Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS 2013-03-19 RUTIN FÖR LOKAL AVVIKELSEHANTERING Inledning Arbetet med den lokala avvikelsehanteringen sker via datorstödd registrering och bearbetning av avvikelser i Tresrva journalsystem som används i kommunen. I förekommande fall även genom rapportering på avsedd blankett Avvikelse är en oförväntad händelse i verksamheten som medfört, eller skulle ha kunnat medföra, skada för den enskilde individen/vårdtagaren. Avvikelser kan vara relaterade till den medicinska behandlingen eller omvårdnaden. Den kan även bottna i brister ifråga om det mänskliga handlandet, teknisk utrustning/hjälpmedel, i samverkan med annan vårdgivare liksom i den egna organisationen av vård och omsorg. En avvikelse skall uppmärksammas och hanteras på ett sådant sätt att det betraktas som möjligheter till förbättring. Syftet är inte att finna syndabockar utan att kontinuerligt verka i ett förbättringsarbete för vårdtagares säkerhet och trygghet. Den lokala avvikelsehanteringen medverkar då till att tydliggöra och synliggöra verksamhetens kvalitet och resultat för såväl personal, brukare och omvärld. Detta bidrar till en säker grund och ger förutsättningar att finna förbättringsmöjligheter. Avvikelsehantering avser rutiner för identifiering, rapportering, analys, uppföljning och återföring av erfarenheter från registrerade avvikelser. Personal skall rapportera avvikelser som är av betydelse för vårdtagarens säkerhet. Vårdgivaren skall följa upp avvikelsehanteringen - en bedömning skall snarast göras om det inträffade enbart skall hanteras i det lokala säkerhetsarbetet eller om avvikelsen skall anmälas till annan myndighet. Sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och enhetschef söker kontinuerligt efter registrerade avvikelserapporter. Då arbetsterapeut och/eller sjukgymnast i förekommande fall har ansvar i analys- och åtgärdsarbetet tas detta ansvar i och med att dessa yrkesgrupper får kännedom om avvikelserapporteringen. Sida 1 av 7
Kvalitetsökning och förbättringsmöjligheter genom processarbete Identifiering All personal har ansvar för att identifiera avvikelser. Identifiering avser vad som skall rapporteras som avvikelse, t ex läkemedel, fall, brister i omvårdnaden etc. Rapportering All personal har ansvar för att rapportera och dokumentera i direkt anslutning till inträffad avvikelse. Detta görs direkt i Tresrvas program för avvikelsehantering, alternativt på avsedd blankett. Rapportering skall ske så utförligt som möjligt för en korrekt analys. Analys Avser klassificering och utredning av rapporterad avvikelse. Utsedd befattningshavare ansvarar för detta. Klassificering görs för att tydliggöra allvarlighetsgraden av händelsen. Flera likartade låggradiga händelser kan tillsammans ge en allvarligare grad av hot mot säkerheten. I utredningen dokumenteras kompletterande uppgifter vid behov som t ex utökad händelsebeskrivning, orsaker, bedömning av konsekvenser för den enskilde individen, vidtagna och planerade åtgärder etc. Uppföljning Avser hur avvikelserna åtgärdas och sammanställs. Det kan göras på enheten i enlighet med ansvarig enhetschefs ansvar och befogenheter rörande bemanning, kompetens, rutiner på enheten etc. Vid behov av mer omfattande rutinförändringar eller revideringar som gäller hela förvaltningen kan t ex MAS eller verksamhetschef vara med i åtgärdsarbetet. Ansvarig enhetschef sammanställer inträffade avvikelser inom den egna enheten månadsvis och rapporterar till MAS. MAS sammanställer avvikelser för hela förvaltningen som underlag för information till vårdgivaren. Återföring Avser hur informationen om avvikelser återförs till verksamheten. Ansvarig enhetschef återför uppföljningen av avvikelserna på enheten/arbetsplatsen. MAS ansvarar för återföring till vårdgivare. Sida 2 av 7
Anvisning för arbetsordning VAD NÄR HUR VEM När händelsen/avvikelsen uppstår Rapportering, registrering av ny avvikelse. Ange händelse i rullista. Under rubriken händelseförlopp beskrivs det som upptäcks. Här skrivs även personalens uppfattning om orsaker till det som inträffat samt om skada för vårdtagaren uppstått eller inte. Åtgärd och förslag till åtgärd anges Den som upptäcker händelsen, oftast USK, vårdbiträde eller vårdare/vårdarinna. Sjuksköterska Arbetsterapeut Sjukgymnast Enhetschef Felaktig rapportering Vid bedömning/analys Den personal som varit involverad i händelsen registrerar detta under rubriken involverad yrkeskategori. Om felaktigt ifylld rapport upptäcks meddelas detta till MAS som godkänner att rapporten tas bort. Ny rapport på aktuell avvikelse måste skrivas av enheten. Enhetschef MAS Systemförvaltare Bedömning Under analysarbetet Sjuksköterska, arbetsterapeut och/eller sjukgymnast registrerar de delar som hon/han har vetskap om (det kan innebära vissa delar eller ingen registrering alls). Arbetsterapeut och sjukgymnast läser och bedömer samtliga avvikelser som rör fallolyckor. Sjuksköterska markerar alltid ssk alternativt dsk + namn, i förekommande fall gör även arbetsterapeut och sjukgymnast detta i fältet för utökad händelse-beskrivning samt sparar denna Legitimerad hälsooch sjukvårdspersonal och enhetschef. Sida 3 av 7
information som ett tecken att hon/han analyserat avvikelsen. Enhetschef genomför, tillsammans med berörda yrkeskategorier, sin del i analysarbetet. Enhetschefen avslutar utredningen genom att registrera datum i fältet slutfört datum under fliken för bedömning. Hela avvikelsen låses därmed. Detta görs när samtliga involverade anser sig färdiga med utredningen Åtgärd Skada Vid fall/skada eller vid avvikelse i läkemedelshantering eller avvikelse med medicinteknisk produkt Vid kännedom om avvikelse Kontaktar sjuksköterska Arbetsterapeut, sjukgymnast eller enhetschef Registrerar detta som åtgärd Registrera åtgärder under rubriken åtgärder att vidta. Registrera också om dessa är planerade och/eller genomförda. Här finns även utrymme att dokumentera uppföljningsanteckningar. Kontakta MAS om allvarlig händelse. Här registreras de eventuella skador som drabbat vårdtagaren genom avvikelsen Flera skador och kroppsdelar kan registreras. Omvårdnadspersonal Enhetschef, sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast. Sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast Läkemedel När läkemedel Registrera: Sjuksköterska Sida 4 av 7
förekommer vid förväxling eller feldosering används denna flik för fördjupad dokumentation kring vilka läkemedel och doser som är aktuella i den avvikelse som inträffat för bedömning av allvarlighetsgrad. vilket läkemedel det gäller vilken dos, typ av läkemedel eventuell kommentar Kommentaren kan låsas genom att bocka i kryssrutan för lås kommentar. Meddela MAS i förekommande fall. Anmälan/Delgivning När anmälan om en avvikelse görs till Socialstyrelsen, Länsstyrelsen, polisen etc. Anmälning enligt: Lex Maria Ej åtgärdade Lex Sarah anmälningar MAS eller ansvarig avdelningschef Förbättringsarbete Uppföljning och återföring Månadsvis Flera anmälningar kan göras i bilden, om det är aktuellt. Diskussion vid team träffar Enhetschef tar fram aktuella avvikelser. Händelseanalys genomförs. Åtgärder vidtas, dokumenteras och återförs till arbetsplatsen Återkoppling till patient/närstående. Månatlig rapportering skickas till MAS enligt rutin Enhetschef, omvårdnadspersonal. Vid behov sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, handläggare Ansvar All personal Sjukgymnast Har ansvar för att identifiera, rapportera och dokumentera avvikelser i omedelbar anslutning till händelsen Bedömer avvikelse där fallolyckor, felaktig användning, konstruktion eller fel som uppstått i samband med användningen av medicintekniska produkter eller vid medicinsk behandling. Vidarefodras till enhetschef samt vid behov till MAS för vidare handläggning inom en vecka. Sida 5 av 7
Arbetsterapeut PAS/Sjuksköterska Enhetschef MAS Bedömer avvikelse där fallolyckor, felaktig användning, konstruktion eller fel som uppstått i samband med användningen av medicintekniska produkter eller vid medicinsk behandling. Vidarefodras till enhetschef samt vid behov till MAS för vidare handläggning inom en vecka. Bedömer avvikelse där fallolyckor, brister, fel eller utebliven medicinsk behandling rapporterats. Vidarefodras till ansvarig enhetschef samt vid behov till MAS för vidare handläggning inom en vecka. Bedömer avvikelsen och svarar för den vidare handläggningen (uppföljning, återkoppling) månadsvis på den egna enheten/området. Rapporterar till ansvarig verksamhetschef och/eller MAS. Tillse att skriftliga rutiner för lokal avvikelsehantering finns i verksamheten (identifiering, rapportering, analys, uppföljning och återkoppling som skall bedrivas). Kontinuerlig uppföljning av avvikelseregistrering över hela förvaltningen, sammanställning som återkopplas till vårdgivaren. Om avvikelsens art kräver görs anmälan enligt Lex Maria. Anmälan enligt Lex Maria innebär ett särskilt anmälningssystem utanför den egna verksamheten. Anmälan görs då till Socialstyrelsen för vidare bedömning och ställningstagande till eventuell påföljd. Avdelningschef för verksamheten Avdelningschef för verksamheten ansvarar för att ta emot avvikelser om allvarliga missförhållanden inom socialtjänstens område. Om inte missförhållandet kan avhjälpas utan dröjsmål skall förhållandet anmälas till Socialstyrelsen. Regelverk SFS 1982:763 31 SFS 1998:531 6 kap. 4 SFS 1993:584 Hälso- och sjukvårdslagen Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Lag om medicintekniska produkter SFS 2001:453 14 kap. 2 Socialtjänstlagen Sida 6 av 7
SOSFS 2005:28 SOSFS 2008:10 SOSFS 2008:11 SFS 1993:387 24a Socialstyrelsens föreskrifter och allmäna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria samt lokal avvikelsehantering. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälan av missförhållanden i omsorgen om äldre och funktionshindrade Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade. Ovanstående ska sammanställas i en tabell som ser ut så här och läggs in i dokumentet. Dokumentnamn Arkiveringsplats Ansvar Arkiveringstid/gallring Lokal Våra arbetssätt ÄO, MAS Uppdateras årligen avvikelsehantering HO, IFO Avvikelserapport Treserva journalsystem Personal inom Välfärd 10 år Sida 7 av 7