FÖREBYGGA SVÅR FRAKTUR EGENBEHANDLA, FALLPROFYLAX eller LÄKEMEDEL? 2013-01-30 Robert Svartholm Daniel Albertsson 1. Brottsplats Boden 2. Vårdmötet - Person eller Diagnos perspektiv? 3. Osteoporos - Nationella riktlinjer(=nr) SoS 2012 4. Frakturprevention - i praktiken Frakturprevention - i praktiken 1. RISK för svår fraktur 1. Utreda Samtal & undersöka Lab Riskfaktorer modeller (FRAMO + FRAX) 2. Röntgen Ryggröntgen Bentäthet höft och rygg 2. FÖREBYGGA svår fraktur 1. Levnadsvanor 2. Fallprevention 3. Läkemedel 4. Patientfall 3. Hur förbättra lokal frakturprevention? Brottsplats Boden Höftfrakturer i en medelsvensk stad Robert Svartholm Distriktsläkare
Boden 7558 invånare över 60 års ålder - könsfördelning Könsfördelning Boden 1 200 1 000 Kvinna Man 800 Invånare 600 400 200 0 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+ Åldersgrupp Antal höftfrakturer - över 70 års ålder Antal höftfraktureröver 70 års ålder i Bodens kommun 2007 25 20 Befolkning = 3947 Höftfrakturer = 73 (Under 70 år = 13 höftfraktur ) 15 10 5 0 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+ Åldersgrupper Höftfrakturrisk och ålder
Brottsoffer i Boden journalstudie efter höftfraktur för 14 personer mellan 60-79 år Klicka här för att ändra format på underrubrik i bakgrunden Hösten 2007 våren 2008 Robert Svartholm 2013-01-22 3 patienter ålder 60-69 år 2 friska kvinnor 1 svårt multisjuk man 2013-01-22 11 patienter ålder 70-79 år 10 multisjuka ( > en organsystemdiagnos) 1 frisk person - cyklade omkull 5-8 fraktur efter lågenergitrauma (samma plan) 2013-01-22
Frakturrelaterade Diagnoser + Polyfarmaci hos multisjuka 70-79 år ( n=10) 2013-01-22 Bisfosfonat årligen 2006-2011 via apotek Antalindivider / 1 000 invånare som minst 1 gång resp. år via apotek hämtat ut förskrivna Bisfosfonater (ATC-kod M05BA) Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen 14,0 12,0 10,0 8,0 Västerbottens län Västernorrlands län Riket 6,0 4,0 Jämtlands län Norrbottens län 2,0 0,0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 År Bisfosfonat för män/kvinnor 2011 via apotek Antalindivider / 1 000invånaresomminst1gångår 2011 via apotek hämtat ut förskrivna Bisfosfonater (ATC-kod M05BA) Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen 25,0 22,3 20,1 20,0 18,2 16,8 16,6 15,0 12,2 12,9 10,0 10,7 9,8 9,4 5,0 3,2 4,2 2,8 3,6 2,4 0,0 Män Kvinnor Båda Män Kvinnor Båda Män Kvinnor Båda Män Kvinnor Båda Män Kvinnor Båda könen könen könen könen könen Riket Västernorrlands län Jämtlands län Västerbottens län Norrbottens län
Kalcium + vitamin D årligen 2006-2011 via apotek Antal individer / 1 000 invånare som minst 1 gång resp. år via apotek hämtat ut förskrivet Kalcium-D-vitamin (ATC-kod A12AX) Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 Riket Västerbottens län Norrbottens län Jämtlands län Västernorrlands län 5,0 0,0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 År Kalcium + vitamin D årligen 2011 via apotek Antalindivider / 1 000 invånare som minst1 gång år2011 via apotek hämtatutförskrivetkalcium-d-vitamin (ATC-kod A12AX) Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen 60,0 50,0 40,0 48,4 38,8 41,0 48,8 45,6 30,0 29,4 23,1 25,0 29,0 26,8 20,0 10,0 10,3 7,4 9,1 9,4 8,5 0,0 Män Kvinnor Båda könen Män Kvinnor Båda könen Män Kvinnor Båda könen Män Kvinnor Båda könen Män Kvinnor Båda könen Riket Västernorrlands län Jämtlands län Västerbottens län Norrbottens län Daniel Albertsson Distriktsläkare, Med Dr Vc Birka och FoU Kronoberg
Mål för frakturprevention? klara sig själv promenera till dotter vill inte ramla igen 0-vision för Fall Osteoporos Fraktur Höftfraktur Lönsam vårdindustri Låg vårdkostnad & god kvalité Person och Diagnos - kombinera hur? Samtalstekniker centrerar: Person Diagnos 1.Person styr - Diagnosflöde / vård styr 2.Öppna vida frågor, reflektera - Rikta frågor, avgränsar 3.Komplex individ + multisjuk - Enkla diagnos-/vårdflöden 4.Personupplevd hälsa - Mätbar sjukdom/hälsomått Vård Dialog etableras? Vårdbehov Patient livs prioritering - Vård erbjudande Förändra Friskfaktorer stärks - Risker tas bort Behandlingsaktör Egenvård (hemtränar,röker) - Omvårdad (läkemedel)
RÖRA SIG Naturligt Nöjdare Nyttigt Regelbunden promenad förebygger Hjärtinfakt Diabetes Övervikt Depression & Demens Obstipation Höftfraktur Funktion & hälsa kvinnor 70-100 år Promenerade regelbundet 70% Går med hjälpmedel 38% Reser sig 5 ggr ur stol (benstyrka) 71% Fall senaste året 33% Fraktur tidigare 40% Ensam boende (eget boende) 52% Servicehus 11% Subjektiv hälsa bra eller sådär 90%
Vårdimplementering av Nationella riktlinjer(nr) Rörelseorganens sjukdom 2012 NR evidensbaserad kunskap djupa studier mätbara delar av vårdutbud som är generaliserbar stora nationella praxisskillnader + systematisk kvalitetsutveckling Vårdprogram utformas inom landsting NR integreras i Lokala vårdprogram Lokala vårdprogram beskriver bredare vårdutbud, än i NR utifrån lokal prioritering / förutsättningar Patient är unik och vårddialogen avgör behandlingsval patient unikt vårdbehov (samsjuklighet + psykosocial situation + egna val) beprövad erfarenhet för olika behandlingar lokalt vårdutbud Nationella riktlinjer(nr) Osteoporos sjukdom 2012 Med rätt diagnostik och behandling kan många fler frakturer förebyggas. Förutom läkemedel är fallprevention och levnadsvanor viktiga. Rekommenderar läkemedel till 60-70% som haft fraktur 23% fick 2009. Minskar lidande och sparar sjukvårdskostnader. Lägre kostnader 200 miljoner kronor per år, då färre frakturer. Många kvinnor som haft en benskörhetsrelaterad fraktur felbehandlade. Både över och underbehandling med läkemedel. Personer med hög frakturrisk som är kombinerad benskörhet bör behandlas med alendronsyra eller zoledronsyra, att förebygga nya frakturer (inklusive radiusfraktur). I Kronobergs riktlinjer prioriteras prevention av svårare frakturtyper, dvs höftfraktur och upprepad kotfraktur NR 2012 Riskgrupp för fraktur Frakturrisk underbehandlad då manifest osteoporos 1. Levnadsvanor 2. Fallprevention 3. Läkemedel Frakturrisk värderas primärt med kliniska riskfaktorer (inte bentäthet) Ålder starkast riskfaktor för höftfraktur (6 gånger starkare än bentäthet) Misstänkt ökad frakturrisk 1. Kliniska riskfaktorer värderas primärt. Frakturrisk ökar då flera kliniska riskfaktorer, 10-årsprognos för fraktur med FRAX ger bättre riskvärdering. 2. Bentäthetsmätning (med DXA-teknik) görs bara vid ökad risk 1. Osteoporosfraktur risk kliniskt > 15% med FRAX 2. Läkemedelsprevention övervägs.
NR 2012 - Läkemedelsprevention Hög frakturrisk : Risk benskörhetsfraktur > 30% med FRAX + bentäthet < -2.0 SD eller om personen har haft minst en höft/kotfraktur förut, övervägs behandla (prio 2-3): 1. Alendronat + Kalcium & vitamin D 2. Zolendronat 3. (Denusumab i 3:e hand). Behandlingsindikation stärks med högre frakturrisk. Låg frakturrisk : Risk benskörhetsfraktur < 15% med FRAX bör man avstå från bentäthetsmäta eller skelettstärkande läkemedel. Enbart kalcium+vitamin D bör bara ges till postmenopaus kvinnor - om påvisad brist. För äldre kvinnor (>80 år) har fall- och viss frakturpreventiv effekt visats, då vitamin D >= 800 E. NR 2012 - Fallprevention Fysisk träning individanpassad - till riskgrupper Träning handledd för äldre kvinnor med osteopeni-osteoporos eller kotfraktur. Fall- och frakturförebyggande effekt (evidens låg-måttlig, prio 5): Viktbärande balans- och konditionsträning (promenad, jogging) Styrketräning Fallprevention individanpassad för äldre i särskilt boende / sjukhusmiljö (evidens måttlig, prio 4): Individens fall(skade)risk värderas Fysisk träning Kognitiv träning Boendemiljö säkrare Hjälpmedel Höftskydd (prio 8, då annan frakturprevention oftast är effektivare) Frakturprevention - i praktiken 1. RISK för svår fraktur (höftfraktur + upprepad kotfraktur) 1. Utreda Samtal & undersöka Lab Riskfaktorer modeller (FRAMO + FRAX) 2. Röntgen Ryggröntgen Bentäthet höft och rygg 2. FÖREBYGGA svår fraktur 1. Levnadsvanor 2. Fallprevention 3. Läkemedel 3. Hur förbättra lokal frakturprevention?
Frakturtyper - lågenergiutlösta Fraktur vanligt, var annan kvinna och var fjärde man 1. Höftfraktur vanlig (4:e kvinna) + svår fraktur Uppkommer efter fall (90%) Drabbar äldre runt 80 års, flest kvinnor. Risk dubbleras vart 5:e år. Orsakar ofta rörelsehinder och ändrad boendeform Dödlighet hög 2. Kotfraktur debut från 45 år. Uppkommer spontant eller efter fall. Värkperiod minst 1-2 månader. Återfallsrisk hög för ny kotfrakturer. Flera kotfrakturer ger ofta rörelsehinder och sämre hälsa. 3. Underarmsfraktur (radius) vanligaste frakturen. Begränsade men. 4. Övriga: Överarms- (humerus), bäcken-, revben- eller fotledsfraktur. Ofta efter fall, lågenergi. Läker oftast inom 2-3 månader. VÄRDERING av FRAKTURRISK Ålder Kön Arv Kroppsvikt/ viktminskning Sjukdom - fraktur - inaktivitet - näringsupptag - hormon (köns-, tyroidea, paratyr) - lever-, njure - reumatism Läkemedel - kortison - stärka skelett Skelett styrka Levnadsvanor - promenera - solljus - rökfrihet - kost Fraktur Balans & koordination. Muskelstyrka Fall Ålder Sjukdom - syn - hjärna (CNS, CVI, parkinson, depress, sömn) - blodtryck - infektion Läkemedel - sederar/tröttar - lågt blodtryck Fallrisk i omgivning (matta, skor). Höftskydd?
Skelettet ombyggnad (Remodeling Cycle or Trabecula. Seeman. N Engl J Med. 2006.) Artikel II: Bakgrund Cumming 1995 16 riskfaktorer & låg bentäthet-var för sig-ökar höftfrakturrisk Få kliniska riskfaktorer = låg frakturrisk (oberoende bentäthet) Många kliniska riskfaktorer = hög frakturrisk Kliniska riskfaktorer + låg bentäthet = uttalat hög höftfrakturrisk
Riskmodell FRAMO Index 4 frågor Höftfrakturrisk bland kvinnor över 70 år - fyra Ja/Nej - frågor Minst 2 av 4 faktorer ökar höftfrakturer x 7 under två år. Absolut risk för höftfraktur = 2.7% per år. Riskfaktor x 4 Ålder 80 år Kroppsvikt < 60 kg Kan inte resa sig upp från stol 5 gånger, utan att hjälpa till med armar Tidigare fraktur i arm, höft eller kota ( kota sammantryckt vid röntgen? ) http://ebm.bmj.com/content/12/4/122.full.pdf?sid=3ba959c7-2550-4ed3-bf1a-d41ceb49a998 ) FRAMO (fracture & mortality) Index Ny fraktur & dödlighet under 2 år (Albertsson 2007, Incitament 1/2008 ) Höftfrakturrisk med 4 riskfaktorer samt bentäthet i häl Fyra riskfaktorer och bentäthet häl Höftfraktur Risk inom 11% av befolkningen utifrån hög FRAMO+tidigare fragilitetsfraktur+bmd<-3.5 (orange). Resterande befolkning hade låg risk (grön). Absolutrisk Höftfraktur (årlig) 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% n = 285 p < 0.001 7,8% 1% 0% 0,4% Befolkningsandel (niondelar) Figur 1: Fyra faktorer (risk x 6) Figur 2: Fyra faktorer + bentäthet (risk x 21)
Riskmodell FRAX Frakturrisk för svensk befolkning 40-90 års ålder Beräknas på webb : http://www.shef.ac.uk/frax/tool.jsp?lang=se Tioårs-risk för: 1. Höftfraktur 2. Osteoporosrelaterad fraktur (i handled, kota, överarm eller höft) Riskfaktorer: Minst 4 riskfaktorer behövs: ålder, kön, vikt och längd Upp till 12 faktorer kan värderas, inklusive bentäthet Pålitlighet ökar då fler faktorer. Frakturrisk: Visar absolut frakturrisk 10-årsperiod, för obehandlade. Höftfrakturrisk på 10% under 10 år motsvarar en årlig risk på minst 1%. Riskfaktorer x 12 Ålder * Lågenergifraktur tidigare Reumatisk sjukdom Kön * Höftfraktur hos förälder Sekundär osteoporos ** Kroppsvikt * Röker Alkoholmissbruk ( 3 glas/dag) Kroppslängd* Kortisonintag (> 5mg i 3 mån) Bentäthet i höft * Diabetes(insulin), hyperpara-/hypertyroidism, tidig könshormonbrist (hypogonad), malabsobtion & leversvikt Riskmodell FRAX kvinna 70 år kliniska faktorer Riskmodell FRAX kvinna 80 år kliniska faktorer
Riskmodell FRAX kvinna 80 år kliniska faktorer + osteoporos Klinisk undersökning (I) Klinisk kontroll Levnadsvanor, funktions- & rörelseförmåga. Fall? Sjukdomar och läkemedel som påverkar rörlighet och skelett? Uppresningsförmåga testas, ryggform? Vikt, aktuell kroppslängd & längd vid 25 år Klinisk undersökning (II) Labprover 1.Bas: Hb, MCV, LPK, SR, jon-calcium, kreatinin, albumin, GT, ALP och TSH. 2.Komplettera vid behov: TTG-antikropp, elfores, cystatinc + egfr 3.Klinisk misstanke: fs-pth, 25-OH vitamind3 (>25-75), CDT eller s-testosteron (då hypogonad man). Män <65 år med lågenergi-fraktur o/e låg bentäthet har ofta sekundär osteoporos, vid oklarhet utreder endokrinolog.
Ryggröntga. Kotfrakturer? Dolda kotfrakturer vanligt Upprepad kotfraktur? Efter 45 års ålder Ryggont 2 månadsperioder Längdminskning > 3-5 cm Krumryggig Rörelsehinder ev. (Bukömhet/besvär) Tidigare röntgad kotfraktur Tidigare fraktur? Hoptryckt ryggkota? Utredas Rygg röntgen ev Höftfraktur risk värderas Röntgensvar Kotfraktur en/flera? Osteopent skelett på röntgen =?? Behandling av kotfraktur Kotfrakturrisk ökar med antal kotfrakturer Rörelsehinder ökar med antal kotfrakturer Skelettstärkande behandling ofta effektiv, särskilt då upprepad kotfraktur Bentäthetsmäta vem? (Lokala riktlinjer Landstinget Kronoberg 2013) Vem utreds? Högrisk för höftfraktur / upprepad kotfraktur Kortisonbehandling Skelettstärkande läkemedelsbehandling övervägs Högriskgrupp farmakabehandling övervägs utifrån kliniska faktorer + låg bentäthet Kliniska riskfaktorer Bentäthet i höft / ländrygg * (T-score) Höftfrakturrisk > 15-20% under 10 år (FRAX-beräknat) + BMD < -2.0 SD Tidigare (1-)2 kotfrakturer eller Kortisonbehandling pågår + BMD < -1.0 SD *Bentäthet (BMD) i höft och ländrygg mätt med väl validerad godkänd DXA-teknik, besvaras som T-score (dvs antal standarddeviationers (SD) avvikelse avbentäthet gentemot friska 25-åriga kvinnor). Låg bentäthet i höft och ländär utvärderad mot frakturrisk, med godkända gränsvärden inför skelettstärkande läkemedelsbehandling. Bentäthet i häl är vare sig prövad eller godkänd för effekter av läkemedelsbehandling. Bentäthetsmätning Mäta var och vilken teknik? Bentäthet i höfter och länd, med DXA teknik godkänd Utvärdera bentäthet hur? Höftfrakturrisk värderas : FRAX = kliniska riskfaktorer + bentäthet Hög frakturrisk ökar behandlingsvinst Skelettstärkande läkemedel förutsätter vanligen osteoporos Då kotkompressioner kan läkemedel ges även vid osteopeni Vid upprepade svåra frakturer hos äldre äldre kan skelettstärkande behandling insättas utan bentäthetsmätning (efter multipla kotfrakturer alternativt kombinerad höft- + kotfraktur)
PREVENTION (Ur Lokala riktlinjer Landstinget Kronoberg 2013) I: Levnadsvanor basbehandling 1. Fysisk aktivitet Daglig promenad 30-60 minuter minskar höftfrakturrisk (FaR) Motion färskvara 2. Utevistelse - 30 minuter/dag (särskilt sommarhalvår kl 10-15) 3. Rökfri minskar höftfrakturrisk. Rökstopp viss effekt 4. Kost allsidig. Energiinnehåll tillräckligt. Minst 0.5 g kalcium/dag (glas mjölk 250mg, ostskiva 80mg). Fallprevention + råd vid ökad frakturrisk Fallprevention 1. Fysisk träning i hem, grupp - sjukgymn.handled 2. Boendemiljö inne och ute (efter fall) 3. Hjälpmedel för att undvika nya fall 4. Hälso- & Läkemedelskontroll (efter fall) 5. Höftskydd ev Fallprevention (Campbell 1999) Kvinnor över 80 år i eget boende. Eget hemprogram av sjukgymnast träna muskelstyrka & balans under 30 minuter 3 ggr/vecka + promenad 3 ggr/vecka Resultat: Fall minskade med 40% under 2 år.
Effect of Exercise on extraskeletall risk factors for Hip Fractures in elderly women with Low BMD + long-time outcome (7 years) (RCT-studie) Korpelainen 2006-2010 160 kvinnor 70-73 år med osteoporos (< - 2 SD) Träning: Viktbärande träning i grupp 24 tillfälle per år + hemträning under 2.5 år. Därefter fortsatt hemträning 20 minuter dag, under ytterligare 4.5 år. Resultat: Bättre gånghastighet, benstyrka och balans Inga (0) höftfrakturer i träningsgrupp - 5 höftfrakturer kontrollgrupp En (1) dog i träningsgrupp 8 i kontrollgrupp (IRR=0,11(0.01-0.85)) Bentäthet minskade för alla (både de som tränade och kontroller ) Fallprevention individualisera för riskgrupper Arbetsterapeut ADL-träning Information om säkerhet hemmiljö (skrift Gå Bra ) Träna använda hjälpmedel Lämplig åtgärd vid kognitiv svikt Sjukgymnast Balansträning Styrketräning Hemprogram Förflyttningsträna Info om träning (skrift Gå bra ) VÄRDERING av FRAKTURRISK Ålder Kön Arv Kroppsvikt/ viktminskning Sjukdom - fraktur - inaktivitet - näringsupptag - hormon (köns-, tyroidea, paratyr) - lever-, njure - reumatism Läkemedel - kortison - stärka skelett Skelett styrka Levnadsvanor - promenera - solljus - rökfrihet - kost Fraktur Balans & koordination. Muskelstyrka Fall Ålder Sjukdom - syn - hjärna (CNS, CVI, parkinson, depress, sömn) - blodtryck - infektion Läkemedel - sederar/tröttar - lågt blodtryck Fallrisk i omgivning (matta, skor). Höftskydd?
Fall varför? Faller - då förmåga understiger risktagande Risknivå? Risk medveten? Attityd efter ett Fall? Lärdom? Rädd och passiv Otur och bortförklarar Aktiv efter fall och förändrar risk Fallutred! Vad föregick / gjorde samtidigt / utlöste själva fallet? Fallit förut? Lösa mattor Belysning Skor inomhus Höftskydd - Då hög frakturrisk + falltendens - Hjälp använda skydd (institution) - Skydd bekvämare - Rabatt kostnad för skydd, kommun provar ut, sjukgymnast (sjuksköt)
Höftskydd Indikation: Institutionsboende kvinnor Hög höftfrakturrisk + falltendens Medverkan bära skydd: Följsamhet bära höftskydd i studier varierat mellan 15-65%. Patientmotivation och personal utbildning/stöd påverkar. Komfort? Ta av och på skydd? Bekvämlighet, modeller? Pris? Resultat: Enligt NR 2012 ges insats prio 8, primärt rekommenderas andra effektivare frakturpreventiva insatser. Följsamhet att bära skydd påverkar frakturrisk. Höftfrakturer minskar troligen, då skydd bärs på institution. III: Läkemedelsval för patient med hög risk för benskörhetsfraktur Läkemedelsval vid behandling av patienter med hög risk för benskörhetsfraktur Förstahandsval Andrahandsval ** Alendronat + Kalcium + Vitamin D Zoledronat (Aclasta)** Kalcium + Vitamin D* Sällan-/specialistförskrivning Denusumab (Prolia) SERM (Evista)*** Strontium (Protelos)*** Östrogen/Testosteron*** Teriparatide/Pth 1-84 * Isolerad kalcium + vitamin D kan ges vid påvisad brist, då främst till äldre kvinnor. ** Zoledronat-injektion ges (inneliggande), ordineras av specialist. *** SERM eller strontium förskrivs sällan. SERM eller östrogen enbart till kvinnor. Bisfosfonat (Alendronat) Relativ frakturrisk halverad - hos kvinnor med tidigare kotfraktur och osteoporos. Frakturpreventiv effekt ökar då hög risk. Full effekt uppnås inom 1-3 års behandling. (Sällan femurdiafysfraktur efter 3 års behandling) Utvärdera om kan avsluta behandling efter 5 år Efter utsatt läkemedel kvardröjande frakturpreventiv effekt mot rörbensfraktur under 5 år (kotfrakturrisk återkommer) Biverkan: Esofagusskaderisk! Ges ej vid svälgningsbesvär! Tablett intas i sittande och nedsköjes noga. Zoledronat (Aclasta) injektion behandlingsalt. Tandläkar u-s genomföres före behandling, pga risk för käkosteonekros.
Nytta biverkan av långvarig bisfosfonatbehandling (Therapeutic letter 2011) Nytta biverkan av långvarig bisfosfonatbehandling (Therapeutic letter 2011) Höftfraktur(HF) prevention med läkemedel - NNT och kostnad Höftfrakturrisk 10% under 10 år motsvarar 1% risk per år Läkemedel som förebygger 50% av frakturer = 200 behandlingsår / förebyggd HF Biverkan av läkemedel under 200 behandlingsår < skadan av 1 HF? Kostnad läkemedel för 200 behandlingsår = 200 000-1 000 000 kr / förebyggd HF Med ökad frakturrisk hos individen så minskas: 1. NNT 2. Biverkningar från läkemedel 3. Läkemedelskostnader Effektiv frakturprevention med läkemedel förutsätter rimligt hög risk för HF (eller annan svår fraktur).
Calcium + Vitamin D - Monoterapi Indikation Fall förebyggs (20%) av vitamin D (dos minst 800 E). Fraktur rörben, ssk höftfraktur, förebyggs med Ca + vit D Kvinnor > 80 år med hög risk, särskilt på institution Brist på calcium/vitamin D bör påvisas Skelettstärkande vid samtidig kortisonterapi Tillägg då samtidig skelettstärkande läkemedel Uppfölj: s-calcium och kreatinin (e-gfr) följs. Biverkan: Tarmfunktion. Undvik calcium om njursten. Risk kardiovaskulär arytmi vid ökat S-kalcium. Insatser att förebygga 1 höftfraktur Frakturprevention förändras Landstinget Kronoberg 2013 Primärvård Individualisera vård, helhetssyn. Riktad läkaruppföljning vid årskontroll eller postfraktur till högriskgrupp (för framtida höftfraktur / upprepad kotfraktur). Levnadsvaneråd, ev fallprevention, ev läkemedel. Personal- och läkemedelskostnad ökar på Vc Slutenvård (ortoped och rehab) Förväntade färre / senare höftfraktur Utökad postfrakturrehabilitering och frakturprevention till riskgrupper Frakturuppföljning från ortoped till Vc förbättras (remiss, IT-stöd diagnosnummer)
Falldiskussion 1. Kvinna 50 år & radiusfraktur ( och om 1 kotfraktur dessutom).. ( http://www.shef.ac.uk/frax/tool.jsp?lang=se ) 2. Kvinna 65 år & minskat 5 cm längd. 3. Kvinna 80 år & bäckenfraktur.
4. Man 85 år & höftfraktur (& stroke).. 5. Kvinna 90 år + vikt 55 kg. FRAX med HF risk 10%. Diskussion och Frågor Frakturrisk & prevention 1.Screena äldre på Vc? Ålder, FRAMO, FRAX? Kroppslängd? 2.Frakturuppföljning från ortopedklinik? Hur då? 3.Levnadsvanor råd ges? Viktigt? 4.Fallprevention a) Fallit - hur? Hem-miljö säker? b) Hälsa/medicin? Hjälpmedel? c) Träna hemma? Träna grupp? Sjukgymnast?
5. Läkemedelsbehov? 1. När börja med bisfosfonat? a) Ålder? b) Frakturrisk nog att behandla? c) Behov mäta bentäthet innan terapi LM? Klinisk skatta först!!! När räcker klinisk skattning (FRAX+Fraktur )? 2. Behandlingstid skelettstärkande? Referenser: Nationella riktlinjer för Rörelseorganens Sjukdomar (2012) (www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforrorelseorganenssjukdomar) Läkemedelsboken 2011-2012 (se endokrinologi / rubbningar i kalciumomsättningen osteoporos & frakturprevention) (http://www.lakemedelsboken.se/) FYSS (Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention & Sjukdomsbehandling) 2012 (http://www.fyss.se/2012/01/) FRAX beräkningl (http://www.shef.ac.uk/frax/tool.jsp?lang=se) FRAMO Index formulär. (ur Incitament 2008). The 4-item Fracture and Mortality (FRAMO) Index predicted hip fracture.. Evidense-Based Medicine. 2007. Patientråd fallsäkra närmiljö,egenträna hemma, Gå Bra. Beställs intern webb: Beställa och boka Frakturprevention och osteoporos Lokala riktlinjer Kronoberg 2013