Lungcancer SK-kurs thoraxradiologi 2016 Bengt Bergman
Antal nya fall
Åldersstandardiserad incidens
Nya LC-fall - åldersfördelning Nya LC-fall 2005-14 4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 Män Kvinnor 1 000 500 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Överlevnad efter lungcancerdiagnos Källa: Nationellt lungcancerregister 2001-2009
Tobaksrökning en riskfylld vana 10% av dagligrökare får lungcancer 20 Av alla som får lungcancer är 90% rökare eller f.d. rökare 1 pkt cig/dag ökar risken för lungcancer ca 15 ggr Lungcancerrrisk 15 10 5 0 0 5 10 15 20 25 Antal cig/dag
Andra orsaker till lungcancer Joniserande strålning Radon Ca 500 fall/år (Strålsäkerhetsmyndigheten) Synergieffekt med rökning Asbest Lång latenstid Synergieffekt med rökning Kostfaktorer Lägre risk vid rikligt frukt- och grönsaksintag (?) Passiv rökning Comorbiditet KOL Lungfibros Hereditet?
Histologiska subtyper Data från Regionalt LC-register 2012-15; n= 2070 Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC): Skivepitelca Adenoca Storcellig ca
Symtom vid lungcancer Metastaser: CNS-symtom Smärtor mm Lokalsymtom: Hosta Hemoptys Dyspné Bröstsmärta Paramaligna symtom: SIADH Hyperkalcemi Tromboser Allmänsymtom: Trötthet Anorexi Avmagring Feber
Bilddiagnostik Lungröntgen Positronemissionstomografi - PET Bronkoskopi Datortomografi MRT
Indikationer för PET vid lungcancer Diagnostik Perifer rundhärd Staging Mediastinala lgll Fjärrmetastaser Dosplanering vid strålbehandling Uppföljning Tidig responsbedömning Prognostik Restaging
Indikationer för MRT vid lungcancer CNS-metastaser Vertebrala metastaser Neurologisk påverkan Överväxt Mediastinum Bröstvägg Nervplexum (ex Pancoasttumör)
Provtagningsmetoder Bronkoskopi DT-ledd punktionsbiopsi Lokalanestesi Låg komplikationsrisk Diagnos i 75% (90% centrala) God precision vid perifera tumörer Viss komplikationsrisk pneumothorax, blödning Diagnos i 90%
Provtagning med stöd av endobronkiellt/esofagalt ultraljud (EBUS/EUS) Diagnostik Staging - min tre lymfkörtelstationer Paratrach distalt dx + sin (4R + 4L) Subcarinalt (7)
IASLC Lymph Node Map 2009
Metastasutredning Datortomografi buk PET-CT Skelettundersökning CT eller MR hjärna Pleuraundersökningar Mediastinoskopi (vid planerad kirurgi) Contralat lung Pleura
Stadieindelning TNM (v. 7) T - primärtumör N - regionala lymfkörtlar M - fjärrmetastaser IASLC Staging Manual in Thoracic Oncology Goldstraw Peter, ed. IASLC in collaboration with UICC and AJCC, 2009 ISBN 978-0-9799274-3-0
T1 T2 T3 T4 Storlek T1a: 2cm T2a: >3 5cm >7cm T1b: >2 3cm T2b: >5 7cm Atelektas Central växt
T1 T2 T3 T4 M1a Överväxt Pleura visceralis Pleura parietalis Bröstvägg Diafragma Pericard Mediastinum Hjärta Stora kärl Ryggkota Pleuracarcinos Multiplicitet Samma lob Annan lob ipsilat Kontralat
N- och M-klassificering N0-3 M0 - inga fjärrmetastaser M1a - kontralat lunga, pleuracarcinos, malign pericardit M1b - fjärrmetastaser
Sammanfattande stadieindelning T/M Beskrivning N0 N1 N2 N3 T1a 2cm IA IIA IIIA IIIB T1b >2 3cm IA IIA IIIA IIIB T2a 5cm IB IIA IIIA IIIB T2b >5 7cm IIA IIB IIIA IIIB T3 >7cm IIB IIIA IIIA IIIB överväxt metastas samma lob T4 överväxt IIIA IIIA IIIB IIIB metastas annan lob ipsilat M1a pleuracarcinos IV IV IV IV mal pericardit metastas kontralat lunga M1b fjärrmetastasering IV IV IV IV
När görs TNM-klassifikation? Kliniskt TNM (ctnm) - vid beslut om primär behandling. Inkluderar ej resultat av kirurgisk resektion Patologiskt TNM (ptnm) - efter operation. Inkluderar resultat av kirurgisk resektion
Surgery Radiotherapy Chemotherapy
Grund för stadieindelning Systemet oberoende av metoder DT torax/övre buk + bronkoskopi minimum PET-DT vid planerad kurativ beh Säkraste metod avgör DT: förstorad ipsilat mediastinal lgl = N2 PET: ökat FDG-upptag i mediastinum bilat = N3 EBUS/mediastinoskopi: granulom = N0
Fall 1
Fall 1
Mediastinoskopi + operation Mediastinoskopi: Lymfkörtlar från hö paratrachealt + TBV, subcarinalt, vä TBV utan malignitet. Begynnande epiteloida granulom. Överlobsektomi: Lunga med adenocarcinom bronkioloalveolär ca Radikal resektion Hilära lymfkörtlar med fibros
Funktionsutredning Lungfunktionstest Spirometri & CO-upptag Regional lungfunktion Ergospirometri Arbetsprov
Performance status enl WHO 0. Klarar allt normalt arbete 1. Uppegående, klarar lättare arbete 2. Uppegående mer än halva dagen, klarar all egenvård men inget arbete 3. Uppegående mindre än halva dagen, klarar begränsad egenvård 4. Sängbunden, klarar ej egenvård
Operation av lungcancer Thorakotomi Öppna bröstkorgen mellan två revben VATS Videoassisterad thorakoskopisk teknik Resektion Pulmektomi (30-35%) Lobektomi (65-70%) Segmentresektion (<5%)
Resultat vid operation av lungcancer Endast 15-20% av alla patienter kan opereras Förutsättningar: Ingen tumörspridning (stadium I-II), gott allmäntillstånd (PS0-1), god hjärt/lungfunktion Överlevnad: 1 år 85% 3 år 60% 5 år 50% Viktigaste prognosfaktor: tumörstadium Bättre prognos med adjuvant cytostatikabehandling standard sedan 2005
SBRT Stereotaktisk strålbeh Alternativ till kirurgi hos medicinskt inoperabla patienter Tumördiameter <6 cm Behandling med 3 fraktioner med 15 Gy till 45 Gy under en vecka 5 koplanara strålfält
Area not suitable for hypofractionated SBRT according to RTOG Skandinavisk fas II studie pågår = Hilusstudien 7 Gy x 8
Strålbehandling NSCLC stadium III Kriterier PS 0 eller 1 FEV1 och CO-diff minst 40% pred Staging med PET-CT och CT/MR hjärna Ingen absolut övre storleksgräns Konventionell fraktionering 2 Gy x 1 till slutdos 66-70 Gy Konkomitant platinumbaserad kemoterapi
Dosfördelning
Resultat Överlevnad 1 år ca 65% 2 år ca 35% 3 år ca 30% 5 år ca 20%
Biverkningar Akuta Esofagit Nutritionsproblem Fistulering Pneumonit (ca 10%) Fibrosutveckling Viss mortalitet Kroniska Lungfibros Hjärta
Palliativ strålbehandling Symtomlindring hos >50% Centrala tumörer med dyspné Vena Cava Superior-syndrom Hemoptys Svår hosta 2-13 fraktioner till 17-39 Gy
Läkemedelsbehandling Cytostatika Tyrosinkinashämmare EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor - mutationer hos 10% av NSCLC) ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase rearrangemang hos 5% av NSCLC) Angiogeneshämmare Immunterapi PD1/PDL1 (Programmed Death)-antikroppar
Screening för tidigupptäckt? Studier med röntgen har ej visat minskad mortalitet Fallgropar Snabbväxande tumörer missas Lead time bias Överdiagnostik Hög frekvens benigna ( falskt pos ) fynd Selektivt deltagande
Screening med lågdos-dt nya rön* Studie av 53 454 individer i USA Rökare 45-74 år Lågdos-DT vs. röntgen 13% fler lungcancerfall i DT-gruppen 20% lägre dödlighet i DTgruppen (p=0.004) 95% falskt positiva fynd *NEJM, Aug 2011
Standardiserade vårdförlopp System för bättre tillgänglighet i cancervården Nationell satsning 2015-18 Överenskommelse mellan staten och SKL Korta onödiga väntetider Minska regionala skillnader Förebild danska Pakkeforløb
Nyckelområden Nationell definition av välgrundad misstanke per diagnos Standardiserade utredningsförlopp Koordinatorsfunktion Bokningsbara fasta tider
Välgrundad misstanke om lungcancer Bilddiagnostik (lungröntgen, DT) Metastasfynd Alarmsymtom Recidiverande hemoptyser Vena Cava Superior-syndrom Recurrenspares Remiss till utredande enhet (lungmedicin)