FOLKHÄLSOVETENSKAPLIGT CENTRUM LINKÖPING

FOLKHÄLSOVETENSKAPLIGT CENTRUM LINKÖPING RAPPORT 2004:1 MUNTORRHET HOS ÄLDRE Validering av ett instrument och samband med munhälsorelaterad livskvalitet LINKÖPING FEBRUARI 2004 SUSANNE EINARSON ELISABETH WÄRNBERG GERDIN INGEGERD JOHANSSON www.lio.se/fhvc

MUNTORRHET HOS ÄLDRE Validering av ett instrument och samband med munhälsorelaterad livskvalitet Februari 2004 Susanne Einarson, Hälsohögskolan, Jönköping Elisabeth Wärnberg Gerdin, Folkhälsovetenskapligt Centrum, Linköping Ingegerd Johansson, Medicinsk-odontologiska fakulteten, Umeå universitet

Sammanfattning Bakgrund Muntorrhet är ett folkhälsoproblem. Prevalensen ökar med stigande ålder, det vill säga med ökad sjukdomsprevalens och medicinering. Eftersom saliven är viktig för både ätande, tal, allmänt välbefinnande och immunförsvar, får muntorrhet en rad negativa effekter. Det är därför angeläget att diagnostisera muntorrhet, särskilt hos gruppen äldre, som är påtagligt sårbar för undernäring och oral sjukdomsutveckling. För detta ändamål skulle ett instrument, som är oberoende av klinisk mätning av salivsekretion, det vill säga ett frågeformulär, vara värdefullt för vårdoch omsorgspersonal. Nyligen presenterades ett nytt Visual Analogue Scale (VAS)-instrument, som visat sig ha reliabilitet och validitet i en grupp av 36 friska individer (18-77 år) med farmakologiskt framkallad muntorrhet. Syfte Syftet var att, hos äldre i institutionsboende, undersöka: - det nya VAS-instrumentet avseende (i) reliabilitet och (ii) validitet att identifiera såväl sekretionshastigheten som objektivt och subjektivt muntorra personer - sambanden mellan objektiv och subjektiv muntorrhet och munhälsorelaterad livskvalitet mätt med OHIP14. Metod Totalt ombads 50 äldre, boende på tre äldreboenden, dels att besvara testinstrumentet (VAS) två gånger, dels att utföra två referensmetoder: att registrera objektiv muntorrhet genom salivmätning och besvara ett etablerat instrument för registrering av subjektiv muntorrhet. Munhälsorelaterad livskvalitet mättes med instrumentet OHIP14. Resultat Den slutliga undersökningsgruppen bestod av 41 äldre (83-88 år). VASinstrumentet som helhet hade hög reliabilitet (korrelationskoefficienten för upprepningsbarhet var r=0,607; p<0,01), liksom alla enskilda VASfrågor, utom en. För denna undersökningsgrupp saknade instrumentet validitet att prediktera såväl variation i salivsekretion som objektivt muntorra individer, men uppvisade hög validitet för identifiering av subjektiv muntorrhet i relation till referensfrågorna (r=0,746; p<0,01). Ett signifikant samband fanns mellan objektiv och subjektiv muntorrhet och munhälsorelaterad livskvalitet (r=0,491; p<0,01). 2

Slutsats VAS-instrumentet har hög reliabilitet och validitet för mätning av subjektiv muntorrhet, men tycks sakna validitet för att identifiera äldre med objektiv muntorrhet. Vidare har muntorrhet signifikanta samband med munhälsorelaterad livskvalitet, vilket styrker värdet av att diagnostisera muntorrhet som ett led i att hitta lämpliga preventionsmetoder. Nyckelord: xerostomi, muntorrhet, mätinstrument, munhälsorelaterad livskvalitet, äldre 3

Abstract Background Dry mouth (xerostomia) is a common disorder where prevalence increases significantly with age, (read increased prevalence of disease and medication). As saliva facilitates eating, speaking and general well being, as well as provides various immunologically active components, dry mouth is associated with a variety of adverse effects. Identification of dry mouth is therefore desirable, especially in the elderly who are most vulnerable for starvation and oral disease development. Thereby, an instrument for valid identification of xerostomic individuals, which does no depend on saliva flow measurement, i.e. a questionnaire, would be highly beneficial for personal involved in care of the elderly. Recently, a new Visual Analogue Scale (VAS)-instrument was presented, and found reliable and valid in 36 healthy individuals (age 18-77 years), where experimental xerostomia was induced pharmacologically. Aim The aim of this study was to investigate the new VAS-instrument regarding its (i) reliability, and (ii) validity to identify variation in saliva flow rate and classify objectively as well as subjectively dry mouth individuals. In addition the association between subjective and objective dry mouth and oral health-related quality of life was to be evaluated. Method In total, 50 elderly living at service homes for elderly were asked to answer the test instrument (VAS) twice, as well as perform two reference methods, i.e. saliva measurement for objective dry mouth, and answer an established questionnaire for subjective dry mouth. Oral health-related quality of life was monitored by the OHIP14-instrument. Results The final study cohort comprised 41 elderly (aged 83 88 years). The VAS-instrument was found highly reliable (correlation coefficient for repeatability was r=0,607; p<0,01), as were all but one of the eight individual VAS-questions. In this cohort, the instrument lacked validity to predict variation in saliva flow rate and to identify individuals classified as being objectively dry mouth, but it was highly valid for classifying subjective dry mouth in relation to measurements by the reference questionnaire (r=0,746; p<0,01). A significant association was identified between both objective and subjective dry mouth and oral health-related quality of life (r=0,491; p<0,01). Conclusion 4

The VAS-instrument is highly reliable, and valid to monitor subjective dry mouth, but seemingly lacks validity to identify objectively dry mouth among elderly individuals. Further, dry mouth is significantly associated with oral health-related quality of life strengthening the value of monitoring dry mouth conditions for launching suitable preventive measures. Keywords: xerostomia, hyposalivation, measures, oral health-related quality of life, elderly 5

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND...7 SYFTE...10 MATERIAL OCH METOD...11 URVAL...11 GENOMFÖRANDE...11 SUBJEKTIV MUNTORRHET - VAS-INSTRUMENTET...11 VAS-INSTRUMENTETS RELIABILITET...12 VAS-INSTRUMENTETS VALIDITET...12 OHIP14...13 STATISTISKA BERÄKNINGAR...13 ETISKA ÖVERVÄGANDEN...14 RESULTAT...15 DELTAGARE...15 EXTERNT BORTFALL...15 INTERNT BORTFALL...15 OBJEKTIV MUNTORRHET BASERAT PÅ SALIVMÄTNING (REFERENSMETOD I)...16 SUBJEKTIV MUNTORRHET BASERAT PÅ MODIFIERAT FOX-INSTRUMENT (REFERENSMETOD II)...16 VAS-INSTRUMENTETS RELIABILITET, SAMT VALIDITET FÖR OBJEKTIV (REFERENSMETOD I) RESPEKTIVE SUBJEKTIV MUNTORRHET (REFERENSMETOD II)...17 VALIDITET...19 MUNHÄLSORELATERAD LIVSKVALITET SUBJEKTIV MUNTORRHET...21 DISKUSSION...23 METOD...23 RESULTAT...24 SLUTSATS...27 FORTSATTA STUDIER...28 OMNÄMNANDEN...28 REFERENSER...29 BILAGOR BILAGA 1 BILAGA 2 BILAGA 3 BILAGA 4 BILAGA 5 BILAGA 6 BILAGA 7 INFORMATION TILL OMRÅDESCHEFERNA INFORMATION TILL ENHETSCHEFERNA INFORMATIONSBREV TILL DE BOENDE VAS-INSTRUMENTET MODIFIERADE FOX-INSTRUMENTET OHIP14-INSTRUMENTET GODKÄNNANDE FRÅN FORSKNINGSETISKA KOMMITTÉN 6

Bakgrund Muntorrhet är ett folkhälsoproblem, framförallt i den äldre befolkningen (Loesche et al., 1995:a; Nederfors et al., 1997; Socialstyrelsen, 2001). Österberg et al. (1984) visade att bland 1148 70-åriga män och kvinnor var 16 procent av männen och 25 procent av kvinnorna objektivt muntorra. Det finns samband mellan muntorrhet och stigande ålder, även om salivkörtelfunktionerna i sig inte förändras med åldern (Navazesh, 1994; Pai et al., 2001, Nederfors et al., 1997). Sambanden kan förklaras delvis av användning av salivhämmande medicin (Chiappelli et al., 2002; Navazesh, 1994; Nähri et al., 1998; Pajukoski et al., 2001; Socialstyrelsen, 2001), delvis av förekomst av sjukdomar, av vilka flera påverkar spottkörtelfunktionen. Exempelvis löper äldre, som har en dåligt kontrollerad diabetes, ökad risk för muntorrhet (Chavez et al., 2000; Sreebny et al., 1992). Andelen äldre över 80 år ökar i Sverige. År 1999 uppgick andelen äldre i befolkningen till 5 procent och fram till 2030 beräknas den öka kraftigt (Socialstyrelsen, 2001). Därför finns det anledning att även förvänta sig en ökning av antalet individer med muntorrhet. Objektiv muntorrhet innebär en kliniskt registrerbar sänkning av salivproduktionen (Younger el al, 1998). I litteraturen förekommer två alternativa gränsvärden. Dels används stimulerad mängd saliv understigande 0,5 ml per minut och ostimulerad vilosaliv understigande 0,05 ml per minut (Billings, 1993), dels 0,7 ml saliv/minut för stimulerad saliv respektive understigande 0,1 ml saliv/minut för ostimulerad saliv (Bergdahl, 2000; Widenheim, Birkhed & Renvert, 1997). Tillståndet kan förekomma utan några subjektiva symtom. Det är ofta förenat med dålig aptit och lågt välbefinnande (Budtz-Jørgensen et al., 2001) och uppvisar samband med energiintag och näringstatus (Ettinger, 1998; Sheiham et al., 1999; Sheiham & Steele, 2001; Sheiham et al., 2001). Objektiv muntorrhet kan orsaka problem som sämre protesretention, skavsår och svårigheter vid tuggning och sväljning, vilka ökar risken för ätproblem och undernäring (Loesche et al., 1995:a; Nederfors et al., 1997; Nordenram & Nordström 2000; Nähri et al., 1999; Papas et al., 1993). Objektiv muntorrhet ökar också risken för en snabb kariesutveckling. Risken är särskilt stor hos äldre, med blottlagda, karieskänsliga rotytor (Socialstyrelsen [SoS]-rapport, 2000). Att problemet med rotytekaries är stort och kommer att öka kan, paradoxalt nog, förklaras av att de äldres tandhälsa har förbättrats de senaste 25 åren (Socialstyrelsen, 2001). Med fler kvarvarande egna tänder ökar antalet blottlagda rotytor och därmed risken för rotytekaries. Andelen äldre (65-74 år) med egna tänder har ökat från 48 procent 1975 till 83 procent 1996 (Nordenram 2000). Hos äldre (75-84 år) fanns 1996/97 cirka 40 procent, som hade egna tänder. År 2015 beräknas denna siffra stiga till 90 procent (Wårdh, 2002). Av äldre som bor i särskilda service- och omvårdnadsboenden, ökar andelen med egna tänder (van der Putten et al., 2003). 7

Subjektiv muntorrhet avser individens upplevelse av torrhet på läppar, i mun och svalg och de konsekvenser detta får för exempelvis sväljning, smak och välbefinnande. Subjektiv muntorrhet kan förekomma tillsammans med objektiv muntorrhet, men upplevs ofta trots normal sekretion. Ship et al. (1991) har visat att vissa individer upplever subjektiv muntorrhet när salivsekretionen minskat med hälften, oberoende av basvärdet. Upplevelse av muntorrhet påverkar välbefinnande och livskvalitet oberoende av grad av objektiv muntorrhet. Här avgör individen själv nivån för en acceptabel hälsa. Den subjektiva hälsan och ohälsan karaktäriseras med hjälp av humanistiska begrepp som känsla och upplevelse (Nordenfelt, 2003). Diagnostisering av objektiv muntorrhet sker traditionellt genom kliniska mätningar av salivsekretion, medan subjektiv muntorrhet diagnostiseras med hjälp av frågor. Då det kan vara svårt att mäta salivsekretion hos äldre skulle det underlätta om det frågeformulär, som mäter subjektiv muntorrhet, också kunde användas för att diagnostisera objektiv muntorrhet (Pai et al., 2001). Detta skulle också underlätta för tandvårdsteamen att utföra den uppsökande tandvården för äldre, som infördes i och med det reformerade tandvårdsstödet 1999. Äldre, som bor i särskilda service- och omvårdnadsboenden ska erbjudas undersökning och förebyggande tandvård (Socialdepartementet, 1998; Socialdepartementet, 2002). Undersökningen sker i de äldres bostäder och här skulle ett frågeformulär vara enklare att använda, än en klinisk mätning. Ett frågeformulär som visat sig korrelera med kliniskt registrerad salivproduktion, presenterades av Fox et al. (1987). Dessa så kallade Fox:s kriterier har senare använts i flera undersökningar av subjektiv muntorrhet, framförallt i studier av Sjögrens syndrom (Anselmino et al., 1997; Davidsson et al., 2000; Loustaud-Ratti et al., 2001). Andra studier har ifrågasatt dess tillförlitlighet och påvisat att det är svårt att hitta frågor som visar på samband mellan subjektiv och objektiv muntorrhet (Thomson et al., 1999). För att förbättra diagnostiken av objektiv muntorrhet, genom en subjektiv bedömning, utarbetades därför ett nytt frågeformulär av Pai et al., (2001). Detta består av åtta frågor. Reliabiliteten på sju av frågorna visade sig vara god, medan validiteten på fem av frågorna var god i relation till ostimulerad saliv. Resultaten kan inte överföras till andra grupper, varför ytterligare studier krävs. Sjukdom och ohälsa påverkar individens livskvalitet. Några tidigare studier har också visat att muntorrhet reducerar livskvaliteten (Navazech, 1994) och att god salivproduktion är en förutsättning för bibehållen munhälsa och munhälsorelaterad livskvalitet (Fox et al., 1987). Kunskaperna om hur variation i munhälsa, till exempel salivproduktion, påverkar individens livskvalitet är dock ännu ofullständigt kartlagda och 8

då särskilt hos äldre. Därför är det värdefullt att även studera samband mellan munhälsorelaterad livskvalitet och såväl subjektiv som objektiv muntorrhet. Validerade mätinstrument för munhälsorelaterad livskvalitet förekommer i relativt stor omfattning, framför allt internationellt. Oral Health Impact Profile (OHIP) (Slade & Spencer, 1994; Slade, 1997) är det instrument som bäst kan förväntas spegla den munhälsorelaterade livskvaliteten i gruppen äldre. Instrumentet har tidigare använts i en grupp amerikanska äldre (Locker et al., 2002). Det ger ett mångsidigt mått på dysfunktion, obehag och funktionshinder relaterat till munförhållanden. En fördel med OHIP är att frågorna utvecklats av en patientgrupp och inte enbart av forskare, vilket ökar möjligheten att instrumentet speglar patientuppfattningar (Allen, 2003). 9

Syfte Syftet var att, hos äldre boende i särskilda service- och omvårdnadsboenden, undersöka: - det nya VAS-instrumentet avseende (i) reliabilitet och (ii) validitet att identifiera såväl sekretionshastighet som objektivt och subjektivt muntorra individer - sambanden mellan objektiv och subjektiv muntorrhet och munhälsorelaterad livskvalitet. 10

Material och metod Urval Deltagarna är hämtade från en större undersökningsgrupp äldre (Forskningsprogram Munhälsorelaterad livskvalitet hos äldre, personlig kommunikation E. Wärnberg Gerdin, 2003-05-08). De valdes från tre av kommunens särskilda äldreboenden inom Jönköpings län. Rena demensboenden, korttids- och sjukhemsboenden exkluderades. Inom varje enhet valdes boende i rum med ojämna nummer. Om ett rum med ojämnt nummer var obebott, valdes närmaste jämna nummer. Av de boende vid de tre enheterna tillfrågades totalt 50 personer om deltagande (Tabell 1). Tabell 1 Antal boende och tillfrågade (%) äldre på de tre boendena Totalt antal boende Antal tillfrågade Män Kvinnor Boende 1 50 13 (26%) 1 12 Boende 2 78 24 (31%) 6 18 Boende 3 70 13 (19%) 1 12 Totalt 198 50 (25%) 8 42 Genomförande Förankring Omsorgscheferna för respektive område informerades skriftligt (Bilaga 1) och muntligt. Efter skriftligt medgivande från omsorgscheferna informerades enhetscheferna (Bilaga 2) på respektive boende. Berörd personal informerades vid personalsammankomster efter skriftligt medgivande från enhetscheferna. De tillfrågade äldre fick ett informationsbrev och en medgivandeblankett för skriftligt samtycke (Bilaga 3), som fylldes i av samtliga deltagande innan undersökningen påbörjades. Datainsamling All datainsamling genomfördes i de boendes hem av en av rapportskrivarna (S. E.). Samtliga deltagare informerades om att S. E. är leg. tandhygienist. Vid det första besöket besvarades VAS-skalan, Fox s kriterier och OHIP14. Vid detta besök registrerades också salivmängd. Första besöket tog 15-30 minuter. Vid det andra besöket besvarades endast VAS-skalan. Detta besök tog 5-10 minuter. De flesta deltagarna fick hjälp av anhörig, personal eller, i de flesta fall, S. E. med att fylla i frågeformulären. Subjektiv muntorrhet - VAS-instrumentet 11

VAS-instrumentets åtta frågor (Bilaga 4) rör områdena tal- och sväljproblem, munslemhinnor, torrhet i munnen, halsen, läpparna, och tungan samt upplevelse av salivmängd och törst. Svaren anges på en VAS-skala, med verbaliserade ändpunkter: 0 (besvärsfri) till 100 (ständiga, stora besvär). Vårdtagaren markerade sitt svar med ett kryss på VAS-skalan. Total VAS-summa (max 800 poäng) beräknades genom att poängen för de enskilda frågorna summerades. VAS-instrumentets reliabilitet VAS-instrumentet upprepades på samtliga vårdtagare, utom en, efter två veckor. VAS-instrumentets validitet VAS-instrumentets validitet testades mot två referensmetoder. Som referensmetod för (I) objektiv muntorrhet användes salivmätning och för (II) subjektiv muntorrhet användes FOX s kriterier som golden standard. Salivmätning och objektiv muntorrhet Som referensmetod I, objektiv muntorrhet, registrerades salivmängd. Gränsvärdet för objektiv muntorrhet sattes vid <0.05 ml per minut (vilosaliv). Alla deltagare kunde inte medverka i traditionell salivinsamling, varför salivsekretionen mättes genom att saliv, under två minuter, sögs upp i en bomullsrulle som lades mellan kinden och tandraderna. Därefter lades bomullsrullen i en förvägd tätförslutande plastpåse, för att sedan vägas. Salivens vikt i gram motsvarar dess mängd i ml. Denna metod för salivprov har tidigare validerats och använts i en studie av muntorrhet hos äldre, boende inom kommunens särskilda boende (Einarson, 2001). Den passar bra för den valda gruppen och den orsakar varken smärta eller obehag. FOX-kriterier, golden standard för subjektiv muntorrhet Som golden standard för subjektiv muntorrhet användes Fox-kriterierna (Fox et al., 1987) i en anpassad version (här kallad modifierad FOX, Bilaga 5). Frågeformuläret innehåller fyra frågor med vardera tre svarsalternativ. Bland Fox-kriteriernas åtta frågor valdes tre frågor. Frågorna Svårt att svälja, Svårt att äta och Behöver dricka till maten valdes därför att de korrelerade signifikant med objektiv muntorrhet (Fox et al., 1987). Frågan som gällde Salivmängden som också korrelerade i Fox s studier, togs bort då den i en svensk undersökningsgrupp hade låg sensitivitet (muntlig kommunikation, I. Johansson, 2003-05-08). Övriga fyra Fox:s frågor visade endast svag eller ingen korrelation med objektiv muntorrhet. Dessutom lades frågan Är du torr i munnen? till, eftersom den frågan visat sig lätt att förstå av äldre (Einarson, 2001). Svarsalternativen var aldrig, ibland och alltid. Svaren poängsätts som aldrig=1, ibland=2 och alltid=3. 12

Totalsumma (FOXCRIT-summa, max 12 poäng) erhölls genom att poängen för de enskilda frågorna summerades. OHIP14 Munhälsorelaterad livskvalitet registrerades med hjälp av OHIP14. Formuläret består av fjorton frågor inom områdena: fysisk funktionsnedsättning, fysisk smärta, psykologiska problem, fysisk, psykisk och social begränsning, samt handikapp (Slade, 1997) (Bilaga 6). Svarsalternativen är aldrig, ganska sällan, ibland, ganska ofta, mycket ofta och hela tiden. Svaren poängsätts som aldrig=0, ganska sällan=1, ibland=2, ganska ofta=3, mycket ofta=4 och hela tiden=5. Totalpoängen (max 70 poäng) för OHIP-formuläret erhölls genom summering av poängen för de enskilda frågorna (OHIP-summa). Dessutom finns möjlighet att svara frågan går ej att tillämpa på mig. Om någon av deltagarna svarade att frågan ej gick att tillämpa, räknades frågan som ett internt bortfall. Statistiska beräkningar Data har bearbetats med statistikprogrammet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, version 11.0). Fördelningen av VAS-poäng var normalfördelad, medan övriga variabler inte var normalfördelade. Sekretionshastigheten, som mäts på en kontinuerlig skala (ml/min) logaritmerades (10 log) för att uppnå normalitet. Aritmetiskt respektive geomeriskt medelvärde och standardavvikelse anges som centralmått respektive mått på spridningen bland deltagarna för VAS-poäng respektive sekretionshastighet. För FOX-poäng och OHIP14-poäng, som inte transformerades, anges medianvärde med max och minvärden. Deltagarna delades in i tertiler och kvintiler baserat på VAS-poäng för frågorna Salivmängd och Torr tunga, då dessa frågor hade uttalad negativ korrelation, samt för sekretionshastigheten. Detta för att kunna jämföra medelvärden och proportioner mellan grupperna. Skillnader i medelvärden mellan två grupper utvärderades genom att jämföra de 95%-iga konfidensintervallen för gruppernas medelvärden. Envägs variansanalys (ANOVA) användes för att jämföra medelvärdena mellan flera grupper. Pearson (normalfördelade variabler) och Spearman (icke-normalfördelade variabler) korrelationskoefficienter beräknades som mått på samband. Skillnader i proportioner (antal i grupper) testades med Chi2-test. 13

Etiska överväganden Tillstånd för studien har beviljats av Forskningsetikkommittén i Linköping (Bilaga 7). Äldreboende är en utsatt grupp och vissa kan ha nedsatt autonomi. Studien förväntas ge kunskap som är relevant för den utsatta gruppens hälsobehov och kan i detta fall bara utföras på den utvalda populationen. Hänsyn har tagits till de allmänna grundläggande etiska principerna. Eventuella symtom i munnen i behov av åtgärd meddelades ansvarig sjuksköterska. Vårdtagare inte får utsättas för risk eller obehag vid datainsamlingen (MFR, 2000). Ingen av undersökningarna bedömdes orsaka smärta eller obehag. 14

Resultat Deltagare Av de 50 tillfrågade personerna samtyckte totalt 41 personer, 8 män (20 %) och 33 kvinnor (80 %) till att delta. Deltagarna kom från tre äldreboenden inom Jönköpings län. Medelåldern var 85 år (Tabell 2). Tabell 2 Kön och ålder hos deltagare och icke-deltagare CI) Antal deltagare (%) a Ålder (år) totalt män kvinnor mv (95% Deltog 41 8 (20 %) 33 (80 %) 85 (83-88) Deltog ej 9 3 (33 %) 6 (67 %) 87 (83-91) a) Procenttalet anger % av deltagare respektive icke-deltagare. Externt bortfall Av de tillfrågade avböjde 9 deltagande. Medelåldern för dessa var 87 år, vilket inte skiljer sig signifikant från deltagarnas medelålder (85 år) (Tabell 2). Andelen icke-deltagare fördelade sig lika på de tre boendena, vilket framgår av tabell 3, där även skälen till icke-deltagande anges. Tabell 3 Externt bortfall Deltog ej Ville ej Svårigheter Sjuk Boende 1 3 0 2 1 Boende 2 4 1 2 1 Boende 3 2 2 0 0 Totalt 9 3 4 2 Internt bortfall Vid basundersökningen besvarade samtliga deltagare alla frågor i såväl test- (VAS) som referensmetod (modifierat FOX). Vid den upprepade mätningen med VAS-instrumentet kunde en person inte delta på grund av sjukdom. Två deltagare orkade inte besvara OHIP14-formuläret. Bland kvarvarande 39 respondenter lämnade två individer varsin OHIP14 fråga obesvarad därför att de inte förstod frågan, och fyra respondenter angav svarsalternativet frågan går ej att tillämpa på mig för 1-4 frågor vardera (totalt 10 svar). Sammanlagt lämnade således sex personer ofullständigt ifyllda OHIP14-formulär. Dessa exkluderades vid summeringen av total OHIP14-poäng. 15

Objektiv muntorrhet baserat på salivmätning (referensmetod I) Fördelningen av absorberad salivmängd var kraftigt vänsterskev (Figur 2a). Fördelningen normaliserades genom att värdena transformerades genom logaritmering (Figur 2b). 30 12 10 20 8 6 Antal personer 10 0 0,00,13 Std. Dev =,20 Mean =,14 N = 41,00,25,50,75 1,00,38,63,88 Antal personer 4 2 Std. Dev = 1,01 Mean = -2,61 0 N = 41,00-4,50-3,50-2,50-1,50 -,50-4,00-3,00-2,00-1,00 0,00 vilosaliv/min SHLOGE Figur 2 a Figur 2 b Figur 2. Histogram över sekretionshastigheten (a) före logaritmering (vilosaliv/min; klassbredd 0,125) och (b) log transformerade värden (SHLOGE; klassbredd 0,5), samt tillhörande teoretiska normalfördelningskurvor. Den uppmätta sekretionen kan inte strikt definieras som ostimulerad eller stimulerad sekretion, men bedöms vara närmast ostimulerad sekretion, varför gränsvärdet för ostimulerad sekretion (<0.05 ml saliv per minut) använts som kriterium för objektiv muntorrhet. Med detta cut-off var 44 procent av deltagarna objektivt muntorra (Tabell 4). Tabell 4 Salivsekretion hos de 41 deltagarna Geometriskt mv (ml/min) Min Max (ml/min) Andel med <0,05 ml/min a (%) 0,07 0,01-0,97 44 a) Andel anger % av de deltagande med objektiv muntorrhet Subjektiv muntorrhet baserat på modifierat FOX-instrument (referensmetod II) Mätt med det modifierade FOX-instrumentet kände sig 78 procent torra i munnen ibland eller alltid, 61 procent behövde dricka till maten för att kunna svälja och 32 procent hade svårt att svälja. Svårt att äta ibland 16

eller alltid uppgav 10 procent av deltagarna. Totalt angav 85 procent att de hade något besvär ibland eller alltid, vilket innebar att endast 15 procent (6 personer) uppgav att de aldrig kände något av de beskrivna besvären (Tabell 5). Tabell 5 Median och min-max värden för respektive fråga i det modifierade FOX-instrumentet, och totalsumma, samt andel som uppger sig besväras ibland eller alltid (score 2 eller 3) FOX-fråga FOX-poäng a Andel med n median min-max Score 2-3 b Torr i munnen 41 2 1-3 78 % Svårt att svälja 41 1 1 3 32 % Svårt att äta 41 1 1 3 10 % Behöver dricka till maten 41 1 1 3 61 % FOXCRIT-sum 41 6 8-17 85 % a) 1=aldrig besvär, 2=besvär ibland, 3=besvär alltid b) andel med score 2 eller 3 på någon fråga VAS-instrumentets reliabilitet, samt validitet för objektiv (referensmetod I) respektive subjektiv muntorrhet (referensmetod II) Muntorrhet enligt VAS-skalan Medelpoäng (mv) och standardavvikelsen (std), för samtliga åtta frågor i VAS-formuläret, samt VAS-summan presenteras i Tabell 6. Tabell 6 Medelpoäng, std och min-max värden för respektive fråga, samt VASsumma, vid basundersökningen, samt andel som uppger sig besväras av olika torrhetssymptom VAS-poäng Andel Andel VAS-fråga n mv std min-max >50 poäng a <0,05ml/min c score 2-3 e Svårt prata 41 21 20 6-80 7 % a 100 % 100 % Svårt svälja 41 21 22 5-90 10 % 50 % 100 % Salivmängd 41 53 23 12-90 49 % 30% 80 % Torr mun 41 56 24 10-93 54 % 32 % 95 % Torr hals 41 30 25 5-90 20 % 50 % 100 % Torra läppar 41 61 27 11-94 73 % 43 % 80 % Torr tunga 41 36 26 10-86 27 % 45 % 100 % Törst 41 52 32 9-98 56 % 48% 87 % VAS-summa 41 330 125 132-593 27 % b 45 % d 91 % f a) Procenttalet anger andel av deltagarna. b) Avser andel med VAS-summa >400 poäng. c) Avser andel deltagare med VAS-poäng >50, som har en sekretion <0,05 ml/min d) Avser andel deltagare med VAS-summa >400 poäng, som har en sekretion <0,05 ml/min e) Avser andel deltagare med VAS-poäng >50, som har score 2 eller 3 på frågan Är du torr i munnen f) Avser andel deltagare med VAS-summa >400 poäng, som har score 2 eller 3 på frågan Är du torr munnen 17

Efter dikotomisering av deltagarna i grupperna utan eller med måttliga besvär (definierat som <50 poäng på VAS-skalan) respektive med besvär (51-100 poäng på VAS-skalan) framkom att upplevelse av torra läppar var det vanligaste symptomet (73 %). Detta följdes av upplevelse av törst, torrhetskänsla i munnen och låg salivmängd. Andelen som angav funktionsbesvären svårt att prata respektive svårt att svälja, vilka ofta associeras med låg salivsekretion, var 7 respektive 10 procent. VASsumman varierade mellan 132 och 593 poäng och 73 procent av deltagarna hade en VAS-summa understigande det teoretiska medianvärdet, det vill säga <400 poäng (Tabell 6). I tabell 6 presenteras även, för varje VAS-fråga, andelen deltagare med VAS-poäng >50 poäng, salivsekretion understigande 0,05 ml saliv per minut, respektive svarar ibland eller alltid på modifierade FOX-frågan Är du torr i munnen. Reliabilitet VAS-instrumentet hade god reliabiltet. Korrelationen mellan VAS-summa vid basundersökningen och VAS-summa vid den upprepade datainsamlingen var stark (r=0,607; p<0.01, Figur 3). 800 700 VASSUM2 600 500 400 300 200 100 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Figur 3 Scatter plot av VASsumma vid basundersökningen (VASSUM) och vid upprepad mätning (VASSUM2). Pearson korrelationskoefficient=0,61. Linjen representerar den linjära regressionslinjen. Reliabiliteten var även god för majoriteten av de enskilda frågorna i VASinstrumentet (Tabell 7). Svaren korrelerade signifikant (p<0,05-p<0,01) mellan de två mättillfällena för alla frågor, utom för Svårt att prata (ns). 18

Tabell 7 Korrelationsmatris (Pearson) mellan VAS-frågorna vid basundersökningen och vid upprepad mätning VAS-fråga Svårt prata Svårt svälja Salivmängd Torr mun Torr hals Torra läppar Torr tunga Svårt prata 0,245 ns Svårt svälja 0,592 ** Salivmängd 0,593 ** Torr mun 0,403 ** Torr hals 0,361 * Torra läppar 0,452 ** Torr tunga 0,316 * Törst Törst 0,626 ** Pearson korrelationskoefficient** = p<0,01, * = p<0,05, ns = ej signifikant. Validitet Vare sig summan av VAS-frågorna (r=0,008; ns, Figur 4) eller poängen för de enskilda frågorna (Tabell 8) korrelerade med salivsekretionen, det vill säga VAS-instrumentet saknade validitet för att identifiera variation i sekretionshastigheten. VAS-poängen på de två enskilda frågorna Salivmängd och Torr tunga (jfr Tabell 8) kunde inte heller identifiera de individer som klassificerats som objektivt muntorra (<0,05 ml saliv/minut) vare sig deltagarna stratifierades i tertiler eller kvintiler, baserat på VAS-poängen (data visas ej). 800 800 700 700 600 600 500 500 400 400 300 300 VASSUM 200 100-5 -4 SHLOGE -3-2 -1 0 1 VASSUM 200 100 3 4 5 FOXCRIT 6 7 8 9 10 11 12 Figur 4. Scatter plot över sekretionshastigheten (SHLOGE) och VASsumma (VASSUM) Pearson korrelationskoefficient=0,008; ns. Figur 5. Scatter plot över FOXCRIT-summa (FOXCRIT) och VAS-summa. Spearman rangkorrelationskoefficient=0,797; p<0,01. Linjen beskriver den linjära regressionslinjen.. 19

Tabell 8. Korrelation mellan enskilda frågor i VAS-instrumentet och sekretionshastigheten (ml/min) Pearson korrelation VAS-fråga korr koeff signifikans Svårt att prata 0,103 ns a Sväljproblem -0,004 ns Salivmängd -0,110 ns Torr mun 0,09 ns Torr hals 0,223 ns Torra läppar 0,078 ns Torr tunga -0,101 ns Törst -0,071 ns a) ns = ej signifikant Den relativa validiteten mellan VAS-instrumentet och de modifierade FOX-kriterier var god i den aktuella undersökningsgruppenen, det vill säga VAS-instrumentet hade god förmåga att mäta subjektiv muntorrhet. Spearman korrelationskoefficient mellan VAS-summa och FOXCRITsumma var r=0,797; p<0,01 (Figur 5). Frågan Är du torr i munnen, i de modifierade FOX-kriterierna korrelerade (r=0,394 0,683) signifikant (p<0,05 eller p<0,01) med alla åtta VAS-frågorna (Tabell 9). De övriga FOX-frågorna korrelerade med vissa VAS-frågor, men inte med andra. Starkaste sambandet sågs mellan Är du torr i munnen och VAS-instrumentets Hur torr i munnen är du? (r= 0,683; p<0,01, Tabell 9). Tabell 9 Rangkorrelationskoefficienter (Spearman) mellan enskilda frågor i VAS-instrumentet och de modifierade FOX-kriterierna. VAS-frågor Är du torr i munnen Har du svårt att svälja Har du svårt att äta Behöver du dricka till maten Svårt att prata 0,394 * 0,516 ** 0,033 ns 0,131 ns Sväljproblem 0,338 * 0,293 ns 0,169 ns 0,107 ns Salivmängd 0,539 ** 0,145 ns 0,319 * 0,419 ** Torr mun 0,683 ** 0,423 ** 0,263 ns 0,459 ** Torr hals 0,373 * 0,475 ** -0,001 ns 0,334 * Torra läppar 0,381 * 0,376 * 0,076 ns 0.306 ns Torr tunga 0,557 ** 0,357 * 0,279 ns 0,460 ** Törst 0,443 ** 0,110 ns 0,226 ns 0,357 * Spearman rangkorrelationskoefficient ** = p<0,01, * = p<0,05, ns = ej signifikant 20

Munhälsorelaterad livskvalitet subjektiv muntorrhet Subjektiv muntorrhet, skattad som VAS-summa, var signifikant positivt korrelerad med munhälsorelaterad livskvalitet, skattad som OHIP14- summa (Spearman rangkorrelationskoefficient=0,491; p<0,01) (Figur 6). 70 60 50 40 OHIPSUM 30 20 10 0 Figur 6. Scatter plot mellan VASsumma (VASSUM) och OHIP14- summa (OHIP14SUM). Linjen beskriver den linjära regressionslinjen. 100 200 300 400 500 600 700 800 VASSUM I Tabell 10 visas median- och min-maxvärden, samt andel deltagare med besvär ganska eller mycket ofta eller alltid (score 3-5) på olika OHIP14-frågor. Mätt med OHIP14 angav 13 procent att de hade svårighet att uttala ord, 11 procent att smakförmågan hade försämrats och 10 procent att de haft smärta i munnen. En deltagare hade en total OHIP14-summa på 30 poäng, en hade 25 poäng och övriga deltagare hade mellan 0 och >15 poäng (Tabell 10). Tabell 10 Median och min-max-värde för enskilda OHIP14-frågor och OHIP14-summa a samt andel som uppger sig ha olika typer av munhälsorelaterade livskvalitetsproblem ganska ofta, mycket ofta eller hela tiden (=5 på OHIP14-skalan), samt korrelation mellan enskilda OHIP14-frågor och VASSUM n c OHIP14-summa b median min-max Andel d med score 3-5 Spearman e korr.koeff Svårighet att uttala ord 39 0 0-5 13 % 0,360 * Smakförmågan försämrats 38 0 0-4 11 % 0,392 ** Haft smärta i munnen 39 0 0-5 10 % 0,251 ns Haft obehag att äta mat 39 0 0-4 5 % 0,181 ns Känt dig osäker 39 0 0-5 3 % 0,159 ns Känt dig spänd 38 0 0-5 3 % 0,237 ns Haft otillfredsställande kost 38 0 0-2 0 % -0,142 ns Har fått avbryta måltider 39 0 0-2 0 % 0,234 ns Har haft svårt att koppla av 39 0 0 3 5 % -0,100 ns Blivit generad p.g.a. tänderna 36 0 0-2 0 % 0,224 ns Varit irriterad på andra människor 38 0 0-5 3 % 0,326 * Haft svårighet att utföra dagliga sysslor 37 0 0-5 8 % 0,173 ns Känt att livet varit otillfredsställande 37 0 0-4 3 % 0,261 ns Varit totalt oförmögen att fungera 36 0 0-2 0 % 0,176 ns OHIP14-summa 33 3 0-30 0 % 0,491 ** a) Tabell 10 redovisar endast deltagare med fullständig OHIP14-summa b) 0=aldrig, 1=ganska sällan, 2=ibland, 3=ganska ofta, 4=mycket ofta, 5=hela tiden c) Antal deltagare som besvarat frågan/alla frågor. d) Andel anger % av deltagare som besvarat frågan/alla frågor. e) Spearman korrelationskoefficient **=p<0,01, *p<0,05, ns=ej signifikant 21

Bland de enskilda OHIP14-frågorna korrelerade frågorna Svårighet att uttala ord (r=0,360; p<0.05), Smakförmågan har försämrats (r=0,392; p<0.01), och Varit irriterad på andra människor (r=0,326; p<0.05) signifikant med VAS-summa (Tabell 10). Tabell 11 Korrelation mellan varje enskild VAS-fråga och OHIP14-summa Spearman korrelation VAS-fråga koefficient signifikans a Svårt att prata 0,573 ** Sväljproblem 0,503 ** Salivmängd 0,332 ns Torr mun 0,461 ** Torr hals 0,406 * Torra läppar 0,486 ** Torr tunga 0,310 ns Törst 0,195 ns VAS-summa 0,491 ** a) Spearman korrelationskoefficient** = p<0,01, * = p<0,05, ns = ej signifikant Bland de enskilda VAS-frågorna, var Svårt att prata (r=0,573) Sväljproblem (r=0,503) Torr mun (r=0,461) och Torra läppar (r=0,486) starkt (alla p<0,01) och Torr hals (r=0,406) svagt (p<0,05) korrelerade med OHIP14-summa, medan övriga frågor inte var associerade med OHIP14-summa i den aktuella undersökningsgruppen (Tabell 11). Tabell 12 Korrelation mellan varje enskild OHIP14-fråga och salivsekretion OHIP14-frågor Spearman korrelation koefficient sign a Svårighet att uttala ord 0,158 ns Smakförmågan försämrats 0,005 ns Haft smärta i munnen 0,337 * Haft obehag att äta mat 0,241 ns Känt dig osäker 0,328 * Känt dig spänd 0,297 ns Haft otillfredsställande kost 0,153 ns Har fått avbryta måltider -0,121 ns Har haft svårt att koppla av 0,391 * Blivit generad p.g.a. tänderna 0,114 ns Varit irriterad på andra människor 0,203 ns Haft svårighet att utföra dagliga sysslor 0,093 ns Känt att livet varit otillfredsställande 0,017 ns Varit totalt oförmögen att fungera 0,129 ns OHIP14-summa 0,297 * a) Spearman korrelationskoefficient **=p<0,01, *=p<0,05, ns=ej signifikant Salivsekretionen korrelerade signifikant med upplevelser av att ha Haft smärta i munnen,(r=0,337) Känt dig osäker (r=0,328) och Har haft svårt att koppla av (r=0,391) (alla p<0,05) (Tabell 12). 22

Diskussion Studien visar (i) att det VAS-instrument som konstruerats av Pai et al. (2001) har god reliabilitet, samt (ii) att frågorna i instrumentet saknar validitet för att identifiera sekretionshastighet eller objektivt muntorra individer, medan frågorna har god validitet för att identifiera subjektiv muntorrhet bland äldre i institutionsboende. Vidare är objektiv och subjektiv muntorrhet, diagnostiserad med VAS-instrumentet, associerad med sämre munhälsorelaterad livskvalitet. Metod I studien användes tre olika frågeformulär (1) VAS-instrument (testinstrument), (2) en golden standard för subjektiv muntorrhet (modifierat FOX-instrument), samt (3) frågeformuläret OHIP14 för bedömning av munhälsorelaterad livskvalitet. Som golden standard för objektiv muntorrhet mättes salivutsöndring i vila. Varje intervju inleddes med frågorna i VAS-instrumentet, följda av det modifierade FOXinstrumentet och därefter OHIP14-frågorna. Sist gjordes salivmätningen. Det har inte utvärderats i denna studie, hur den konsekventa turordningen mellan enkäterna kan ha påverkat resultatet. Då vissa frågor är snarlika kan det inte uteslutas att viss inlärningseffekt kan ha haft betydelse, men det bedöms som osannolikt att det är så i den aktuella undersökningsgruppen. VAS-enkäten Alla deltagare kunde svara på samtliga frågor i VAS-enkäten. Flertalet deltagare låg och vilade vid intervjutillfället och några hade funktionshinder i skrivarmen efter en stroke. Alla deltagarna önskade därför hjälp med att markera svaren på VAS-linjen, samt att frågorna lästes högt. Detta gjordes av SE för samtliga deltagare, utom en där en anhörig hjälpte till. Det går inte att utesluta att bristen på anonymitet kan ha påverkat enstaka svar. Modifierade FOX-enkäten De fyra frågorna i det modifierade FOX-instrumentet bedömdes som lätta att förstå för deltagarna. Att det endast fanns tre svarsalternativ upplevdes lättare, än att bestämma läge på VAS-skalan. OHIP14-enkäten Några av frågorna i OHIP14-enkäten upplevdes av deltagarna som svåra att förstå. En del av frågorna fick omformuleras något. Flera deltagare valde att inte svara alls, eller svara frågan går inte att tillämpa på mig. De faktum att OHIP14 har många svarsalternativ och dessutom var det sista formuläret att besvara bidrog sannolikt till bortfallet. För 23

denna målgrupp skulle den använda svenska översättningen behöver anpassas till ett språk, som mer liknar talspråk, så att äldre förstår frågorna och kan besvara dem. Salivmätning Vid normal salivsekretion mäts flödeshastigheten i vila genom att saliv dreglas passivt i ett graderat rör under en viss tid. Vid tillstånd med mycket låg sekretion eller vid bristande samarbetsförmåga, placeras i stället förvägda bomullsrullar i munnen. I det aktuella fallet modifierades denna metod genom att endast placera en rulle mellan tandraden och kinden, som en anpassning till den aktuella undersökningsgruppensens allmäntillstånd. I en tidigare studie gjord av Einarson, (2001) har den salivmängd som absorberats i en bomullsrulle under vila gjorts med deltagarna sittande (Einarson, 2001). Modifikationen i den aktuella studien var att deltagarna låg. Rullen placerades alltid i den högra kinden vid den stora spottkörtelns utförsgång, när försökspersonerna vilade för att saliven skulle rinna till rullen. Beröringen av bomullsrullen på omgivande vävnad ger en viss stimulering av salivsekretionen. Resultat Deltagare/bortfall Deltagarna i den aktuella studien representerar ett urval av äldre i institutionsboende. De tre boendena valdes strategiskt och sedan tillfrågades 50 boende i rum med ojämna nummer. Deltagandet bland de tillfrågade personerna var 82 procent (41 personer), vilket är i nivå med eller något högre, än vad som vanligen ses i studier. Det engagemang det innebär att datainsamlingen utfördes av en av författarna och att hon kom från tandvården, är troligen en bidragande orsak till att såväl det externa som interna bortfallet blev relativt lågt. Det externa bortfallet var 18 procent (9 personer). Åldersmässigt skilde icke-deltagarna sig inte från deltagarna, men de var i högre grad inte kommunicerbara. VAS-instrumentet ett alternativ för att identifiera subjektiv muntorrhet bland äldre Den relativa validiteten mellan att mäta subjektiv muntorrhet med VASinstrumentet och de traditionellt använda FOX-kriterierna var hög. Dessutom hade VAS-instrumentet god reliabilitet. Den vanligaste använda metoden att klassificera subjektiv muntorrhet är att använda alla eller enstaka av de så kallade FOX-kriterierna för subjektiv muntorrhet (Fox et al., 1987). FOX-kriterierna valdes därför som golden standard för subjektiv muntorrhet i den här studien. Det är viktigt att komma ihåg att jämförelsen med FOX-kriterierna endast ger en relativ validitet, vilket kan jämföras med klassificering av objektiv muntorrhet där valideringen kan göras mot ett sant mätvärde (salivmängd). FOX-kriterierna modifierades något i den aktuella studien, bland annat eftersom frågan 24

som gällde Salivmängd vid tidigare datainsamling inte förstods av äldre. Frågan formulerades då om till Är du torr i munnen? som förstods av äldre (Einarson, 2001). Det är intressant att notera att värderingen mot FOX-kriterierna och reliabilitetsbedömningen i den här studien stämmer överens med resultat bland friska 18-77-åringar (Pai et al., 2001). Båda studierna fann att alla frågor, utom frågan Hur svårt har du att prata för att du är torr i munnen var reliabla. Det behövs därför ytterligare studier för att kunna identifiera om den frågan är förenad med ett systematiskt eller slumpfel och om den skall formuleras om eller tas bort. Till skillnad mot Pai et al. (2001) har här, som anvisas för den även använda OHIP14-enkäten, valts att beräkna summan av poängen från de enskilda frågorna i VASrespektive FOX-enkäten. Pai et al. (2001) och Fox et al. (1987) har begränsat sina bearbetningar till enskilda frågor. VAS-summan korrelerade starkt med FOX-summan. Bland de enskilda VAS-frågorna korrelerade Hur torr i munnen är du, starkast med den modifierade FOX-frågan Är du torr i munnen, vilken även var den fråga som korrelerade med samtliga VAS-frågor. VAS-instrumentet är således ett bra alternativ till FOX-instrumentet när subjektiv muntorrhet skall studeras bland äldre. VAS-instrumentet har fördelen att det ger större spridning i mätningarna och alltså bättre information för associationsstudier än FOX-instrumentet. VAS-instrumentet troligen inte användbart för att klassificera objektiv muntorrhet bland äldre VAS-instrumentet kunde inte identifiera äldre inom institutionsboende som klassificerades som objektivt muntorra, vare sig om utvärderingen gjordes mot VAS-summan eller enskilda frågor. Ingen signifikant negativ korrelation sågs mellan poängen för någon enskild fråga (högre poäng mer besvär) och den uppsamlade salivmängden. Dessutom skilde inte medelvärdena för utsöndrad saliv signifikant mellan individerna klassificerade i tertil- eller kvintil-grupper baserat på VAS-summa. I motsats till VAS-instrumentets oförmåga att identifiera äldre med objektiv muntorrhet fann Pai et al. (2001) att av de åtta VAS-frågorna, korrelerade fem frågor med ostimulerad sekretionshastighet. Pai et al. (2001) utförde sin studie på 36 friska personer med normal salivsekretion. Frågorna i VAS-enkäten ställdes och därefter gavs deltagarna ett salivhämmande läkemedel och utfrågningen upprepades. Det är stor skillnad att ena stunden ha full sekretion och nästa stund helt sakna salivflöde, mot att sekretionen gradvis försämras. Deltagarna i föreliggande studie, kan ha varit muntorra en längre period och vant sig vid tillståndet. Det har också gjorts gällande att individen inte upplever symptom på salivsekretionen förrän den normala sekretionen halverats (Ship et al., 1991). Ett av incitamenten till att göra föreliggande studie 25

var just att värdera instrumentet i en mer representativ grupp med nedsatt sekretion. Innan ett definitvt ställningstagande till att VAS-skalan inte är användbar för att identifiera objektiv muntorrhet i populationen måste dock ytterligare studier göras. Då bör man i första hand välja en undersökningsgrupp äldre, där man kan genomföra traditionell salivmätning så att man kan värdera om de svaga, icke-signifikanta, negativa korrelationerna (p>0,1) mellan uppsamlad salivmängd och poängen för frågorna Salivmängd och Torr tunga är sanna eller om den använda metoden för salivmätningen undervärderat sambanden. Muntorrhet ett vanligt problem bland äldre Bland äldre på institutionsboende klassificerades 44 procent av deltagarna som objektivt muntorra (sekretion <0,05 ml saliv/minut). Österberg et al. (1984) rapporterade prevalensen i början på 1980-talet till 30 procent bland 70-åringar. Den högre prevalensen i föreliggande studie kan sannolikt förklaras av dels att deltagarna var 10 år äldre än i Österbergs studie och dels att de bodde i äldreboende och därför troligen hade mer sjukdom och medicinering. Det är värt att notera att Österberg använt <0,1 ml saliv/minut som gräns och om gränsen 0,1 ml saliv/minut applicerades i den aktuella studien, skulle 68 procent diagnostiseras som objektivt muntorra. Nyare studier som beskriver prevalensen objektiv muntorrhet bland äldre (> 80 år) saknas, men i åldersgruppen 20-69 år uppges prevalensen vara 15 procent hos männen och 22 procent hos kvinnorna (<0,1 ml saliv/minut) (Bergdahl, 2000). Muntorrhet korrelerar med flera aspekter av munhälsorelaterad livskvalitet Sjukdom och ohälsa påverkar individens livskvalitet, men kunskaperna om hur variation i munhälsa, till exempel salivsekretion, påverkar individens livskvalitet är ännu ofullständigt kartlagt och då särskilt hos äldre. Här användes instrumentet OHIP14 för att mäta munhälsorelaterad livskvalitet bland äldre i institutionsboende. Munhälsorelaterad livskvalitet har värderats av Locker et al. (2002) bland amerikanska äldre, som var medicinskt nedsatta. Mätt med OHIP14 angav 33 procent att de upplevde obehag vid ätande och 8 procent vardera att de känt sig osäkra respektive skämts för sitt utseende. När GOHAI (General Oral Health Assesment Index) användes rapporterade 26 procent att de hade problem med att tugga och bita, medan 25 procent var missnöjda med sitt utseende. Bland svenska äldre i institutionsboende (denna studie) fanns drygt 10 procent vardera som sade sig ha Svårigheter att uttala ord, Smakförmågan försämrats eller Haft smärta i munnen, ganska ofta, mycket ofta eller hela tiden. Endast enstaka individer uppgav att de hade besvär hela tiden. På fyra av de fjorton frågorna var det högsta uppgivna svarsalternativ besvär ibland. Det är förvånande att så få upplever besvär i en grupp 26

äldre där sjukdomar och medicinering är vanliga, men resultaten kan indikera att vissa av frågorna inte är relevanta i den aktuella undersökningsgruppen. Objektiv och subjektiv muntorrhet var associerade med sämre munhälsorelaterad livskvalitet. Subjektiv muntorrhet (VAS-summa) och då särskilt poängen på VAS-frågorna Svårt att prata, Sväljproblem, Torr mun och Torr hals och Torra läppar, var starkt associerade med OHIP14-summan. Subjektiv muntorrhet var särskilt associerad med försämrad livskvalitet mätt som Svårighet att uttala ord, Smakförmågan försämrats, och Varit irriterad på andra männniskor. Låg salivsekretion (objektiv muntorrhet) korrelerade signifikant med försämrad livskvalitet mätt som Haft smärta i munnen, Känt dig osäker och Har haft svårt att koppla av. Att såväl subjektiv som objektiv muntorrhet påverkar livskvaliteten är inte förvånande i ljuset av salivens komplexa funktioner. Muntorrhet ett dolt folkhälsoproblem Mot bakgrund av salivens betydelse för fysiologiska och psykologiska processer, till exempel ätandet och att subjektiv muntorrhet korrelerade med flera aspekter av munhälsorelaterad livskvalitet, illustrerar de höga prevalenssiffrorna i denna studie att muntorrhet är ett dolt folkhälsoproblem. Slutsats VAS-instrumentet är användbart i den studerade gruppen, då frågorna är lätta att förstå och besvara, men respondenterna behöver ofta teknisk hjälp med VAS-instrumentet. Reliabiliteten och validiteten att mäta subjektiv muntorrhet är god, men det behövs fler och större studier i liknande målgrupper, för att ta definitiv ställning till instrumentets förmåga att identifiera sekretionshastighet och validitet mot objektiv muntorrhet. Objektiv och subjektiv muntorrhet har samband med munhälsorelaterad livskvalitet, vilket styrker värdet av att diagnostisera muntorrhet som ett led i att hitta lämpliga preventionsmetoder. 27

Fortsatta studier Det framstår som viktigt att fastställa att VAS-instrumentet har reliabilitet och validitet för subjektiv muntorrhet bland andra grupper av äldre. Dessutom bör validiteten för att identifiera objektiv muntorrhet kartläggas bland äldre generellt. Därför skulle en liknande studie på äldre, som bor hemma och klarar sig själva och som kan samarbeta i salivinsamling, komplettera nuvarande resultat och ge ytterligare information om VAS-instrumentets lämplighet i den uppsökande tandvården. Av särskilt intresse skulle också vara att fördjupa studierna avseende sambandet mellan muntorrhet och munhälsorelaterad livskvalitet och eventuella samband med hälsa och ohälsa generellt bland äldre. Omnämnanden Studien är finansierad av Forskningsrådet i Sydöstra Sverige (FORSS). Ett tack till boende som besvarat enkäten, samt till behjälplig personal på berörda äldreboenden i Jönköpings landsting. 28

Referenser Allen, P F. (2003). Assessment of oral health related quality of life. Health Qual Life Outcomes. 1(1): 40. Anselmino, M., Zaninotto, G., Costantini, M., Ostuni, P., Ianniello, A., Boccu, C., Doria, A., Todesco, S., & Ancona, E. (1997). Esophageal motor function in primary Sjogren's syndrome: correlation with dysphagia and xerostomia. Dig Dis Sci, 42(1), 113-118. Bergdahl, M. (2000). Salivary flow and oral complaints in adults. (avhandling för doktorsexamen, Umeå universitet). Billings, R. J. (1993). An epidemiologic perspective of saliva flow rates as indicators of susceptibility to oral disease. Crit Rev Oral Biol Med, 4(3-4), 351-356. Budtz-Jørgensen, E., Chung, J. P., & Rapin, C. H. (2001). Nutrition and oral health. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 15(6), 885-896. Chavez, E. M., Taylor, G. W., Borrell, L. N., & Ship, J. A. (2000). Salivary function and glycemic control in older persons with diabetes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 89(3), 305-311. Chiappelli, F., Bauer, J., Spackman, S., Prolo, P., Edgerton, M., Armenian, C., Dickmeyer, J., & Harper, S. (2002). Dental needs of the elderly in the 21st century. Gen Dent, 50(4), 358-363. Christensson, L. (2002). Malnutrition in elderly people in need of municipal care. (avhandling för doktorsexamen, Linköpings universitet). Davidson, B. K., Kelly, C. A., & Griffiths, I. D. (2000). Ten year follow up of pulmonary function in patients with primary Sjogren's syndrome. Ann Rheum Dis, 59(9), 709-712. Einarson, S. (2001). Munhälsa och näringsstatus hos boende på service- och sjukhem. C-uppsats i Folkhälsovetenskap. Hälsohögskolan i Jönköping, Jönköping. Ettinger, R. L. (1998). Changing dietary patterns with changing dentition: how do people cope? Spec Care Dentist, 18(1), 33-39. Fox, P. C., Busch, K. A., & Baum, B. J. (1987). Subjective reports of xerostomia and objective measures of salivary gland performance. J Am Dent Assoc, 115(4), 581-584. Locker, D., Matear, D., Stephens, M., & Jokovic, A. (2002). Oral health-related quality of life of a population of medically compromised elderly people. Community Dent Health, 19(2), 90-97. Loesche, W. J., Bromberg, J., Terpenning, M. S., Bretz, W. A., Dominguez, B. L., Grossman, N. S., & Langmore, S. E. (1995:a). Xerostomia, xerogenic medications and food avoidances in selected geriatric groups. J Am Geriatr Soc, 43(4), 401-407. 29