Arbetsterapienheter vid Enhetschefer; Ann-Katrin Jonsson, 1 av 10 ARBETSTERAPIPROGRAM DISKBRÅCK ARBETSTERAPIENHETER VID GÄLLIVARE, PITEÅ OCH SUNDERBY SJUKHUS
Arbetsterapienheter vid Enhetschefer; Ann-Katrin Jonsson, av 10 Inledning Ett arbetsterapiprogram är en beskrivning av utredningar, interventioner (åtgärder) och utvärderingar för en grupp patienter. Arbetsterapiprogrammet baseras på en eller flera arbetsterapimodeller för praxis. Detta specifika arbetsterapiprogram är utarbetat för arbetsterapeuter och arbetsterapibiträden. Syftet är att ge likartade arbetsterapeutiska utredningar, interventioner och utvärderingar till patienter med diskbråck i länet. Det här specifika arbetsterapiprogrammet har utarbetats utifrån ett generellt arbetsterapiprogram (Sunderbyn 009) som grund. Teoretisk utgångspunkt är Anne Fisher, (1997a, 1998, 009) ( Fisher & Nyman 007) Occupational Intervention Process Model (OTIPM). Enheten har förutom Hälso- och sjukvårdslagen och socialstyrelsens föreskrifter, Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 005:1) även stöd av Förbundet Sveriges Arbetsterapeuters (FSA) etiska kod (004) samt FSA:s kvalitetspolicy i den dagliga verksamheten.. Enheterna har även andra teoretiska referensramar som grund i verksamheten. Detta specifika arbetsterapiprogram kommer att revideras årligen. Bakgrund Diskbråck är ett led i det naturliga åldrandet som innebär att vattenhalten i disken sjunker med sprickbildning som följd. Vid vissa belastningar kan sprickor uppstå i disken och genom dessa kan den mjukare inre kärnan tryckas ut och trycka på nervroten, vilket ger de klassiska ischiasbesvären. De klassiska besvären vid diskbråck är att man först har ont i ryggen i dagar eller veckor. I det läget är det svårt att skilja smärtan från vanlig lumbago. Därefter brukar ryggsmärtan minska men man får istället ont i baksidan eller utsidan av benet (ischias). Typiskt för ischias är att smärtan strålar ut nedanför knäet, ofta ut i tårna, samt att man får mera ont när man hostar, nyser eller skrattar. Det kan också uppstå känselnedsättning/domning som tecken på nervrotspåverkan. De flesta diskbråck går tillbaka av sig själva, cirka 80 procent av fallen brukar bli symptomfria. Man vet inte riktigt varför vissa diskbråck ger symptom medan andra inte gör det. Men relativt ny kunskap visar att det inte räcker med tryck på nervroten för att denna ska göra ont. Nervroten måste också vara inflammerad för att trycket ska ge smärta. Det finns åtminstone två orsaker till varför nervroten blir inflammerad. En bidragande orsak kan vara irritation av kemiska substanser, bl a ämnet TNF-alfa, som normalt finns i disken, kan orsaka inflammation. Inflammation kan också skapas av att disktrycket stör cirkulationen i venerna. Att operera diskbråck är sällan akut. Dock finns ett undantag och det är om diskbråcket påverkar nerverna till underlivet och blåsan, så kallad cauda equina syndrom. Man får då svårigheter att kissa och man får nedsatt känsel i underlivet. Det är då viktigt att man opereras omedelbart (helst inom åtta
Arbetsterapienheter vid Enhetschefer; Ann-Katrin Jonsson, 3 av 10 timmar) för att inte få kvarstående men. Det är relativt vanligt att man på grund av smärthämning har svårigheter att kissa, det är dock ibland svårt att skilja från det allvarliga cauda equnia syndromet. Resultatet av operationen är beroende av en mängd faktorer. Hur lång tid man har haft besvären, grad av bensmärta/ryggsmärta, och hur man mår psykosocialt. I snitt brukar man säga att cirka 50 procent blir i det närmaste helt återställda, 40 procent blir bättre men med en del kvarstående besvär och att cirka 10 procent oförändrat eller sämre. (www.spinecenter.se; Lindgren & Svensson, 007). Restriktioner Litteraturen beskriver oftast att patienten får röra sig helt fritt efter operationen, utan restriktioner. Vanligtvis rekommenderas patienten på vårdavdelning att undvika halvsittande i sängen med uppfällt ryggstöd samt att använda dävert. Under vårdtillfället får patienten råd om att vara försiktig med framåtböjning och/ eller vridning av ländryggen samt att undvika att bära/lyfta tungt. Karaktäristiska problem Karakteristiska aktivitetsproblem för denna patientgrupp kan vara nedsatt förmåga att klara delar i p-adl som; i/ur säng, att sitta på stol, säng eller toalett, att böja sig vid av och påklädning samt att förflytta sig. Det bästa för patienten är att återgå till vardagliga sysslor och aktiviteter så snart som möjligt. Ibland begränsar smärtan att utföra vissa vardagsaktiviteter. Då är det viktigt att ändå försöka göra det man klarar men på ett för ryggen lämpligt sätt (Pedretti, 1996). Kontaktorsak Patienter som planerats för operation i Sunderbyn har i samband med läkarbesöket på mottagningen träffat arbetsterapeut och fått preoperativ information(se rutin; Arbetsterapeutiska åtgärder preoperativt inför op. diskbråck). Vid inläggning på ortopedavdelning finns stående förfrågan från patientansvarig läkare. Medicinsk anamnes, intagningsorsak och diagnos fås via patientliggaren i VAS och/eller sjuksköterska på avdelningen. Arbetsterapeutiska åtgärder påbörjas när den medicinska utredningen är gjord med röntgen undersökningar etc. och diagnosen fastställd. Presentation och information om arbetsterapi Vid första mötet mellan arbetsterapeut och patient och/eller anhöriga/närstående påbörjas utvecklingen av en terapeutisk relation. Denna relation fördjupas under processens gång. Effektiv problem- och målformulering samt åtgärder kräver ett väl utvecklat samråd mellan arbetsterapeut och patient. Se OTIPM, (Fisher, 1997a, 1998, Fisher & Nyman, 007).
Arbetsterapienheter vid Enhetschefer; Ann-Katrin Jonsson, 4 av 10 Även i FSAs etiska kod (1998) fastslås att arbetsterapi skall utgå ifrån patientens egna önskemål och behov, att arbetsterapeuten ska utforma ett individuellt åtgärdsprogram där patienten medverkar och att anhöriga/närstående ska göras delaktiga i behandlingen. Vad Arbetsterapi är till för patienter som har svårigheter att klara sina vardagliga sysslor. Vi arbetar med praktiska problem inom personlig vård, boende, fritid, arbete och studier. Våra åtgärder är inriktade på att träna förmåga, anpassa omgivningen och/ eller lära in nya sätt att utföra dagliga sysslor. Det kan också innebära att prova ut hjälpmedel. Hur Arbetsterapeuten träffar patienten på mottagningen/avdelningen och gör en muntlig presentation av arbetsterapi. Vid akut operation av diskbråck träffar arbetsterapeuten patienten vanligtvis första dagen efter operation. Patienten får muntlig information om de vanligaste arbetsterapeutiska åtgärderna. Mål Patienterna ska ha fått information om arbetsterapi Vad Utredning Identifiera för patienten meningsfulla prioriterade aktiviteter där aktivitetsutförandet upplevs som eller kan vara ett problem. Problemen/svårigheterna kan finnas i miljön, i uppgiften eller hos personen. I miljön kan det handla om svårigheter både i den fysiska och/eller den sociala miljön. I uppgiften kan det handla om svårighetsgrad, kulturella skillnader och vilka verktyg och material som används. Hos personen kan det handla om värderingar, vanor, roller, fysiska och psykiska funktioner, se de tio dimensionerna i OTIPM, (Fisher, 1997a, 1998, 009 Fisher & Nyman, 007). Identifiera aspekter som stödjer respektive begränsar aktivitetsutförandet. Problemformulering Klarlägg och tolka möjliga orsaker till problem i aktivitetsutförandet. Hur Intervju med patienten och/eller anhöriga/närstående sker utifrån: ADL- taxonomin (Törnquist & Sonn, 1997, 001). Ostrukturerad intervju. Befintlig dokumentation
Arbetsterapienheter vid Enhetschefer; Ann-Katrin Jonsson, 5 av 10 Instrument att använda vid bedömning av utförandet i aktiviteter där det framkom att personen och/eller dennes anhöriga upplevde som problem. ADL-taxonomin (Törnquist & Sonn, 1997, 001). AMPS (Assessments of Motor and Process Skills) (Fisher, 006 c) Sunnaas ADL-index (Olsson & Tervald, 1989) Icke formaliserade bedömningar Begrepp för analys av aktivitetsutförandet kan tas från olika referensramar exempelvis från Model of Human Occupation (008), Biomekanisk modell, (Kielhofner, 009). Om ett problem föreligger i aktivitetsutförandet, klarlägg och tolka möjliga underliggande orsaker. Orsakerna kan återfinnas i de tidigare beskrivna dimensionerna i miljön, uppgiften och/eller personen. Kompletterande utredningar utförs vid behov. Sammanfattning av aktivitetsutförandet diskuteras med patienten och/eller närstående där det i samråd fastställs om problem föreligger. Bedöm behov av vilka fortsatta arbetsterapeutiska åtgärder som föreligger. Dokumentation av utredning sker i patientjournal. Vad Hur Mål Målformulering då det är möjligt Målet formuleras tillsammans med patienten och/eller anhöriga/närstående i de aktiviteter som definierats som problem. Dokumentation av målformulering sker i patientjournal. Patientens samverkan dokumenteras. Om inte samråd skett anges orsaken. Intervention Vad Kompensatorisk modell och modell för aktivitetsträning kan användas, se OTIPM, (Fisher, 1997a, 1998, 009 Fisher & Nyman, 007). Hur Modell för kompensation: Lära ut alternativa eller kompensatoriska strategier. Förändra i den fysiska och/eller sociala miljön. Förskrivning av hjälpmedel eller alternativ utrustning. Innefattar även konsultation och pedagogiska metoder relaterade till anpassade aktiviteter.
Arbetsterapienheter vid Enhetschefer; Ann-Katrin Jonsson, 6 av 10 Modell för aktivitetsträning: Träna att utföra aktiviteten med nytt tillvägagångssätt. Träningen sker om möjligt direkt i aktivitet med eller utan anpassning av aktivitetens svårighetsgrad. Innefattar även konsultation och pedagogiska metoder relaterade till aktiviteter för att återfå eller utveckla aktivitetsförmåga. Klienten ges möjlighet att diskutera tänkbara strategier och sedan praktiskt utföra dessa på egen hand. Exempel på interventioner utifrån ovanstående modeller; P-ADL aktviteter De aktiviteter som patienten har svårt att utföra initialt, kan i vissa fall kompenseras med ändrat tillvägagångssätt eller hjälpmedel t ex griptång, strumppådragare, badbräda, duschpall, toalettstolsförhöjning, sängklossar och/eller förhöjningsdyna. Dessa hjälpmedel provas ut för att minska belastning under läkningsprocessen, motverka smärta och därmed öka patientens möjligheter att komma i gång fortare med vardagens aktiviteter. Överflyttning i/ur säng. Vid uppresning ur säng instrueras patienten att rulla på sidan (stockvändning) nära sängkanten, att böja knäna och föra benen över sängkanten, samtidigt skjuta ifrån med armbåge och hand/händer. Sängen kan vid behov höjas för att underlätta uppresning från sittande till stående. Ibland behöver patienten instrueras att resa sig från magläge; att ligga på mage nära sängkanten, ena benet förs över sängkanten, foten i golvet, skjut ifrån med armarna och därefter resa sig upp till stående. När patienten skall lägga sig genomförs momenten i motsatt ordning. Sidenlakan kan med fördel användas för att underlätta förflyttning i sängen. Sitt- och viloställningar. Patienten informeras och instrueras att normalisera sittandet och sitta med bibehållen svank. Eventuellt kompenseras sittandet med kildyna eller hög sittdyna. Armstöd brukar underlätta att sätta sig/resa sig, ibland behöver armstöd användas för att avlasta sittandet. Patienten bör alltid ligga plant, inte med höjd huvudända. Vid ryggläge kan kudde placeras under knäna, i sidoläge placeras kudden mellan knäna för att avlasta ländryggen. Toalettbesök. Bedömning görs om sittande på vanlig toastol fungerar eller om behov av kompensation med toalettförhöjning eller vinklad toalettförhöjning med armstöd finns. Patienten instrueras att inte rotera bålen vid moment som att torka sig eller spola i toaletten. Innan hemgång ny bedömning om sittande på vanlig toastol fungerar. Av/påklädning nedtill. Patienten instrueras att om möjligt undvika framåtböjning första tiden. Påklädning kan ske liggande eller sittande genom att böja/lyfta ett ben i taget, börja att klä på det ben som är sämre. Eventuellt kompenseras
Arbetsterapienheter vid Enhetschefer; Ann-Katrin Jonsson, 7 av 10 utförandet med griptång och strumppådragare. Skor tas av/på med långt skohorn. Patienten instrueras att vid behov använda griptång vid framtagning av kläder alternativt böja i knäna för att undvika att böja sig för djupt framåt. Personlig hygien. Patienten kan behöva sitta på hög pall vid första tillfället som patienten skall utföra daglig hygien. Tvättlapp kan med fördel användas för att undvika framåtböjning. Patienten instrueras i att inte rotera ryggen för att nå föremål. Vid tandborstning kan två muggar med fördel användas för att undvika framåtböjning. När dagsformen tillåter kan patienten variera mellan att sitta och stå för att till sist stå under hela aktiviteten. Vid duschning instrueras patienten att stå alternativt sitta på hög duschstol. För att nå nedanför knäna instrueras patienten att ta stöd och lyfta ett ben i taget eller använd borste med långt skaft alt. griptång med tvättlapp. För att torka fötterna används stort badlakan/griptång. Patienten rekommenderas inköp av halkmatta. Om patienten är i behov av kompenserande hjälpmedel ges information om kostnad för dessa. Och hur patienten kan köpa dem alt. få dem utprovade i hemmet. Resor Vid hemresan efter vårdtillfället rekommenderas patienten oftast att åka liggande om transportsträckan till hemmet är lång. Vid behov instrueras patienten i lämpligt tillvägagångssätt vid i/ur- och sittande i bil. Vid överflyttning in/ut bil kan plastkasse eller sidensjal användas på sätet för att undvika friktion. Kildyna kan med fördel användas samt liten kudde alt. hoprullad halsduk i svanken. I-ADL aktiviteter Träning i praktisk situation i i-adl aktiviteter om behov och tid finns. Vidare aktivitetsuppföljning och träning görs av distriktsarbetsterapeut. Matlagning Informera patienten om lämpligt tillvägagångssätt vid köksaktivitet för att undvika framåtböjning och rotation av ryggen och istället tänka på att böja på knäna. Råd att placera de saker man använder dagligen lätt tillgängliga samt att undvika tunga lyft. Bädda säng Informera patienten om annat tillvägagångssätt t.ex. att sätta upp ett knä i sängen för att stabilisera ryggen.
Arbetsterapienheter vid Enhetschefer; Ann-Katrin Jonsson, 8 av 10 Tvätt/Klädvård Rekommendera patienten att ta hjälp första tiden eftersom aktiviteten medför många moment som innebär framåtböjning/rotation av ryggen. Inköp Patienten rekommenderas att ta hjälp med tyngre inköp första tiden Vid planerad operation på Sunderby sjukhus har patienten vid mottagningsbesöket fått råd om att förbereda genom att handla hem varor. Städa Om patienten har önskemål om att kunna städa självständigt informera och instruera om ett lämpligt tillvägagångssätt. Arbete Normalt får man räkna med minst fyra veckors sjukskrivning. Det är fullt möjligt att börja arbeta tidigare men ryggsmärta kan kvarstå en tid, och man bör därför begränsa arbetet speciellt vid tungt kroppsarbete. Översyn av arbetsplatsen kan vara aktuellt. Patienten erbjuds skriftlig patientinformation. Dokumentation av interventioner sker i patientjournal. Utvärdering Utvärdering av genomförda åtgärder innefattar åtgärdsresultat, måluppfyllelse, kvarstående behov, vidare planerade åtgärder och rekommendation. Vad Utvärdering görs om möjligt tillsammans med patienten och/eller anhöriga/närstående utifrån de mål som tidigare angivits. Eftersom vårdtiden är kort är det vanligt förekommande att utvärdering överlämnas till nästa steg i vårdkedjan dvs. arbetsterapeuten inom primärvård och kommun. Exempel på detta kan vara osäkerhet gällande patientens aktivitetsförmåga i hemmiljö. I sjukhusmiljön med tillgång till hjälpmedel och öppna ytor klarar patient med diskbråcköverflyttningar, förflyttningar och övrig personlig vård på ett säkert sätt. Hur Utvärdering av uppsatta aktivitetsmål görs i form av bedömning för att se om aktivitetsförmågan förbättrats. Dokumentation av utvärdering sker i patientjournalen. Vad Samverkan Rapportering i vårdkedjan.
Hur Rutindokument Arbetsterapienheter vid Enhetschefer; Ann-Katrin Jonsson, 9 av 10 Vid behov av uppföljning eller fortsatta åtgärder i vårdkedjan ska samverkan ske för att åstadkomma kontinuitet för patienten. Arbetsterapeuten bedömer behovet. Samverkan sker efter samråd med patienten, och/eller anhöriga/närstående. Vid behov av ytterligare utredning, åtgärder överrapporteras patienten vidare i vårdkedjan. Evidens, nationella riktlinjer etc. Syfte att få bästa möjliga bevis för åtgärderna beskrivna i dokumentet har beprövad erfarenhet nationellt inom arbetsterapi ortopedi använts. Enligt SBU (000) visar tillgängliga vetenskapliga studier att det vid ryggåkommor gynnar tillfrisknandet med att fortsätta vara aktiv i vardagliga aktiviteter samt återgå till sitt arbete. Referenslista Fisher, A.G. (1997a). An expanded rehabilitative model of practice. In A.G. Fisher, Assessment of Motor and Process Skills ( nd ed.). Fort Collins, CO: Three Star Press. Fisher, A.G. (006 c). Assessment of Motor and Process Skills Vol.: user manual (6 th.ed.). Fort Collins, CO: Three Star Press. Fisher, A.G. (1998). Uniting Practice and Theory in an Occupational Framework. American Journal of Occupational Therapy 5, 509-51. Fisher, A.G (009). A model for planning and implementing top-down, client-centered, and occupation- based interventions. Ft. Collins CO: Three Star Press. Fisher, A.G., & Nyman, A. (007). OTIPM: en modell för ett professionellt resonemang som främjar bästa praxis i arbetsterapi. (FOU rapport 007) [OTIPM : A model for professional reasoning that promotes best practice in occupational therapy]. Nacka, Sweden: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Etisk kod för arbetsterapeuter. (199). 004. Globalt Företagstryck AB. Kielhofner, G. ( 009). Conceptual Foundations of Occupational Therapy (4nd ed.). Philadelphia: F.A. Davis. Kielhofner, G. (008). A model of human occupation: Theory and application (4 rd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Arbetsterapienheter vid Enhetschefer; Ann-Katrin Jonsson, 10 av 10 Lindgren, U., & Svensson, O. (007). Ortopedi. Liber, AB Stockholm. Olsson, B-L., & Tervald, B. (1989). Sunnaas ADL-index. En kritisk granskning. Fördjupningskurs i arbetsterapi, 0 poäng. Vårdhögskolan Örebro, Institutionen för arbetsterapi. Pedretti, L-W. (1996). Occupational Therapy Practice Skills for Physical Dysfunctions. Mosby-Yearbook, Inc. Persson, B. M., & Wingstrand, H. (005). Ortopedisk grundbok. Lund. Studentlitteratur SBU rapport, 145:. Ont i ryggen ont i nacken, volym II, Stockholm, 000. Socialstyrelsen (007). God vård- om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Ale Tryckteam AB, Bohus. Törnquist, K., & Sonn, U. (001). ADL-taxonomi en bedömning av aktivitetsförmåga. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter.