Europeiska riktlinjer rekommenderas statinbehandling preoperativt inför högriskkirurgi (t ex öppen kärlkirurgi). Data tyder även på att risken för hjärtinfarkt i samband med ingreppet minskar om patienten ställs på ASA (Trombyl 75 mg). Vid ruptur av ett aortaaneurysm får man ofta den klassiska kliniska triaden: 1)Akuta buk/rygg smärtor 2) Blodtrycksfall (svimning eller lågt blodtryck) 3) Samt vid undersökning en pulserande resistens i buken (om patienten har ett mätbart blodtryck). Lycka till med nästa fråga! 6