Patientsäkerhetsberättelse för Sandstugan

Patientsäkerhetsberättelse för Sandstugan År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-01-16 Eija Sjödin Verksamhetschef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2013-11-28

Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Sandstugan arbetar kontinuerligt med att förbättra patientsäkerheten genom att alla avvikelser dokumenteras och följs upp i vårt kvalitetssystem Qualimax. Avvikelse hantering har tidigare hanterats i Filemaker och sker nu i det förbättrade systemet Q-maxit sedan november månad. Där finns även vår egenkontroll som genomförts två gånger under året, i maj och november. Sandstugan har under 2013 arbetat aktivt med patientsäkerhetsarbetet samt med de förbättringsförslag som framkommit via externa och interna tillsyner. Avvikelsehanteringen är väl känd av all personal. Sjuksköterskor, omvårdnadspersonal, rehabpersonal samt verksamhetschef dokumenterar alla risker, tillbud, negativa händelser och övriga synpunkter som framkommer i kvalitetssystemet Qualimax, där avvikelser dokumenteras i Q-Maxit. Avvikelser överförs även till Förbättringsloggen i kvalitetssystemet där uppföljning av avvikelser sker kontinuerligt vid Sandstugans kvalitetsråd. Alla yrkeskategorier representeras och en ansvarig utses som återrapporterar vilka åtgärder som vidtagits. Sandstugan arbetar med bedömningar och riskanalyser för varje nyinflyttad kund. Uppföljning av identifierad risk och åtgärder sker genom att varje vecka ha team-möten där all aktuell personal kring kunden deltar. Handlingsplaner uppförs och följs upp efter Vardagas riktlinjer. Sandstugan har under året haft extern tillsyn från Arbetsmiljöverket, Botkyrka kommun, Stockholms stad och Södermalms stadsdels förvaltning. Egenkontroll har genomförts i samarbete med samtliga yrkeskategorier. De brister som framkommit har åtgärdats under året. Medarbetare har på planeringsdagar fått utbildning i SoL-dokumentation i Safedoc. All omvårdnadspersonal genomgår kontinuerligt webb-baserade utbildningar som Vardaga tillhandahåller. Exempel på utbildning är Demens ABC, Vårdhygien, Social dokumentation, Den Goda Dagen, Mat och måltidssituationer. Sandstugan registrerar i Palliativa registret och i Senior Alert. PPM- mätning av trycksår, fallrisk och vårdskador sker två gånger per år. Sandstugan har under året genomfört anhörigträffar med temakvällar vid tre tillfällen. Anhörigas synpunkter behandlas som en avvikelse i kvalitetssystemet och tas upp månadsvis i kvalitetsrådet. Anhörigbrev skickas ut varje kvartal med aktuell information om Sandstugans verksamhet. Kundernas genomförandeplan uppdateras varje halvår eller vid behov. Kundernas anhöriga bjuds alltid in att delta i dessa uppföljningsmöten. Sandstugan har under året fått en ny ledningsgrupp bestående av ny verksamhetschef, två nya gruppchefer för omvårdnadspersonal samt ny gruppchef för sjuksköterskor. Patientsäkerhetsarbetet är ständigt pågående och rutiner har omarbetats för att säkerställa att våra kunder får en god, trygg och säker vård. 3

Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Sandstugans äldreboende har under 2013 haft som mål att implementera företagets övergripande ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö så att det fungerar i den dagliga verksamheten. Att samtlig berörd personal ska ha kunskap om hur det skall användas för att registrera avvikelser i samt följa upp dessa. Andra mål har varit att använda Senior Alert och Palliativa registret, att utveckla och arbeta i Förbättringsloggen, utveckla Kvalitetsrådets arbete, att utarbeta handlingsplaner och analysera risker samt att kontaktpersonerna utarbetar genomförandeplaner och livsberättelser för kunden. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. 4

MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. På Sandstugan finns verksamhetschef med socionomutbildning som har det övergripande ansvaret för hela verksamheten. En gruppchef ansvarar för HSL och sjuksköterskorna som delegerar ansvar till omvårdnadspersonal. Sandstugan har tre gruppchefer som ansvarar för omvårdnadspersonalen på var sitt plan. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. 5

På Sandstugan har verksamheten kvalitetsråd en gång per månad där samtliga yrkeskategorier finns representerade. Verksamhetschefen är sammankallande. På kvalitetsrådet hanteras synpunkter, avvikelser, genomförda uppföljningar samt förbättringsförslag. Arbetet sker enligt Vardagas rutiner inklusive lokala rutiner som upprättats. Vid inflyttning av ny kund genomförs ankomstsamtal, preventionsbedömningar görs och omvårdnadsplan samt genomförandeplan upprättas. Samtliga vårdplaner uppdateras var sjätte månad eller vid behov. Teammöten äger rum en gång per vecka. Då närvarar omvårdnadsansvarig sjuksköterska, kontaktperson, avdelningens omvårdnadspersonal, gruppchef, rehabpersonal samt verksamhetschef. Avvikelser skrivs av all omvårdnadspersonal, sjuksköterskor och rehabpersonal. Avvikelser följs regelbundet upp av gruppchefer och verksamhetschef på enheten och av den som berörs. Uppföljning av avvikelserna sker i kvalitetssystemet Qualimax, där alla avvikelser har en egen logg. Vissa avvikelser, exempelvis sådana av en allvarlig karaktär eller avvikelser som är återkommande vid flertal tillfällen, förs över i Förbättringsloggen och tas upp för uppföljning i kvalitetsrådet. Representanterna i kvalitetsrådet återkopplar till berörd personal. All personal har möjlighet att läsa uppföljningen av de avvikelser som de själv har dokumenterat. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Sandstugans omvårdnadspersonal på plan 2 har under hösten genomgått utbildning i Hot och Våld med anledning av att en avdelning skulle ändra inriktning och ta emot kunder med psykosociala behov. Det blev dock inte aktuellt med ny inriktning. All omvårdnadspersonal har genomgått en webb-baserad utbildning Basal vårdhygien, och erhållit diplom för genomförd utbildning. Under året går åtta vårdbiträden utbildning till undersköterska genom kompetenshöjning via Botkyrka kommun. 6

Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. Sandstugan har genomfört PPM-studier gällande vårdrelaterande infektioner, basala hygienrutiner samt trycksår. Samtliga verksamheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. Sandstugan har under året 2013 påbörjat registrering i Senior Alert och i Palliativa registret. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. På Sandstugan har kvalitetsuppföljning och egenkontroll genomförts i verksamheten. Förbättringsområden har identifierats, arbetet har påbörjats samt uppföljning sker i olika forum som APT, planmöten, ledningsgruppsmöten, sjuksköterskemöten, teammöten samt kvalitetsråd. De resultat och förbättringsområden som framkommit och som kräver förbättringsåtgärder har överförts till Förbättringsloggen i kvalitetssystemet Qualimax.. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 7

Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Sandstugan har ett samverkansavtal med Team Äldredoktorn gällande läkarinsatser i verksamheten. Läkare har genomfört rond en dag per vecka då kundernas aktuella hälsostatus följs upp. Under all övrig tid, inklusive jourtid, årets alla dagar kontaktas läkare enligt överenskommen rutin. Sjuksköterska har alltid möjlighet till läkarkontakt, i första hand via telefon och om situationen så kräver även ett läkarbesök för en bedömning på plats. Sjuksköterskan har ett eget medicinskt ansvar, vilket innebär att de i varje situation ska kunna bedöma och avgöra när läkare behöver rådfrågas eller tillkallas. Läkaren ska vidta de åtgärder som kundens tillstånd kräver och bestämmer i samråd med kunden vilka vård-och behandlingsinsatser som ska ske. Det ligger sedan på Sandstugans hälso-och sjukvårdspersonal att utifrån sitt medicinska ansvar följa de ordinationer som läkaren meddelat för att ge kunden en god och säker vård. I vissa fall har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. Sandstugan har vid två tillfällen haft möten med Team Äldredoktorn. Närvarande var regionchef för Vardaga, verksamhetschef, gruppchef samt verksamhetschef för läkarorganisationen. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetchefen (och MAS i vissa fall) har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Sandstugan har under året haft kvalitetsuppföljning av verksamheten i form av Vardagas egen MAS, genom besök från representanter, MAS samt controller från följande uppdragsgivare: Botkyrka kommun, Stockholms stad och Södermalms stadsdelsförvaltning. Samarbetet mellan verksamheten och alla uppdragsgivare är mycket gott och bygger på gemensamt förtroende. 8

Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Sandstugan har dagliga morgonmöten våningsvis mellan yrkesgrupperna omvårdnadspersonal, sjuksköterska samt gruppchef och verksamhetschef då tillfälle finns för rapportering av aktuell situation. Denna dialog är av stor vikt för kunden. Samverkan runt Sandstugans kunder sker även genom månatlig schemalagt mötes forum som sjuksköterskemöten, våningsplanmöten och team möten. Ledningsgruppsmöte, arbetsplatsträffar samt möten mellan dag och nattpersonal sker kontinuerligt. All dokumentation enligt socialtjänstlagen och hälso-och sjukvårdslagen sker kvalitetssäkert och rättssäkert i Safedock. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Preventions- och riskbedömning sker vid inflyttning av varje ny kund enligt de riktlinjer som råder samt enligt Vardagas rutiner. Samtliga bedömningar omprövas vid behov eller vid signaler från medarbetare. Detta sker genom dialog i det dagliga arbetet samt vid team-mötet en gång per månad. ADL-bedömning (aktiviteter i dagliga livet) utförs av rehabpersonal från Care Team. På Sandstugan förs ett aktivt arbete för att på ett tidigt stadium uppmärksamma risker och brister som skulle kunna leda till vårdskador. Rutinpärmar för SOL och HSL arbete finns att tillgå på varje enhets dokumentationsrum, i personalrum, på sjuksköterskeexpeditionen samt hos verksamhetschef. All personal har kunskap om avvikelsehantering, Lex Sahra och Lex Maria, vilka regelbundet säkras genom diskussion på arbetsplatsträffar i verksamheten. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Samtliga medarbetare har under året dokumenterar avvikelser direkt i datasystemet, Filemaker. Under året har ett nytt system impementerats, Q-Maxit, som inte har fungerat helt optimalt. Verksamhetschef, Care Teams rehabpersonal och sjuksköterskor följer upp 9

avvikelserapportering i systemet. Verksamhetschefen avslutar ärendet. Verksamhetschef, sjuksköterska och/ eller gruppchef tar direkt kontakt med den som kommit med avvikelsen för en dialog och för att utreda avvikelsen. Allvarliga avvikelser rapporteras direkt till verksamhetschefen och hanteras inom 24 timmar. Allvarliga avvikelser rapporteras omgående till MAS och kvalitetsutvecklare samt även uppdragsgivaren informeras omgående. Avvikelser diskuteras och följa upp i ledningsgrupp, på teammöten, våningsplanmöten samt på arbetsplatsträffar. Blanketter för avvikelser och fallrapport finns vid behov tillgängliga på varje enhet. Alla rutiner är kända av all personal och information om avvikelsehantering och rutiner ingår i introduktionen av alla nya medarbetare. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetarel informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. På Sandstugan tar verksamhetschef eller gruppchef direktkontakt med den som inkommer med synpunkter eller klagomål för en dialog eller för utredning. Alla inkomna synpunkter och klagomål dokumenteras i förbättringsloggen i ledningssystemet Qualimax. Därefter hanteras dessa inom ledningsgruppen, kvalitetsrådet, på planmöten, teammöten och arbetplatsträffar. Fokus lägs på vad gick fel- hur kan vi göra bättre/förhindra. Ärendet återkopplas eller åtgärdas innan avslut. Allvarliga klagomål rapporteras direkt till verksamhetschef och handläggs omedelbart. Allvarliga klagomål rapporteras även direkt till MAS/ kvalitetsutvecklare samt uppdragsgivaren informeras. Information och blanketter för synpunkter och klagomål finns tillgängliga på samtliga avdelningar samt i verksamhetens entre. Alla nya kunder och anhöriga får information om synpunkter och klagomålshantering. Brevlådor för inlämning finns vid expeditionerna 10

hos verksamhetschef, gruppchefer samt sjuksköterskor. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Rapporter, inkomna synpunkter och klagomål registreras i kvalitetssystemet Qualimax. Verksamheten har haft ett fåtal klagomål under året. Under året har två Lex Maria anmälningar gjorts, båda allvarliga händelser som Socialstyrelsen har utrett och dom har fallit för den ena händelsen. Övervägande del av avvikelserna avser fall och hanteras skyndsamt. Vissa avvikelser avser medicin/signeringsfel vilka också hanteras skyndsamt. Månatliga rapporter dras ut och genomgång sker på arbetsplatsträffas, kvalitetsråd och planmöten. Från tillsynsrapporter och egenkontroller som har genomförts, har brister och förbättringsområden identifierats och överförs till förbättrongsloggen. Ett förbättringsområde är att utveckla arbetet med förbättringsloggen. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Sandstugan uppmuntrar anhöriga/ närstående att medverka vid genomförandeplansmöten vid inflyttning samt vid årliga uppföljningsmöten gällande kunderna och deras individuella behov. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. 11

Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Frågeställning Kategori Antal /år 2012 2013 Antal genomförda E- utbildningar i basala hygienrutiner. usk 40 38 40 Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Enligt gällande checklista Antal omvårdnadsplaner i förhållande till antal patienter med identifierade nutritionsproblem. Antal dokumenterade överenskommelser angående nattfasta för alla patienter på verksamheten Antal registrerade patienter i palliativa registret i förhållande till antalet dödsfall i verksamheten Antal registrerade patienter i Senior Alert 52 52 30 30 ------------ Antal dokumenterade nutritionsproblem Totalt antal avlidna patienter år 2013 12 ----------------- 54 Antal patienter med fullständig omvårdnads journal (vid mättillfället) 30 Antal dokumenterade omvårdnadsplaner utifrån dokumenterade nutritionsproblem 54 Antal registrerade patienter 2013 Antal registrerade patienter 2013 12

Antal Lex Maria anmälningar under året. Fall Totalt antal anmälningar enligt Lex Maria 2 Totalt antal anmälningar enligt Lex Maria Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q- maxit Frågeställning 2012 2013 Läkemedel Utebliven dos 14 38 Dubbel dos 2 1 Felaktigt iordningsställande 0 9 Förväxling 1 1 Utebliven signering 3 4 Fall Fall i verksamheten 67 87 Frakturer pga fall (räknas manuellt) 2 3 Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 4 6 Trycksår Trycksår uppkomna inom verksamheten 1 1 13