Johanna Gustavsson, Finn Nilson & Ragnar Andersson Kunskapscentrum för äldres säkerhet

Fall och fallskador hos äldre en introduktion Johanna Gustavsson, Finn Nilson & Ragnar Andersson Kunskapscentrum för äldres säkerhet 1

Förord Kunskapscentrum för äldres säkerhet, KCÄ, initierades år 2007 av Karlstads kommun i samverkan med Landstinget i Värmland, Karlstads universitet och dåvarande Räddningsverket. Syftet är att stödja det skadeförebyggande arbetet bland äldre med evidensbaserad kunskap. Verksamheten består av kunskapssammanställningar, utbildning, information och rådgivning. Sedan 2010 pågår en integration av KCÄ i universitetets organisation med Karlstads kommun som huvudfinansiär. Mer information finns på webbsidan, adress: www.aldressakerhet.se. Denna arbetsrapport är tänkt att fungera som en introduktion till ämnet fallskador bland äldre med fokus på höftfrakturer. Texten ger grundläggande kunskap om förekomst och uppkomst av fallskador hos äldre. Fallskador utgör ett omfattande folkhälsoproblem som orsakar stort lidande för de som drabbas och innebär en ansenlig belastning för sjukvården. Vi gör inte anspråk på att täcka in alla aspekter av problematiken, t ex berörs inte preventiva åtgärder, utan vill främst ge en överblick över ett komplext område. Texten fungerar också som en bakgrund till kommande publikationer om fallskador från KCÄ. 2

Allmänt om fall och fallskador Att falla är på sätt och vis en naturlig del av livet. För barn är fall en del i den motoriska utvecklingen där barnet testar sina gränser och tränar sin kropp. När barn faller leder det sällan till allvarliga skador. Att fall leder till allvarlig skada är ett problem som börjar visa sig i övre medelåldern och ökar sedan i snabb takt med stigande ålder. I Sverige finns ca 1.6 miljoner personer 65 år och äldre (17 % av befolkningen) och av dessa skadar sig årligen ca 42 900 så allvarligt av ett fall att de behöver sjukhusvård. Den vanligaste fallskadan som leder till sjukhusvård är höftfraktur, en vårdkrävande diagnos som genererar ca 245 000 vårddygn/år. Detta innebär att höftfraktur kommer på tredje plats efter schizofreni och stroke vad gäller sammanlagd vårdtid (Schyllander, Rosenberg 2008). Äldre i Sverige är friskare idag än tidigare. Den period som präglas av sjukdom och funktionsnedsättning kommer senare i livet. Andelen äldre beräknas öka eftersom medellivslängden ökat och att det under 40-talet föddes stora barnkullar. År 2030 beräknas drygt 20 % av invånarna i Sverige vara 65 år och äldre (Lennartsson, Heimerson 2009). Definitioner En fallskada är en konsekvens av en fallolycka. En fallolycka definieras generellt som att en person oavsiktligt och plötsligt ramlar till marken, golvet eller liknande underlag med skada som följd (Hjalmarsson, Andersson 2009). En skada som konsekvens av fall uppstår när en vävnad deformeras i sådan grad att vävnadens bristningsgräns överskrids (Zacker, Shea 1998). En fallskada kan därför sägas uppkomma när en person faller och träffar underlaget med sådan anslagsenergi att individens kroppsvävnad skadas. Ett faktum som leder till 3

förvirring är att man inom sjukvåden ofta talar om fall synonymt med fallskada medan allmänheten med fall även menar att snubbla, halka e.d. utan att skadas (WHO 2008). De fallskador som återfinns i statistiken utgörs av sådana där den skadade uppsökt sjukvården och då främst slutenvården. Statistik över dessa återfinns i Patientregistret, PAR. De patienter som söker på akutmottagning för skador men inte blir inlagda registreras vid en del sjukhus i registret Injury Data Base, IDB. Registret innefattar f n ca 7 % av befolkningen (Statistikenheten. Epidemiologiskt centrum 2009). Från detta register kan man sedan skatta hur många som söker akutvård för olika skador i landet som helhet. Dödsfall, slutligen, registreras i Dödsorsaksregistret, DOR. Alla tre registren finns hos Socialstyrelsen. Personer 65 år och äldre är överrepresenterade när det gäller i stort sett alla skador, t ex drunkning, brand, trafik, suicid och inte minst fall. Under 2008 omkom i Sverige 2 527 personer (1 321 män och 1 206 kvinnor) i denna åldersgrupp som resultat av yttre orsaker (skador och förgiftning) samtidigt som 67 000 personer blev inlagda på sjukhus av samma orsaker (Statistikenheten. Epidemiologiskt centrum 2009, Dödsorsaksregistret 2010). Fallolyckor dominerar och utgjorde 64 % av olycksfallen bland äldre som föranledde sjukhusvård (Schyllander, Rosenberg 2008). År 2008 dog 807 personer till följd av en höftfraktur orsakad av fall (Dödsorsaksregistret 2010). Man tror idag att uppskattningsvis 35 % av personer över 65 år som bor hemma faller årligen, en eller flera gånger. För enbart kvinnor är siffran något högre, ca 40 %. För personer över 85 är siffran närmare 50 % och många av dessa faller mer än en gång/år (Lord et al. 2007). De äldre som bor på vårdboende faller upp till tre gånger oftare än de som bor kvar hemma (McClure et al. 2005). Av de fall som sker på sjukhus och särskiltboende tror man att 3-5 % leder till en fraktur av något slag (Oliver et al. 2007). Samhällsekonomiska aspekter De direkta kostnaderna (sjukvårdskostnader, läkemedelskostnader, m.m.) för att behandla fallskador uppgick år 2000 till ca 4.8 miljarder kronor. Här inräknas 4

dödsfall, allvarliga och lindriga skador pga fall för personer 65 år och äldre. Kostnaden fördelas relativt jämnt mellan kommuner och landsting. En höftfraktur beräknas kosta i snitt 170 000 kr i direkta kostnader under de första fem åren efter skadan varav 56 % belastar kommunen och 44 % landstinget (Berglöf 2003). Förutom det lidande som fallskador innebär för den som drabbas är den ekonomiska aspekten ännu ett incitament för att arbeta preventivt mot fallskador. Olika typer av fallskador De vanligaste fallskadorna är sådana man själv behandlar. Det handlar om skrubbsår och blåmärken som plåstras om och sköts med egenvård. De fallolyckor som här tas upp är de av mer allvarlig art. Av de 65 år och äldre som söker på akutmottagning för skada så är skadan till 78 % orsakad av fall. Fallen sker oftast fall från samma plan, 48.3 %. Vanligast är att skadan sker i hemmet. För personer som är 80 år och äldre sker ca 50 % av fallolyckorna i hemmet (Statistikenheten. Epidemiologiskt centrum 2009). Därtill kommer de som bor på särskilt boende. Fallolyckorna handlar generellt om att den äldre faller och skadar sig i samband med vardagliga aktiviteter. Av de fallolyckor som får så allvarliga konsekvenser att den äldre uppsöker akutmottagning så är den vanligaste skadan i åldern 65 år och uppåt en fraktur, för kvinnor 52 % och för män 36 %. Näst vanligast är kontusioner (kross- och stötskador) med 23 % för kvinnor och 24 % för män, den tredje vanligaste skadan är öppna sår med 11 % för kvinnor och 19 % för män (Schyllander, Rosenberg 2008). Den vanligaste frakturen orsakad av fall som leder till slutenvård är det vi i dagligt tal kallar höftfraktur, dvs. ett brott på lårbenets övre del eller lårbenshalsen (se utförligare definition längre ner i texten). Andra vanliga frakturer orsakade av fall är handleds-, fotleds-, ryggkot- och bäckenfraktur (Lord et al. 2007). Skadepanoramat och mekanismerna bakom frakturer hos personer 50 år och äldre är kartlagda i en studie gjord i Sverige med data hämtade från EHLASSregistret (numera IDB, författarnas anmärkning) vid Umeå Universitetssjukhus under åren 1993-2004. Under denna period registrerades 13 279 frakturer hos personer 50 år och äldre, varav 33 % av frakturerna drabbade män och 67 % 5

kvinnor. Denna genomgång visade att hos personer 75 år och äldre orsakades 80 % av frakturerna av lågenergitrauma, d.v.s. ett fall från mindre än en meter. I denna studie konstateras att lågenergitrauma orsakade flest och mest kostsamma frakturer. När man tittar på var personen befann sig vid skadetillfället så var det vanligast att vara utomhus vid fotledsfraktur och inomhus vid höft- och bäckenfraktur (Bergström et al. 2008). I skriften Öppna jämförelser, Vård och omsorg om äldre från SKL framgår att antalet fall som leder till slutenvård varierar mellan kommuner och var störst i storstäder och glesbygdskommuner (SKL 2008). Vilka bestämningsfaktorer som påverkar detta är inte helt klarlagt. Man har uppskattat att problemet kommer att öka i omfattning eftersom antalet personer 80 år och äldre kommer att öka och år 2050 beräknas vara dubbelt så många som idag (Bergström et al. 2009). Höftfrakturer Sverige är bland de länder i världen där det är störst risk att drabbas av en höftfraktur under livet. Sverige ligger näst efter Norge när det gäller antalet höftfrakturer per 100 000 invånare (Kanis et al. 1999). Årligen drabbas ca 16 500 personer av höftfraktur orsakade av fall och av dessa är 91 % 65 år och äldre (Schyllander, Rosenberg 2008). Höftfraktur är en samlingsterm för frakturer som sker på den proximala delen (närmast bäckenet) av lårbenet. Huvudtyperna är frakturer på lårbenshalsen (cervikala frakturer) och frakturer genom muskelfästen (trokantära frakturer). Den tredje vanligaste höftfrakturtypen är frakturer som sker genom muskelfästena men som fortsätter ner genom lårbenet (subtrokantära frakturer) (Thorngren 1995). En undersökning av 50 000 höftfrakturer i Sverige visade att 56,9 % var cervikala frakturer, 38 % trokantära frakturer och 5,1 % subtrokantära frakturer (Thorngren 1995). 6

Höftfrakturer Ålder 2006-2008 Män 65-79 1667 80 och däröver 3161 Män antal/100 000 65-79 319 80 och däröver 1770 Kvinnor 65-79 3077 80 och däröver 8643 Kvinnor, antal/100 000 65-79 529 80 och däröver 2771 Tabell 1. Antalet höftfrakturer för personer 65-79 samt 80 och däröver, totalt och per 100 000 invånare. Källa: Patientregistret Av tabell 1 framgår att kvinnor drabbas betydligt oftare av höftfrakturer än män samt att antalet frakturer ökar med ålder för båda könen. Studier har visat en generell höjning av medelåldern för höftfrakturspatienter med 1 år för varje femårsperiod vilket innebär att medelsåldern nu är 79 år (Haleem et al. 2008). I och med att höftfrakturer blir vanligare med ökad ålder och antalet äldre personer ökar i utvecklade länder har prognoser indikerat att höftfrakturer globalt skulle öka från ca 1,7 miljoner under 1990 till 6,3 miljoner 2050 (Marks 2010). Internationella studier och jämförelser har också visat att antalet höftfrakturer bland äldre personer ökat i välfärdsländer under 1900-talet. I Sverige ökade incidensen av höftfrakturer hos personer 50 år och däröver från 330/100 000 till 510/100 000 mellan 1966 och 1986 (Jarnlo 1991) och i Finland från 163/100 000 till 438/100 000 mellan 1970 och 1997 (Kannus et al. 1999). Andra studier har bekräftat dessa resultat med ökningar i Finland, Tyskland och Österrike under slutet av 1990 talet och början av 2000 talet (Lönnroos et al. 2006, Icks et al. 2008, Mann et al. 2008). Dock har studier från Nordamerika, Schweiz och Sverige påvisat en stabilisering och nedgång av höftfraktursincidensen under samma period (Chevalley et al. 2007, Löfman et al. 2002, Stevens, Ryans & Kresnow 2006, Jaglal et al. 2005). Den nedgång som observerats har varit mest tydlig bland kvinnor medan höftfraktursincidensen bland män har fortsatt att öka (Chevalley et al. 2007, Löfman et al. 2002, Jaglal 7

et al. 2005). För att hitta förklaringar till dessa motsägelsefulla resultat krävs fortsatt analys av bakomliggande orsaker. Riskfaktorer för fall och fallskada Man vet idag en hel del om vad som ökar risken för fall och vad som ökar risken för fallskada. Antalet riskfaktorer för fall har uppskattats till över 400 (Iinattiniemi, Jokelainen & Luukinen 2009). Riskfaktorerna påverkar varandra och det leder till att invecklade samband uppstår (Rubenstein 2006). Det är svårt att skilja på risker för fall och risker för fallskador då dessa ofta sammanfaller (Lord et al. 2007). Ett sätt att förstå mekanismerna bakom fall är att undersöka personen i förhållande till sin omgivning (Lord et al. 2007). Risken att falla kan beskrivas som balansen mellan individens kapacitet, acitet, omgivningens förutsättningar samt de aktiviteter personen företar sig. Figur 1 visar en tänkt modell med de områden av faktorer som påverkar personens risk för att falla. Figur 1. Modell över relationen mellan kapacitet, miljö och aktivitet i förhållande till fallrisk (Statens räddningsverk 2007). Störst betydelse för om en person bemästrar en situation utan att falla har individens kapacitet. Denna avgör vilka aktiviteter personen klarar av i vilken 8

omgivning. Omgivningens beskaffenhet och aktivitetens natur har givetvis också stor betydelse (Statens räddningsverk 2007). Individens kapacitet innefattar inre riskfaktorer. Exempel på inre riskfaktorer är tidigare fall, hög ålder, att leva ensam, medicinska tillstånd, vissa läkemedel, nedsatt rörlighet och gånghastighet, inaktivitet, fallrädsla, lågt BMI, nedsatt kognitiv förmåga, nedsatt syn och fotproblem. De yttre riskfaktorer som lyfts fram är faror i miljön (t ex dålig belysning och hala golv), skor och kläder samt felaktiga gånghjälpmedel (Lord et al. 2007). Åldersrelaterade orsaker till fall Som framkommit ovan finns det många enskilda orsaker till fall men vad som leder fram till att en person faller är ofta en kombination av faktorer. Ett sätt att förstå orsaker till fall är att utgå från händelseförloppet. Studier som undersökt orsaker till fall genom att kartlägga händelsen har visat att i 30-50 % av fallen var fallorsaken oklar. Orsakerna är ofta en kombination av individens kapacitet och omständigheter i miljön och situationen (jfr figur 1). Balans, reflexer och muskelfunktioner kan vara försämrade och gångmönstret påverkas till att bli mer riskabelt. Detta minskar personens förmåga att fånga upp kroppen när han/hon snubblar eller halkar. Att många äldre har nedsatt syn, hörsel och minne påverkar också genom att det gör så att de äldre halkar och snubblar oftare (Rubenstein 2006). Näst vanligaste orsaken till fall som identifierats är nedsatt gångförmåga samt allmän svaghet. Mellan 20-40 % av fallen har denna orsak. Gångförmågan påverkas av många olika mekanismer som rörlighet i leder, koordinering av muskelrörelser och förmåga till normala sinnesintryck. Dessa orsaker kan vara både degenerativa och kopplade till sjukdom eller skada. Yrsel orsakar uppskattningsvis 10-30 % av fallen. Yrsel är ett ospecifikt symtom som kan orsakas av bl. a. hjärt-kärlsjukdomar, läkemedelsbiverkningar, ångest och depression. Även ortostatiskt blodtryck kan orsaka yrsel men det är antagligen inte en så stor orsak till fall då man ofta lär sig att hantera problemet genom att vara försiktig vid förflyttningar. 9

För 1-10 % av fallen beskrivs orsaken som att benen bara plötsligt vek sig utan att det inbegriper svimning eller yrsel. Personen upplever en plötslig svaghet i benen som ibland kan hänga samman med en hastig huvudrörelse. Orsaken till detta är ofta nedsatt cirkulation i bakre delen av hjärnan men kan också ha andra orsaker som svaghet i benen eller instabilitet i knän. En svimningsattack orsakar 2-10 % av fallen. Orsaken till svimning kan vara nedsatt blodtillförsel till hjärnan eller ha metaboliska förklaringar (Rubenstein 2006). Då de flesta äldre har en rad identifierbara riskfaktorer för fall kan det ofta vara svårt att avgöra den exakta orsaken till ett fall. Även psykologiska faktorer påverkar. Den psykologiska aspekt som är mest undersökt är hur rädsla att falla påverkar risken för fall (Friedman et al. 2002). Att vara rädd för att falla kan ofta leda till överdriven försiktighet och det kan i sin tur leda till inaktivitet och social isolering. Det finns tydlig evidens för att ökad rädsla att falla ökar risken att falla. Lord et al framhåller att det behövs mer forskning kring hur man kan skilja på befogad och obefogad rädsla, detta menar man har betydelse både för fallrisk bedömning och för val av åtgärder (Lord et al. 2007). Åldersrelaterade orsaker till skada som följd av fall När en person faller finns det olika faktorer som påverkar risken för skada, om det blir en fraktur eller ej. Trots att själva fallet är den största riskfaktorn för fallskador innebär inte det att varje fall är farligt. Falltypen och individens agerande under fallet är avgörande för om en skada uppstår. Den centralt avgörande faktorn i fallprocessen är hur den energi som från början finns lagrad hos individen genom höjd över underlaget samt eventuell gångrörelse kan hejdas, dämpas och spridas under fallet och vid anslaget. Bland annat Kannus & Parkkari och Marks belyser fem punkter som är avgörande för om ett fall leder till en höftfraktur eller inte; fallhöjd/energi i fallet, fallriktning, uppbromsning av fallet, anatomisk anslagspunkt och anslagsriktning samt absorptionsförmågan hos individen och anslagsmaterialet (Marks 2010, Kannus, Parkkari 2006). Dessa punkter interagerar i en process som startas med ett fall och avslutas med en fraktur, annan skada eller ingen skada alls beroende på hur mycket av fallenergin som överförs till vävnaden i 10

förhållande till vävnadens sårbarhet. Den energi som uppstår när man faller åt sidan utan att ta emot sig anses vara tillräcklig för att orsaka en höftfraktur även hos yngre friska personer (Lord et al. 2007, Kannus, Parkkari 2006, Lotz, Hayes 1990). Osteoporos är definierat som en skelettsjukdom karakteriserad av nedsatt bentäthet och förändrad mikroarkitektur, vilket leder till en reducerad hållfasthet av skelettet och ökad risk för fraktur (Srivastava & Deal, 2002). Mellan 74 och 82 % av kvinnliga postmenopausala höftfrakturspatienter har inte osteoporos (Laing, Robinovitch 2008, Crilly et al. 2010). Hur stor betydelse osteoporos har för uppkomsten av höftfraktur är i dagsläget osäkert och varierar beroende på individens ålder, boende, sjuklighet och kognitiva förmåga (Marks 2010, Crilly et al. 2010). Evidensen för om osteoporosbehandling minskar antalet höftfrakturer är osäker (Crilly et al. 2010). Utifrån en fallskadeprocess har dock osteoporos en teoretiskt viktig roll i det sista stadiet. Efter att fallenergi absorberats av olika uppbromsningsstrategier och mjukdelar är bentätheten avgörande för om den slutgiltiga energimängden orsakar en fraktur. Med en lägre bentäthet är tröskeln för att en fraktur sker betydligt lägre än för dem med normal bentäthet. I praktiken innebär detta att även ett fall som inte träffar direkt på trokantern kan ge en fraktur om skelettet har nedsatt hållfasthet (Crilly et al. 2010). 11

Slutsatser Fallskador utgör ett omfattande och komplext problemområde med en mängd samverkande orsaker Fall och fallskador bland äldre är mycket vanligt och ökar med stigande ålder Frakturförekomsten är högst bland kvinnor medan dödligheten är högst bland män Fallskador orsakar stora samhällskostnader. Dessa fördelas relativt jämt mellan kommun och landsting Vad som avgör om en person ska falla är personens kapacitet i relation till vilka aktiviteter personen företar sig och vilka krav omgivning ställer på personen. Vad som avgör om en skada uppkommer som följd av fall avgörs av hur mycket energi som till slut når fram till vävnaden, i relation till dennas sårbarhet 12

Litteraturlista Berglöf, J. 2003, Fallolyckor bland äldre - samhällets direkta kostnader, Räddningsverket, Nationellt Centrum för lärande från olyckor, Karlskoga. Bergström, U., Björnstig, U., Stenlund, H., Jonsson, H. & Svensson, O. 2008, "Facture mechanisums and facture patern in men and women aged 50 years and older: a studyof a 12-year population-based injury register in Umeå, Sweden", Osteoporosis International(ISSN 0937-941X), vol. 19, no. 9, pp. 1267-1273. Bergström, U., Jonsson, H., Gustafson, Y., Pettersson, U., Stenlund, H. & Svensson, O. 2009, "The hip fractures incidenc curve is shifting to the right - A forecast of the age-guake", Acta Orthopaedica 2009, vol. 80, no. 5, pp. 520-524. Crilly, R.G., Hillier, L.M., Mason, M., Gutmanis, I. & Cox, L. 2010, Prevention of Hip Fractures in Long-Term Care: Relevance of Community-Derived Data, - Blackwell Publishing Inc. Chevalley, T., Guilley, E., Herrmann, F.R., Hoffmeyer, P., Rapin, C.-. & Rizzoli, R. 2007, "Incidence of hip fracture over a 10-year period (1991 2000): Reversal of a secular trend", Bone, vol. 40, no. 5, pp. 1284-1289. Dödsorsaksregistret 2010, Dödsorsaker 2008, Socialstyrelsen, Stockholm, Sverige. Friedman, S.M., Munoz, B., West, S.K., Rubin, G.S. & Fried, L.P. 2002, "Falls and fear of falling: which comes first? A longitudinal prediction model suggests strategies for primary and secondary prevention", Journal of the American Geriatrics Society, vol. 50, no. 8, pp. 1329-1335. Haleem, S., Lutchman, L., Mayahi, R., Grice, J.E. & Parker, M.J. 2008, "Mortality following hip fracture: Trends and geographical variations over the last 40 years", Injury, vol. 39, no. 10, pp. 1157-1163. Hjalmarsson, H. & Andersson, R. 2009, Att förklara kommunala skillnader i fallskador bland äldre - en kunskapssammanställning, Sveriges Kommuner och Landsting. 13

Icks, A., Haastert, B., Wildner, M., Becker, C. & Meyer, G. 2008, "Trend of hip fracture incidence in Germany 1995 2004: a population-based study", Osteoporosis International, vol. 19, no. 8, pp. 1139-1145. Iinattiniemi, S., Jokelainen, J. & Luukinen, H. 2009, "Falls risk among a very old home-dwelling population", Scandinavian journal of primary health care, vol. 27, no. 1, pp. 25-30. Jaglal, S.B., Weller, I., Mamdani, M., Hawker, G., Kreder, H., Jaakkimainen, L. & Adachi, J.D. 2005, "Population Trends in BMD Testing, Treatment, and Hip and Wrist Fracture Rates: Are the Hip Fracture Projections Wrong?", Journal of Bone and Mineral Research, vol. 20, no. 6, pp. 898-905. Jarnlo, G.B. 1991, "Hip fracture patients. Background factors and function", Scandinavian journal of rehabilitation medicine., vol. Supplement 24, pp. 1-31. Kanis, J., Johnell, O., Gullberg, B., Allander, E., Elffors, L., Ranstam, J., Dequeker, J., Dilsen, G., Gennari, C., Lopes Vaz, A., Lyritis, G., Mazzouli, G., Miravet, L., Passari, M., Perez Cano, R., Rapado, A. & Ribot, C. 1999, "Risk Factors for Hip Fracture in Men from Southern Europe: The MEDOS Study", Osteoporosis International, vol. 9, no. 1, pp. 45-54. Kannus, P. & Parkkari, J. 2006, "Prevention of hip fracture with hip protectors", Age and Ageing, vol. 35, no. S2, pp. ii51. Kannus, P., Niemi, S., Parkkari, J., Palvanen, M., Vuori, I. & Järvinen, M. 1999, "Hip fractures in Finland between 1970 and 1997 and predictions for the future", The Lancet, vol. 353, no. 9155, pp. 802-805. Laing, A.C. & Robinovitch, S.N. 2008, "The Force Attenuation Provided by Hip Protectors Depends on Impact Velocity, Pelvic Size, and Soft Tissue Stiffness", Journal of Biomechanical Engineering, vol. 130, no. 6. Lennartsson, C. & Heimerson, I. 2009, Folkhälsorapport 2009, Socialstyrelsen, Västerås. Löfman, O., Berglund, K., Larsson, L. & Toss, G. 2002, "Changes in Hip Fracture Epidemiology: Redistribution Between Ages, Genders and Fracture Types", Osteoporosis International, vol. 13, no. 1, pp. 18-25. 14

Lönnroos, E., Kautiainen, H., Karppi, P., Huusko, T., Hartikainen, S., Kiviranta, I. & Sulkava, R. 2006, "Increased incidence of hip fractures. A population based-study in Finland", Bone, vol. 39, no. 3, pp. 623-627. Lord, S.R., Sherrington, C., Menz, H.B. & Close, J.C.T. 2007, Falls in older people: risk factors and strategies for prevention, Cambridge Univ Pr, New York, USA. Lotz, J. & Hayes, W. 1990, "The use of quantitative computed tomography to estimate risk of fracture of the hip from falls", Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 72, no. 5, pp. 689-700. Mann, E., Icks, A., Haastert, B. & Meyer, G. 2008, "Hip fracture incidence in the elderly in Austria: An epidemiological study covering the years 1994 to 2006", BMC Geriatrics, vol. 8, no. 1, pp. 35. Marks, R. 2010, "Hip fracture epidemiological trends, outcomes, and risk factors, 1970 2009", International journal of general medicine, vol. 3, pp. 1-17. McClure, R., Turner, C., Peel, N., Spinks, A., Eakin, E. & Hughes, K. 2005, "Population-based interventions for the prevention of fall-related injuries in older people", Cochrane database of systematic reviews (Online), vol. (1), no. 1, pp. CD004441. Oliver, D., Connelly, J.B., Victor, C.R., Shaw, F.E., Whitehead, A., Genc, Y., Vanoli, A., Martin, F.C. & Gosney, M.A. 2007, "Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment: systematic review and meta-analyses", British Medical Journal, vol. January 13, no. 334, pp. 82. Rubenstein, L.Z. 2006, "Falls in older people: epidemiology, risk faktors and strategies for prevention", Age and Ageing 2006, vol. 35, no. S2, pp. ii37. Schyllander, J. & Rosenberg, T. 2008, Skador bland äldre personer i Sverige, Räddningsverket, Nationellt centrum för lärnade av olyckor, Karlskoga. SKL 2008, Öppna jämförelser 2008. Vård och omsorg., Sveriges Kommuner och Landsting, Västerås. 15

Statens räddningsverk 2007, Systematiskt arbete för äldres säkerhet : om fall, trafikolyckor och bränder, Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete IMS, Socialstyrelsen ;Karlstad : Räddningsverket, Stockholm. Statistikenheten. Epidemiologiskt centrum 2009, Skadehändelser som föranlett läkarbesök vid akutmottagning. Statistik från Injury Databas (IDB), 2007, Socialstyrelsen. Stevens, J.A., Ryans, G. & Kresnow, M. 2006, "Fatalities and injuries from falls among older adults - United States, 1993-2003 and 2001-2005", Morbidity and Mortality Weekly Report, vol. 55, no. 45, pp. 1221-1224. Thorngren, K. 1995, State of the art - höftfrakturer, Socialstyrelsen, Stockholm. WHO 2008, WHO global report on falls prevention in older age, World Health Organization, Geneva. Zacker, C. & Shea, D. 1998, "An Economic Evaluation of Energy-Absorbing Flooring to Prevent Hip Fractures", International Journal of Technology Assessment in Health Care, vol. 14, no. 3, pp. 446-457. 16