Huvud/hals-cancer Naso-(=epi)farynx Orofarynx (mellansvalg) Tungbas Hypofarynx Munbotten Larynx; supraglottisk glottisk subglottisk Anatomi och lokalisation av undergrupperna av HH tumörer Eva Brun Onk klin Lund 2014
Samlingsnamnet Huvud Hals tumörer avser en grupp sinsemellan olika tumörsjukdomar av epitelialt ursprung (tumörer utgångna från slemhinna eller körtelvävnad) i öron-näsahalsområdet; i munhåla, svalg, struphuvud, bihålor, näsa och spottkörtlar. Cancer utgången från slemhinnor, skivepitelcancer, dominerar (c:a 1100 fall /år) och härnäst följer cancer av körtelurspung, adenocarcinom, i spottkörtelvävnad (c:a 100 fall år). Hudcancer i ansikte och skalp av skivepiteltyp ses nästan enbart hos äldre och är relaterat till exponeringen för UV ljus och precancerösa förändringar. Melanom förekommer, med mer spridd åldersfördelning, såväl i huden som i slemhinnorna i näsa, mun och svalg, men är sällsynta. Det förekommer primära lymfom och sarkom i området, liksom fjärrmetastaser från primärtumörer i andra organ system. Dessa tumörer, liksom hudcancer och melanom kommer inte att diskuteras i detta översiktskapitel. Sköldkörtelcancer behandlas heller inte i detta avsnitt. Fig 1 Olika tumörlokalisationer fördelat mellan män och kvinnor, Sverige. Data från SweHNCR- Swedish Head and Neck Cancer Registry 2014. OBS- sammanslagna siffror från en 5-års period. En ökning av antalet orofaryngeala tumörer, framförallt tonsillcancer, samt av cancer i den rörliga delen av tungan ses sedan knappt 10 år tillbaka, och detta i yngre patientgrupper ( eller kring 40 år). HH cancer är dubbelt så vanligt hos män än hos kvinnor i Sverige.
Fig 2 Ålder vid insjuknande i olika huvud-hals cancer diagnoser.data ur SweHNCR 2014. OBSsammanslagna siffror från en 5-års period Fig 3 Relativ överlevnad efter huvud-hals cancer diagnos-överlevnaden korrigerad för förväntad överlevnad, totalt och beroende av lokalisation. Data ur SweHNCR 2014. Etiologi Rökning och överkonsumtion av alkohol är kända etiologiska faktorer med synergistisk riskeffekt för tumörer i framförallt munhåla och i svalg. Rökstopp minskar överrisken, med efter 10 år nära bakgrundsrisken. Stora geografiska skillnader i världen incidens ses. I södra Europa ses en hög incidens av svalgcancer, med koppling till hög vinkonsumtion. I den industrialiserade västvärlden tillhör inte HHcancer de vanligaste cancersjukdomarna, men i utvecklingsländer är det däremot mycket vanligt. Munhålecancer är en av de vanligaste cancerformerna i Indien, orsakat av tobakstuggande. Svenskt vått snus har inte visat sig vara någon riskfaktor för
munhålecancer. Ett samband mellan HPV virus och orofaryngeal cancer ses, framförallt vid tonsillcancer, som ökat i incidens under de senaste 10 åren. Orsakssambanden är inte klarlagda och virus påträffas också hos friska människor. Leukoplakier och erytroplakier (vita resp. röda fläckar i slemhinnan) kan, dock sällsynt (i några procent av fallen), utgöra förstadier till oral cancer. Bihålecancer, adeno-carcinom i ethmoidalsinus, är överrepresenterat bland snickare och sågverks-arbetare som exponerats för trädamm. Vidare finns ett samband mellan Epstein-Barr virus och nasofarynxcancer. Symptom Heshet är den vanligaste till orsaken att patienter med glottisk larynxcancer söker sjukvård. En heshet som kvarstår i mer än tre veckor, utan annan anledning, ffa hos en rökare, bör bedömas av öronläkare. Sväljsmärtor och klumpkänsla i halsen är svårtolkade symtom hos en öppenvårdspatient och det kan dröja innan en tumördiagnos kan fastställas. Sår som inte läker skall utredas liksom om tandprotesen inte längre passar. Ensidig långdragen näs-täppa och ensidigt långdraget lock för örat kan vara symtom på näshålecancer, bihålecancer respektive epifarynxcancer. Nytillkommen hård knuta på halsen, representerande en lymfkörtelmetastas av en primärtumör i området, är inte ovanligt som första symtom. Det föreligger ofta såväl patients delay som doctors delay vid diagnosticerandet av HH tumörer. Utredning En klinisk bedömning inleder utredningen, med inspektion och palpation, inkluderande en bedömning av patientens allmäntillstånd - klarar patienten en långdragen behandling? Är patienten operabel? Är tumören resektabel? Totalskopi, med palpation, i narkos för bedömning av tumörutbredning och resektabilitet, med vävnadsprovtagning; biopsier för histologisk diagnos och ev. för analys av tumöregenskaper som påvisande av virusförekomst, proliferationsgrad etc. Röntgenundersökningar: CT och ev. MR för att bedömma tumörutbredning, inväxt i ben, brosk, kärl. Ultraljud av halsens lymfkörtelstationer, med finnålspunktion, är en känslig metod för diagnostik av lymfkörtelmetastasering. PET undersökning med FDG (fluorodeoxyglukos) ger en metabol bild och tillför information vid lokal avancerade tumörer, i utredningen och men framförallt vid misstanke om återfall och då inför ev. behandling för att utesluta generaliserad sjukdom. Histologi Skivepitelcancer av varierande differentieringsgrad utgör mer än 90% av tumörerna. Den histopatologiska bilden är heterogen; inslag av nekros är vanligt, cytogenetik avslöjar multipla abberationer. Mycket lågt differentierade tumörer kan vara svåra att klassa, immunhistokemiska undersökningar med antikroppar mot ex.vis cytokeratin är då av hjälp för att avgöra om
det är en epitelial tumör (i motsats till ex,vis ett lymfom, eller ett sarkom). Tumörerna har ofta ett betydande hypoxiskt inslag vilket är kopplat till sämre strålbehandlingskänslighet. Primära adenocarcinom förekommer i stora som små spottkörtlar och i näsa/bihålor. Primära melanom i slemhinnorna förekommer liksom metastaser från andra primärtumörer. Metastasering ÖNH cancer är en utpräglat lokal tumörsjukdom med spridning till regionala lymfkörtlar ovan nyckelbenen, med viss förutsägbarhet (lymfsystemets dränagevägar från primärtumörlokalisationen), även om korsad (kontralateral) metastasering kan förekomma, främst vid tumörer belägna nära medellinjen. Lymfkörtellokalisation nivågrupperas enligt nivå (Level) l-vl. Risken för lymfkörtelengagemeng vid diagnostillfället beror av primärtumörens lokalisation, och utbredning. Det är betydligt vanligare att en hypofarynxcancer är metastaserad redan vid diagnos än vid en glottisk larynxcancer, liksom vid en stor tonsillcancer än en liten (1-2 cm). Fjärrspridning, till i första hand lunga och skelett är ovanligt. Risken för detta beror på primärtumörlokalisationen (vanligare vid epifarynxcancer, avancerade larynx- och hypofarynxtumörer än vid orala och orofaryngeala tumörer), och ses som regel först sent i sjukdomsförloppet.
Fig 4 Lymfkörtelstationer och körtelnivåer i HH- området Stadiendelning TNM, enligt UICC (Union Internationale Contre le Cancer) där kriterierna för M(fjärrmetastaser) är lika vid de olika diagnoserna, medan för N (regionala körtelmetastaser) skiljer sig epifarynx från övriga lokaler. T-stadium (primärtumören) beskriver tumörutbredning snarare än storlek, dvs. hur många strukturer i omgivningen som är engagerade, och skiljer sig mellan tumörlokalerna i området. TNM kombineras enligt nedan i sjukdomstadier I-IV. T is 1 2 3 4 N 0 1 2 3 M 0 1 Carcinoma in situ Tumör begränsad till stämband (ett eller båda) med normal stämbandsrörlighet Tumörspridning till supra-och subglottis, och/ elller nedsatt stämbandsrörlighet Tumör begränsad till larynx, med fixerat stämband Tumör som invaderar thyreoideabrosket och/eller kringliggande mjukdelar Ingen påvisbar lymfkörtelmetastasering Ipsilateral lymfkörtelmetastas < 3 cm Ipsilateral lymfkörtelmetastas >3 cm, eller multipla ipsilaterala, eller bilaterala, eller kontralaterala körtelmetastaser, < 6 cm Ipsi-eller bilaterala metastaser, > 6cm i storlek Ingen påvisbar fjärrmetastasering Fjärrmetastasering Exempel; TNM för glottisk larynxcancer Sjukdomstadium, baserat på TNM; (exkl. spottkörtelcancer) T1 T2 T3 T4 N0 I II III IV N1 III III IV N2 IV IV N3 Behandling Behandlingen av patienten med ÖNHtumör är en utpräglad multidisciplinär uppgift. Alla patienter i Södra Sjukvårdsregionen diskuteras på den multidisciplinära ronden som hålls varje vecka med protokollförda behandlingsbeslut. På denna rond deltar förutom öronläkare onkologer, sjukhustandläkare, käkkirurger, plastikkirurg, patolog och röntgenolog med demonstration och diskussion av diagnostiskt material. Utöver detta är dietistens, onkologsköterskans, tandhygienistens, kuratorns, och logopedens insatser under behandlingen av vikt. Ett regionalt vårdprogram med behandlingsriktlinjer finns, på RCC syds (Regionala Cancer Centret) hemsida(www.rcc.syd.se). Ett nationellt vårdprogram är under skrivning och skall vara klart under senare delen av 2014.
Fig 5. En översiktlig bild över behandlingen efter tumörstadium och sjukdomsstadium. KIRURGI RADIOTERAPI T 1 T 2 T 3 T 4 recidiv N+ palliation T1 T 2 T 3 T 4 palliation Neo/- Adjuvant rebestålning? konkomittant M 1 CYTOSTATIKA Kirurgi och strålbehandling utgör hörnstenarna i behandlingen, antingen varför sig eller i kombination. Kirurgin kan innebära stora operationer, med plastikkirurgiska ingrepp vid lambåoperationer och kärl/nervgrafting. Laserkirurgi används för små ingrepp. Skivepitelcancer är känsligare än adenocarcinom för radioterapi och uppvisar ett dosberoendehögre chans till bot med högre doser. Doser mellan 64-70 Gy är kurativa, medan preoperativa doser, i tumörkrympande syfte, ligger vid 50 Gy och postoperativa doser kring 60 Gy. I palliativt, symtomlindrande syfte ges strålbehandling i doser anpassade till patienten och problemet, vanligen mellan 30 50 Gy. Cytostatikas roll i behandlingen av HHcancer är inte stort idag, för närvarande (2014) pågår en nationell studie med tillägg av medicinsk behandling (cytostatika eller EGFr-hämning (cetuximab) till strålbehandling. Vid avancerad nasofarynxcancer ges kemoterapi såväl neoadjuvant som konkomittant (samtidigt med radioterapi). Kemoterapi kan ges i palliativa situationer och kan ha god effekt, med tumörregress och symtomlindring. Vanligen ges Cisplatin, 5- Fluorouracil, och ev. taxaner. Små, begränsade, tumörer (T1) botas i samma utsträckning av kirurgi som radioterapi och man väljer det för patienten och situationen bästa alternativet. Större, mer utbredda tumörer, (T2 - T3) behandlas ofta med en kombination av kirurgi och
radioterapi, om tumören är resektabel utan för stora sequele. Exempel på tumörer som behandlas primärt med radioterapi, eventuellt (dock alltmer sällan) efterföljt av halslymfkörtelutrymning vid N+ är nasofaryncancer, tonsillcancer, hypofarynx- och larynxcancer, medan orala tumörer och näs/bihåletumörer oftast behandlas kombinerat primärt-operation + strålbehandling ibland i omvänd ordning. Stora, extensivt växande tumörer (T4) har oftast brosk- eller benengagemang, där patientens operabilitet och tumörens resektabilitet avgör om kirurgi är genomförbart, eller om fulldos (68-70 Gy) radioterapi blir primär behandling. Radioterapi ges vanligen med 2 Gy per fraktion (per gång), sk. konventionell fraktionering en gång dagligen, 5 dagar i veckan i 6-7 veckor, för att uppnå kurativt syftande dos mot tumörmanifestationer (c:a 68 Gy), medan en lägre dos ges mot kringliggande vävnad (marginaler) och lymfkörtlar där mikroskopisk spridning kan föreligga (c:a 46 Gy). En avvägning mellan tumördödande effekt och biverkningar i normalvävnaden måste göras vilket begränsar behandlingen till dos och volym. Pågående rökning minskar chansen till framgångsrik radioterapi. Sena biverkningar (se tabell 2) efter kurativt syftande behandling kan vara betydande och påverkar patientens livskvalitet. Genom att behandla under en kortare totaltid (4-5 veckor) d.v.s. genom att accelerera behandlingen hoppas man öka chansen till bot och/eller minska sena biverkningar. Det finns många olika scheman i internationellt bruk för att uppnå acceleration; ex.vis genom att behandla 6 dagar i veckan eller genom att ge 2 behandlingsfraktioner om dagen, s.k. hyperfraktionering då man ger behandlingen med lägre (<2 Gy) fraktionsdoser; ex.vis 1.6 Gy två gånger dagligen, med 6 tim mellanrum. Den kortare behandlingstiden (acceleration) syftar till att undvika att tumören återhämtar sig under strålbehandlingen medan hyperfraktionering med lägre fraktionsdoser (< 2Gy) tros ge mindre grad av sena biverkningar. Brachyterapi, interstitiell strålbehandling, med efterladdningsteknik, ges vid HHcancer i Göteborg, Stockholm och Örebro, främst som tilläggsbehandling efter extern radioterapi. Bieffekterna av strålbehandling är som regel uttalade, såväl ensamt som i kombination med kirurgi och i synnerhet när strålbehandling kombineras med cytostatika. Det är viktigt att notera att vi i stort sett kan bemästra de akuta biverkningarna med understödjande behandling medan de sent inträdande biverkningarna ofta blir kroniska med en progress över åren. Se tabell 1. Prognos Prognosen (se fig 3) varierar beroende på primärtumörlokalisationen och tumörutbredningen. En patient med en liten glottisk larynxcancer (T1) har över 95 % chans till bot, en patient med en hypofarynxcancer har kurativ chans under 30%. Botade patienter har en c:a 3% årlig kumulativ risk att insjukna i en ny tumör, s.k second primary; i HH området, eller i lungan. Det finns en överdödlighet i andra orsaker, vis kardiovaskulära sjukdomar och luftvägsjukdomar, (KOL, pneumoni). Både nya tumörer och överdödligheten är kopplat till fortsatt riskbeteende (rökning + alkohol).
Tabell1. Biverkningar, väsentligen dosberoende, under och efter behandling av HH cancer. slemhinnor Akuta biverkningar (under beh någon månad efter) mucosit; rodnad, smärta, ulceration, viktnedgång åtgärder analgetika, candidabehandling, nutrition! (sond?) Sena biverkningar (halvår flera år efter åtgärder beh. ) atrofi? hud rodnad, (ulceration) lokalbehandling torr, atrofisk? spottkörtlar seg saliv vätska muntorrhet,smakförlust karies, tandlossning saliversättning, tandläkarbeh. Radioterapi bindväv, muskulatur skelett stelhet, strikturer dilatation? ( osteoradionekros ) operation, hyperbar O 2 thyreoidea hypothyreos Levaxin hörsel nedsatt hörsel hörapparat? G-I /CNS illamående antiemetika njurar funktionsnedsättning avbryt beh.? (kronisk) Kemoterapi perif. nerver känselbortfall avbryt beh? kvardröjande?!? (ffa Platinol ) hörsel nedsatt hörsel avbryt beh? kvardröjande?!? hår håravfall (reversibel) peruk Uppföljning På en gemensam HH/onkolog mottagning i Lund följs patienterna kliniskt i totalt fem år, växelvis med hemortens öronklinik. 85-90 % av återfallen sker inom 2 år. Chansen till bot vid återfall är låg. Recidivbehandlingen, vid lokaliserat återfall, består i första hand av kirurgi. Förnyad
strålbehandling- rebestrålning till fulldos, eller i det närmaste fulldos, kan vara aktuell. Vid spridd sjukdom ges, i syfte att palliera symptom, kemoterapi och riktad radioterapi.