Upprättad Sammanträde klockan 14 i KF-salen, Stadshuset, Kungsbacka. Ärende Beteckning Arbetsutskottets förslag

KALLELSE/UNDERRÄTTELSE Upprättad 2016-04-20 Nämnden för Vård & Omsorg Sammanträde 2016-04-27 klockan 14 i KF-salen, Stadshuset, Kungsbacka OBSERVERA PLATSEN Ärende Beteckning Arbetsutskottets förslag 1. Val av justerare Johan Tolinsson (S) 2. Godkännande av föredragningslistan och eventuellt övriga ärenden 3. Återkoppling från Service Maria Rosenberg, enhetschef förvaltningen för Service Klockan 14.05-14.20 4. Tema LOV Susanne Edgren, utvecklingsledare Klockan 14.20-15 Informationen noteras till protokollet Cirka 15 minuter Informationen noteras till protokollet Cirka 40 minuter Fikapaus 15-15.20 5. Information om Öppna jämförelser Susanne Edgren, utvecklingsledare Klockan 15.20-15.50 6. Svar på frågor från Johan Tolinsson (S) Lena Magnusson, HR-konsult Klockan 15.50-16.05 VO/2016:57 Informationen noteras till protokollet Cirka 30 minuter Informationen noteras till protokollet Cirka 15 minuter Yvonne Johansson Vård & Omsorg Direkt:0300-834839 yvonne.johansson@kungsbacka.se Kungsbacka kommun 434 81 Kungsbacka Besöksadress Stadshuset, Storgatan 37 Telefon: 0300-83 40 00 www.kungsbacka.se

2 (3) Ärende Beteckning Arbetsutskottets förslag 7. Ändring av organisationsform för Mardin.se. från enskild firma till Aktiebolag Leif Nilsson, utvecklingsledare Klockan 16.05-16.10 VO/2015:62 Av nämnden lämnat godkännande för enskild firman Mardin.se med organisationsnummer 650313-5281 att utföra hemtjänst, serviceinsatser, i Kungsbacka kommun (nämndens beslut 17 februari 2016) överförs på MARDIN. SERVICE AB med organisationsnummer 550945-3865. Förvaltningen ges i uppdrag att teckna avtal med det nya företaget. Cirka 5 minuter 8. Månadsrapport per mars 2016 Fillitsa Grönberg, controller Lena Magnusson, HR-konsult Klockan 16.10-16.30 VO/2016:9 Nämnden för Vård & Omsorg antecknar informationen till protokollet och ställer sig bakom analysen. Vård & Omsorg har ett positivt resultat om 3,6 miljoner kronor efter mars månads utgång. Prognosen för helåret 2016 visar på ett resultat på 0 kronor. Sjukfrånvaron för Vård & Omsorg är för februari månad 10,53 procent, vilket är 1,25 procent lägre än samma månad föregående år. Cirka 20 minuter

3 (3) 9. Ej verkställda beslut kvartal 1-2016 Annamari Hassel, verksamhetschef Klockan 16.30-16.45 VO/2016:6 Nämnden för Vård & Omsorg antar förvaltningens skrivelse angående rapport avseende ej verkställda beslut enligt 16 kap 6 f socialtjänstlagen och 28 f lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Cirka 15 minuter 10. Ansökningar till särskilt boende och kostnader för utskrivningsklara patienter Annamari Hassel, verksamhetschef Klockan 16.45-17 11. Anmälan av delegeringsbeslut Annamari Hassel, verksamhetschef Klockan 17-17.05 VO/2016:55 Informationen noteras till protokollet Cirka 15 minuter Nämnden godkänner redovisningen. Cirka 5 minuter 12. Domar från Förvaltningsrätten Annamari Hassel, verksamhetschef 13. Förvaltningschefen informerar 14. Ordföranden informerar 15. Redovisning av inkomna skrivelser, se rapport i Arbetsrum Nämnd Informationen noteras till protokollet Nämnden godkänner redovisningen. Marianne Kierkemann (M) Ordförande Yvonne Johansson Sekreterare

Hej! Fà ljande frã gor vill jag tas upp pã AU 13/4 och bereds med svar pã nã mnd. 1. Systematisk arbetsmiljã arbete - hur fungerar det? 2. Hur hanteras mã nga tillbud i det systematiska arbetsmiljã arbetet? Finns det grupper/ enheter som sticker ut? Vilka à r det vanligaste orsak till tillbud? 3. Vem à r ansvarig att rapportera tillbud och uppfã ljning? 4. Hur stor omsã ttning av personal har det varit pã Blà vingevã gen sedan à rsskiftet? 5. Vad gã ller vid missad signering? Mvh Johan Tolinsson ( S) Skickat frã n min ipad Frà n: Yvonne Johansson Skickat: den 6 april 2016 10:38 Till: Agnetha Ernegà rd-johnsson; Ann Breitfeld; Ann Hà ggblad; Anna Grà neberg; Annamari Hassel; Ann-Helen Svensson; Annika Hamberg; Barbro Axman; Bo Hammarstrand; Britt Mattsson; Christian B Andersson; Christian Haneson; Christina Fà rnlã f; Christina à kesson; Elisabeth Sjà berg; Fillitsa Grà nberg; Helene Ljungqvist; Ingegà rd Salmose; Ingrid Olausson; Johan Tolinsson; Karin Manhem; Lars Hansson; Leif Nilsson; Lena Magnusson; Lillemor Berglund; Maj- Britt Rane-Andersson; Margareta à dman; Marianne Kierkemann; Marie Wikstrà m; Monica Wallstrà m; Olof Nellgà rd; Peo Borg; Sara Fogelin; Stellan Petre; Susanne Edgren; Therese Lindà n; Tommy Bech; Ulf Persson; Ulla Krantz; Ulrika Landergren; Ulrika Strà m; Yvonne Johansson à mne: Kallelse Au 160413 Hej Nu finns kallelsen till Au 160413 tillgã ngligt i LexMeeting och i Arbetsrum/Arbetsutskott/160413 Hà lsningar Yvonne Johansson Nà mndsekreterare Và rd & Omsorg 0300-83 48 39 yvonne.johansson@kungsbacka.se<mailto:yvonne.johansson@kungsbacka.se > http://www.kungsbacka.se/

www.facebook.com/kungsbackakommun<http://www.facebook.com/kungsbacka kommun> Và rna om miljã n! Behà ver du skriva ut det hã r meddelandet?

Hej, detta kom ocksã frã n Johan Tolinsson igã r, efter arbetsutskottets mã te. Komplettering till tidigare frã gor. Hà lsningar Christina à kesson Kungsbacka kommun Kommunstyrelsens fã rvaltning 0300-83 42 79 christina.akesson@kungsbacka.se www.kungsbacka.se www.facebook.com/kungsbackakommun Và rna om miljã! Behà ver du skriva ut det hã r meddelandet? Frà n: johan tolinsson [j.r.tolinsson@hotmail.com] Skickat: den 13 april 2016 16:24 Till: Lillemor Berglund Kopia: Christian Haneson; mariannekierkemann@gmail.com; Christina à kesson à mne: Omsà ttning av personal Blà vinge. Hej! Pà uppdrag av arbetsutskottet. Ett fã rtydligande betrã ffande min 4:e frã ga till nã mnden. Hur stor omsã ttning av personal har det varit pã Blà vingevã gen sedan à rsskiftet? Med personal menar jag alla anstã llda. Heltid/deltid. à nskar att du Lillemor undersã ker det till nã mnden i april. Mvh Johan Tolinsson Skickat frã n min ipad

Svar på Johan Tolinsson (s) frågor ställda på Au 160413 1. Systematisk arbetsmiljö arbete - hur fungerar det? Inom Vård & Omsorg finns det rutiner för det systematiska arbetsmiljöarbetet, SAM. Det betyder att arbetsmiljön ska undersökas regelbundet och det sker exempelvis genom arbetsmiljöronder, uppföljningssamtal, arbetsplatsträffar och medarbetarenkät. För att få en systematik i arbetet följer vi vårt SAM-årshjul. I årsjhjulet ingår en årlig arbetsmiljörond i mars med uppföljning i oktober. Uppföljning av arbetsskador, tillbud och anmälningar om Hot & Våld görs två gånger per år på förvaltning och verksamhetsnivå. Sammanställning av uppföljningarna gör i förvaltningens samverkansgrupp. Arbetsmiljöarbetet skall hanteras dagligen tillsammans med övriga verksamhetsfrågor och alla på arbetsplatsen ska medverka i arbetsmiljöarbetet, ett forum där arbetsmiljöarbetet har en given plats är på arbetsplatsträffen men givetvis finns möjlighet att lyfta frågor direkt till chef och skyddsombud. 1 (3) Datum 2016-04-19 2a. Hur hanteras många tillbud i det systematiska arbetsmiljö arbetet? Som ett led i att utveckla och förbättra arbetsmiljön uppmanas medarbetarna att göra tillbudsanmälan. Även om varje enskilt tillbud skall beaktas och hanteras är det viktigt att se mönster och tendenser för att kunna sätta in åtgärder. På arbetsplatsträffar hanteras frågor som rör arbetsmiljön så även tillbud. Enklare åtgärder genomförs omgående, åtgärder som inte kan genomföras direkt skall tas upp i enhetens handlingsplan för arbetsmiljö och om nödvändigt lyftas vidare i organisationen. 2b. Finns det grupper/ enheter som sticker ut? Inom verksamheten kan vi se att totalt har det inkommit 200 tillbud under perioden 1 januari 2015 till och med 30 juni 2015. Detta kan jämföras samma period 2014 då antalet tillbud var 85. Av anmälningarna är det en enskild enhet som har 124 tillbudsanmälningar, en övervägande andel med orsak inbeordring och underbemanning. Denna fråga har hanterats tillsammans med arbetstagarorganisationen. KUB2000, v2.0, 2012-05-23 Vård & Omsorg Lena Magnusson Direkt 0300-83 42 43 lena.magnusson@kungsbacka.se Kungsbacka kommun Box 10409 434 24 Kungsbacka Besöksadress Borgmästaregatan 5 A Telefon 0300-83 40 00 Fax 0300-154 63 vard.omsorg@kungsbacka.se www.kungsbacka.se

2 (3) 2c. Vilka är det vanligaste orsak till tillbud? Vanligast rapporterade tillbudsorsaker på förvaltningen är utåtagerande brukare samt hög arbetsbelastning. Halka, incidenter vid förflyttningar, samt förflyttningshjälpmedel med brister är andra orsaker. Tillbuden är hanterade direkt alternativt påförda på enhetens handlingsplan. 3. Vem är ansvarig att rapportera tillbud och uppföljning Kungsbacka kommun har en kommunövergripande rutin för olycksfall, ohälsa och tillbud som vi inom Vård och Omsorg följer. Cheferna har huvudansvaret för att arbetsmiljöarbetet på arbetsplatsen fungerar och utvecklas som en naturlig del i verksamheten. Som en del i medarbetarens ansvar för arbetsmiljön ligger att följa rutiner och instruktioner, använda skyddsanordningar och skyddsutrustning, rapportera risker och föreslå åtgärder samt anmäla tillbud och olycksfall. Chefen ansvarar för tillbud utreds och åtgärdas, samt att medarbetarna informeras om vad som inträffat och vilka åtgärder som har genomförts eller planeras. Utredning och åtgärder tas med fördel fram tillsammans med arbetsplatsens skyddsombud. En gång per halvår görs en sammanställning över arbetsskador (i form av olycksfall och ohälsa) samt tillbud förvaltnings- och verksamhetsområdesnivå. Detta för att ge en sammanfattande bild av arbetsskador och tillbud inom förvaltningen. Enhetschef ansvarar för sammanställning av arbetsskador och tillbud på sin enhet. Sammanställningen följs upp på förvaltningens samverkan. 4. Hur stor omsättning av personal har det varit på Blåvingevägen sedan årsskiftet? I nämndens avtal med Humana ingår inga mått för personalomsättning, då detta är väldigt svårt att avtala kring. En arbetsgivare kan ha både större och mindre personalomsättning under olika perioder. Personalomsättning ingår inte i något av våra avtal med externa utförare. Därav har ingen uppföljning på personalomsättningen gjorts. 5. Vad gäller vid missad signering? Den personal som uppmärksammar en avvikelse ska vidta åtgärder efter behov och rapportera avvikelsen till ansvarig chef. Den privata utföraren ansvarar för att: - medarbetarna uppmärksammar avvikelser och vidtar omedelbara åtgärder efter behov - medarbetarna rapporterar avvikelser på fastställda blanketter och rapporterar till ansvarig chef och vid avvikelser gällande hälso- och sjukvård kontaktar legitimerad personal. - att påbörja handläggning av avvikelsen skyndsamt samt bedöma fortsatt handläggning - sammankalla berörda yrkeskategorier för en gemensam analys av inkomna avvikelser - kategorisera och registrera avvikelser på respektive enhet

3 (3) - resultatet av analysarbetet leder till förbättringsförslag för att minska risken för upprepning - återföra rapporterade avvikelser och förbättringsförslag till personalen i lämpligt forum - följa upp resultaten av förbättringsförslagen på individ- och enhetsnivå - använda erfarenheterna av avvikelserna som underlag i det systematiska kvalitetsarbetet - ta ställning för om/hur den enskilde och/eller företrädare ska informeras om inträffad avvikelse och vidtagna åtgärder - spara avvikelserna och sammanställningsblanketterna på enheten i tre år Den personal som uppmärksammar en avvikelse ska rapportera detta enligt riktlinje för avvikelsehantering. Inom egen regi ansvarar: Medarbetare för att: - uppmärksamma avvikelser och vidta omedelbara åtgärder efter behov - rapportera avvikelser i e-tjänsten på Insidan eller i verksamhetssystemet. - vid avvikelser gällande hälso- och sjukvård kontaktas HSL-personal. - delta i analys- och förbättringsarbetet utifrån inrapporterade avvikelser Enhetschef ansvarar för att - handlägga avvikelsen - handläggningen av avvikelsen påbörjas skyndsamt. Handläggningstiden kan variera beroende på allvarlighetsgrad - sammankalla berörda yrkeskategorier för en gemensam analys av inkomna avvikelser - resultatet av analysarbetet leder till förbättringsförslag för att minska risken för upprepning - återföra rapporterade avvikelser och förbättringsförslag till personalen i lämpligt forum - följa upp resultaten av förbättringsförslagen på individ- och enhetsnivå - använda erfarenheterna av avvikelserna som underlag i det systematiska kvalitetsarbetet - ta ställning för om/hur den enskilde och/eller företrädare ska informeras om inträffad avvikelse och vidtagna åtgärder Med vänlig hälsning Lena Magnusson Hr-specialist

Årshjul för uppföljning av arbetsmiljön Resultat och analys av medarbetarenkät Uppföljning av handlingsplanerna från arbetsmiljöronderna tas upp i samverkansgruppen Revision av SAM tas upp i samverkansgruppen Sammanställning föregående år -arbetsskador (SAM4) -tillbud (SAM5) -hot och våld (SAM6) Uppföljning i samverkansgruppen av sjukfrånvaro, arbetsskador, tillbud samt hot och våld Uppföljningssamtal Medarbetarenkät Nov Dec Jan Feb Semesterönskemål ska vara inlämnat Uppföljning av handlingsplanen från tidigare arbetsmiljörond (SAM2) Revision av SAM (SAM7) Uppföljning i SVG av sjukfrånvaro, arbetsskador, tillbud samt hot och våld Okt Sep Aug Jul Jun Maj Mar Apr Arbetsmiljörond (SAM1) Handlingsplan (SAM2) Sammanställning arbetsmiljörond (SAM3) Förläggning av årets semester ska vara färdig Resultatet av arbetsmiljöronderna tas upp i samverkansgruppen Sammanställning av halvår -arbetsskador (SAM4) -tillbud (SAM5) -hot och våld (SAM6) Förberedelser för medarbetarenkäten

RIKTLINJE Gäller från Utfärdat av Godkänt 2015-08-25 Therese Lindén Sas, Ingrid Olausson Mas, Ulrika Ström Mar Förvaltningens ledningsgrupp Riktlinje gällande avvikelser inom egen regi 1 (11) Agera Planera A P Kontrollera resultat S D Genomföra arbetsprocesser uniform KUB663 v 1.0, 2010-06-09 Kungsbacka kommun 434 81 Kungsbacka Besöksadress Borgmästaregatan 5 A Telefon 0300-83 40 00 Fax 0300-154 63 vard.omsorg@kungsbacka.se www.kungsbacka.se

1. Styrande dokument Socialtjänstlagen 14 kap 3 om personalens skyldighet att rapportera missförhållanden eller risk för missförhållanden enligt Lex Sarah Patientsäkerhetslagen 6 kap 4 Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2011:9 om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2005:28 om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2011:5, Lex Sarah 2 (11) 2. Bakgrund Föreskriften om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete beskriver att det i verksamheten ska finnas processer och rutiner för att identifiera, dokumentera, rapportera, analysera, åtgärda brister, följa upp vidtagna åtgärder samt för hur och när riskanalyser initieras. De erfarenheter som görs i samband med avvikelsehantering samt genomförda riskanalyser ska utgöra ett underlag för det systematiska kvalitetsarbetet i verksamheten. 3. Hantering av avvikelser Information om brister i vård och omsorg kan nå enheten på flera sätt till exempel via avvikelserrapporteringeller klagomål från den enskilde/närstående. 3.1 Definitioner En avvikelse är en händelse där en enskild person har kommit till skada, negativ händelse eller skulle kunna ha kommit till skada, risk. Inom vården och omsorgen kan det förekomma fel, brister, negativa händelser och risker av en mängd olika slag som stämmer in på ovanstående definition. Dessa olika definitioner ingår i begreppet avvikelsehantering. Exempel på avvikelser Medicinska avvikelser som kan innebära risk för eller inträffad kroppslig eller psykisk skada, allvarlig sjukdom eller död som skett i samband med vård och behandling och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd, vårdskada Sociala avvikelser rörande brister i omsorg, tillsyn och bemötande, Lex Sarah Avvikelser i samband med externa kontakter t.ex. annan vårdgivare eller i vårdkedjan, vårdkedjeavvikelser. 3.2 Kategorisering av hälso- och sjukvårdsavvikelser och sociala avvikelser Kategori 1 Händelsen bedöms ha orsakat ingen eller liten konsekvens för den enskilde Kategori 2 Händelsen bedöms ha orsakat måttlig konsekvens för den enskilde

Kategori 3 Händelsen bedöms ha orsakat betydande konsekvenser för den enskilde Kategori 4 Händelsen bedöms ha orsakat katastrofala konsekvenser för den enskild Se bedömningsmall, bilaga 2, för stöd i kategorisering 3 (11) 3.3 Analys Analysen ger kunskap om hur och varför en avvikelse inträffat. Den ger även information om vilka åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelse upprepas. Det är väsentligt att understryka att händelseanalysen inte syftar till att besvara frågor om vem eller vilka som gjorde det utan att upptäcka brister som kan finnas i organisationen t.ex. i kommunikation, samarbete, utrustning och rutiner. Samtliga avvikelser som har inträffat under den senaste månaden ska analyseras på enheten där händelsen inträffat. Enhetschefen är sammankallande och berörda yrkesgrupper deltar. Analysen ska svara på frågorna: Vad har hänt? Varför har det hänt? Har någon liknande händelse inträffat tidigare? Finns risk för att någon liknande händelse inträffar igen? 3.4 Åtgärder Åtgärderna kan vara både på person- och organisationsnivå. Varje yrkeskategori bidrar med sin kompetens. Åtgärderna ska vara både kortsiktiga och långsiktiga och syftet är att förhindra en upprepning av händelserna. 3.5 Återföring till personalgruppen Enhetschefen ansvarar för att återföra resultatet av analysarbetet till hela personalgruppen. 3.6 Uppföljning Effekten av insatta åtgärder följs regelbundet upp av enhetschef och verksamhetschef. 3.7 Flödesbeskrivning hälso- och sjuvårdsavvikelser och sociala avvikelser Avvikelsen rapporteras av inblandad personal i e-tjänsten på Insidan eller i verksamhetssystemet. Ansvarig enhetschef ansvarar för handläggningen i Lex För avvikelser kategori 1 och 2 sammanfattar enhetschefen resultatet av analysarbetet i uppföljning och prognos samt, delårsredovisning samt årsredovisningen. Enhetschef påbörjar utredning av kategori 3 och 4 samt flödar ärendet till Mas/Mar/Sas för ställningstagande till fortsatt handläggning av ärende samt eventuell Lex Maria-anmälan/Lex Sarah-anmälan. Mas/Mar/Sas återkopplar till berörda via Lex eller vid behov personligen. Handläggningen av avvikelserna sparas i Lex i tre år.

4 (11) 3.8 Flödesbeskrivning vårdkedjeavvikelser Avvikelse till annan vårdgivare Den som uppmärksammar avvikelsen dokumenterar händelsen i e-tjänsten som nås via insidan eller verksamhetssystemet. Mas/Mar kompletterar eventuellt avvikelsen samt vidarebefordrar den till den enhet där avvikelsen inträffade. När berörd enhet har återkopplat registerar Mas/Mar svaret i Lex. Avvikelse från annan vårdgivare Avvikelsen kommer till Mas/Mar som registrerar avvikelsen i Lex och vidarebefordrar den i Lex till ansvarig enhetschef där händelsen har inträffat. Enhetschefen utreder, vidtar åtgärder samt informerar personal. När utredningen är klar meddelas svaret till Mas/Mar i Lex. Mas/Mar återkopplar svaret till den vårdgivaren som skickat avvikelsen. 3.9 Flödesbeskrivning avvikelser medicintekniska produkter, MTP Avvikelser kring MTP rapporteras som en medicinsk avvikelse i Lex vad gäller till exempel felaktigheter hos det aktuella hjälpmedlet eller brister i förskrivningsprocessen såsom instruktioner till omsorgspersonal. Brister i användandet av ett förskrivet hjälpmedel kan också vara en social avvikelse. Avvikelser kring förskrivna hjälpmedel som avser Hjälpmedelscentrum dokumenteras i Region Hallands verksamhetssystem, Websesam eller på anvisad blankett från Hjälpmedelscentrum. 3.10 Flödesbeskrivning organisationsavvikelser Organisationsavvikelser är avvikelser som inträffat inom organisationen och som inte har föranlett en avvikelse kring den enskilde. Avvikelsen rapporterads av inblandad personal i e-tjänsten på Insidan och handläggs av enhetschef i Lex med stöd av verksamhetschef. Enhetschefen ansvarar för uppföljning, prognos, delårsredovisning samt årsredovisningen. 4 Ansvar 4.1 Medarbetare uppmärksamma avvikelser och vidta omedelbara åtgärder efter behov rapportera avvikelser i e-tjänsten på Insidan eller i verksamhetssystemet. vid avvikelser gällande hälso- och sjukvård kontaktas HSL-personal. delta i analys- och förbättringsarbetet utifrån inrapporterade avvikelser 4.2 Enhetschef ansvarar för att handlägga avvikelsen handläggningen av avvikelsen påbörjas skyndsamt. Handläggningstiden kan variera beroende på allvarlighetsgrad sammankalla berörda yrkeskategorier för en gemensam analys av inkomna avvikelser

resultatet av analysarbetet leder till förbättringsförslag för att minska risken för upprepning återföra rapporterade avvikelser och förbättringsförslag till personalen i lämpligt forum följa upp resultaten av förbättringsförslagen på individ- och enhetsnivå använda erfarenheterna av avvikelserna som underlag i det systematiska kvalitetsarbetet ta ställning för om/hur den enskilde och/eller företrädare ska informeras om inträffad avvikelse och vidtagna åtgärder 5 (11) 4.3 Verksamhetscheferna ansvarar för att driva övergripande kvalitetsarbete inom verksamhetsområdet utifrån arbetet med avvikelser avvikelserna blir ett underlag för kvalitetsförbättringar i verksamheten återföra kvalitetsförbättringar mellan och inom de olika verksamhetsområdena redovisa kvalitetsförbättringarna i aktuella uppföljningsdokument 4.4 Förvaltningschefen ansvarar för att det finns ett ändamålsenligt och känt system för avvikelsehantering synliggöra kvalitetsarbete inom hela förvaltningen 4.5 Medicinskt ansvariga ansvarar för att vid behov bistå verksamhetschef/enhetschef med att bedöma och besluta om fortsatt handläggning av inrapporterade medicinska avvikelser besluta vilka avvikelser som ska anmälas vidare till Inspektionen för vård och omsorg, IVO enligt Lex Maria och/eller Läkemedelsverket återkoppla till berörda via Lex och vid behov personligen. vid avvikelser av allvarlig karaktär lämnas information till berörda enligt förvaltningens kommunikationsplan utreda inkomna ärenden från Patientnämnden analysera samtliga medicinska avvikelser som skett under året och redovisa dessa i patientsäkerhetsberättelsen 4.6 Socialt ansvarig samordnare ansvarar för att vid behov bistå verksamhetschef/enhetschef med att bedöma och besluta om fortsatt handläggning av inrapporterade sociala avvikelser besluta vilka avvikelser som ska anmälas vidare till IVO enligt Lex Sarah återkoppla till berörda via Lex eller vid behov personligen. vid avvikelser av allvarlig karaktär lämnas information till berörda enligt förvaltningens kommunikationsplan analysera samtliga sociala avvikelser som skett under året och redovisa dessa i kvalitetsberättelsen

5. Uppföljning Riktlinjen följs upp årligen av utfärdarna 6 (11)

Bilaga 1 Flödesschema avvikelser 7 (11) Avvikelse sker Vid hälso- och sjukvårdsavvikelser ansvarar inblandad personal för att omgående kontakta hälso- och sjukvårdspersonal för eventuell åtgärd Vid sociala avvikelser vidtar inblandad personal nödvändiga åtgärder Inblandad personal rapporterar i e-tjänsten HSL-personal Bedömer konsekvens ur ett HSL-perspektiv Enhetschef Ansvarar för handläggning enligt hantering i Lex Hälso- och sjukvårdsavvikelser Kategori 1 och 2 Hanteras av chef på respektive enhet Sociala avvikelser Kategori 1 och 2 Hanteras av chef på respektive enhet Hälso- och sjukvårdsavvikelser Kategori 3 och 4 Besluta vilka avvikelser som ska anmälas vidare till Inspektionen för vård och omsorg, IVO enligt Lex Maria och/eller Läkemedelsverket MAS/MAR återrapporterar resultat r till berörda personer Lex Maria och Lex Sarah Info till: Förvaltningschef Verksamhetschef Arbetsutskottet Allmänhet Sociala avvikelser Kategori 3 och 4 Besluta vilka avvikelser som ska anmälas vidare till Inspektionen för vård och omsorg, IVO enligt Lex Sarah. SAS återrapporterar resultat till berörda personer MAS/MAR följer antal, kategori och förbättringsåtgärder via olika modeller av granskningar MAS/MAR redovisar till nämnden den samlade bedömningen av avvikelsehanteringen i Patientsäkerhetsberättelsen Erfarenheterna ska användas som ett underlag för att minimera att fel och brister upprepas. Kvalitetsarbetet ska leda till ständigt förbättringsarbete i verksamheterna. SAS följer antal, kategori och förbättringsåtgärder via olika modeller av granskningar SAS redovisar till nämnden den samlade bedömningen av avvikelsehanteringen i Kvalitetsberättelsen

Bilaga 2 Bedömningsmall avvikelser 8 (11) Hälso- och sjukvård Typ av avvikelse Läkemedel Katastrofal (4) Betydande (3) Måttlig (2) Mindre (1) Uteblivet-fördröjd- -felaktigt givet läkemedel som leder till: - stor bestående skada/ funktionsnedsättning eller i efterförloppet leder till dödsfall - självmord Uteblivet-fördröjtfelaktigt givet läkemedel som leder till allvarlig konsekvens för. Läkarkontakt och/eller byte av vårdform Ex: Uteblivet livsviktigt läkemedel eller upprepade uteblivna doser under flera dagar (Ex: Parkinsonmedicin, Waran, insulin) Uteblivet-fördröjt-felaktigt givet läkemedel som leder till lindrig konsekvens för. Ex: Enstaka uteblivna doser (Ex: lugnande, smärtlindrande, antibiotika) Uteblivet-fördröjtfelaktigt givet läkemedel utan märkbar konsekvens för Ex: Enstaka uteblivna doser (Ex: blodtrycksmedicin, vitaminer) Vård och behandling Utebliven bedömning eller uteblivenfördröjd-felaktigt utförd behandling som leder till: - stor bestående skada/ funktionsnedsättning eller i efterförloppet leder till - självmord Utebliven bedömning eller uteblivenfördröjd-felaktigt utförd behandling som leder till allvarliga besvär eller skada för. Läkarkontakt och/eller byte av vårdform. Ex: infektioner, kraftig smärta, trycksår Utebliven bedömning eller utebliven-fördröjdfelaktigt utförd behandling som leder till övergående besvär eller skada för. Eventuell läkarkontakt utan byte av vårdform. Ex: ömhet, lindrig smärta, rodnad som kan leda till trycksår Utebliven bedömning eller utebliven-fördröjdfelaktigt utförd behandling utan märkbara besvär eller skada för Vårdkedjeavvikelse Alla vårdkedjeavvikelser som drabbar den enskilde. Ex: Uteblivna ordinationer, brister i informationsöverföringen

Hälso- och sjukvård fortsättning 9 (11) Typ av avvikelse Katastrofal (4) Betydande (3) Måttlig (2) Mindre (1) Fall som leder till: -stor bestående skada/ funktionsnedsättning eller i efterförloppet till dödsfall Fall som leder till allvarliga besvär eller skada för. Fall som leder till övergående besvär eller skada för. Fall som inte leder till någon synbar skada/smärta för Fall Ex. Avlider på sjukhus utan att återkomma till boendet Ex: Fraktur eller skada som föranleder inläggning på sjukhus, fall vid förflyttning med lyftsele Ex: mindre sårskada, smärta, mjukdelsskada, svullnad Rehab Utebliven bedömning eller utebliven/fördröjd/felak tigt utförd insats som leder till stor bestående skada/ funktionsnedsättning eller i efterförloppet till dödsfall Utebliven bedömning eller utebliven/fördröjd/fel aktigt utförd insats som leder till allvarliga besvär eller skada för. Läkarkontakt och/eller byte av vårdform. Ex: Upprepade uteblivna rehabinsatser med funktions-höjande inriktning (Ex. träning efter nyinsjuknad stroke, fraktur) Utebliven bedömning eller utebliven/fördröjd/felaktigt utförd insats som leder till lindriga besvär eller skada för. Eventuell läkarkontakt utan byte av vårdform. Ex: Enstaka uteblivna rehabinsatser med funktions-bevarande inriktning (Ex. kontrakturprofylax) Utebliven bedömning eller utebliven/fördröjd/felakti gt utförd insats som inte leder till någon märkbar konsekvens för. Hjälpmedel för behandling Tex sonder, ortoser, tens, aggregat av olika slag Felaktigt användande av hjälpmedel som leder till stor bestående skada/ funktionsnedsättning eller i efterförloppet till dödsfall Felaktigt användande av hjälpmedel som leder till allvarliga besvär eller skada för Ex: Fall ur tippbräda, felaktigt inställd droppräknare Felaktigt användande av hjälpmedel som leder till lindriga besvär eller skada för. Ex: Tromboflebit efter dropp, övergående skavsår, utslag efter tensbehandling Felaktigt användande av hjälpmedel som inte leder till någon märkbar konsekvens för. Ex: Bristfällig hygien, dålig fixering av ortos

Socialtjänst 10 (11) Typ av avvikelse Bristande omsorg Katastrofal (4) Betydande (3) Måttlig (2) Mindre (1) Felaktigt utförd insats/bristande tillsyn som leder till: -avsevärda och bestående fysiska och/eller psykiska konsekvenser för - dödsfall Ex: Bortglömd brukare, allvarliga fysiska övergrepp (slag), felaktigt användande av hjälpmedel Felaktigt utförd insats/bristande tillsyn som leder till allvarliga fysiska och/eller psykiska konsekvenser för Ex: Bortglömd brukare, mindre allvarliga fysiska övergrepp (hårdhänt handlag), underlåtenhet att utföra insatser utifrån s specifika behov, felaktigt användande av hjälpmedel Felaktigt utförd insats/bristande tillsyn som leder till lindriga fysiska och/eller psykiska konsekvenser för Ex: Felaktig teknik vid matsituation, personlig hygien etc, underlåtenhet att utföra insatser utifrån s specifika behov, felaktigt användande av hjälpmedel Felaktigt utförd insats/bristande tillsyn som inte leder till någon märkbar konsekvens för Ex: Utför insatser som själv kan utföra Bemötande Brister i bemötandet som leder till: - stor bestående psykisk skada - självmord/dödsfall Ex: Allvarliga psykiska övergrepp (upprepade hot, kränkningar, bestraffningar) Brister i bemötandet som leder till allvarliga besvär eller skada för Ex: Allvarliga psykiska övergrepp (enstaka kränkningar, hot, bestraffningar) Brister i bemötandet som leder till obehag eller skada för Ex: Mindre allvarliga psykiska övergrepp (särbehandling) Brister i bemötandet som inte leder till någon märkbar konsekvens för Ex: Bristande lyhördhet och respekt för Stöld Alla stölder som drabbar den enskilde. Ex: pengar, smycken, läkemedel Brister i rättssäkerhet Brister i rättsäkerhet som leder till avsevärda och bestående fysiska och/eller psykiska konsekvenser för. Ex: Brister i/otillräcklig utredning, lång handläggningstid som leder till ovanstående konsekvenser Brister i rättssäkerhet som leder till allvarliga fysiska och/eller psykiska konsekvenser för Ex: Brukare med demensdiagnos som placeras på ett somatiskt boende. Brister i rättssäkerhet som leder till lindriga fysiska och/eller psykiska konsekvenser för Ex Brister i/otillräcklig utredning, lång handläggningstid. Information lämnas till anhöriga utan samtycke från Brister i rättssäkerhet som inte leder till någon märkbar konsekvens för Ex: Brukaren får inte ett skriftligt beslut om avslag. Sekretessmaterial förvaras åtkomligt för obehöriga

Socialtjänst fortsättning 11 (11) Typ av avvikelse Utebliven insats Katastrofal (4) Betydande (3) Måttlig (2) Mindre (1) Utebliven/fördröjd insats som leder till: - stor bestående skada/ funktionsnedsättning - dödsfall Ex: Glömt eller ej hunnit utföra insats som har avgörande betydelse för den enskildes liv Utebliven/fördröjd insats som leder till allvarliga besvär eller skada för Ex: Glömt eller ej hunnit att utföra insats vid upprepade tillfällen Utebliven/fördröjd insats som leder till lindriga besvär eller skada för Ex: Glömt eller ej hunnit att utföra insats vid enstaka tillfällen Utebliven/fördröjd insats som inte leder till någon märkbar konsekvens för Våld/hot mellan brukare Våld mellan brukare som leder till: - stor bestående skada/ funktionsnedsättning - dödsfall Våld mellan brukare som leder till allvarlig skada/funktionsnedsättning Läkarkontakt och/eller byte av vårdform Ex: frakturer, allvarliga sårskador, kränkning Våld mellan brukare som leder till övergående fysiska eller psykiska besvär/skada Ex: mindre sårskada, smärta, mjukdelsskada, svullnad, rädsla, oro Våld mellan brukare som inte leder till någon synbar skada/smärta

RIKTLINJE Gäller från Utfärdat av Godkänt 2015-08-25 Therese Lindén Sas, Ingrid Olausson Mas, Ulrika Ström, Mar Förvaltningens ledningsgrupp Riktlinje gällande avvikelser inom LOV, LOU 1 (10) Agera Planera A P Kontrollera resultat S D Genomföra arbetsprocesser uniform KUB663 v 1.0, 2010-06-09 Kungsbacka kommun 434 81 Kungsbacka Besöksadress Borgmästaregatan 5 A Telefon 0300-83 40 00 Fax 0300-154 63 vard.omsorg@kungsbacka.se www.kungsbacka.se

1. Styrande dokument Socialtjänstlagen 14 kap 3 om personalens skyldighet att rapportera missförhållanden eller risk för missförhållanden enligt Lex Sarah Patientsäkerhetslagen 6 kap 4 Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2011:9 om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2005:28 om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2011:5, Lex Sarah 2 (10) 2. Bakgrund Föreskriften om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete beskriver att det i verksamheten ska finnas processer och rutiner för att identifiera, dokumentera, rapportera, analysera, åtgärda brister, följa upp vidtagna åtgärder samt för hur och när riskanalyser initieras. De erfarenheter som görs i samband med avvikelsehantering samt genomförda riskanalyser ska utgöra ett underlag för det systematiska kvalitetsarbetet i verksamheten. 3. Hantering av avvikelser Information om brister i vård och omsorg kan nå enheten på flera sätt till exempel via avvikelserrapporteringeller klagomål från den enskilde/närstående. 3.1 Definitioner En avvikelse är en händelse där en enskild person har kommit till skada, negativ händelse eller skulle kunna ha kommit till skada, risk. Inom vården och omsorgen kan det förekomma fel, brister, negativa händelser och risker av en mängd olika slag som stämmer in på ovanstående definition. Dessa olika definitioner ingår i begreppet avvikelsehantering. Exempel på avvikelser Medicinska avvikelser som kan innebära risk för eller inträffad kroppslig eller psykisk skada, allvarlig sjukdom eller död som skett i samband med vård och behandling och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd, vårdskada Sociala avvikelser rörande brister i omsorg, tillsyn och bemötande, Lex Sarah Avvikelser i samband med externa kontakter t.ex. annan vårdgivare eller i vårdkedjan, vårdkedjeavvikelser. 3.2 Kategorisering av hälso- och sjukvårdsavvikelser och sociala avvikelser Kategori 1 Händelsen bedöms ha orsakat ingen eller liten konsekvens för den enskilde Kategori 2 Händelsen bedöms ha orsakat måttlig konsekvens för den enskilde Kategori 3 Händelsen bedöms ha orsakat betydande konsekvenser för den enskilde

Kategori 4 Händelsen bedöms ha orsakat katastrofala konsekvenser för den enskild Se bedömningsmall, bilaga 2, för stöd i kategorisering 3 (10) 3.3 Analys Analysen ger kunskap om hur och varför en avvikelse inträffat. Den ger även information om vilka åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelse upprepas. Det är väsentligt att understryka att händelseanalysen inte syftar till att besvara frågor om vem eller vilka som gjorde det utan att upptäcka brister som kan finnas i organisationen t.ex. i kommunikation, samarbete, utrustning och rutiner. Samtliga avvikelser som har inträffat under den senaste månaden ska analyseras på enheten där händelsen inträffat. Chefen är sammankallande och berörda yrkesgrupper deltar. Analysen ska svara på frågorna: Vad har hänt? Varför har det hänt? Har någon liknande händelse inträffat tidigare? Finns risk för att någon liknande händelse inträffar igen? 3.4 Åtgärder Åtgärderna kan vara både på person- och organisationsnivå. Varje yrkeskategori bidrar med sin kompetens. Åtgärderna ska vara både kortsiktiga och långsiktiga och syftet är att förhindra en upprepning av händelserna. 3.5 Återföring till personalgruppen Chefen ansvarar för att återföra resultatet av analysarbetet till hela personalgruppen. 3.6 Uppföljning Effekten av insatta åtgärder följs regelbundet upp av chefen. 3.7 Flödesbeskrivning hälso- och sjuvårdsavvikelser och sociala avvikelser Avvikelsen rapporteras av inblandad personal på fastställda blanketter Ansvarig chef ansvarar för handläggningen Chefen registrerar statistik över inkomna avvikelser. Registreringen sker på erhållen blankett. Blanketten skickas in månadsvis till Mas/Mar/Sas För avvikelser kategori 1 och 2 sammanfattar chefen resultatet av analysarbetet på analysblankett per 30 april, 31 augusti och 31 december Chef påbörjar utredning av hälso- och sjukvårdsavvikelser av kategori 3 och 4 samt informerar Mas/Mar omgående för ställningstagande till fortsatt handläggning av ärendet samt eventuell Lex Maria-anmälan Mas/Mar för att återkoppla till berörda via Lex eller vid behov personligen. Sas informeras skyndsamt om Lex Sarah-anmälningar Samtliga avvikelser sparas på enheten i tre år.

4 (10) 3.8 Flödesbeskrivning vårdkedjeavvikelser Avvikelse till annan vårdgivare Den som uppmärksammar avvikelsen dokumenterar händelsen på avsedd blankett och lämnar den till ansvarig chef. Chefen tar del av händelsen och gör eventuella kompletteringar och skickar den till Mas/Mar. Mas/Mar kompletterar eventuellt avvikelsen samt vidarebefordrar den till den enhet där avvikelsen inträffade. Mas/Mar återkopplar när svar kommit från den aktuella vårdgivaren. Avvikelse från annan vårdgivare Avvikelsen kommer till Mas/Mar som registrerar avvikelsen i Lex och vidarebefordrar avvikelsen i pappersform till ansvarig chef där händelsen har inträffat. Chefen utreder, vidtar åtgärder samt informerar personal. När utredningen är klar meddelas svaret till Mas/Mar. Mas/Mar återkopplar svaret till den vårdgivaren som skickat avvikelsen. 3.9 Flödesbeskrivning avvikelser medicintekniska produkter, MTP Avvikelser kring MTP rapporteras som en medicinsk avvikelse i Lex vad gäller till exempel felaktigheter hos det aktuella hjälpmedlet eller brister i förskrivningsprocessen såsom instruktioner till omsorgspersonal. Brister i användandet av ett förskrivet hjälpmedel kan också vara en social avvikelse. Avvikelser kring förskrivna hjälpmedel som avser Hjälpmedelscentrum dokumenteras i Region Hallands verksamhetssystem, Websesam eller på anvisad blankett från Hjälpmedelscentrum. 3.10 Flödesbeskrivning organisationsavvikelser Organisationsavvikelser är avvikelser som inträffat mellan privat utförare och hälsooch sjukvårdsenheterna och/eller biståndsenheten och som inte har föranlett en avvikelse kring den enskilde. Avvikelsen rapporterads på avsedd blankett och handläggs av berörd chef. Organisationsavvikelser enbart i den egna omsorgsverksamheten ska hanteras enligt den privata utförarens riktlinjer/rutiner. 4. Ansvar 4.1 Den privata utföraren ansvarar för att medarbetarna uppmärksammar avvikelser och vidtar omedelbara åtgärder efter behov medarbetarna rapporterar avvikelser på fastställda blanketter och rapporterar till ansvarig chef och vid avvikelser gällande hälso- och sjukvård kontaktar legitimerad personal. att påbörja handläggning av avvikelsen skyndsamt samt bedöma fortsatt handläggning sammankalla berörda yrkeskategorier för en gemensam analys av inkomna avvikelser

kategorisera och registrera avvikelser på respektive enhet resultatet av analysarbetet leder till förbättringsförslag för att minska risken för upprepning återföra rapporterade avvikelser och förbättringsförslag till personalen i lämpligt forum följa upp resultaten av förbättringsförslagen på individ- och enhetsnivå använda erfarenheterna av avvikelserna som underlag i det systematiska kvalitetsarbetet ta ställning för om/hur den enskilde och/eller företrädare ska informeras om inträffad avvikelse och vidtagna åtgärder spara avvikelserna och sammanställningsblanketterna på enheten i tre år 5 (10) 4.2 Medicinskt ansvariga ansvarar för att vid behov bistå verksamhetschef/enhetschef med att bedöma och besluta om fortsatt handläggning av inrapporterade avvikelser inom hälso- och sjukvård besluta vilka avvikelser som ska anmälas vidare till Inspektionen för vård och omsorg, IVO enligt Lex Maria och/eller Läkemedelsverket återkoppla resultatet av utredningen till berörda vid avvikelser av allvarlig karaktär lämnas information till berörda enligt förvaltningens kommunikationsplan utreda inkomna ärenden från Patientnämnden analysera samtliga medicinska avvikelser som skett under året och redovisa dessa i patientsäkerhetsberättelsen 4.3 Socialt ansvarig samordnare ansvarar för att vid förfrågan bistå den privata utföraren med att bedöma och besluta om fortsatt handläggning av inrapporterade sociala avvikelser delges utredning, anmälan till IVO och beslut från IVO samt informera arbetsutskott vid avvikelser av allvarlig karaktär lämnas information till berörda enligt förvaltningens kommunikationsplan analysera samtliga sociala avvikelser som skett under året och redovisa dessa i kvalitetsberättelsen 5. Uppföljning Riktlinjen följs upp årligen av utfärdarna

Bilaga 1 Flödesschema avvikelser 6 (10) Avvikelse sker Vid hälso- och sjukvårdsavvikelser ansvarar inblandad personal för att omgående kontakta hälso- och sjukvårdspersonal för eventuell åtgärd Vid sociala avvikelser vidtar inblandad personal nödvändiga åtgärder Inblandad personal lämnar skriftlig rapport till ansvarig chef HSL-personal Bedömer konsekvens ur ett HSL-perspektiv Ansvarig chef Ansvarar för handläggning enligt riktlinje Hälso- och sjukvårdsavvikelser Kategori 1 och 2 Hanteras enligt rutin på respektive enhet Sociala avvikelser Kategori 1 och 2 Hanteras enligt rutin på respektive enhet Hälso- och sjuvårdsavvikelser Kategori 3 och 4 Besluta vilka avvikelser som ska skickas vidare till Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO enligt Lex Maria och/eller Läkemedelsverket MAS/MAR återrapporterar resultat till inblandade personer Lex Maria och Lex Sarah Info till: Förvaltningschef Nämnd Allmänhet Sociala avvikelser Kategori 3 och 4 Privat utförare ansvarar för utredning och eventuell anmälan till Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO enligt Lex Sarah. Sas informeras Privat utförare återrapporterar resultat till inblandade personer MAS/MAR följer antal, kategori och förbättringsåtgärder via olika modeller av granskningar MAS/MAR redovisar till nämnden den samlade bedömningen av avvikelsehanteringen i Patientsäkerhetsberättelsen Erfarenheterna ska användas som ett underlag för att minimera att fel och brister upprepas. Kvalitetsarbetet ska leda till ständigt förbättringsarbete i verksamheterna. SAS följer antal, kategori och förbättringsåtgärder via olika modeller av granskningar SAS redovisar till nämnden den samlade bedömningen av avvikelsehanteringen i Kvalitetsberättelsen.

Bilaga 2 Bedömningsmall avvikelser 7 (10) Hälso- och sjukvård Typ av avvikelse Läkemedel Katastrofal (4) Betydande (3) Måttlig (2) Mindre (1) Uteblivet-fördröjd- -felaktigt givet läkemedel som leder till: - stor bestående skada/ funktionsnedsättning eller i efterförloppet leder till dödsfall - självmord Uteblivet-fördröjtfelaktigt givet läkemedel som leder till allvarlig konsekvens för. Läkarkontakt och/eller byte av vårdform Ex: Uteblivet livsviktigt läkemedel eller upprepade uteblivna doser under flera dagar (Ex: Parkinsonmedicin, Waran, insulin) Uteblivet-fördröjt-felaktigt givet läkemedel som leder till lindrig konsekvens för. Ex: Enstaka uteblivna doser (Ex: lugnande, smärtlindrande, antibiotika) Uteblivet-fördröjtfelaktigt givet läkemedel utan märkbar konsekvens för Ex: Enstaka uteblivna doser (Ex: blodtrycksmedicin, vitaminer) Vård och behandling Utebliven bedömning eller uteblivenfördröjd-felaktigt utförd behandling som leder till: - stor bestående skada/ funktionsnedsättning eller i efterförloppet leder till - självmord Utebliven bedömning eller uteblivenfördröjd-felaktigt utförd behandling som leder till allvarliga besvär eller skada för. Läkarkontakt och/eller byte av vårdform. Ex: infektioner, kraftig smärta, trycksår Utebliven bedömning eller utebliven-fördröjdfelaktigt utförd behandling som leder till övergående besvär eller skada för. Eventuell läkarkontakt utan byte av vårdform. Ex: ömhet, lindrig smärta, rodnad som kan leda till trycksår Utebliven bedömning eller utebliven-fördröjdfelaktigt utförd behandling utan märkbara besvär eller skada för Vårdkedjeavvikelse Alla vårdkedjeavvikelser som drabbar den enskilde. Ex: Uteblivna ordinationer, brister i informationsöverföringen

Hälso- och sjukvård fortsättning 8 (10) Typ av avvikelse Katastrofal (4) Betydande (3) Måttlig (2) Mindre (1) Fall som leder till: -stor bestående skada/ funktionsnedsättning eller i efterförloppet till dödsfall Fall som leder till allvarliga besvär eller skada för. Fall som leder till övergående besvär eller skada för. Fall som inte leder till någon synbar skada/smärta för Fall Ex. Avlider på sjukhus utan att återkomma till boendet Ex: Fraktur eller skada som föranleder inläggning på sjukhus, fall vid förflyttning med lyftsele Ex: mindre sårskada, smärta, mjukdelsskada, svullnad Rehab Utebliven bedömning eller utebliven/fördröjd/felak tigt utförd insats som leder till stor bestående skada/ funktionsnedsättning eller i efterförloppet till dödsfall Utebliven bedömning eller utebliven/fördröjd/fel aktigt utförd insats som leder till allvarliga besvär eller skada för. Läkarkontakt och/eller byte av vårdform. Ex: Upprepade uteblivna rehabinsatser med funktions-höjande inriktning (Ex. träning efter nyinsjuknad stroke, fraktur) Utebliven bedömning eller utebliven/fördröjd/felaktigt utförd insats som leder till lindriga besvär eller skada för. Eventuell läkarkontakt utan byte av vårdform. Ex: Enstaka uteblivna rehabinsatser med funktions-bevarande inriktning (Ex. kontrakturprofylax) Utebliven bedömning eller utebliven/fördröjd/felakti gt utförd insats som inte leder till någon märkbar konsekvens för. Hjälpmedel för behandling Tex sonder, ortoser, tens, aggregat av olika slag Felaktigt användande av hjälpmedel som leder till stor bestående skada/ funktionsnedsättning eller i efterförloppet till dödsfall Felaktigt användande av hjälpmedel som leder till allvarliga besvär eller skada för Ex: Fall ur tippbräda, felaktigt inställd droppräknare Felaktigt användande av hjälpmedel som leder till lindriga besvär eller skada för. Ex: Tromboflebit efter dropp, övergående skavsår, utslag efter tensbehandling Felaktigt användande av hjälpmedel som inte leder till någon märkbar konsekvens för. Ex: Bristfällig hygien, dålig fixering av ortos

Socialtjänst 9 (10) Typ av avvikelse Bristande omsorg Katastrofal (4) Betydande (3) Måttlig (2) Mindre (1) Felaktigt utförd insats/bristande tillsyn som leder till: -avsevärda och bestående fysiska och/eller psykiska konsekvenser för - dödsfall Ex: Bortglömd brukare, allvarliga fysiska övergrepp (slag), felaktigt användande av hjälpmedel Felaktigt utförd insats/bristande tillsyn som leder till allvarliga fysiska och/eller psykiska konsekvenser för Ex: Bortglömd brukare, mindre allvarliga fysiska övergrepp (hårdhänt handlag), underlåtenhet att utföra insatser utifrån s specifika behov, felaktigt användande av hjälpmedel Felaktigt utförd insats/bristande tillsyn som leder till lindriga fysiska och/eller psykiska konsekvenser för Ex: Felaktig teknik vid matsituation, personlig hygien etc, underlåtenhet att utföra insatser utifrån s specifika behov, felaktigt användande av hjälpmedel Felaktigt utförd insats/bristande tillsyn som inte leder till någon märkbar konsekvens för Ex: Utför insatser som själv kan utföra Bemötande Brister i bemötandet som leder till: - stor bestående psykisk skada - självmord/dödsfall Ex: Allvarliga psykiska övergrepp (upprepade hot, kränkningar, bestraffningar) Brister i bemötandet som leder till allvarliga besvär eller skada för Ex: Allvarliga psykiska övergrepp (enstaka kränkningar, hot, bestraffningar) Brister i bemötandet som leder till obehag eller skada för Ex: Mindre allvarliga psykiska övergrepp (särbehandling) Brister i bemötandet som inte leder till någon märkbar konsekvens för Ex: Bristande lyhördhet och respekt för Stöld Alla stölder som drabbar den enskilde. Ex: pengar, smycken, läkemedel Brister i rättssäkerhet Brister i rättsäkerhet som leder till avsevärda och bestående fysiska och/eller psykiska konsekvenser för. Ex: Brister i/otillräcklig utredning, lång handläggningstid som leder till ovanstående konsekvenser Brister i rättssäkerhet som leder till allvarliga fysiska och/eller psykiska konsekvenser för Ex: Brukare med demensdiagnos som placeras på ett somatiskt boende. Brister i rättssäkerhet som leder till lindriga fysiska och/eller psykiska konsekvenser för Ex Brister i/otillräcklig utredning, lång handläggningstid. Information lämnas till anhöriga utan samtycke från Brister i rättssäkerhet som inte leder till någon märkbar konsekvens för Ex: Brukaren får inte ett skriftligt beslut om avslag. Sekretessmaterial förvaras åtkomligt för obehöriga

Socialtjänst fortsättning 10 (10) Typ av avvikelse Utebliven insats Katastrofal (4) Betydande (3) Måttlig (2) Mindre (1) Utebliven/fördröjd insats som leder till: - stor bestående skada/ funktionsnedsättning - dödsfall Ex: Glömt eller ej hunnit utföra insats som har avgörande betydelse för den enskildes liv Utebliven/fördröjd insats som leder till allvarliga besvär eller skada för Ex: Glömt eller ej hunnit att utföra insats vid upprepade tillfällen Utebliven/fördröjd insats som leder till lindriga besvär eller skada för Ex: Glömt eller ej hunnit att utföra insats vid enstaka tillfällen Utebliven/fördröjd insats som inte leder till någon märkbar konsekvens för Våld/hot mellan brukare Våld mellan brukare som leder till: - stor bestående skada/ funktionsnedsättning - dödsfall Våld mellan brukare som leder till allvarlig skada/funktionsnedsättning Läkarkontakt och/eller byte av vårdform Ex: frakturer, allvarliga sårskador, kränkning Våld mellan brukare som leder till övergående fysiska eller psykiska besvär/skada Ex: mindre sårskada, smärta, mjukdelsskada, svullnad, rädsla, oro Våld mellan brukare som inte leder till någon synbar skada/smärta

Arbetsutskottet för Vård & Omsorg PROTOKOLLSUTDRAG Datum 2016-04-13 39 Ändring av organisationsform för Mardin.se. från enskild firma till Aktiebolag VO/2015:62 6.0 Beslut förslag till nämnden Av nämnden lämnat godkännande för enskild firman Mardin.se med organisationsnummer 650313-5281 att utföra hemtjänst, serviceinsatser, i Kungsbacka kommun (nämndens beslut 17 februari 2016) överförs på MARDIN. SERVICE AB med organisationsnummer 550945-3865. Förvaltningen ges i uppdrag att teckna avtal med det nya företaget. Sammanfattning Mardin.se ansökte i oktober 2015 om att bli godkänd utförare av hemtjänst, serviceinsatser, i Kungsbacka kommun. Nämnden för Vård & Omsorg godkände företaget vid sitt sammanträde den 17 februari 2016. Vid ansökningstillfället var företaget enskild firma under namnet Mardin.se med organisationsnummer 650313-5281. Under tiden ärendet handlades ombildades företaget till aktiebolag med namn MARDIN:SE SERVICE AB och med nytt organisationsnummer 559045-3865. Enligt regelverket punkt 5.2 krävs nytt godkännande om ett företag byter ägare eller ombildas i ny företagsform. Företaget gjorde sådan anmälan den 1 mars 2016. Förvaltningen ser ingen anledning att häva godkännandet av företaget på grund av företagsombildningen och föreslår att lämnat tillstånd överförs på den nya företaget. Nytt avtal upprättas och undertecknas av parterna. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse, 2016-03-11 Nämnden för Vård & Omsorg 17, 17 februari 2016. Beslutet skickas till gazali@mardin.se Expedierat/bestyrkt

Arbetsutskottet för Vård & Omsorg PROTOKOLLSUTDRAG Datum 2016-04-13 Expedierat/bestyrkt

TJÄNSTESKRIVELSE Datum 2016-03-11 Diarienummer VO/2015:62 Ändring av organisationsform Förslag till beslut Av nämnden lämnat godkännande för enskild firman Mardin.se med organisationsnummer 650313-5281 att utföra hemtjänst, serviceinsatser, i Kungsbacka kommun (nämndens beslut 17 februari 2016) överförs på MARDIN. SERVICE AB med organisationsnummer 550945-3865. Förvaltningen ges i uppdrag att teckna avtal med det nya företaget. Sammanfattning Mardin.se ansökte i oktober 2015 om att bli godkänd utförare av hemtjänst, serviceinsatser, i Kungsbacka kommun. Nämnden för Vård & Omsorg godkände företaget vid sitt sammanträde den 17 februari 2016. Vid ansökningstillfället var företaget enskild firma under namnet Mardin.se med organisationsnummer 650313-5281. Under tiden ärendet handlades ombildades företaget till aktiebolag med namn MARDIN:SE SERVICE AB och med nytt organisationsnummer 559045-3865. Enligt regelverket punkt 5.2 krävs nytt godkännande om ett företag byter ägare eller ombildas i ny företagsform. Företaget gjorde sådan anmälan den 1 mars 2016. Förvaltningen ser ingen anledning att häva godkännandet av företaget på grund av företagsombildningen och föreslår att lämnat tillstånd överförs på den nya företaget. Nytt avtal upprättas och undertecknas av parterna. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse, 2016-03-11 Nämnden för Vård & Omsorg 17, 17 februari 2016. Beslutet skickas till Äldreomsorg Leif Nilsson 0300-834821 leif.nilsson@kungsbacka.se 1 (2) Kungsbacka kommun 434 81 Kungsbacka Besöksadress Stadshuset, Storgatan 37 Telefon 0300-83 40 00 www.kungsbacka.se

2 (2) gazali@mardin.se Leif Nilsson Utvecklingsledare

TJÄNSTESKRIVELSE Datum 2016-04-20 Diarienummer VO/2016:9 Månadsrapport mars 2016 Förslag till beslut Nämnden för Vård & Omsorg antecknar informationen till protokollet och ställer sig bakom analysen. Vård & Omsorg har ett positivt resultat om 3,6 miljoner kronor efter mars månads utgång. Prognosen för helåret 2016 visar på ett resultat på 0 kronor. Sjukfrånvaron för Vård & Omsorg är för februari månad 10,53 procent, vilket är 1,25 procent lägre än samma månad föregående år. Sammanfattning Nämnden för Vård & Omsorg antecknar informationen till protokollet och ställer sig bakom analysen. Vård & Omsorg har ett positivt resultat om 3,6 miljoner kronor efter mars månads utgång. Prognosen för helåret 2016 visar på ett resultat på 0 kronor. Sjukfrånvaron för Vård & Omsorg är för februari månad 10,53 procent, vilket är 1,25 procent lägre/högre än samma månad föregående år. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse 2016-04 20 Rapport 2016-04- 12 Fillitsa Grönberg Controller /Eget_Förvaltning/ Fillitsa Grönberg /RedigerareTelefon/ fillitsa.gronberg@kungsbacka.se 1 (1) Kungsbacka kommun 434 81 Kungsbacka Besöksadress Stadshuset, Storgatan 37 Telefon 0300-83 40 00 www.kungsbacka.se

TJÄNSTESKRIVELSE Nämnden för Vård & Omsorg Information 1 (6) Datum 2016-04-12 Dnr VO/2016: Månadsrapport mars 2016 Förslag till beslut Nämnden för Vård & Omsorg antecknar informationen till protokollet och ställer sig bakom den ekonomiska analysen. Sammanfattning Vård & Omsorg har ett positivt resultat på 3,6 miljoner kronor efter mars månad 2016. Prognosen för helåret 2016 visar ett noll resultat. Mars månads prognos är osäkert på grund av att beslut avseende höjning av taxor och avgifter från och med 1 juli 2016 tas av kommunfullmäktige först den 16 juni. Sjukfrånvaron inom Vård & Omsorg är för februari månad 10,53 procent vilket är 1,25 procent lägre än samma månad föregående år. Beslutsunderlag Förvaltningens skrivelse för uppföljning och prognos mars 2016 KUB1001, v2.0, 2013-02-26 Äldreomsorg Direkt 0300- Kungsbacka kommun Kvalitet/Utveckling/Säkerhet Box 104 09 434 32 Kungsbacka Besöksadress Borgmästaregatan 5 A Telefon 0300-83 40 00 Fax 0300-154 63 aldreomsorg@kungsbacka.se www.kungsbacka.se

2 (6) Utfall per funktionsområde Differens mot budget Resultatfondsprojekt Differens mot budget exklusive resultatfondsprojekt Prognos i tkr exklusive resultatfondsprojekt Nämnd 132 132 0 Förvaltningsgemensamt -177-424 247 2 800 Kvarboende 593-66 659 1 030 ÄBO -1 127-282 -845-1 985 HSL 1 184 1184 870 KUS 839 839 0 Myndighetsutövning 106-259 365-4 015 Entreprenader 969 969 1 000 Stöd och Styrning 112 112 300 Totalt 2 631-1 031 3 662 0 Resultatfondsprojekt Individens behov i centrum, IBIC Utfall tom mar, tkr Prognos i tkr -259-1000 Ny ekonomimodell -424-1400 Nytt verksamhetssystem -2700 Välfärdsteknologi -66-500 Attraktiva äldreboenden -282-560 Målbild -500 Summa 6 660