Aktuella synpunkter på Sepsisbehandling Anders Hedman MIVA/SÖS 2013-12-04
SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome minst 2 av följande: Temp >38 o C eller <36 o C Hjärtfrekvens >90/min AF >20/min eller PaCO 2 <4.3 kpa LPK >12 eller <4 x 10 9 /l eller 10% omogna
Epidemiologi Incidens 210/100000 Ca 1000 dödsfall/år i Sverige S.Aureus, pneumokocker, E.Coli vanligast Enterobacter, enterokocker, pseudomonas förekommer
Symptom och statusfynd Akut insjuknande och hög feber, frossa, ev. diarre och kräkningar. Myalgi. Allmän påverkad Ev embolier, petechier Blåsljud?- tänk på endokardit
Utredning Blod-,elektrolyt-,koagulationstatus CRP. Glukos. Blodgas med laktat Odlingar: Blodx2, NPH, sputum, urin, ev. sår, LP?
Överlevnad - tid till antibiotika Retrospective, 14 ICU, Canada and USA, 2731 patients with septic shock survival fraction cumulative effective antimicrobial initiation Överlevnaden minskar med 7,6% för varje timmas fördröjning av antibiotikabehandling Kumar, Crit Care Med, 2006
Sjukhusmortalitet svår sepsis 15-25% septisk chock 20-50% mortalitet hjärtinfarkt 5%
Antibiotika Okänt focus-cirkulatorisk stabil: Bensyl-pc 3 grx3 iv Garamycin 4-(6) mg/kgx1, Pc allergi: Iv Dalacin 600 mgx3 + iv Garamycin 4-(6) mg/kgx1. Okänt focus-cirkulatorisk instabil: Cefotaxim 1-2 gx3iv +Garamycin 4-(6) mg/kgx1.
Empirisk antibiotikabehandling svår sepsis/septisk chock på akuten Pneumoni UVI Meningit Fasciit Bukfokus Oklart fokus cefotaxim + erytromycin cefotaxim + garamycin cefotaxim + doctacillin alt meropenem bensyl-pc alt meropenem + klindamycin pip/taz alt. cefotaxim + metronidazol alt. meropenem cefotaxim + garamycin + kortison + garamycin
PATOFYSIOLOGI NEJM 2006 355:1699-1713
NEJM 2006 355:1699-1713
Snabbt omhändertagande Cirkulation Metabol kontroll Respiration Immunoterapi Koagulation/fibrinolys
Målsättning Snarast stabilisera cirkulationen och optimera syrgastransporten.
Rivers et al N Engl J Med, Vol. 345, No. 19, 2001
Snabbt omhändertagande Cirkulation Metabol kontroll? Respiration Immunoterapi Koagulation/fibrinolys
Intensiv (4,6-6,8) respektive konventionell (6,7-10,3) glukoskontroll Absolut risk red 3,6% (>5 dgr IVA 10%) Absolut risk red 3,7% (>5 dgr IVA 10%) NEJM Van den Berghe et al. 345 (19): 1359
Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients NICE-SUGAR Study, NEJM 2009 N=6022 4,5-6,0 mmol/l <10 mmol/l
Snabbt omhändertagande Cirkulation Metabol kontroll Respiration Immunoterapi? Koagulation/fibrinolys
Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock Annane D et al, JAMA 2002:288 Endpoints: 28 dgr överlevnad hos responders på ACTH -28-dgr öl hos alla. 28 dgr ICU, sjh mort + 1 års mort
Lågdos cortison vid septisk chock Abs.RR10% NNT 10 Annane et al JAMA 2002;288:862-871
Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock CORTICUS-study, NEJM 2008 n=499
Septisk chock - Handläggning Målet är att snabbt ge antibiotika (inom 1 h) efter odlingar, stabilisera cirkulationen,och optimera syretransporten.
Septisk chock - Handläggning Oxygen, SaO2 93%. Överväg intubation och ventilatorbehandling. Kristalloid vätska iv (Ringer-Acetat) ges i första hand, hög infusionstakt. 5-7 l vätska under de första 6 timmarna. CVP >10 cm vatten Antibiotika iv Om hypotension, trots adekvat vätsketillförsel, ges inotropa/vasoaktiva läkemedel. Förstahandsvalet är noradrenalin eller dobutamin.
Septisk chock - Handläggning Monitorera pat. MAP 65 mmhg (systoliskt över 90 mmhg) och SvO2 70%. Om fortsatt hypotension trots ovan överväg Inj Solu- Cortef 50 mg/ml 1ml x 4 iv Överväg transfusion av erytrocytkoncentrat om EVF <30%. Insulininfusion. Eftersträva B-Glukos 5-10 mmol/l. Beakta risk för hypoglykemi, noggrann glukosmonitorering
Meningit Anders Hedman MIVA/SÖS 2013-12-04
Epidemiologi 0,6-4/100 000 vuxna
Etiologi Sverige 1994-2007 n=1014
Etiologi Sverige 1994-2007
Etiologi Sverige 1994-2007
Symptom Feber: 87% Nackstelhet: 83% Sänkt medvetande (GCS<14): 69% Huvudvärk: 87% Kramper: 15% Fokal neurologi: 33% 44%
Utredning Blod-,elektrolyt-,koagulationstatus CRP. Glukos. Blodgas med laktat Odlingar: Blodx2, NPH, sputum, urin, ev. sår LP
LP
LP Tryckmätning: Normalt 6-22 cm H2O
Inte LP? CNS fokalsymptom ex.hemipares och lång(>3d) eller atypiska anamnes Kliniska tecken pågående cerebral inklämning: Medvetslös pat med sträckkramper Infektion på planerat instickställe Ökad blödningsbenägenhet (INR>1,6, TPK<30) Fokala eller generella ep kramper Misstänkt ryggmärgskompression
Meningit- CT skalle? Vad letar vi efter? Får inte fördröja antibiotka behandling!
Behandling
Antibiotika
Kortison
Kortison
Handläggning Anamnes Status (Glöm inte GCS) Syrgas Iv. Ringeracetat Odla blod, likvor, NPH Ge steroider samt antibiotika. Indikationer för intensivvård -Motorisk oro, agitation eller konfusion -Medvetandepåverkan eller sjunkande medvetandegrad -Fokala cerebrala symtom -Kramper -Lumbalt likvortryck >30 cm vatten(likvor) -Cirkulatorisk påverkan
Vårdprogram Steroider: Inj Betametason 0,12 mg/kg (max 8 mg) x 4 i fyra dagar iv. Antibiotika: Inj Ampicillin 3 g x 4 iv + inj Cefotaxim 3 g x 4 iv. Alt. Meronem 2 g x 3 Penicillinallergi (allvarlig typ 1 reaktion): Inj Vancomycin 1 g x 3 iv + moxifloxacin(avelox) 400 mg x 1 iv + trimsulfa(eusaprim) 20 ml x 2 iv
Meningokocker-profylax Vilka? Hushållskontakt-sovit i samma hushåll senaste veckan Vuxna, barn>20 kg: T Ciproxin 500 mg som engångsdos Barn<20 kg: Ciproxin 20 mg/kg som engångsdos Ciproxin allergi: T Rifampicin 600 mgx2xii Gravida:Ceftriaxon 250 mg im eller iv som engångsdos
INFEKTION.NET