Primör Primärvård - Öron-Näsa-Hals
Innehåll Inledning 3 Akut media otit 4-5 Extern otit 6 HNS hos barn utredning av hörselnedsättning 7 Hörapparat - utprovning 8 Kronisk Otit 9 Serös media otit (SOM, otosalpingit) 10 Rörbehandling 11 Sudden deafness 12 Tinnitus 13 Vaxpropp 14 Yrsel 15 Rhinit 16 Näsblödning 17 Akut och kronisk rhinosinuit 18-19 Akut epiglottit och pseudokrupp = infektionsbetingat högt andningshinder 20 Dysfagi 21 Handläggning av faryngotonsilliter 22 Främmande kropp 23 Orala förändringar 24 Peritonsillit 25 Tonsillektomi och Tonsillotomi 26 Förstorad adenoid och abrasio 27 Ansikts- och Huvudskador 28 Snarkning och Sömnapnesyndrom 29 Allergier inom ÖNH 30-31 Ansiktsförlamning 32-33 Hudförändringar ÖNH 34 Spottkörtelbesvär 35 Tumor colli 36 Försenad tal och språkutveckling 37 Röstproblem 38 Öron-näs-halskliniken, Halland 2008-05-26 2
Allmänmedicin och Öron-, näs- och halskliniken har stora kontaktytor. Bland de akut sökande hos allmänläkare utgörs ca 1/3 av sjukdomstillstånd inom ÖNH området, ofta av infektiös karaktär. De flesta patienter färdigbehandlas av allmänläkaren, men en del av dessa patienter samt icke akuta fall, remitteras till specialistklinik. ÖNH-kliniken tar emot mellan 5000-7000 remisser på patienter årligen för bedömning och behandling av olika tillstånd. Fortsatta kontroller av många patienter sköts sedan åter av allmänläkaren. Detta dokument har som mål att fungera som ett stöd för allmänläkaren i det vardagliga handläggandet av patienter. Det är inte menat som en lärobok, då det finns utmärkta sådana att tillgå. T ex rekommenderas ÖNH under redaktion av professor Matti Anniko, Libers förlag. En praktisk och fint illustrerad serie har utgetts av Draco läkemedel om bl a undersökningsteknik, otiter och yrseldiagnostik.(susanne Nilsson, Draco 046-33 70 00). Vårt syfte är således att mycket kortfattat peka på viktiga aspekter inom de olika diagnoserna som stöd för arbetet med patienten och inför eventuell remittering, så att väsentliga uppgifter tas med i remissen. På remissen vill vi gärna att det står ett direktnummer var vi kan nå remittenten, inte nummer som placerar oss i telefonkö eller hos telefonsvarare. Vid akut remittering, ta alltid kontakt med läkare vid; Öron-, Näs- och Halsmottagningen Halmstad, tfn 035-131455, eller via länssjukhusets växel 035-131000 och begär dagjour, sökare 1450. Öron-, Näs- och Halsmottagningen Varberg, tfn 0340-481171 Öron-, Näs- och Halsmottagningen i Kungsbacka, tfn 0300-565460 Vi mottar tacksamt synpunkter inför framtida revideringar. Halmstad maj 2008 Finn Jörgensen Öron-,Näs- och Halsklinken Magnus Tenfält Primärvården Öron-näs-halskliniken, Halland 2008-05-26 3
Akut mediaotit, AOM Orsak Bakteriell infektion i mellanörat. Pneumokocker 30-50%. Haemophilus influenzae 15-25%. Moraxella catarrhalis ca 10%. Grupp A streptokocker 2-5 %. Upp till 75% har samtidig virusinfektion och upp till 50% av patienterna har virus i mellanörat. Diagnostik Läkarundersökning görs klart bäst med öronmikroskop där detta är tillgängligt. I övrigt med otoskop med pneumatisk otoskopi (Siegling) eller tympanometri som komplement för att värdera trumhinnans rörlighet. Undersökning behöver inte ske akut under kvälls- eller nattetid, men bör ske inom ett dygn. Om barnet är allmänpåverkat eller om symtomen är svårvärderade bör undersökning ske snarast. Om barnet blir besvärsfritt under väntetiden behöver undersökning inte göras! Barn med ökad infektionskänslighet, med ökad risk för ett komplicerat förlopp, t ex immunbrist, missbildningssyndrom, kromosomrubbning, immunosuppressiv behandling, anatomiska förändringar i öronområdet, tidigare skallbasfraktur eller genomgången öronkirurgi (gäller inte plaströr), bör undersökas snarast och vid behov få behandling. Vid tveksamhet konsulteras ÖNH-läkare. (se i övrigt nedan under remiss till ÖNH på jourtid) Anamnes Plötslig öronvärk, ofta i samband med ÖLI. Avsaknad av värk utesluter inte otit. Ofta feber. Ibland hörselnedsättning. Flytning från örat om trumhinnan är perforerad. Allmänna symtom som nedsatt aptit, dålig sömn och allmän irritation. Status Trumhinnan förtjockad, rodnad, eller mjölkig, buktande oftast trög- eller orörlig. Purulent sekret i mellanörat ses ibland genom trumhinnan. Om trumhinnan är normalställd, men färg- och strukturförändrad, talar god rörlighet mot purulent sekret i mellanörat. Ibland ses myringit med blåsor på trumhinneytan. Purulent sekret i hörselgången om trumhinnan är perforerad (hålet syns sällan). Behandling Förstahandsval: PcV (fenoxymetylpenicillin) 50 mg/kg kroppsvikt/dygn fördelat på 2-3 doser per dygn under 5 dagar. Vid säker penicillinallergi: Erytromycin 40 mg/kg kroppsvikt/dygn fördelat på 2-3 doser under 7-10 dagar. Vuxna (> 16 år) behandlas vanligen med antibiotika. Barn < 2 år med AOM ska alltid behandlas med antibiotika. Ny läkarbedömning bör ske vid utebliven förbättring efter tre dygn eller vid försämring. Barn > 2 år med AOM med trumhinneperforation, påverkat allmäntillstånd eller ökad infektionskänslighet ska behandlas med antibiotika. För övriga barn > 2 år finns två alternativ: Alternativ 1: Avvakta med antibiotika. Ge symtomatisk behandling. Föräldrarna uppmanas ånyo kontakta läkare (ev per telefon) om besvären kvarstår två dygn efter symtomdebut. Vid denna kontakt kan man komma överens om att ge antibiotika utan att barnet undersöks igen. Om situationen verkar trygg kan man istället avvakta ytterligare ett dygn. Vid kvarstående symtom tre dygn efter symtomdebut bör barnet undersökas igen, diagnosen verifieras och antibiotika ordineras. Vid försämring bör barnet undersökas tidigare. Alternativ 2: Behandling med antibiotika direkt på samma sätt som barn < 2 år. 4
Recidivotit (ny otit inom 30 dagar efter behandling med symtomfritt intervall emellan). Orsakas vanligen av samma bakterie som vid föregående AOM. Tänk på att trumhinnan ofta inte är normaliserad förrän efter mer än 30 dagar efter en AOM. Antibiotikaval: PcV enligt ovan, men under 10 dagar. Alternativt Amoxicillin 50 mg/kg kroppsvikt/dygn fördelat på 2-3 doser per dygn under 10 dagar. Terapisvikt (oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossande AOM trots minst tre dygns antibiotikabehandling): Omvärdera diagnosen. Antibiotikaval: I första hand Amoxicillin 50 mg/kg kroppsvikt/dygn fördelat på 2-3 doser per dygn under 10 dagar. Vid penicillinallergi: Trimetoprim-sulfa. Nasofarynxodling kan ge vägledning om etiologi + resistent mönster. Uppföljning Barnotiter kontrolleras efter cirka 3 månader med bedömning av trumhinnans utseende och rörlighet samt hörsel. Vid kontrollen används pneumatisk otoskopi, otomikroskopi eller tympanometri. Tympanometri kan användas som screening. Vuxna som blir besvärsfria behöver inte kontrolleras. Komplikationer idag sällsynta Spridning av infektionen utanför mellanörat kan ge akut mastoidit, labyrintit, petrosit, meningit, facialispares, trombos i sinus sigmoideus eller hjärnabscess. Remiss till Öron-, näs- och halskliniken på jourtid: 1. Vid påverkat allmäntillstånd. Härunder vid tillstånd där en säker otomikroskopi har differentialdiagnostisk betydelse (akut buk, invagination, meningit, o. a.) 2. Vid misstanke om otitkomplikationer. Vid alternativ 1 eller 2 tag alltid kontakt med jourhavande ÖNH-läkare. Diagnostiska svårigheter på grund av t ex vax motiverar i sig inte akut ÖNH-konsultation på jourtid. Remiss till Öron-, näs- och halskliniken på icke jourtid: 1. Vid recidiverande purulenta mediaotiter (>3 otiter/halvår) för ställningstagande till otitprofylax. (ex.rörbehandling) 2. Misstanke om kronisk otit, t ex trumhinneperforation, polyper, fistlar, långvarig sekretion. 3. Otit hos pat som tidigare genomgått öronkirurgi (gäller ej okomplicerade plaströrotiter). 4. Vid otit på enda hörande öra. Eventuellt vid terapisvikt framförallt på yngre barn. Eventuellt vid tveksamhet i bedömning av trh-status eller diagnos. Eventuellt vid otitkontroll på barn yngre än 1 år. 5
Extern otit Hörselgångseksem. Torrt eller fuktande, klåda. Diffus extern otit. Svullen, rodnad, öm hörselgång, sekretion, värk (lätt uttalad). Hörselgångsfurunkel (circumscript extern otit). Avgränsad furunkel vanligen ytterst i hörselgången. F ö som ovan. Värken oftast uttalad. Diabetiker med svårbehandlad extern otit kan vara malign extern otit, (mycket ovanligt) och ska remitteras tidigt. Uppkomst/genes Traumatisering av hörselgången p g a petning. Bad, värme försämrar liksom trånga hörselgångar t ex exostoser. Pseudomonas vanligt. Staf aureus vid furunkel. Svampinfektion förekommer (Candida, Aspergillus). Odling kan ge vägledning om etiologi. Behandling Allmänna förhållningsregler: inte peta, skydda örat för vatten. Rengöring under mikroskop. Aldrig spola. Örondroppar Terracortril med Polymyxin B alternativ Diproderm endospipetter eller Betnovat. Odling kan ge vägledning om etiologi. Tamponering vid kraftigt svullen hörselgång och furunkel. Alsolspritstamponad eller Betnovat/Diproderm tamponad som ständigt hålls fuktig och byts efter 1-2 dgr. Terracortriltamponad vid mindre svullnad. Vid svampinfektion används Locacorten-Vioform droppar. Vid Pseudomonas infektion kan Ciloxan örondroppar användas. Ättiksyredroppar för surgöring. *Peroral antibiotika efter odling (Isoxapenicillin,Kinolon) samt vid spridning till ytterörat, perichondrit. Remiss till ÖNH Svårbehandlade fall, täta recidiv, gäller inte minst hörapparatberoende patienter. Maligna externa otiter som förorsakas av Pseudomonas är inläggningsfall. Utredning av hörselnedsättning - HNS hos vuxna 6
Utredning av hörselnedsättning - HNS hos barn Allmänt om orsaker Sekretorisk otitis media (SOM, otosalpingit) kan komma smygande utan föregående öronvärk och är den vanligaste orsaken till hörselnedsättning hos barn.* Vaxpropp. Kongenital HNS. Ensidig HNS (saknar riktningshörsel och kan ha svårt att uppfatta där flera talar samtidigt eller i dålig akustisk miljö HNS förekommer ofta tillsammans med andra missbildningar vid olika syndrom. Audiogram kan vara svårt att erhålla från barn yngre än 3-4 år. Vid misstänkt HNS remitteras barnet till ÖNH kliniken. Barn som inte kan testas med vanlig tonaudiometri testas med barnaudiologiska metoder av specialutbildad audionom. Remiss till ÖNH: Om du misstänker HNS p g a SOM hos barn, där SOM har förelegat en längre än 3 mån. Under väntetiden kan Otovent prövas. Om du misstänker HNS p g a annan mellanöresjukdom Om du misstänker HNS av annan genes hos barn Ange på remissen öronstatus samt vad HNS-misstanken grundas på. Om det finns hereditet för HNS, barnet har misstänkta förlossningsskador eller har genomgått meningit eller annan allvarlig sjukdom eller behandlats med potentiellt hörselskadliga läkemedel: Om barnet har preaurikulärt fibrom eller extra ytteröreanlag remitteras för uteslutande av HNS om detta inte skett tidigare. Neonatal hörselscreening med OAE-test Generell screening med OAE i anslutning till förlossning är infört i Halland f r om hösten 2007. Hörselscreening utfört av andra vårdgivare Informell test på BVC vid c:a 9 månaders ålder. Lekaudiogram på BVC vid 4-årskontrollen. Tonaudiogram i skolan åk 1, 4 och 7. Mönstring för militärtjänst vid 18 års ålder. *Tympanometri är ett värdefullt diagnostiskt hjälpmedel. Otomikroskopi, pneumatisk otoskopi eller tympanometri är nödvändig för säker diagnos. 7
Utprovning av hörapparat Hörselvården ingår sedan 2000-01-01 i Handikappförvaltningen och är därmed ej en del av Öron-, näsoch halskliniken i Halland. Öron-, näs- och halskliniken ansvarar för den diagnostiska delen medan hörselvården ansvarar för habilitering härunder hörapparatutprovning. Remisser med frågeställningar rörande diagnos och / eller bedömning av öronläkare sänds till öron-, näs- och halskliniken. Detta gäller även patienter med frågeställning presbyacusis och frågan om hörapparat. Dessa remisser skall alltid innehålla uppgifter om trumhinnestatus. I de fall presbyacusis diagnosen bedöms som sannolik görs hörselprov direkt på öronmottagningen utan läkarebesök. I de fall hörselmätningen överensstämmer med den förväntade diagnosen anordnar audionomen med fortsatt hjälpmedelsutprovning. Audiogrammet med audionomens anteckningar lämnas då som remissvar, I de fall ovanstående inte är uppfylld bedöms patienten av öronläkare som lämnar remissvar. Remisser rörande hörselrehabilitering där diagnosen är klar dvs patienten redan har en känd hörselnedsättning adresseras till hörselvården. Detta gäller tex patienter som redan har hörapparat, men där denna inte fungerar tillräckligt bra. Om remissen hamnar fel, återskickas den med förklaring om till vilken enhet patienten skall remitteras eller om den behöver kompletteras tex med trumhinnestatus. 8
Kronisk Otit Allmänt Förekommer i olika former såsom kronisk slemhinneotit med trumhinneperforation, adhesivotit med retraherad trumhinna, kolesteatom (pärlcysta) med djup fickbildning av trumhinnan. Kan leda till allvarliga komplikationer. Symtom Öronflytning, hörselnedsättning (värk är inte vanligt). Differentialdiagnos Kronisk extern otit (har normal hörsel om hörselgången är ren). Åtgärd Remiss till öronklinik för ställningstagande till operation. Örat ska skyddas för vatten och vid flytning ges Terracortril med Polymyxin B örondroppar. Radikalhåla Allmänt Status efter öronoperation där örats cellsystem borrats upp och bakre hörselgångsväggen avlägsnats. Operation med radikalhåla görs alltmer sällan. En radikalhåla ansamlar ofta detritus och behöver därför rengöras regelbundet (ofta årligen) livet ut. Symtom Öronflytning kan förekomma, örat är känsligt för vatten. Åtgärd Sköts som regel på ÖNH kliniken. Vid behov remiss för kontakt med ÖNH kliniken. 9
Sekretorisk otitis media (SOM, otosalpingit) Förekommer vanligt efter media otit och ÖLI. Drabbar framförallt förskolebarn. Orsaken är inflammatorisk, svullen slemhinna i mellanöra och örontrumpet vilket medför försämrad dränage och ventilation av mellanörat med uppkomst av exsudat. Tillståndet är ett vanligt följdtillstånd efter akut otit. (OBS! Hos vuxna med persisterande SOM måste epipharynxtumör uteslutas) Symtom Hörselnedsättning (HNS). Ibland lockkänsla, sällan värk. Diagnos Säkrast diagnos fås genom mikroskopi + Siegling, pneumatisk otoskopi eller i kombination med tympanometri. Trumhinnan kan vara matt, ofta förtjockad och kärlinjicerad. Vid siegling visar trumhinnan nedsatt rörlighet. Vätskan i mellanörat ger ofta ett gråaktigt intryck av trumhinnan, ibland ses halmgulmed vätske med luftbubblor. Behandling Högläge. Näsdroppar vid nästäppa. Valsalva, Otovent. Kontroll 3 månader, (med tympanometri < 4år), med audiogram > 4 år. Remiss till ÖNH: Dubbelsidig SOM > 3 månader med misstänkt HNS eller verifierat med audiogram (>25 db HNS vid 500, 1000, 2000, 4000 Hz). (Ensidiga behöver inte remitteras) Vid socialt handikappande HNS. Ange trumhinnestatus samt graden av HNS (subjektiv bedömning respektive bifoga audiogram). Ensidig SOM behöver inte remitteras. För närmare information hänvisas till SBU rapport om rörbehandling (SBU 2008) Behandling på ÖNH-klinik Långvarig SOM med HNS samt recidiverande otiter behandlas med paracentes och rörinsättning. Regelbundna kontroller sker på Öron-näs-halskliniken första gången efter inom 3 månader efter rörinsättningen med audiogram, sedan 1 ggr/år. 10
Rörbehandling Indikation Se sekretorisk otit. Akut rörotit Rinnande röröra med eller utan ÖLI/feber, oftast utan allmänpåverkan. Behandling. Alltid örondroppar (Terracortril med Polymyxin B 3-4 drp x 2-3 i en vecka). Rinnande röröra indicerar i sig inte generell antibiotikabehandling. Odling från örat kan ge bakteriologisk vägledning. Remiss till ÖNH: Kontakt med ÖNH kliniken om örat ej slutat rinna efter 7-10 dagar. 11
Sudden deafness Sudden deafness = plötslig dövhet. Definition: Hastigt påkommen hörselnedsättning på 30 db eller mer för tre näraliggande frekvenser mellan 0,5 och 4 khz. Trumhinnor är normala och Weber lateraliseras till den friska sidan. Remiss till ÖNH Ska remitteras inom 1-2 dagar, icke-jourtid, till ÖNH-mott för omhändertagande. Kontroll och uppföljning sker via ÖNH-klinik. OBS! Öronstatus. Behandlingsmodeller skiljer sig mycket åt, och är f n föremål för en omfattande nationell studie. Ungefär hälften blir delvis eller helt återställda och prognosen bygger mycket på utvecklingen de första dagarna. 12
Tinnitus Tinnitus = öronsus. Ljudupplevelse lokaliserat till ett eller båda öronen eller upplevs ibland inifrån skallen. Öronsus är ett vanligt och naturligt fenomen hos i stort sett alla människor.men kan dock bli av sådan karaktär eller duration att den upplevs som störande. Framförallt upplever många att tinnitus förvärras i en tyst omgivning. Patientens förmåga att hantera sin tinnitus avgör hjälpbehovet och det är endast ett fåtal som upplever att livsföringen allvarligt störs. Tinnitus orsakas av flera olika faktorer där hörselnedsättningen är en. Muskulära besvär är en annan. Viktiga orsaker till detta är ex arbetsställning och stress. I alvarliga fall kan tinnitus vara symtom på depression Om tinnitus är pulssynkront bör möjligheten av kärlanomali övervägas. Lyssna med stetoskop över karotid och mastoid. Vanligtvis avklingar besvären av tinnitus med tiden. Remiss Bör innehålla uppgifter om vilka besvär patienten har utöver sin tinnitus. I vilken mån det påverkar patientens livssituation och om det finns tecken på depression. ÖNH: ÖNH klinikens roll i tinnitus diagnostik och behandling är fokuserat kring diagnos av patienter med bakomliggande öronsjukdom. Bland dessa speciellt akustikus neurionom. Aktuella är patienter som upplever invalidiserande tinnitus där specialistbedömning anses värdefull. Remissfall är också de med hörselnedsättning och ensidig tinnitus. Ovillkorligt måste finnas ett audiogram och öronstatus. Efter bedömning och utredning av ÖNH-läkare kan de patienter som behöver, remitteras vidare till hörselvården för information, men patienter med spänningssymtom, stress eller depression behandlas bäst inom primärvården. 13
Vaxpropp Vaxet bildas i körtlar i yttre delen av hörselgången. Hur mycket som bildas är väldigt varierande. Användning av öronpinnar ( tops ) stimulerar vaxbildningen och packar vaxet in mot trumhinnan. Därtill riskerar man att skada hörselgångshuden med extern otit som följd. Det klassiska inget smalare än i armbågen i örat gäller fortfarande. Diagnos Med otoskop eller öronmikroskop Behandling Egenvård Revaxör eller Cerusol receptfritt på apoteket, gäller även barn från 7 års ålder. Rensugning Förbehandling med Terracortril med Polymyxin B (3 droppar x 2-3) i några dagar mjukar upp och underlättar i svåra fall. Observera att en frisk trumhinna inte skadas vid försiktig rensugning. Det är vanligtvis ingen fara att komma åt trumhinnan men det gör ont. Urpetning Spolning Smala armerade bomullspinnar alternativt vaxslynga kan användas via öronmikroskop för att peta ut vax. Ett alternativ på framför allt barn som kan uppleva ljudet från öronsugen som obehagligt. Kroppsvarmt vatten. Får endast ske om anamnesen är tydlig på att patienten inte har en trumhinneperforation bakom vaxproppen. Trumhinnan skall inspekteras efter spolningen. Barn Undvik att ta bort vax som hittas vid rutinundersökning om det ej föreligger anamnes på aktuella öronbesvär eller hörselnedsättning. Barn har ofta mjukt vax som ger med sig av sig självt. Remiss till ÖNH-kliniken Endast om ovanstående misslyckats och patienten har känd eller misstänkt öronsjukdom. 14
Yrsel Yrsel är ett vanligt symptom i primärvården och vid bedömningen krävs en helhetssyn. Trots mångfalden av orsaker till yrsel svarar ett fåtal diagnoser för majoriteten av fallen. Genomgång av somatiskt och neurologiskt status inklusive otoneurologi kan ofta expektans med uppföljande kontrollbesök räcka som behandling. En viktig grundpelare i all yrselbehandling är aktiv (ev. sjukgymnastisk) rörelseträning. Använd gärna det utmärkta yrselkapitlet i Läkemedelsboken som underlag till handläggning av yrselpatienter. Överväg akut remiss till ÖNH klinik vid Yrsel i samband med akut otit/rinnande öra (labyrintit) Yrsel med samtidig suspekt herpesinfektion i öra/ansikte (herpes zoster oticus) Kraftig yrsel med horisontell nystagmus utan annan neurologi där inläggning sannolikt krävs (åldrig patient/hjärtkärlsjukdom/diabetes/vertikal nystagmus/övriga neurologiska fynd ökar sannolikheten att yrseln är central; t ex hjärnstamsinfarkt / lillhjärnsblödning; akutremiss till medicinkliniken) Yrsel efter barotrauma (flygning/dykning) OBS! VG TAG TELEFONKONTAKT MED ÖNH JOUREN FÖR DISKUSSION OM PATIENTEN INNAN AKUTREMISS SKRIVES. Överväg vanlig remiss till ÖNH klinik vid Yrsel kombinerat med ensidig hörselnedsättning och/eller tinnitus (Meniere/vestibularis schwannom) Återkommande kortvarig kraftig rotatorisk yrsel vid lägesändring (godartad lägesyrsel) speciellt efter ev. terapisvikt på egenträningsprogram (kan fås via ÖNH mott för kopiering/finns i Läkemedelsboken). Återkommande eller långvarig yrsel där otoneurologisk bedömning/utredning anses indicerad för att konstatera eller mer säkert utesluta perifer yrsel. (Allmänmedicinsk genomgång avseende bl. a. nackbesvär, migrän, läkemedelsbiverkan, anemi, hypertoni, psykisk sjukdom skall vara gjord).. 15
Rhinit Kortfattad beskrivning av symptom, diagnoser och behandling finns i Läkemedelsbokens ÖNH-kapitel. Observera att näsan skall undersökas både före och efter avsvällning. Remiss till öron- näs- halskliniken vid: Långvarig blödning eller blodig sekretion. Ensidig sekretion. Dubbelsidiga näspolyper, som inte svarar på 6 veckors nasal steroid. Ensidig näspolyp. Sinuit som inte svarar på antibiotika efter röntgen sinus. Recidiverande sinuiter. Långdragen nästäppa hos barn- efter allergiutredning; om denna är negativ eller om barnet inte svarar på behandling. 16
Näsblödning Vanligt förekommande tillstånd där patienten ofta blöder från Locus Kiesselbachi, dvs från nässkiljeväggens främre del. Antikoagulantia, NSAID, ASA, även lågdos-asa och övre luftvägsinfektioner ökar risken för näsblödning. Även trauma och patologiska kärl är vanlig orsak till näsblödning. Risken för bakomliggande blodsjukdom bör beaktas. Alla näsblödningar både akuta och recidiverande bör kunna behandlas och handläggas av primärvården i första hand. På mottagningen används en stor bomullstuss indränkt i avsvällande medel med lokalanestesi i form avi lösning med Lidokainhydroklorid-nafazolin 34 mg/ml + 0,17 mg/ml.om blödningen då stoppar kan man etsa kärlet med kromsyra eller silvernitrat. Silvernitrat på träpinne ( ) Blödningar från båda sidor bör ej etsas samtidigt utan med minst en månads mellanrum. Om det vid blödning inte går att etsa kan man tamponera med resorberbar Spongostan. Rhapid Rhino är en ny lätthanterlig uppblåsbar katheter med olika längd som kan användas till flertalet näsblödningar som inte lätt kan stoppas med etsning. 2 cm bred gasväv indränkt med Tranexamsyra eller Nafazolin/Lidokain som dras efter ett par dagar kan också användas Injektion av Desmopresin (Octostim) 0,3 mikrogr/kg kroppsvikt subcutant eller Tranexamsyra (Cyklokapron) 0,5-1 mg intravenöst, samt kur med per oral Tranexamsyra kan behövas vid systemisk anledning till näsblödning. Om blödningen inte stoppar på främre tamponad krävs omtamponering med bakre (Foley/specialkateter) och ny främre tamponad samt remiss till ÖNH kliniken för sjukvård. Diatermi kan användas för att stoppa (arteriell) blödning. Patienter som trots behandlingsförsök på vårdcentral fortsätter att blöda eller recidivera, skall remitteras till närmaste öronmottagning. Om akutremiss skickas till Halmstad, Varberg eller Kungsbacka skall man alltid ringa först. ÖNH-kliniken ställer gärna upp och instruerar/demonstrerar etsning med kromsyrepärla/silvernitrat för de som ännu inte tillägnar sig denna teknik. 17
Akut och kronisk rhinosinuit Smärta från bihålorna är inte liktydigt med antibiotikakrävande akut bakteriell rhinosinuit. I stort sett varje form av rhinit leder till påverkan på bihålorna. Slemhinnesvullnad kan stänga till bihålan och då den instängda luften resorberas uppstår ett undertryck, som kan ge smärta. Tryckförändringar i samband med flygning eller dykning kan ge symtom från bihålorna. Misstanke på bakteriell sinuit är en mycket vanlig anledning till sjukvårdskontakt. I de flesta fall är det en svår diagnos att ställa kliniskt. Diagnostiska kriterier med högt diagnostiskt värde: Ensidig värk, ensidig purulent sekretion, vargata Duration >10 dagar eller tydlig försämring efter >5 dagar CRP >10 efter dag 7 Punktion med spolning samt odling är det säkraste sättet att få diagnos och dessutom lindring. I tveksamma fall lågdos-ct (eller konventionell röntgen) Om patienten uppvisar kliniska tecken på högt diagnostiskt värde och röntgen visar heltät bihåla eller vätskenivå är det med stor sannolikhet en akut bakteriell rhinosinuit Röntgen Röntgen, helst lågdos CT, är en viktig undersökning för att utesluta eller diagnostisera en sinuit och skall alltid göras innan remiss till ÖNH. Ett observandum, vid positivt fynd, d v s vätskenivå eller heltät bihåla skall först svaret gå till inremitterande läkare på vårdcentral som antingen själv behandlar patienten eller skriver en remiss till öron- näs- halsspecialist Behandling Akut remiss till ÖNH vid misstanke om kompålikation: 1. Svårt sjuk, svår värk, hög feber, allmännpåverkan 2. Frontalsinuit med svår frontal HV, neurologiska tecken, svullnad i pannan 3. Etmoidit med orbitalt flegmone/abscess, ögonrodnad, synpåverkan Högläge, topisk steroid (nässpray), koksaltsköljningar och analgetica. Antibiotikabehandling endast vid bakteriell sinuit (kriterier enl ovan): Behandlingstid: 10 dagar Kåvepenin 1,6g x 3, barn 25mg/kg x 3 Vid allvarlig penicillinallergi: Doxyferm vuxnxa och barn 8-12 år, >50kg: 200mg x 1 (dag 1), 100mg x 1 (dag 2-10) barn 8-12 år, <50kg: dos enligt FASS Bactrim barn <8 år dos enligt FASS Vid terapisvikt bör diagnosen ifrågasättas och patienten röntgas om det inte är gjort. Byt till Amoxicillin 500mg x 3, barn 25mg/kg fördelad på 3 doser eller Doxyferm eller Bactrim enligt ovan Om sinuiten varat länge eller orsakats av tandinfektion dominerar anaerober 18
Orsak till sinuit Komplikation till ÖLI, näspolyp, tandinfektion, tumör, ansiktsfraktur, hyperreaktiv nässlemhinna, immunsuppressiv behandling, annan immunundeffekt och graviditet. Remiss till ÖNH (CT/rtg obligat) Vid terapisvikt eller recidiv efter adekvat antibiotikabehandling Inflammationer av icke infektiös etiologi Näspolypos 19
Akut epiglottit och pseudokrupp = infektionsbetingat högt andningshinder Epiglottit Förekom tidigare huvudsakligen hos barn i 1-4 års ålder. Efter införandet av vaccination mot Haemophilus influenzae ses detta tillstånd extremt sällan hos svenska barn. Vuxna kan dock drabbas, och då väl så ofta med Grupp A-streptokocker eller pneumokocker som agens. Symtombilden domineras primärt av sväljningssmärtor, varefter tillkommer hög feber och påverkat allmäntillstånd. Septisk bild och uttalade andningsbesvär (gurglande andningsljud med såväl inspirium som exspirium påverkat) är sena symtom innebärande stor risk för akut andningsstopp. Pseudokrupp handläggs normalt av barn- och ungdomskliniken. Alla patienter med misstanke på andningshinder och uttalade andningsbesvär skall snarast transporteras till Länssjukhusets Akutmottagning! Kontakt med ÖNH- och ev anestesijour ska tas av primärt handläggande läkare eller vid direktlarm av ambulanspersonalen. Vid påtaglig misstanke om epiglottit bör läkare medfölja transporten. Barnet bör transporteras sittande och största möjliga lugn runt barnet eftersträvas. Vid svåra fall av pseudokrupp kan tabl Betapred 0,5 mg upplösta i litet vatten ges före transporten. Dosering 8 tabletter upp till 10 kg kroppsvikt, 12 tabletter till barn över 10 kg. Vid epiglottit saknar dock steroider eller antibiotika givet före transporten påvisat värde! Vid behov kan syrgas ges, dock ej på sådant sätt att barnet blir upprört eller skrämt! 20
Dysfagi Dysfagi Totalstopp- akutremiss ÖNH Sväljningssvårigheter, d v s reella svårigheter att svälja alt smärta vid sväljning. Utredningen bör starta med röntgen hypofarynx/esofagus innan remiss till ÖNH. I remissen angeläget att notera duration, ev ofrivillig viktnedgång, ev aspirationspneumonier samt om patienten har någon neurologisk sjukdom. Globus dvs inga reella sväljningssvårigheter men klumpkänsla. Röntgen hypofarynx/esofagus, ev remiss ÖNH vid orolig patient. 21
Handläggning av faryngotonsillit Diagnos och bakteriell diagnostik Diagnostiska kriterier för äldre barn och vuxna: 1. Feber > 38.5 2. Beläggning på tonsillerna 3. Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna 4. Ingen hosta 1 av 4 diagnostiska kriterier eller samtidig hosta, snuva eller heshet Trolig virusinfektion Ingen Strep-A Ingen antibiotikabehandling 2 av 4 diagnostiska kriterier Möjlig streptokockinfektion 4 av 4 diagnostiska kriterier + ett tilläggskriterium Sannolik streptokockinfektion Om neg Strep-A Strep-A, ev odling pos Verifiera Erbjud antibiotikabehandling gärna med Strep-A Tilläggskriterier: 1. Streptokockus. pyogenes i närmiljö 2. Paronychi 3. Impetigo 4. Smultrontunga 5. Scarlatiniformt utslag Behandling Vid uttalad smärta och sväljningssvårigheter viktigt att undersöka epiglottis, särskilt om patienten inte uppvisar tonsillitbild! Primär infektion PcV i 10 dgr (kortare tid ger ökad recidivrisk). Vid överkänslighet: Cefalosporin (om ej korsallergi), klindamycin eller en makrolid (i 1:a hand Ery-Max) i 10 dgr. Terapisvikt Rätt diagnos? Mononukleos? Virustonsillit? Peritonsillit? Streptokockus pyogenes är alltid känslig för betalaktamantibiotika. Däremot förekommer terapisvikt p g a resistens för klindamycin och makrolider varvid terapibyte efter odling och resistensbestämning bör ske. Recidivinfektion (inom <1 mån efter avslutad behandling) Bör odlingsverifieras. Använd ej Strep-A som är falskt positivt upp t o m 3 veckor efter streptokockinfektion! Byt till ett preparat ur en annan grupp. Behandlingstid 10 dgr. Återinsjuknande senare än 1 månad efter avslutad behandling behandlas som en primär infektion. Remiss till öronklinik för ställningstagande till tonsillektomi Vid upprepade (>3-4/år) odlings- eller snabbtestverifierade insjuknanden (ej recidiv). Innan dess bör dock alltid ett cefalosporin eller klindamycinpreparat prövats. Systemkomplikationer till tonsillit, ex njurpåverkan eller ledbesvär. 22